Dienlafoy. Gm, hebd., 1879, ii

456 MALADIES RHUMAnSMALES.

soit enveloppée. Il est utile que le cataplasme conserve sur ses bords une certaine épaisseur» un centimètre au moins, afin d'éviter la trop rapide dessiccation des parties amincies.

A la surface du cataplasme on étend une mixture très liquide, composée comme suit :

Camphre. ••••• 7 grammes.

Extrait d'opium 5 —

Alcool q. s.

Le cataplasme est terminé : l'application est plus simple. On le met à nu sur Tarticulation malade et on Tentoure de taffetas gommé destiné à s*opposer à Tévaporation. On fixe le tout, en exerçant une compression assez énergique au moyen de bandes de flanelle longues de plusieurs mètres, et on termine enfin par des bandes de toile. La longueur de ces bandes varie suivant le volume de| Particulation, et par conséquent suivant les dimensions du cataplasme.

Ainsi emmaillotée, l'articulation malade est immobilisée et condamnée au repos ; la compression doit être assez forte, mais pas assez énergique toutefois pour déterminer Tœdème des parties sous-jacentes ; on peut, du reste, prévenir l'œdème en ayant soin d'entourer d'une bande roulée ces parties sous-jacentes. Afin d'éviter le déplacement des tours de bande, on les fait coudre.

Ainsi appliqué, le cataplasme doit rester en place huit à dix jours. Après cette époque on lève l'appareil, et on est surpris de trouver le cataplasme aussi frais, aussi humecté que si on venait de l'appliquer ; il a conservé sa bonne odeur camphrée, et il ne porte pas trace de moisissure. La peau, qui est restée si longtemps en contact avec le cataplasme, est absolument saine; elle ne serait excoriée que dans le cas où le cataplasme, trop amind sur ses bords, se serait desséché ou aurait fusé sous une compression mal faite. Si une seule application ne sufGf. pas, on peut en faire une seconde et une troisième.

GounE. 4:7

A Texemple des anciens auteurs, il est d*usage de décrire séparément la goutte régulière et la goutte irrégulière.

La goutte régulière ou normale, celle que Ton a décrite pendant des siècles sous le nom de podagra (noo;, ?oc6;, pied; àjpoL, proie), est la goutte articulaire, aiguë ou chronique, partielle ou généralisée.

La goutte trr^(^/tére, /?Rorma/e, encore nommée goutte rétrocédée, remontée, larvée, est celle qui frappe les viscères et les appareils.

Ces deux variétés de goutte, régulière et irréguliérc, <|ue nous séparons ici pour les besoins de la description, ^Dt souvent confondues en clinique.

6OCTTB RJ^GULIÈRE. — GOUTTE ARTICULAIRE.

Goutte aiguë. — L*attaque de goutte n*est qu*un épisode dans la vie du goutteux, surtout quand il s*agil de la goutte kérédiiairey qui est la plus commune. Le sujet <iui sera goutteux un jour, éprouve habituellement dès son jeune âge, dès sa puberté, quelques-unes des manifestations qui font partie de la diathèse goutieusCy la Seule diathèse qui soit encore debout.

Vers quatorze ou quinze ans il est sujet aux migraines, ^Ux épistaxis, un peu plus tard surviennent des hémor- ^'holdes, des éruptions eczémateuses ; puis, vers l'âge de Vingt-cinq ans et pendant une série d'années, le futur g-outtcux se plaint de troubles dyspeptiques, avec flatulence, pesanteur stomacale, ballonnement du ventre.

renvois aigres ou acides, constipation, prurit anal, sédiments uriques et ura tiques dans les urines.

Certains ont des accès d'asthme^ qui reparaissent à intervalles plus ou moins éloignés ; d*autres ont des coliques hépatiqueSf surtout des coliques néphrétiques, des poussées furonculeuses ; ils ont une calvitie précoce et une tendance notable à l'obésité, La diathèse peut se manifester sous ces différents aspects sans aboutir jamais à la goutte articulaire, et quand l'attaque de goutte apparaît, ce n*est pas en général avant l'âge de trente à quarante ans.

Vattaque de goutte est habituellement annoncée par quelques symptômes prémonitoires. Le sujet devient morose, susceptible, irascible, son humeur s'aigrit sans raison, il se plaint d'inaptitude au travail, de vertiges, de troubles dyspeptiques; la goutte est proche, l'économie en est pour ainsi dire imprégnée, totum corpus est podagra (Sydenham), et le goutteux qui a déjà subi plusieurs attaques sait parfaitement à quoi s'en tenir.

