Thèse de Btrbe, déjà citée, page

MALADIES typhoïdes. 125

deux héraorrhagies intestinales fort abondantes; elle avait à ce moment 40°, 6. La température tomba aussitôt de plus de quatre degrés et s'abaissa à36®,5: c'était bien là une hypothermie brusque, simulant à s'y méprendre l'hypothermie de la perforation ; mais, deux heures après l'hémorrhagie, la température était déjà remontée, au point d'avoisiner 40®. La malade succomLa quatre jours plus tard, et il fut facile de constater qu'il n'y avait ni perforation intestinale, ni la moindre ébauche de péritonite, bien que plusieurs plaques de Peyer fussent ulcérées jusqu'à la séreuse.

Après avoir étudié la pathologie et l'entrée en scène des péritonites par perforation, voyons maintenant quelle en est l'évolution : Dans la grande majorité des cas, la péritonite par perforation est mortelle. Elle a une durée variable de trois à huit ou dix jours, parfois interrompue de rémission ou d'amélioration factice et les symptômes péritonéaux, je le répèle, sont assez souvent dénaturés par les symptômes typhoïdes. En peu de jours, le faciès se grippe, les yeux s'excavent, le pouls devient misérable, extrêmement fréquent, le malade se refroidit, des sueurs viqueuses apparaissent et la mort survient dans le collapsus ou dans le coma.

Toutefois, la péritonite par perforation n'est pas toujours mortelle; des adhérences peuvent s'établir à temps, auquel cas, la péritonite se circonscrit, et après deux, trois, quatre jours, pendant lesquels se sont succédé les symptômes de la péritonite par perforation, l'amélioration survient et le malade guérit. Les observations de Reunert, auxquelles je faisais allusion plus haut, sont des types de ces péritonites par perforation aboutissant à la guérison :' chute brusque de la température, vomissements, hoquet, tympanisme, dyspnée, pouls filiforme, collapsus, rien n'y manque... que l'autopsie. J'ai observé un cas de ce genre dont l'observation a été recueillie par mon ancien interne Gaussade : la péritonite débuta par une chute d la température, qui tomba brusquement de cinq degrés

consécutives à la hernie étranglée, à l'ctraiiglcinent interne, au volvulus, à rinvaginalion intestinale. Je ne veux pas revenir ici sur celte question qu'on trouven longuement discutée au chapitre des péritonites appât' diculaires et je me contente de formuler la conclusion suivante : Les péritonites typhoïdes par propagation, telles qu'on les a comprises depuis Thirlal, n'existent [)as; quand un dothiénentérique succombe avec les symptômes d'une péritonite par perforation, et quand on ne peut arriver à découvrir la perforation intestinale, il faut rechercher avec soin s'il n'eiiste pas une fiuure intestinale, qui suffit, pour si limitée qu'elle soit, à expliquer la pathogénie de la péritonite par perforation; il faut rechercher si la péritonite n'est pas consécutive ;i une infection ganglionnaire, à une perforation de la vésicule biliairCf il faut enfm, et surtout, examiner minutieusement l'appendice iléo-raical, qui, plus souvent qu'on ne l'avait cru jusqu'ici, est la cause des accidents péritonéaux. C'est donc le moment de nous occuper de la péritonite typhoïde appendiculaire.

D'après les travaux que j'ai compulsés et d'après les faits que j'ai observés, l'appendice caecal peut subir de deux laçons différentes les atteintes du processus typhoïde. Dans une première catégorie des faits, je place la perforttioii de l'appendice, consécutive à l'altération typhoïde du tissu lymphoïde, tissu lymphoïde qui est si abondant dans l'appendice; ce processus perforant appendiculaire, est de tous points comparable à la perforation de Tintoslin au niveau des plaques de Peyer et des follicules clos ulcérés. Ces perforations appendiculaires typhoïdes, sont loin d'être rares, puisque dans la statistique de Nacke comprenant 153 cas de perforations intestinales dothiénentériques, vérifiés à l'autopsie, la perforation de l'appendice figure 15 fois. Les symptômes péritonéaux conséculifs à ces perforations appendiculaires ne diffèrent nullement des symptômes péritonéaux consécutifs aux perforations de l'intestin, caecum ou iléon;

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la brusquerie de Thypothermie peut être la même, et 1 les accidents péritonéaux sont comparables à ceux que je ,' décrivais un peu plus haut. Il s*agit donc en pareil cas, de perforation de Tappendicite mais non pas d'appendicite proprement dite.

