S 4. SCARLATINE

Description. — Je choisis pour type de ma description une scarlatine vulgaire, de moyenne intensité, me réservant de décrire ensuite les formes beaucoup plus rares de scarlatine maligne, hémorrhagique et fruste.

Il est d'usage de diviser l'évolution de la scarlatine en quatre périodes : incubation, invasion, éruption et desquamation.

Incubation. — La durée de Vincubationf c'est-à-dire la période comprise entre l'introduction dans l'économie de

1. Œttinger. Spéciiicil<5 de la varicelle. La Semaine médicale^ 189i, p. 50.

l'agent infectieux et Tapparition des premiers symptômes, celle période n'est pas rigoureusement déterminée ; certains faits prouveraient qu'elle peut être très courte et ne durer que vingt-quatre heures (observation rapportée par Trousseau), mais la durée moyenne, s'étend de quatre et sept jours, elle peut exceptionnellement atteindre dix et quinze jours et même au delà. Pendant cette période d'incubation, période généralement silencieuse, le sujet contaminé n'éprouve aucun malaise, sa santé continue à être parfaite; parfois cependant, le travail infectieux qui se prépare dans l'économie, se traduit par un malaise général, par un état morbide intermédiaire à la santé et à la maladie.

Invasion. — La scarlatine s'annonce habituellement par des phénomènes plus ou moins bruyants : fièvre, frissons, grande fréquence du pouls, 110 chez l'adulte, 140 chez l'enfant, ascension thermométrique à 40 degrés et au delà, mal de gorge, angine, céphalalgie. A ces symptômes s'ajoutent parfois des nausées, des vomissements alimentaires ou bilieux, de la diarrhée, des convulsions chez les jeunes enfants, du délire chez l'adulte dans les formes graves. Chez quelques personnes, les vomissements du début de la scarlatine sont fréquents, incoercibles et dans quelques épidémies ils ont été le phénomène dominant (épidémie du Greifswald 1826). Mais le symptôme prépondérant, celui qui résume à lui seul presque toute cette période d'invasion, c^est l'angine. Je dirai même que la plupart des enfants qui ont la scarlatine nous font tout d'abord l'effet d'avoir une angine aiguë banale, une amygdalite aiguë, dite a frigore, ce n'est que quelques heures plus tard, ou le lendemain, qu'à l'apparition de l'exanthème bucco-pharyngé, ou de l'éruption cutanée, nous redressons un diagnostic erroné, ou nous confirmons un diagnostic hésitant. Cette angine est douloureuse, la déglutition est pénible, la gorge est sèche, les amygdales sont déjà tuméfiées et congestionnées comme au début d'une amygdahte, de plus, une rougeur diffuse, foncée,

s*étend à la gorge, au voile du palais, les ganglions rétromaxillaires sont sensibles et engorgés. La langue est saburraie, rouge à la pointe et aux bords, l'appétit est nul, la soif est vive ; la diarrhée est rare. Chose importante, l'appareil respiratoire reste indemne, l'absence de toux est la règle, contraste frappant avec l'invasion de la rougeole.

Eruption, -- La période d'invasion dure en moyenne vingt-quatre ou trente-six heures ; elle peut ne durer que quelques heures, l'éruption et l'angine peuvent même apparaître en même temps. L'éruption ne se montre pas d'abord au visage comme l'éruption de ia rougeole et de la variole; elle débute habituellement par le cou, par la poitrine et elle se généralise plus ou moins, les mains étant envahies en dernier lieu.

Au début, l'éruption est formée par des taches rouges petites et non saillantes. Rapidement ces taches se réunissent sans intervalle de peau saine et forment des plaques, des placards très étendus, de coloration vineuse, framboisée, ëcarlate (scarlatine), d'où le nom de fièvre rouge donné par les anciens à la scarlatine. De grandes surfaces du corps peuvent ainsi être teintées par l'éruption, mais la teinte n'est pas absolument uniforme: sur le fond rouge de l'exanthème se détache un pointillé plus foncé. La rougeur de la peau présente sa plus grande intensité sur le cou, sur le ventre, à la face interne des cuisses et des bras. Quand on comprime avec le doigt les parties occupées par l'éruption, ou quand on trace quelques lignes avec la pointe d'un crayon, la rougeur fait place momentanément à une coloration blanche, qui tranche sur le fond rouge.

Cette description classique de l'éruption n'embrasse pas tous les cas, car il y a des éruptions scarlatineuses discrètes, formées par une multitude de petits points rouges et arrondis, nettement isolés les uns des autres, et ra|)pclant assez les éruptions morbilleuses.

L'éruption du visage diffère assez de celle du tronc, elle

est vergetée, formée de traînées rouges et blanches comme si la face portait l'empreinte de doigts qui l'auraient vigoureusement souffletée (Trousseau). De plus, la face est comme bouffie, tuméfiée, et cette tuméfaction est également notable aux pieds et aux mains. Ce gonflement débute avec l'éruption, augmente avec elle, si bien qu'au deuxième ou troisième jour il gêne le mouvement des doigts que le malade ne peut plus remuer que difficilement. Ce gonflement n'a rien de douloureux, il doit être distingué de la tuméfaction rhumatismale douloureuse que nous étudierons plus loin. Des démangeaisons plus ou moins vives accompagnent l'éruption, elles sont habituellement associées aux formes bénignes et aux transpirations abondantes '.