Qu'il y ait ou non des troubles prémonitoires, voici comment éclate l'accès de goutte : On se couche et on s'endort, mais entre minuit et trois heures du matin, car c'est presque toujours dans le milieu de la nuit que paraissent les premiers accès de goutte, on est réveillé par une vive douleur qui siège à l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil de l'un des pieds {podagre). En deux ou trois heures cette douleur est devenue intolérable, le malade est en proie à de véritables tortures, il ne peut pas supporter le contact des draps, il redoute les vibrations imprimées à son lit par les personnes qui marchent dans la chambre ou par les voitures qui passent dans la rue. Ces atroces douleurs ne siègent pas seulement au niveau de la jointure envahie, elles s'étendent parfois au pied et à la jambe et le malade les compare à de l'huile bouillante, à du plomb fondu qui coulerait le long du membre affecté. Vers le matin, « au moment où le coq chante », snb galli cantu, dit Sydenham

60Um. ' 459

les douleurs diminuent, les frissons qui le s accompagnaien disparaissent, le malade s'endort avec une légère transpiration et la journée est moins douloureuse; mais vers le soir et pendant la nuit les douleurs reparaissent avec toute leur intensité pour diminuer encore au matin, et ainsi de suite pendant quatre, cinq, six, huit jours. La série de ces accès constitue Vattaque de goutte aiguë,

Jiitudions maintenant l'aspect des parties malades. Les veines de la région envahie et des régions voisines sont extrêmement tuméfiées; la peau du gros orteil est d'un rouge pivoine, luisante et rappelle l'aspect de la pelure d'oignon (Trousseau). Cette rougeur s'étale et se fond insensiblement; elle atteint son maximum d'intensité au second jour, puis elle fait place à une teinte violacée. Les tissus sont gonflés et on constate un œdème qui dure quelques jours. Après l'attaque, la peau se desquame légèrement et devient le siège de démangeaisons.

L'attaque de goutte est accompagnée de symptômes généraux, de fièvre goutteuse . La congestion de la face et la céphalée du début cèdent après deux ou trois jours. La peau est sèche et les sueurs matinales n'ont ni l'abondance ni l'acidité des sueurs du rhumatisme articulaire. La température augmente jusqu'au quatrième ou cinquième jour; le soir elle atteint ou dépasse 40 degrés et le matin elle baisse d'un degré environ. La fièvre est accompagnée de soif, d'anorexie, de constipation. Les urines sont rouges, chargées d'urate et d'acide urique, et parfois légèrement albumineuses. Si l'on applique un vésicatoire, la sérosité contient habituellement des cristaux d'acide urique, moins toutefois au niveau des articulations envahies, que sur d'autres points. Le sang qui renferme un excès d'acide urique pendant l'attaque de goutte n'en contient que quelques traces après l'attaque.

Tels sont les symptômes généraux et locaux de l'attaque de goutte.

Après l'attaque le goutteux a la démarche difficile et l'articulation malade met plusieurs semaines à retrouver

tent la forme inflammatoire, la fièvre s'allume» et il surj^ ^ Tient une gastrite hémorrhagique ou phlegmoneus Notons également des coliques intestinales avec ou san^ entérite.

Du côté des centres nerveux éclatent des accidents cora-^ parables à ceux du rhumatisme cérébral; céphalée vio— lente, délire, convulsions épileptiformes, stupeur, état apoplectiforme, coma.

L'aphasie fait partie de ces troubles cérébraux. Dans quelques cas on dirait que la goutte frappe le mésocéphale ou le bulbe; le malade éprouve tout à coup des palpitations, des spasmes laryngés, une angoisse respiratoire, des lipothymies et il peut mourir subitement dans une syncope.

Lésions viscérales goutteuses. — Sous Tinfluence de ^^ la diathèse goutteuse il se déclare dans certains organes des lésions permanentes. Nous signalerons la myocardite segmentaire (Renaut et Landouzy) ; la dégénérescence graisseuse du cœur qui favorise la syncope mortelle^; Taortite et la dégénérescence athéromateuse de Yaorie qui est associée à V angine de poitrine; Tartério-sclérose et Fétat athéromatcux des artères qui préparent les symptômes cérébraux et la gangrène des extrémités ; la congestion chronique du foie et les manifestations de la goutte sur le rein, que, vu leur importance, nous allons étudier en détail.