Dans une autre catégorie de faits, qui ne me paraissent pas avoir été suffisamment étudiés jusqu'ici, il s*agit, jo le répète avec intention, non pas de perforation typhoïde de l'appendice, comparable aux perforations typhoïdes de rintestin, mais il s'agit, c'est du moins mon opinion, d'une appendicite, au vrai sens du mot, appendicite pouvant évoluer avec ses modalités diverses et avec toutes ses conséquences. Je m'explique. Voici un individu atteint defièyre typhoïde; sa maladie a suivi un cours normal et il entre en convalescence. Un jour, avec ou sans avertissements, une douleur \ive se déclare à la fosse iliaque droite, la température s'élève^ des vomissements surviennent, le ventre se ballonne, et comme le malade est convalescent d'une fièvre typhoïde, on diagnostique une perforation intestinale tardive, on croit à une péritonite par perforation et l'on porte le plus grave pronostic. Cependant après deux ou trois jours de cet orage, qui a donné les plus vives inquiétudes, le calme se rétablit, les symptômes s'amendent et le malade guérit. Dans d'autres cas, moins heureux, malgré l'apaisement des symptômes du début, la température ne redescend pas à la normale, les douleurs abdominales ne disparaissent pas, le ventre reste sensible à la fosse iliaque droite ; la palpation est fort douloureuse, le muscle sous-jacent se défend, un empâtement profond devient perceptible, et en quelques jours une collection purulente se forme à la région iléo-caecale. Enfin, dans d'autres circonstances, beaucoup plus redoutables, ce n'est pas une péritonite enkystée qui se forme, mais c'est une péritonite plus ou moins généralisée, plus ou moins septique, avec toutes ses conséquences.

Dans le tableau, que je viens d'esquisser à grands

m MALADIES GÉNÉRALES ET INFECTIEUSES

traits, qui ne reconnaît révolution de Tappendicite vulgaire sous ses différents aspects? N'y retrouve-t-on pas les modalités diverses de l'infection appendiculaire, telle que je l'ai décrite au chapitre de V appendicite ? Tantôt en effet, dans l'appendicite typhoïde, comme dans l'appendicite vulgaire, tout se borne à une attaque appendiculaire aiguë sans conséquence péritonéale ; tantôt l'attaque appendiculaire est suivie de péritonite limitée, d'abcès péritonéal enkysté; tantôt enfin l'attaque appendiculaire est le prélude d'une septicémie péritonéale, d'une péritonite plus ou moins généralisée.

Gomment expliquer la pathogénie dé ces appendicites que j'appellerais volontiers appendicites para-typhcUdm^ Ces appendicites sont la conséquence et le reliquat des lésions lymphoïdes de la fièvre typhoïdes ; elles n'aboutissent pas d'emblée à la perforation ; elles peuvent même ne pas y aboutir du tout, et tous les accidents qui ea décaulent, avec ou sans perforation de l'appendice» sont comparables aux accidents que j'ai longuement décrits au chapitre de Vappendicite. Aussi je n'y insiste pas. Je pense, seulement, que bon nombre d'observations publiées sous la rubrique de péritonites survenues pendant là convalescence^ de la fièvre typhoïde, ne sont autre dMse que des appendicites para-typhoïdes ; ces appendicites et ces péritonites appendiculaires sont bien loin d'avoir la gravité des péritonites par perforation, et elles aboutissent, beaucoup plus sûrement que la perforation, aux adhérences, à la péritonite circonscrite et à la guéirisoa.

Les appendicites para-typhoïdes, avec ou sans péiritiH nite appendiculaire, ont-elles des signes qui permettent de les distinguer de la péritonite typhoïde par perfoittion? Elles ont, il est vrai, bien des symptômes qui le« sont communs avec les péritonites par perforation; js

1. Je ne parle pas ici des rechutes de la fièvre typhoïde, pradMt lesquelles les perforations intestinales sont loin d'être rares. •" Garcin. Des perforations intestinales dans les rechutes de la Éi9ft typhoïde. Thèse de Lyon, 1892.

