COMPLICATIONS DE LA SCARLATINE
Les accidents que, pour se conformer à l'usage, on appelle complications, et qui ne sont le plus souvent que le résultat ^'infections secondaires^ peuvent survenir dans les scarlatines en apparence les plus régulières et les plus bénignes; ils apparaissent, les uns dans le cours de la maladie, les autres à la période de décroissance.
Angines scarlatineuses. — La scarlatine est une maladie essentiellement angineuse. J'ai déjà décrit l'angine érythémateuse du début, angine pultacée, avec amygdalite intense, parfois assez intense pour gêner la déglutition et la respiration, et souvent accompagnée d'un engorgement ganglionnaire notable. Cette angine, habituellement associée au streptocoque, au staphylocoque, cède après trois ou quatre jours et mérite à peine de nous arrêter plus longtemps.
Il en est tout autrement des angines membraneuses de la scarlatine, qui offrent à tous égards un grand intérêt. Trousseau, le premier, admit dans la scarlatine deux variétés d'angines membraneuses : l'une, non diphthérique, habituellement précoce, habituellement bénigne et n'ayant aucune tendance à se propager au larynx; c'est à propos de cette angine que Trousseau avait émis cet aphorisme célèbre : « La scarlatine n'aime pas le larynx » ; l'autre variété, de nature diphthérique, plus tardive, beaucoup plus grave, pouvant envahir les voies respiratoires ou prendre les allures de la diphthérie maligne. Ce que Trousseau avait si bien observé, ce qu'il enseignait au nom de la clinique, tout cela vient d'être démontré vrai par la bactériologie. C'est grâce aux travaux bactériologiques* que cette question autrefois si confuse des angines couenneuses scarlatineuse est actuellement élucidée (voyez, au tome IIl, le chapitre Anginés couenneuses non diphthériques).
11 y a, dans la scarlatine, des angines couenneuses précoces et des angines couenneuses tardives. Les angines couenneuses précoces apparaissent généralement du troisième au sixième jour de la fièvre rouge ; elles ne sont jamais ou presque jamais diphthériques'* : elles sont dues au streptocoque, auquel s'associent divers microbes, le coli-bacille et le staphylocoque. Ces angines, par leurs fausses membranes fibrineuses, par l'engorgement ganglionnaire qui les accompagne, par la reproduction des membranes, simulent absolument la diphthérie, mais elles n'engendrent pas le croup, « elles n'aiment pas le larynx », elles ne sont pas suivies de paralysies, elles sont habituellement bénignes.
1. Wurtz et Bourges. Recherches bactértologîques sur V angine pseudo-diphthérique de la scarlatine {Arch. de méd. expénm.)^ mai 1890. — Bourçes. Les angines de la scarlatine. Th. de Paris, 1891.
2. Il est fort rare, en effet, que l'angine membraneuse précoce de la scarlatine soit diphthérique; on en a pourtant cité quelques cas. (Rondot. Congrès de médecine de Bordeaux^ 1895.)
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Toutefois ces angines couenneuses non diphthériques, tout précoces qu'elles sont, revêtent parfois une certaine gravité. On en voit qui rappellent la forme décrite par llénoch* sous \e nom d'inflammation nécrotique. Dans cette forme, les membranes de la gorge peuvent se généraliser à la bouche et aux lèvres, elles sont très adhérentes; quand on les enlève, la muqueuse est fortement ulcérée et saignante; l'haleine est fétide, l'engorgement ganglionnaire et l'œdème sous-maxillaire sont très accusés, et la fièvre est assez élevée. Malgré leur gravité apparente, ces angines se terminent habituellement par la guérison.
Mais dans d'autres circonstances, ces angines couenneuses, quoique non diphthériques (je parle toujours de la forme précoce) revêtent les allures des angines septiques, infectieuses, malignes; elles sont caractérisées par l'extension rapide des membranes, par l'intensité de l'engorgement ganglionnaire (Bourges), par la ténacité de l'angine, qui dure de neuf à vingt-trois jours, par la persistance de la fièvre. A ces caractères s'ajoute un processus hémorrhagique et gangreneux; la muqueuse bucco-pharyngée est œdématiée, ecchymosée, saignante, nécrosée (Hénoch); la gangrène creuse les amygdales, ulcère la base de la langue, les piliers, la luette. L'haleine est excessivement fétide ; de la bouche s'écoule un liquide visqueux qui s'étire en filaments. Le processus, quoique non diphthérique, peut gagner les fosses nasales, les paupières, les conjonctives et souvent le larj*nx. Les bubons, la néphrite, la broncho-pneumonie, l'otite, sont des associations assez fréquentes. Le malade succombe habituellement en pleine adynamie, en proie à un état général qui caractérise l'une des formes malignes de la scarlatine.