La goutte et le rein. — Chez le goutteux, le rein est l'organe le plus souvent atteint. Chez le goutteux, ou chez l'individu issu de souche goutteuse, qu'il ait eu, ou qu'il n'ait pas encore eu l'attaque de goutte articulaire, la goutte peut se manifester aux reins sous différentes formes, dont les principales sont la gravelle du rein, la colique néphrétique, la néphrite, l'albuminurie et Thématurie.

1. Jaccoiid et Labadie-Lagrave. Article Gouttb, Diction, de méd. et chtrurg.y t. XVI.

GOUHE. 463

ment par d'autres manifestations, telles que la migraine, Yasthme, Idiçravelle, les hémorrhoïdes, le diabèley les éruptions eczémateiLses,

Ces diverses modalités peuvent apparaître chez un individu qui n'a pas encore eu l'accès de goutte articulaire, elles peuvent même rester à l'état de goutte larvée, sans aboutir jamais aux manifestations plus franches de la goutte articulaire. Habituellement la goutte articulaire est précédée de longue date par quelques-unes des manifestations de la goutte larvée : adolescent, on a la migraine et les hémorrhoïdes ; adulte, on a l'asthme, la dyspepsie, la gravelle, l'eczéma; plus tard on a la goutte articulaire. Dans quelques cas la goutte articulaire alterne avec des accès d'asthme on des accès de colique néphrétique. Ces différentes modalités font si bien partie de la même diathèse, que le goutteux articulaire a des enfants qui présenteront les manifestations de la goutte larvée, et réciproquement des parents atteints de goutte larvée ont des enfants qui héritent de la goutte articulaire.

Goutte remontée, métastase goutteuse. — On donne le nom de goutte remontée, goutte rétrocédée, déplacée, jnétastase goutteuse, aux accidents plus ou moins brusques et souvent terribles qui surviennent dans le cours d^une attaque de goutte articulaire.

Un malade est atteint d'un accès de goutte, et sous l'influence d'un traitement intempestif, à l'occasion d'une cause perturbatrice, ou même sans raison appréciable, la fluxion articulaire avorte dès son début, elle s'éteint prématurément, la goutte se jette alors sur tel organe, sur tel appareil, et détermine les accidents que je vais énumérer :

Du côté de l'appareil digestif on voit survenir l'œsophagisme, la dysphagie, des accès de cardialgie caractérisés par des crampes terribles à l'estomac, par des vomissements incoercibles avec sueurs froides, algidité, tendance à la syncope. Parfois les manifestations stomacales revê-

sans colique néphrétique, met jusqu'à un certain poin à l'abri de la goutte articulaire; tant qu'on est gravele^ on a moins à redouter l'accès de goutte, mais si !< émissions de sable ou de gravier viennent'à cesser» c'< que la goutte pourra bien devenir articulaire. « G* précisément parce que l'acide urique ne prend plus voie rénale pour s'éliminer, que les articulations prennent; tant qu'il y a excès d'élimination par les reii les jointures sont préservées d'une attaque. » (Lécorcti.< Cette assertion, sans être absolue, contient une large p< de vérité.

Dans d'autres circonstances, plus rares il est vrai , ^e sont les attaques de goutte articulaire qui commencexziiKty et les coliques néphrétiques viennent plus tard; il ^^st même à remarquer, que chez certains goutteux, ■ ^s attaques de goutte articulaire cessent ou diminuent d'M- »tensité, du moment que les coliques néphrétiques s'é'^ ^ablissent. Un des malades de Lécorché, qui avaient ^** pendant treize ans des crises de goutte articulaire, n'^^^ eut plus une seule, du jour où apparurent les coliq**-** néphrétiques. Enfin, il y a des cas où les attaques arti<^ **" laires alternent avec les attaques néphrétiques.

Malgré les rapports étroits qui unissent la goutte articulaire et la lithiase du rein, un sujet issu de souc-ï^e goutteuse, peut n'avoir que de la lithiase et des coliqt**^ néphrétiques, et il peut en guérir sans que la diatb^^® aboutisse jamais chez lui à la goutte articulaire.

Rein goutteux. ^- Néphrite, — Je viens d'étudier ^^* graviers du rein et la colique néphrite d'origine go»^*" teuse. Occupons-nous maintenant du rein gouttc*^^' c'est-à-dire des lésions rénales dont l'aboutissant est m néphrite goutteuse.