vais essayer néanmoins d'indiquer comment il est quelquefois possible de différencier Fappendicite typhoïde de la perforation intestinale. L'appendicite survient généralement à une époque où le convalescent est plus apte à rendre compte de ce qu'il éprouve, aussi, peut-on mieux analyser chaque symptôme et préciser le lieu d'élection de la douleur (Mac-Burnay), on peut se rendre compte de la défense du muscle sous-jacent, on peut analyser l'hyperesthésie de la région appendiculaire. De plus, l'appendicite ne s'annonce pas, comme la perforation intestinale, par une chute brusque de la température; elle provoque, au contraire, une ascension de la température ; et la fièvre reparait, si elle avait jusque-là disparu. Donc, si un malade, arrivé au déclin ou à la convalescence d'une fièvre typhoïde, est pris de douleurs localisées à la région appendiculaire avec les signes que nous connaissons, si ce malade est pris en même temps de nausées, de vomissements, de fièvre et d'élévation de température, cette élévation de température plaide en faveur de l'appendicite et éloigne presque certainement l'idée d'une perforation intestinale.

J'ai été appelé au mois de juin de cette année, auprès d'une jeune malade que j'ai vue avec Bucquoy et Levai. Cette jeune fille avait été atteinte, quatre semaines avant, d'une fièvre typhoïde d'assez forte intensité. Aux approches de la convalescence, la malade fut prise de vives douleurs dans la fosse iliaque droite et de symptômes simulant une perforation intestinale. Puis le calme parut se rétablir, mais l'amélioration ne fut que factice, le ventre restait ballonné, des douleurs vives réapparaissaient sous forme de crises violentes, le pouls était fort accéléré. En examinant la courbe des températures, on voyait que cet épisode aigu avait coïncidé avec une poussée fébrile, avec une notable élévation de la température, il était donc permis de supposer que la malade avait eu, non pas une perforation intestinale, mais une appendicite para- typhoïde. C'était

également Topinion de Routier, qui avait vu la malade i ce moment. Nous constatâmes une collection purulente à la région caeco-appendiculaire» l'opération fut décidée, pratiquée par Routier, et la malade fut guérie.

Mon confrère Hue (de Rouen) m*a raconté avoir opéré cette année une malade qui avait été prise, dans le décours d'une fièvre typhoïde, de douleurs vives à b fosse iliaque droite et de symptômes péritonéaux sima* lant la perforation intestinale. Cette complication avait été accompagnée d'état fébrile, d'élévation de la température et, en fin de compte, avait abouti à un abcès péri* tonéal de la région caeco-appendiculaire qui fut opéré et qui fut suivi de guérison. J'ai vu récemment avec Thomas un monsieur d'une cinquantaine d'années qui venait d'être pris d'une attaque d'appendicite aiguë; ce malade n'anit pas attendu son médecin pour faire le diagnostic, i soupçonnait l'appendicite, et il nous raconta qu'il anvK eu une attaque semblable, quelques années avant, M décours d'une fièvre typhoïde; ce qui prouve, du reste,' que l'appendicite typhique peut être, pour plus tard, l'origine de nouvelles attaques appendicuiaires.

Je disais, il y a un instant, que l'appendicite paratyphoïde peut, comme l'appendicite vulgaire^ évoluer avec toutes ses complications; elle peut en effet, dk aussi, devenir l'origine d'abcès du foie, cette complicatioa toujours mortelle sur laquelle j'ai longuement insisté as chapitre de l'appendicite. En voici une observation* : Os jeune homme atteint de fièvre typhoïde est pris en pieiae convalescence et après quelques jours d'apyrexie, d'une reprise violente de la fièvre. La température s'élève i 40 degrés, le ventre se ballonne et des douleurs surrÛBnent dans le ventre, surtout à l'hypochondre droit, i dater de ce moment on assiste à l'évolution d'un étil infectieux et d'une péritonite, et le malade succombe, k l'autopsie, on constate une péritonite, surtout accusée as

1. Lannois. Pyléphlébite et abcès du foie consécutifs à la flé^ typhoïde. Revue de médecinet 189S, p. 908.

MALADIES typhoïdes. 155

niveau du caecum, et l*on trouve, dans le foie augmenté de volume, une dizaine d'abcès volumineux, delà dimension d'un œuf à une mandarine, et d'autres petits abcès à type aréolaire. Or, pour expliquer cette péritonite, on ne pouvait incriminer les lésions intestinales, car toutes les ulcérations étaient cicatrisées ou en voie de cicatrisation; c'était encore un de ces cas qu'on aurait étiquetés autrefois (( péritonite par propagation »; mais il y avait ici une appendicite; l'appendice était adhérent au caecum, et dans l'appendice existait une ulcération longitudinale ; ce sont les lésions appendicu- ] aires qui avaient été l'origine et qui étaient le témoin du processus pathologique, dont l'aboutissant avait été, d'une part la péritonite et d'autre part l'hépatite infectieuse suppurée. J'avais donc raison de dire que l'appendicite para-typhoïde peut, à l'égal de l'appendicite vulgaire, évoluer avec toutes ses modalités, avec toutes ses complications.