En dépouillant les observations des angines graves non diphthériques de la scarlatine, j'ai remarqué que le staphylococcus aureus y est souvent associé au streptocoque. Dans toutes ces angines comme dans la plupart des com-
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plications de la scarlatine, c'est le streptococpie qui domine en maître ; et Tangine, nous venons de le voir, peut prendre le type couenneux, le type nécrotique, infectieux, seplique, malin, sans adjonction de diphthérie.
Arrivons maintenant aux angines diphthériques de la scarlatine. Ces angines sont tardivesy elles apparaissent dans la deuxième, troisième, quatrième semaine de la scarlatine, alors que le malade est en voie de guérison ou en pleine convalescence. Parfois ces angines diphthériques ont une évolution relativement bénigne et guérissent; quelques-unes aboutissent au croup; celles-là « aiment le larynx » (4 fois sur 10 cas dans la statistique de Bourges); d'autres, enfin, prennent les allures de la diphthérie maligne et sont toujours mortelles.
Il faudrait citer en entier les pages admirables que Trousseau a consacrées à cette question de la diphthérie maligne scarlatineuse : « Des individus prennent une scarlatine de moyenne gravité, ils ont un peu de délire la nuit, à peine quelques accidents nerveux ; le pouls est assez fréquent, la douleur de gorge est du reste assez modérée. La maladie arrivée au huitième, au neuvième jour, il semble que la guérison soit assurée ; la fièvre est tombée, l'éruption a disparu et l'on rassure la famille. Tout à coup un engorgement considérable se montre à l'angle des mâchoires, il occupe non seulement cette région, mais s'étend encore au cou et quelquefois à une partie de la face ; un Hquide sanieux, fétide, très abondant, s*écoule des fosses nasales ; les amygdales sont très volumineuses, l'haleine exhale une odeur insupportable ; le pouls reprend subitement une grande fréquence; il est petit ; le délire reparaît, d'autres accidents nerveux se produisent. Puis, le délire persistant, le coma survient; en même temps la peau se refroidit, le pouls devient de plus en plus misérable, et le malade succombe après trois ou quatre jours dans une lente agonie, ou il meurt subitement enlevé par une syncope. Comment
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expliquer ce qui s*est passé? Ces phénomènes ressemblent tellement aux formes terribles de la diphthérie, à ces formes qui tuent les individus, avant que l'affection couenneuse ait eu le temps de se propager au larynx, ces phénomènes ressemblent tellement à ceux qui caractérisent ces formes foudroyantes de la diphthérie maligne, qu'on est tenté de croire que ce n'est plus la scarlatine, mais bien cette dernière et funeste affection qui est venue emporter le malade. En réalité, les malades succombent avec tous les symptômes de l'empoisonnement diphlhérique : refroidissement général, petitesse du pouls, fétidité de l'haleine qui s'exhale par la bouche et par le nez, pâleur universelle de la peau ; tous symptômes qui ne s'observent dans aucune autre espèce de maladie grave*. »
C'est bien là le tableau de cette forme de diphthérie maligne que nous savons maintenant être due le plus souvent à l'association du bacille diphthérique et du streptocoque. Cette angine survient à titre d'infection secondaire, le bacille diphthérique se développant sur un terrain déjà préparé par l'angine scarlatineuse.
Telles senties angines membraneuses non diphthériques et les angines membraneuses diphthériques de la scarlatine. Les formes graves sont plus rares aujourd'hui qu'autrt'fois, parce que les précautions antiseptiques et prophylactiques contribuent singuUèrement à l'atténuation de la toxicité de leurs agents.
Un mot maintenant des angines suppurëes. Il semblerait, a priori f que les angines suppurées dussent être fréquentes dans la scarlatine, étant données la fréquence et la virulence du streptocoque dans cette maladie ; et bien, contrairement à cette supposition, l'amygdalite suppurée, le phlegmon amygdalien, les abcès rétro-pharyngiens .sont très rares.
Néphrite et troubles urinaires. — La scarlatine a