Souvent, la série morbide commence par la gravell^ ^ continue par la néphrite; on a d'abord de la litlii^^^ rénale, on a des coliques néphrétiques, et plus t-^*^' parfois beaucoup plus tard, surviennent des lésion s ^^ néphrite, habituellement à prédominance interstitiel'^*

GOUTTK. 467

Dans d'autres cas, au contraire, la néphrite goutteuse s'installe insidieusement, sans avoir été précédée par les symptômes bruyants des coliques néphrétiques ; la formation et rélimination de la lithiase urique se font silencieusement, mais elles n'en préparent pas moins l'évolution des lésions scléreuses du rein. Le goutteux a donc ses reins assez exposés, et si des accès de coliques néphrétiques, grâce à l'expulsion prolongée des matériaux uriques contenus en excès dans les urines, peuvent, jusqu'à un certain point, mettre le malade à l'abri d'accès de goutte articulaire, le revers de la médaille c^est la perspective possible de la néphrite avec toutes ses conséquences. La néphrite est d'autant plus à redouter, que les artérioles du rein sont facilement compromises, Vartériosclérose étant l'apanage des goutteux.

Il y a donc deux causes principales qui dominent l'évolution de la néphrite goutteuse, d'une part, la présence et l'élimination de corps irritants, sable urique et graviers uriques ; d'autre part la dégénérescence artério-scléreuse des vaisseaux du rein.

Les lésions du rein goutteux sont bien connues (Garrod, Gharcoty Cornil). L'évolution en est fort lente. Arrivé ^ son processus ultime, le rein goutteux est un type de petit rein rouge, scléreux, granuleux, rétracté. La capsule est épaissie, adhérente. Les kystes sont fréquents. A la coupe on voit que la substance corticale est atrophiée, amincie, réduite à presque rien. L'examen histologique dénote un type de néphrite interstitielle ; le tissu fibreux domine partout; en différents endroits, surtout au niveau des glomérules, l'artério-sclérose est fort accentuée.

Mais la caractéristique du rein goutteux, c'est la présence de cristaux d'acide urique et de dépôts d'urate de Soude. L'acide urique, sous forme de sable ou de concrétions jaunâtres et brunâtres, se dépose dans l'appareil excréteur du rein, tubes droits, mamelons, papilles, :ialice8, bassinets, et aussi, quoique plus rarement, dans

l'appareil sécréteur du rein, tubes contournés et péri ^

phérie du labyrinthe. L'urate de soude se dépose surtout .zS" .floV dans la région des pyramides, soit à Fintérieur des

tubes uriniiëres, soit extérieurement dans le tissu con .

jonclif.

Les gymptômes de la néphrite goutteuse revêtent les allures des néphrites chroniques lentement envahissantes, à prédominance artério-scléreuse. Les grands accidents, brightiques sont lents à se montrer, ils sont habituellement précédés par les petits accidents du brigbtisme^ avec ou sans albuminurie. On voit, des goutteux qui sont pas albuminuriques, du moins qui ne le sont pa^ m^^ encore, et chez ' lesquels la lésion rénale décèle, sa pré—^^'^^ sence par les petits accidents du brightisme ou paK.tf5.«a quelques graves symptômes brightiques.

Certains de ces malades viennent nous consulter pouv mlmu] des troubles dyspeptiques avec ou sans vomissements, ^^^s, pour des maux de tète qu'ils qualifient de migraine: ^^J[^' pour des oppressions continues ou paroxystiques qu'ils M, -sls considèrent comme de Tasthme. Et comme les goutteux sont, en effet, souvent, des dyspeptiques, des migrai- Jff neux, des asthmatiques, on se laisse aller trop facilemen^ MT^^t à épouser leur diagnostic et on met, parfois bien à tort. :M '^^ sur le compte de la diathèse goutteuse les accidents dont .^nwt ils se plaignent. Mais, en y regardant de plus près, on voi' ^ ^^ que ces accidents ne sont en réalité ni de Tasthme vrai ni de la vraie migraine; ce sont des symptômes brightiques; les urines peuvent pour le moment n'être pas albumineuses, peu importe, le goutteux en question n'< est pas moins un brightique; qu'on l'interroge avec soin et on reconnaîtra chez lui les. petits accidents du brightisme, pollakiurie, cryesthésie, doigt mort, crampes des mollets, secousses électriques, on constatera une éléva-j tion de la tension artérielle, un bruit de galop cardiaque^ qu'on expérimente la toxicité des urines, et on la trou— -^-^' vera diminuée.