Après cette discussion, sur laquelle je me suis attardé, avec intention, vu l'importance du sujet, on peut, je

crois, poser les conclusions suivantes :

IMi y a des péritonites par perforation, qui surviennent de préférence pendant la période d'état, ou pendant les rechutes de la fièvre typhoïde. La perforation peut atteindre l'iléon, le caecum, l'appendice, le côlon. Ces péritonites par perforation ne sont pas seulement l'apanage des fièvres typhoïdes intenses, on les observe également dans les formes légères. Les symptômes qui annoncent la péritonite par perforation peuvent n'être qu'ébauchés, mais qu'ils soient intenses ou légers, il y a habituellement un signe précieux, c'est la chute brusque de la température qui s'abaisse jusqu'à l'hypothermie. Les péritonites par perforation sont extrêmement graves, néanmoins elles peuvent être enrayées dès leur début, par des adhérences qui limitent à temps la perforation.

2o II y a des appendicites para-typhoïdes, qui survien-

\7A ÏAÎAMLS 'stSlKALL^ £T :>! LZT-IZSES.

vaU-crfice d^ la lirrirr t^phiii-t- ■^.»:î ipç^E^iicites soot (rén^rralerfient arvompazr.rtr"* f^ir .-^çr^se •>* la fièvre d d'un^; élévation de lernirraL^^^. ir r:. ks dislin^iie des périlonif^ par prrrforatioG. Ewr< e'-.îâeat oomine âne ^\>\tru*\\t:'\U', banale: le pnxr-ï-ii mf-îct.eax peut liinit#r %on action à la ïimple a:t,>4^^ aiçvrDvLculaire, saas h moindre péritonite, il peut ê^aiement \^tc ou sans perfora lion «secondaire de l'app^ntiice . ahioatir à toutes les c/implicationâ de l'appendicite : péht>jnitc< enkystées, pé ritonile généralisée, abcès du fuie, abcès à distance.

'V La soi-disant péritonite t\phoide /wr propagdtm^ tr;lte qu*on la comprenait depuis Ihiriil, n'existe pas.

Maintenant que nous voilà à p'.'U près fixés sur les variétés des péritonites typhoîdr's, occupons-nous di traitement qu'on peut leur oppo$<rr. 11 y a un traitemeiit médical et un traitement chirurgical. Le traitement wditcal consiste à supprimer, dans la mesure du possible, les mouvements de l'intestin , de façon à modérer oa i empêcher le passage des matières septiques dans le péritoirie, et à faciliter la production d'adhérences. A cet efr<;t, on commence par supprimer tout aliment, toute boisson, on fait sucer au malade quelques fragments de glace, sans lui permettre la déglutition de Teau qui en résulte. On administre toutes les heures une pilule de 2 r^*ntigrarnmes d'extrait d*opium, on pratique si c'est nécessaire des injections de morphine, on fait sur le ventre des applications de vessies de glace qu*on maintient suspendues au moyen d'un cerceau pour éviter le poids de l'appareil réfrigérant, ou encore on recouvre le u!ntn* avec dos compresses glacées congelées par le htypage.

Miiis les moyens médicaux sont le plus souvent impuissant», et alors se dresse la question palpitante de ^inte^ venlion chirurgicale. Faut-il opérer et à quel moment Iniil-il opérer? L'intervention se fait dans de si mauvaises condilioiiHy l'opérateur va trouver un intestin si délabré,

