Hi^DUf ir iufd.^ décembre 189â

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^'léorîe s'appuient sur ce fait qu*on a retrouvé l'acétone clans l*haleine (odeur de chloroforme), dans Turine, dans ^es vomissements des diabétiques comateux. Mais les théories qui rapportent à Tacétone ou à Tacide acétique les causes de l'intoxication sont insuffisantes.

Outre les causes de mort rapide que nous avons signa- 1-éesy on observe parfois chez le diabétique la mort subite * c]ui est due probablement à une syncope cardiaque, Tune <ies modalités du coma.

Marche. — Terminaison. — Le diabète, je l'ai déjà <iit, est généralement insidieux à ses débuts. D y a cependant une forme aiguë qui se révèle assez brusque- < nent et qui parcourt rapidement son évolution. Dans sa ^orme lente et chronique, qui est la plus habituelle, le cliabète a une première période de durée indéterminée; J« dis indéterminée parce que pendant plusieurs années on peut avoir 10, 20, 50 grammes de sucre dans Turine, ^ans que les grands symptômes du diabète, polydipsie, polyurie, soient assez accusés pour donner Téveil. Souvent même Fappétit est exagéré, l'embonpoint est accru, ^t Ton entend ces diabétiques se féliciter de leur excel- ^^nte santé. Malgré cette santé apparente, et dans Tigno* ^nce où ils sont de leur mal, les diabétiques sont exposés ^ des accidents multiples : balanite, phimosis, déchéance S'énitale, gingivite expulsive, poussées furonculeuses, ^Qthrax, fatigue musculaire, cataracte, érythème de la Vulve et des aines, prurit vulvaire, intertrigo de la com- *^issure des lèvres (Hardy); et s'ils échappent à la ^ iiberculose pulmonaire, ils n'en sont pas moins sous le ^^up des gangrènes, des abcès phlegmoneux, des accidents cérébraux et du coma. A cette période, un traite- "^eiil approprié, une hygiène convenable les tient dans *^n état d'équilibre suffisant, il suffit souvent de surveiller l'alimentation pour modérer la glycosurie, ou pour **éduire le diabète à de minimes proporlions.

1- J. Cyr. Mort subite ^ ou très rapide dans le diabète. (Arch. de •"«-«f.dée. Ig77 et janvier 1878.)

502 UAUDIES DYSTROPHIQUES.

ÀYec les progrès de la maladie les symptômes s'accu^ sent, la polydipsie et la glycosurie augmentent d'intensité, le traitement a moins de prise, la quantité de glycose urinaire se maintient parfois élerée malgré la privation des aliments sucrés et féculents, et le sucre se forme maintenant aux dépens des aliments axotés (Jaccoud). L*examen des urines décèle souvent de Talbumine, des phosphates et des sulfates en excès, qui témoignent d'une perversion plus générale des actes nutritifs ; les matières azotées atteignent 50, 60 grammes par jour ; c*est une véritable axoturie. Malgré ces pertes en sucre, en sels minéraux, en urée, le diabétique se maintient à peu près en équilibre, si ses fonctions digestives lui permettent de compenser ces pertes par une abondante alimentation.

C'est le moment de fixer notre attention sur Tazoturie et sur Talbuminurie diabétiques diversement interprétées au point de vue de la pathogénie et dii pronostic

U albuminurie existe chez les deux tiers des diabétiques : on Tobsorve aussi bien dans les diabètes légers que dans les diabètes intenses. Elle est évidemment une fâcheuse complication, mais elle n*a pas toute la gravité qu*on lui avait attribuée quand on supposait avec Rayer qu'elle était l'indice d'une maladie de Bright. L'albuminurie brightique peut certainement compliquer le dial>ète et assombrir le pronostic, chez les diabétiques arthritiques; on trouve alors à l'autopsie les lésions du petit rein goutteux, mais c'est là une exception ; Talbumin une diabétique a une autre origine, il est probable qu'elle ;i sa source « dans un vice plus profond de la nutrition, les aliments anatomiques pouvant livrer à la translation d'expulsion leur matière albuminoide sans lui avoir fait subir les transformations chimiques qui doivent l'amener à l'état de matière cristalloïde » (Bouchard). L'albuminurie est sans relation directe avec l'azoturie. Souvent j'ai vu l'albuminurie survenir chos des

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diabétiques qu'on avait soumis à un régime trop sévère, trop absolu, je reviendrai sur cette question au sujet du traitement.

Vazoturiey c'est-à-dire Texcès d'urée dans les urines des diabétiques, est habituellement regardée comme un fait constant et grave. M. Bouchard n*a pas la même opinion; sur 100 diabétiques il a trouvé AÔ fois l'urée normale, 20 fois Turée abaissée, 40 fois l'urée augmentée. L'azoturie existe dans des diabètes légers comme dans des diabètes intenses; il faut reconnaître toutefois que Tazotune qui atteint de fortes proportions, 80,i00 grammes par jour, aggrave singulièrement le pronostic, à moins que ces pertes ne soient compensées par une riche et copieuse alimentation. Suivant certains auteurs (Jaccoud), la glycosurie et l'azoturie seraient deux phénomènes connexes, étroitement liés, ayant une origine commune ; M. Bouchard les considère au contraire comme indépendantes et n'ayant aucune relation « ni dans la série des ca«, ni dans les phases successives d'un même cas ».

