Jaccoud. Clin, méd., 1887, p. 2i

FIÈVRES ERUPTIVES. 59

différentes régions : à raisselle, à la cuisse, à la jambe; ce sont des accidents du décours de la scarlatine.

L'inflammation des parotides est chose rare.

Otite. — L'otite scarlatineuse est fréquente et cela n'a rien de surprenant, étant donné l'état de la gorge chez les scarlatineux et la facihté avec laquelle les infections se propagent du pharynx à l'oreille moyenne par la trompe d'Ëustache. Dans la forme légère de l'otite, qui est de beaucoup la plus fréquente, la douleur, les bourdonnements d'oreille, la diminution de l'acuité auditive sont les seuls symptômes appréciables ; la révolution se fait en quelques jours et l'otite moyenne guérit sans autres incidents. Dans les formes plus graves, plus intenses, qui surviennent généralement vers la fin de l'éruption, la douleur est très aiguë, la température remonte, l'enfant crie, pleure, s'agite, peut avoir du délire et des convulsions. C'est un type d'infection par cavité close, qui m'a servi de comparaison pour la pathogénie de l'appendicite. Si la trompe d'Ëustache récupère à temps sa perméabilité, les accidents disparaissent» mais habituellement l'infection aboutit à la perforation de la membrane du tympan, le pus s'échappe par le conduit auditif externe et généralement cette perforation met fin aux accidents aigus. Mais la suppuration est lente à se tarir et bien des enfants conservent de l'otorrhée pendant des semaines et des mois. Cette otite est presque toujours bilatérale; elle peut exposer le malade aux plus terribles complications, à la méningite, à l'encéphalite, aux abcès du cerveau, à la carie du rocher, à l'ulcération d'un gros vaisseau, à la paralysie faciale. La surdité peut être le reliquat de l'otite scarlatineuse.

Les microbes vulgaires de la suppuration, streptocoque, staphylocoque, existent dans le pus de l'otite comme dans le pus des adénites suppurées. Le bacille de la diphthérie et le bacille de la tuberculose viennent parfois s'y adjoindre, à titre d'infection secondaire.

60 MALADIES GÉNÉRALES ET CIFECTIErSES.

Reliqnato. — Une fois guérie, la scariatine peut laisser après elle des reliquats parfois indélébiles. Je Tiens de parler de la iurdilé. Chez certains sujets à tempéran ment lymphatique, la scarlatine laisse des engorgements ganglionnaires du cou, de l'eczéma chronique du nei et de Foreille (Hardy). V endocardite scarlatineuse peut passer inaperçue pendant révolution de la scarlatine; parfois elle sunient un peu plus tard, en même temps que le pseudo-rhumatisme ou la chorée ; dans quelques cas elle persiste à Tétat d'endocardite chronique. Je ne reviens pas sur le mal de Bright, rehquat possible de la scarlatine.

Après avoir étudié l'évolution de la scarlatine normale, les scarlatines anomales et les complications de la scarlatine, arrivons au diagnostic.

Diagnostic. — A ne considérer que l'éruption, on pourrait confondre la scarlatine avec les éruptions scarlatiniformes qui surviennent au début de la variole (rash), mais les symptômes généraux bien mieux que l'éruption aident au diagnostic; j'en dirai autant des autres éruptions scarlatiniformes qui surviennent dans le cours du rhumatismes de la diphthérie, du typhus, du choléra, ou qui sont d'origine médicamenteuse (antipyrine, belladone). L'angine scarlatineuse ne sera pas confondue avec une angine simple, et les formes frustes de la scarlatine auront pour critérium le milieu épidémique dans lequel elles se sont développées. L'eczéma rubrum présente, comme la scarlatine, de la fièvre et une rougeur diffuse de la peau, mais la région envahie par Toczëma rubrum est le siège de vésicules, rapidement remplacées par des squames fines et furfuracées qui, une fois tombées, ne se reproduisent plus*. Les démangeaisons et la cuisson violentes provoquées par l'eczéma sont

1. llnllopeau. Union médic.f 16 janvier 1883. S. Hardy, ilaladiet dartreum, p. IL

autrement accusées que le simple prurit qu*on observe parfois dans la scarlatine.