MALADIES typhoïdes. 137

en si mauvais état, le malade est lui-môme dans de si mauvaises conditions pour supporter Topération et pour en faire les frais, qu'au premier abord, Topération tentée dans de pareilles conditions, semble téméraire, pour ne pas dire plus. A mon avis, il faut envisager la question un peu autrement qu'on ne l'a fait jusqu'ici. Il faut, à l'avenir, ne pas englober toules les péritonites typhoïdes sous la même rubrique; il faut distinguer, dans la mesure du possible, l'appendicite para-typhoïde de la péritonite par perforation. Au cas d'appendicite para-typhoïde, l'opération me parait s'imposer le plus souvent, avec toutes les considérations que j'ai fait valoir au chapitre de l'appendicite: ainsi la malade que nous avons vue avec Bucquoy et que Routier a opérée a guéri ; la malade opérée par Hue a guéri; la malade de l'observation de Letulle, avec sa péritonite appendiculaire généralisée, aurait probablement guéri par l'opération; le malade qui fait le sujet de la très intéressante observation de Lannois n'aurait pas succombé à ses complications hépatiques, si les indications avaient suggéré l'opération de l'appendicite paratyphoïde. Ce qui simplifie singulièrement l'opération dans les péritonites typhoïdes appendiculaires, c'est que l'opérateur n'a pas à sulurer un intestin ulcéré et perforé, toute la lésion se concentrant sur l'appendice.

Mais si le problème me parait facile à résoudre au cas d'appendicite para-typhoïde, il en est tout autrement au cas de péritonite typhoïde par perforation intestinale. D'abord, est-on bien certain qu'il y ait perforation? Les symptômes de la péritonite sont parfois tellement flous, tellement vagues, que, n'était la chute de la température en hypothermie, le diagnostic, dans ces cas là, resterait hésitant et indécis ; et d'autre part, si l'on attend encore un jour ou deux, avant de prendre une décision, on enlève au malade les quelques chances de salut qui lui restaient.

On ne peut se faire une opinion sur la valeur de l'intervention chirurgicale, qu'en interrogeant les faitsquiont été publiés à ce sujet; malheureusement les observations

MALADIES GËNÉRALES ET INKECTIEliSES.

sont le plus souvent incomplètes, elles englobent des faits disparalea et les diagnostics ne sont pas toujours irréprochables. Une première statistique a été publiée par Louis; une deuxième statistique a été publiée par Lejars, qui a réuni 23 cas de laparotomie avec 6 guérisons, dont 5 au moins ne semblent pas prêter à discussion; ces résultais, dll-il, ne sont pas brillants, mais enfin ils m sont pas de nature à décourager l'intervention chimrgicale.Tairelu.uneàuneiles observations, et je le rêpële, la plupart d'entre elles sont trop incomplètes, trop disparates, pour qu'on puisse, actuellement, se faire une opinion délinilive.

Voici le l'ait que j'ai observai

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liiLileclliparalomle.— Il lem|iéra(ure jmqul e .■bauchée l'aTint-vailIt

Un lioiniue atteint de fièvre lyplioïdc, à préiiomiiuMS

MALADIES typhoïdes. 130

adynamique, entre dans mon service, à Thôpital Necker, au douzièmejour environ de sa maladie. Vers le quinzième jour, il accuse quelques douleurs abdominales généralisées, sans autres symptômes, et la température tombe brusquement de deux degrés. La température se relève momentanément, puis le lendemain elle tombe encore, cette fois de quatre degrés, et en hypothermie, ainsi qu'on peut le voir dans la courbe ci-jointe. Bien que les dou^ leurs abdominales eussent à peu près disparu, bien que le ventre fût peu ballonné et malgré Tabsence de vomissements, cette hypothermie, à laquelle s'étaient joinis quelques hoquets, me parut un symptôme suffisant pour nffirmer la perforation intestinale, et je décidai l'opération, qui fut pratiquée le matin même par Routier.

On trouva en effet de la péritonite, avec quelques cuillerées de liquide fécaloïde dans le péritoine. La perforation, du volume d'une petite lentille, siégeait à la fin de l'iléon, à 5 centimètres au-dessus du caecum. L'intestin fut suturé par deux plans de suture, de façon à former un repli longitudinal saillant dans l'intestin. Toilette du péritoine, qu'on saupoudre d'iodoforme; le ventre n'est pas refermé complètement, on laisse pour le drainage une grosse mèche de gaze iodoformée.