L'azoturie intervient pour son compte, graduellement ou soudainement, avec des oscillations marquées; elle représente, comme l'albuminurie diabétique, un trouble cle nutrition surajouté.

Chez l'adulte la guérison du diabète est assez fréquente. Il y a, par contre, des diabètes que le traitement tient pendant quelques années en respect, mais qui finissent par entraîner la mort. Quand un diabétique maigrit, quand les troubles digestifs apparaissent, quand la glycosurie persiste en dépit de tout traitement, le pronostic devient fort grave. Dans quelques cas le diabétique succombe à une vraie cachexie, à la phthisurie : Vamaigrmement devient extrême, la température tombe au-dessous de la moyenne, l'albuminurie augmente, et souvent le sucre diminue progressivement ou disparait. Habituellement le diabétique est enlevé avant cette période cachectique; les phlegmons, les anthrax, les gan-

504 VAIADIES DYSTROPUIQUES.

grèncs, la prirumonie, la phthisie, le coma diabétique sont des causes multiples de mort.

Variétés du diabète. — Je vais maintement étudier quelques variétés de diabète qui présentent des particularités intéressantes; tels sont le diabète chez Tenfant, le diabète chez la femme grosse et le diabète traumatique.

Diabète chez l'enfant, — Chez Tenfant le diabète est rare, mais extrêmement grave parce qu'il revêt d'emblée la forme maigre à marche rapide, et parce qu'il se termine assez fréquemment par tuberculose et par coma. C'est surtout chez les enfants qu'on peut bien saisir In valeur de l'hérédité dans Tétiologie du diabète.

Diabète et état puerpéral*, — A l'état puerpéral la glycosurie simple est un incident sans conséquence; rare pendant la grossesse, plus fréquente au début de l'allaitement, elle se traduit par une déperdition de sucre qui varie de 50 centigrammes à 3 grammes.

Mais quand une femme diabétique devient grosse, que se passe-t-il pour elle et pour son enfant? Le diabèle est une cause d'accouchement prématuré dans la proporliu de 30 pour 100; l'accouchement se fait alors vers 1 septième mois. Réciproquement la grossesse active 1 diabète, la quantité de sucre peut doubler vers le sixièni mois de la grossesse.

Le diabète de la mère est terrible pour l'enfant, nu seulement pour le fœtus avant terme, mais aussi pou l'enfant arrivé à la lin du neuvième mois; dans ce de nier cas, l'enfant meurt dans la proportion de 50 pour 10 soit pendant le travail, soit quelques heures ou quelque jours après sa naissance. L*accouchement chez les femm^ s diabétiques prend une telle gravité, qu'elles meurent dan^ la proportion de 30 à 40 pour 100, soit de coma diab«^' tique soit d'accidents ultérieurs. En face de pareils résiiT-

1. Diabète sucré et état puerpéral. Godard. Th. de Paris, 1889. — Trouillard. lli. de Paris, 18J3.

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fnfs on doit dé onéteiller le mariage à toute femme diabétique; du moins, elle doit être prévenue des dangers sérieux de la grossesse.

Diabète traumaiique. — Le diabète traumatique* est doublé d'une question médico-iégnle. Quelle que soit la lliéorie que Ton invoque, le diabète traumaiique chez rhomme n*est pas comparable à la glycosurie expérimentale provoquée chez les animaux. Tous les traumatismes, choc violent, ébranlement, accidents de voiture, accidents de chemin de fer peuvent être Torigiiie du diabète traumatique.

L^s symptômes sont comparables à ceux du diabèle vulgaire; le début peut se faire insidieusement, plusieurs semaines ou plusieurs mois aprr^s Taccident. A quelques exceptions près, tout diabète traumatique dont le début est précoce ne dure que quelques semaines ou quelques mois et se termine par la guérison ; par contre, tout diîibète traumatique dont le début est tardif est beaucoup plus grave, plus invétéré, peut se terminer par la mort*.

Diabète bronzé. On trouve chez quelques malades atteints de diabète sucré une cirrhose à caractères spéciaux*. Cette cirrhose est presque toujours bypertrophique. l'atrophie est l'exception. Les diabêliques atteints de ces cirrhoses ont de la mélanodermie, d*où la dénomination de diabète bronzé. Le foie est gros, dur, granuleux, d'un rouge brun. L'examen histologique montre « une pigmentation brunâtre des cellules et l'existence d'une cirrhose où le tissu conjonctif se pigmente luiinème ».

D'après M. Letulle, le pigment qui constitue le diabète