EnHn, chez certains goutteux les symptômes brightiques

dominent la scène, les autres manifestations de la goutte semblent éteintes et c*est par le rein, c'est au milieu d'accidents urémiques que succombent certains goutteux.

Albuminurie goutteuse, — Je viens de dire, que chez le goutteux, l'albuminurie peut exister à l'état transitoire ou permanent, sans être forcément associée aux lésions rénales progressives de la maladie de Bright. Il est donc essentiel de préciser nettement la valeur pronostique de l'albuminurie goutteuse : un goutteux, atteint de goutte articulaire franche, peut être albuminurique et rester pendant des années albuminurique sans accidents brightiques. J'ai connaissance de goutteux, qui ont depuis trois ans, depuis cinq ans, depuis dix ans, des quantités notables d'albumine et qui n'ont même pas été effleurés par les petits accidents du brightisme. J'ai souvent causé, à l'hôpital Necker, avec un médecin qui suivait ma visite et qui, fort goutteux, avait, depuis sept ans, de fortes quantités d'albumine dans l'urine sans avoir jamais éprouvé le moindre symptôme brightique. J'ai vu, récemment, un homme, jeune encore, sujet à des attaques de goutte articulaire aiguë, et ayant, à sa connaissance, depuis trois ans, des urines très albumineuses ; ses urines contenaient, quand je les ai examinées, près de 2 grammes d'albumine par litre; rnais leur toxicité, que j'ai expérimentée, était absolument normale, et ce goutteux, que j'ai minutieusement interrogé, n'a pas le moindre signe de brightisme. Il y a ;)onc une albuminurie goutteuse, une sorte de diabète âdbumineux goutteux, qui peut durer des années sans nboutir à la maladie de Bright. Au point de vue du pronostic, ces notions sont vraiment importantes à connaître.

Cette analyse des faits prouve donc que dans la diathèse goutteuse, comme dans les maladies infectieuses, les €icte$ morbides du rein peuvent être dissociés, ainsi que j'ai essayé de le démontrer dans ma communication à

470 MALADIES RHUMATISXALES.

TAcadémie de médecine * ; d'une paf t, ralbuminurie pem^zil faire défaut, du moins pour un temps, dans le cours cz^e la néphrite goutteuse, et d'autre part ralbuminurie, no^^ias allons le voir plus loin, peut exister seule, à Texclusicz^n de tout symptôme brightique, et elle n'acquiert d'imp<^ ^• tance pronostique que par l'adjonction des signes «ii^c l'insuffisance urinaire.

Hématurie. — Les hématunes, chez les goutteux, so ^^t associées aux graviers et aux calculs du rein. Si l'^cr^i^ veut bien se reporter au chapitre concernant la lithi»- ^® rénale, on y trouvera décrites ces hématuries, souv^^*^^ satellites des coliques néphrétiques, qui peuvent êt:-^® occasionnées par des calculs de très petit volume, ^^ qui dans d'autres circonstances sont dépendantes cî'^^*^ gros calcul du rein; tel était le cas de Sydenh3.:«^^'^' Mais outre ces hématuries, causées par des calculs ^^" rein, petits ou gros, les goutteux peuvent être pris d*l^^ maturies qui ne sont nullement calculeuses; ils ont ^M-^^ hématuries comme d'autres ont des hémorrhoïdes ^^^ des épistaxis; la congestion et le flux se font vers ^^^ rems, au lieu de se faire vers les vaisseaux hénc*^^'" rhoïdaires. Lécorché rapporte cinq observations * de ^^^^ ématuries goutteuses proprement dites et je viens di-*^? observer un cas, à Troyes, chez un malade qui redoim C^3^^i

un cancer du rein. Les hématuries goutteuses sontpr^ dées ou accompagnées de douleurs à l'un des rein» ^ aux deux reins ; ces douleurs sont dues à la fluxion ^ ^^ l'organe ou au passage 'des caillots à travers Furet ^^''** peut-être aussi sont-elles dues à l'oblitération moirm^^^" tanée de l'uretère. Les urines rendues sont brunàt^^'^j* rougeâtres ou franchement sanguinolentes, suivaa"^ quantité du sang rendu. L'hématurie peut se répéter :^^*^" sieurs fois par jour, pendant plusieurs jours et plusi^^ ^^^ semaines.