Vérythème scarlatinifoiTne infectieux présente avec la scarlatine de telles analogies que le diagnostic en est vraiment difficile ; entre autres exemples, je fais allusion à un malade que j*ai eu cette année dans mon service de l'hôpital Necker et sur lequel les avis étaient fort partagés. Voilà un homme qui est pris de fièvre, de céphalalgie, de courbature ; une angine se déclare, la gorge est rouge, les amygdales sont volumineuses et recouvertes d'enduit pultacé ; une éruption polymorphe se déclare ; cette éruption prend par places la teinte écarlate et étalée de la scarlatine. On pense à une scarlatine, mais, contrairement à la scarlatine, de nouvelles poussées éruptives se font, bien que la desquamation ait commencé; ces poussées éruptives sont érythémateuses, morbilliformes, ortiées, scarlatinif ormes ; tout ceci ne ressemble plus à la scarlatine, mais il n'en est pas moins vrai qu'il faut attendre le caractère polymorphe de l'éruption, et les poussées successives de ces éruptions, pour pouvoir éliminer l'hypothèse de la scarlatine et pour affirmer le diagnostic d'éry thème scarlatiniforme infectieux.

Les deinnatoseSf généralisées, rouges et desquamatives, simulent donc singulièrement la scarlatine. Brocq, dans son ouvrage sur le traitement des maladies de la peau, donne la description suivante de l'érythème scarlatiniforme desquamatif, ou dermatite exfoliative aiguë, bénigne : C'est, dit-il, une sorte de pseudo-exanthème, caractérisé par un début assez franc, fébrile, simulant le début de la scarlatine. Puis, après un laps de temps variable, survient une éruption d'un rouge plus ou moins intense, uniforme, parfois piquetée de points purpuriques, surtout aux membres inférieurs, éruption qui tend à se généraliser, qui s'accentue aux grands plis articulaires, au cou, aux parties latérales du tronc, à la paume des mains ou à la plante des pieds. Trois ou quatre jours après l'apparition de cette éruption, et alors que la rou-

geur persiste encore, il se produit une desquamation sèche, lamelleuse, excessivement abondante*.

Scarlatine puerpérale, — C'est le moment de se demander comment il faut envisager la scarlatine puerpérale : mérite-t-elle de prendre place auprès de la scarlatine, ou doit-elle être rangée dans la catégorie des érythèmes scarla Uniformes? Certes, il est évident qu'une femme en état puerpéral peut prendre la scarlatine vraie, comme elle peut prendre la rougeole ou la variole, mais là n*est pas la question. Je fais allusion à ces épidémies de scarlatines, dites puerpérales, qui sévissaient si cruellement autrefois, avant les méthodes antiseptiques, soit dans nos maternités, soit dans telle ou telle localité*, épidémies de scarlatines puerpérales qui coïncidaient habituellement avec les fièvres puerpérales et avec les érysipèles des enfants nouveau-nés, érysipèles si lumineusement étiquetés par Trousseau « manifestation de la fièvre puerpérale chez les nouveau-nés ». Eh bien, ces scarlatines dites puerpérales, épidémiques ou isolées, sont-elles des scarlatines vraies ou des pseudo-scarlatines?

Avant d'entreprendre cette discussion je vais citer la description de la scarlatine puerpérale telle que Lesage Ta donnée'; elle est absolument conforme à un cas de scarlatine puerpérale que j*ai eu l'an dernier dans mon service, et dont il est fait mention dans la thèse de Dergé^. La scarlatine dite puerpérale, débute habituellement avec brusquerie dans un des premiers jours qui suivent l'accouchement. La femme, qui jusque-là s'était bien portée, est subitement prise d'un léger frisson ou d'une sensation de froid passagère, à laquelle succède une fièvre assez intense avec nausées et vomissements. Parfois apparaît un catarrhe oculo-nasal simulant au premier abord une

1. Perdriat. Êrythèmes scarlatiniformêê. Thèse de Pari», i896.

2. Trousseau. Épidémie de Cour^Cheverny. Leçons sur la scarlatine. Clinique de VUôtelrlHeu, 1. 1, p. 151.

5. Usage. Thèse de Paris, 1877. — Legendre. Thèse de Paris, 1881. 4. Berge. Paihogéniê de te tcarlaiinê. Thèse de Paris, 1895.