L'éruption, quelquefois très fugace, dure habituellement de trois à cinq jours ; pour peu qu'elle soit confluente, elle est accompagnée au cou et au ventre d'un semis de vésicules, de miliaire. La miliaire donne à la peau l'aspect de ce qu'on appelle la chair de poule ou peau de chagrin ; les vésicules qui forment la miliaire sont perceptibles au toucher ; elles sont remplies au début d'un liquide incolore, et, après trente-six heures, d'un liquide lactescent.

Peut-on établir quelques rapports entre l'intensité de l'éruption et la gravité de la scarlatine? Voici à ce sujet l'opinion de Trousseau : On dit parfois que, lorsque l'éruption est vive, bien fleurie, « bien sortie » suivant l'expression vulgaire, le malade a d'autant moins de chances d'être pris d'accidents sérieux. U faut dire le contraire : dans la scarlatine comme dans les fièvres éruptives, plus intense est l'éruption, plus violente est la maladie. Cependant, cette proposition n'est pas absolue; pour la scarlatine comme pour la variole, si l'éruption est empêchée par quelques grave fluxion antagoniste, par de grandes hémorrhagies, par des perturbations ner-

1. Saint-Philippe. Démangeataont dans la scarlatine {Rev, tiesmal, de l'enfance^ février 1890.

oiLULAFor, pat:ioi.. t. iv. 5

veuses profondes, elle ne se fait pas si bien, elle se fait mal et incomplètement (Trousseau). 11 s'agit alors de scarlatine anomale, anomalie qui n'est pas toujours exempte de gravité.

Vangine doit maintenant nous occuper. Cette angine, qui dès le début de la scarlatine est le symptôme dominant, augmente d'intensité pendant la période d'éruption. Les mouvements de déglutition sont si pénibles que le malade n'avale même plus sa salive; il crache continuellement ; il ne boit qu'au prix de vives douleurs ; il rend les boissons par le nez, la voix est nasillarde, la tuméfaction de la luette et des amygdales peut gêner la respiration. A l'examen de la gorge, qui est fort douloureux, on voit les amygdales volumineuses, la luette œdémaliée, la muqueuse tuméfiée; une rougeur diffuse (exanthème scarlatineux) envahit toute la région et recouvre même la muqueuse des joues et des lèvres. Dès le troisième ou quatrième jour, l'angine devient puUacée {puls^ pultis, bouillie) ; sur les amygdales grosses et rouges, on voit se déposer, au niveau des cryptes amygdahennes, de petites concrétions blanchâtres, grisâtres, enduit pultacé qui n'est nullement adhérent aux parties sous-jacentes et qu'il est facile d'enlever avec le manche d'une cuiller ou avec un tampon d'ouate. Cet enduit pultacé est formé par des produits de desquamation épithéliale et par le mucus que sécrètent les folhcules de l'amygdale ; il est soluble ; pour s'en assurer, il suffit de l'agiter quelques instants dans un verre d'eau. Après trois ou quatre jours, l'angine est terminée, les amygdales se dépouillent de leurs concrétions, tout en restant rouges et quelquefois excoriées {Trousseau). Telle est la forme la plus simple, la plus habituelle de l'angine scarlatineuse, la forme dite érythémateuse.

La langue du scarlatineux est absolument caractéristjue. En effet, après l'état saburral du début, elle se dépouille peu à peu de son épithélium, et présente du troi- •^ième au sixième jour de la maladie, une surface rouge,

écarlate, tuméfiée, hérissée de grosses papilles, qui lui donnent un aspect analogue à celui d'une fraise ou d'une framboise : langue framboisée de la scarlatine. Vers le septième ou huitième jour, tout en conservant sa coloration rouge, la langue devient plus lisse, elle perd son aspect framboise, et ce n'est que vers le douzième jour qu'elle reprend son apparence à peu près normale, la teinte rouge étant encore accusée.

Les lésions scarlatineuses de la cavité bucco-pharyngée s'adressent donc aux amygdales (amygdahte scarlatineuse) et à la muqueuse de la cavité (érythème bucco-pharyngé). Berge * a même insisté sur l'importance que pouvait présenter, au point de vue de la pathogénie, la dissociation de ces deux localisations, l'amygdaUte étant la première en date.

Vadénopathie scarlatineuse est constante. Dès le début de l'angine, les ganglions de l'angle de la mâchoire sont douloureux, augmentés de volume et indurés.

La fièvre persiste pendant toute la période d'éruption ; elle a un type continu avec légère rémission matinale; elle ne cesse que lorsque l'éruption pâht et disparaît.

c. Desquamation, — La desquamation commence du sixième au neuvième jour de la maladie, quelquefois même pendant que l'éruption est encore apparente. Elle débute par le cou, par la poitrine et elle finit par la paume des mains et la plante des pieds. Jamais elle ne prend la forme furfuracée de la rougeole : au visage, elle se fait par petites écailles ; au tronc, ce sont des squames de un à deux centimètres de longueur; aux bras, aux jambes et surtout aux pieds où l'épiderme est plus épais, on peut enlever des plaques épidermiques de plusieurs centimètres; aux doigts des mains, l'épiderme s'enlève par lambeaux quelquefois si étendus qu'ils ressemblent à des doigts de gant ; on a même signalé la chute des ongles (Graves). La desquamation dure en moyenne huit à quinze jours; cependant elle peut se prolonger trente^