Le soir même de l'opération, la situation s'était améliorée, le pouls était de meilleure qualité, le hoquet n'avait pas reparu et la température remontait à un degré voisin de la normale, mais les trois jours suivants, le pouls s'accélère et devient petit, le malade est fort agité et délirant. Ces phénomènes, étant données l'absence de tout symptôme péritonéal, l'absence de douleurs, de vomissements et de hoquets, font penser à la possibilité d'une intoxication par l'iodoforme plus qu'à une reprise de la péritonite. Le pansement était souillé de pus qui s'écoulait en assez grande abondance. Bientôt les phénomènes d'agitation se calment, la situation s'améliore notablement malgré l'élévation de la température, et un moment j'ai bien cru que notre inalade était sauvé. Mais

140 MAUDIES GKNtRALES ET INFECTIEUSES.

rél.il général s'aggrave les jours suivants, et bien que la plaie abdominale s'améliorât de jour en jour, bien que les symptômes péritonéaiix n'eussent point reparu, le malade tombe dans i'adynamie et dans le collapsus, malgré tous les moyens employés, et il meurt dix jours après l'opération.

A l'autopsie, on trouve de la péritonite de date récente avec du pus et du liquide fécaloïde dans la fosse iliaque droite ; on croit donc au premier abord qu'une déchirure s'est faite au niveau de l'intestin suturé. Mais non, l'examen de l'intestin démontre que la perforation suturée est guérie, la cicalrisalion est complète; il s'était fait, malheureusement, deux nouvelles perforations voisines de la première, l'une de la dimension d'une tète d'épingle, l'autre plus considérable. Le reste de rintesUn présentait les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde. J'ai donc la conviction que l'opération eût guéri ce malade, si deux nouvelles perforations n'étaient survenues. On sait, du reste, qu'il n'est pas rare de trouver, aux autopsies, deux, trois et un plus grand nombre de perforations qui se font simultanément ou successivement.

Que conclure de toute celte discussion ? Elle nous permet d'établir, je crois, que l'opération est le plus souvent indiquée au cas d'appendicite typhoïde, et qu'elle donne quelque chance de salut, au cas de péritonite par perforation. Malgré les ulcérations intestinales, la suture de Fintestin, quand elle est bien faite, aboutit à la cicatrisation de la perforation, l'intervention chirurgicale est donc motivée.

Appareil biliaire. — Foie. — A la faveur des lésions intesthiales de la fièvre typhoïde, ou sous l'influence d'autres causes, les microbes de l'intestin, coli-bacilles, streptocoques, y compris le bacille d'Eberth, émigrent vers les voies biliaires et ils produisent des angiocholites, des cholécystites, des hépalites. Étudions d'abord la cholécystite*.

l.Dupré. Les infections biliaires, Tbèse de Paris, ISUl

VAUDIES typhoïdes. 141

Cholécystite typhique. — La cholécystite peut être légère ou intense, catarrhale, inuco-purulente , purulente, ulcéreuse, perforante. La cholécystite ulcéreuse et perforante est souvent associée à Fangiocholite du ca lal cystique, angiocholite pouvant provoquer Toblitération du canal. La cholécystite typhoïde évolue souvent d'une façon latente, c'est alors une surprise d'autopsie; sur 14 observations, avec autopsie, rapportées par Hagenmûller*, il fois la cholécystite n'avait provoqué aucun symptôme; la douleur, la tumeur et l'ictère sont parfois signalés.

Souvent, le processus aigu semble s'éteindre, et ce n'est que plusieurs mois après la fièvre typhoïde que se déclare la cholécystite suppurée ou non suppurée, en voici plusieurs exemples: Dans le cas de Gilbert et Girode' il est question d'un malade atteint de fièvre typhoïde et de symptômes de cholécystite ; mais bientôt ces symptômes, douleurs et tuméfaction, s'amendent comme si la cholécystite était guérie; cinq mois plus tard, réapparition des douleurs et de la tuméfaction : opération faite par Terrier, qui croyait à une cholécystite calculeuse et confirmation de la cholécystite typhique suppurée ; l'unique agent pathogène était le bacille d'Ëberth. — Dans le cas de Tuffieril s'agitd'une jeune femme atteinte de fièvre typhoïde et de symptômes de cholécystite dont elle guérit ; mais quelques jours plus tard les symptômes de cholécystite aigué reparaissent, l'opération est pratiquée et fait reconnaître une cholécystite calculeuse non suppurée; l'examen bactériologique décèle la présence du bacille typhique et du coli-bacille'. — Dans l'observation de Dupré, il est question d'une femme atteinte de fièvre typhoïde grave dont elle guérit; quatre mois plus tard, éclatent des coliques hépatiques qui se répèlent coup sur coup avec décoloration persistante des matières fécales, fièvre, symptômes d'ob-