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rougeole. Après celte période d'invasion qui peut ne durer que quelques heures, Téruption apparaît avec tous les caractères de réruption scarlatineuse ; peut-être Tangine estelle moins prépondérante, moins inévitable que dans la scarlatine; peut-être aussi les adénopathies sous-maxillaires sont-elles plus insigniflantes. A l'éruption fait suite M desquamation par larges lambeaux épidermiques. Pendant la maladie, les lochies et la sécrétion lactée se suppriment ou se modifient. Les malades guérissent parfois, et quand la mort arrive, c'est tantôt au milieu d'accidents cholériformes (diarrhée, refroidissement, teinte livide de la peau), tantôt dans le coUapsus ou dans le coma.

On pense bien qu'il y avait là matière à discussion. Les dualistes et les unicistes ne sont pas encore arrivés à s'entendre. Pour ma part je partage les conclusions de Wurtz, que je trouve fort sages : « Il est, dit-il, un fait important qui jette une singulière clarté sur la véritable nature de la scarlatine puerpérale. C'est que, depuis l'application des méthodes antiseptiques ou obstétriques, elle est devenue rarissime, ou paraît être inconnue dans les maternités (Varnier). Elle en a disparu avec les accidents infectieux de la puerpéralité. Il est donc rationnel d'admettre que ces prétendues scarlatines n'étaient que des éry thèmes infectieux dus aux toxines du streptocoque. » Ce qui me parait militer en faveur de cette opinion, c'est que cette prétendue scarlatine puerpérale, qui est contagieuse de femme en couche à femme en couche, ne crée ni épidémicité ni contagiosité chez les gens de l'entourage, adultes ou enfants. Il s'agit donc là, d'un éry thème infectieux scarlatiniforme.

J'en dirai autant des érythèmes scarlatiniformes des blessés et des opérés, érythèmes, quelquefois décorés, improprement je crois, du nom de scarlatine chirurgicale. De ce que ces différents états ont pour agent essentiel la toxine du streptocoque; de ce que le streptocoque paraît être un des agents importants de la scarlatine, nos classifications bactériologiques concernant les streptocoques ne sont pas encore assez avancées, il s'en faut, pour nous permettre de

faire table rase de la spécificité de la scarlatine. En résumé, il y a d'une part une scarlatine et d'autre part des érythèmes scarlatiniformes.

Pronostic. — Le pronostic de la scarlatine doit toujours être réservé, même dans les formes en apparence bénignes, car beaucoup d'accidents surviennent pendant la convalescence (anasarque, urémie, diphthérie, pleurésie purulente, suppurations multiples) et éclatent alors que le malade semblait guéri. Il faut également compter avec les reliquats chroniques de la maladie, lésion cardiaque, mal de Bright, chorée, etc. Pour la scarlatine, comme pour toutes les maladies épidémiques, l'intensité du mal et ses allures varient avec les épidémies, Sydenham, qui n'avait connu que les formes les plus bénignes de la scarlatine, hésitait à lui donner le nom de maladie; Graves raconte que les épidémies de 1800 à 1804 furent terribles en Irlande*, tandis qu'elles devinrent extrêmement bénignes pendant une trentaine d'années pour reprendre une excessive intensité à Dublin en 1831 et 1834. Bretonneau, qui, à l'exemple de Sydenham, considérait la scarlatine comme une maladie très bénigne, puisque en vingt ans il n'avait pas perdu un seul malade, changea d'avis lorsque éclata à Tours une terrible épidémie qui fit de nombreuses victimes.

Non seulement les épidémies de scarlatine peuvent être graves pour toute une population, mais leur gravité, leur malignité peut se circonscrire à un petit foyer, à un<t maison, à une famille; les observations de Stoll, d< Graves, sont là pour l'affirmer. Que la malignité dépende de la nature même de l'agent infectieux, ou qu'elle soit inhérente à la constitution particulière des individus, il n'en est pas moins vrai que a lorsque dans une famil!4 la scarlatine arrive avec des allures terribles, tuant le premier de ceux qu'elle a frappés, il faut se méfier <^ craindre, car probablement elle fera d'autres victimes h (Trousseau). J'ai constaté la justesse de ces assertions