Raymond. Société méd. des hôpitaux, février
2. Christian. Arch. génér. de méd., 1873. 5. Murchison. La fièvre typhoïde, p. 173.
i. Longuet. Aphasie de la fièvre typhoïde {Union médicale , 26 avril 188i;.
définitive ne se fît pas aUendre. Quel que soit le mécanisme qu'on invoque pour expliquer cette aphasie infantile, on ne peut admettre, étant données la bénignité et la disparition rapide des accidents, ni une artérite oblitérante, ni une lésion de la circonvolution de Broca. Les symptômes sont différents dans Taphasie dothiénentérique de V adulte; la plupart des observations portent que l'aphasie est associée à une hémiplégie droite, avec ou sans hémianesthésie ; cette aphasie est très lente à disparaître, l'hémiplégie est plus persistante encore. En parefl cas il s'agit d'une endartérite obUtérante de l'artère sjlvienne.
La moelle épinière peut être touchée par l'infection typhoïde. Dans quelques cas, la rachialgie, l'hyperesthésie des muscles du dos et de la nuque, les contractures, les convulsions, les troubles oculo-pupill aires indiquent la participation des méninges spinales. Ces symptômes qui constituent la forme spinale de certains auteurs, sont précoces ou tardifs. Quand ils sont associés à la rachialgie et aux vomissements, on a peine à se défendre de Tidée d'une méningite cérébro-spinale, et le diagnostic est d'autant plus difficile que dans quelques cas on a parfois retrouvé à l'autopsie une myélite * ou une méningite cérébro-spinale survenue dans le cours de la dothiénentérie*. Cette myélite affecte différents types : myéUte en foyer, myélite ascendante, myélite en plaques.
On a signalé quelques cas de contractures des extrémitéi*.
Paralysies, — Les troubles paralytiques*, rares au début de la fièvre typhoïde, appartiennent surtout à la conTS* lescence. Tantôt ces paralysies sont généralisées et atteignent également la sensibilité, la motihté, les organes
1. Raymond. Myélite dans la fièvre lyph. {ïicv. de méd.^ août 18881
2. Lereboullet. 6'omp/ica/. cérébro-spinale de la fièvre typh. [Gn* hebdomad.^ 1877, n" 15 el suiv.).
3. Tocito. Tétanie pendant la convalesc. des /î^tT^s. Thèse de Pftril.
i. Landouzy. Desparalyt, dans les mal. aig. Th. d'agrégat, p. lOL
des sens; tantôt elles «ont localisées sous forme paraplégique, hémiplégique, ou même elles se limitent à un organe (vessie), au territoire d'une branche nerveuse, à u!i groupe musculaire. Ces différentes localisations permettent d'admettre que les paralysies typhoïdes relèvent de causes diverses. Les paralysies, affectant la forme paraplégique, sont dues à des altérations de la moelle. Les paralysies plus limitées, paralysie des nerfs moteurs crâniens, paralysie d*un bras, sont dues, les unes à de véritables névrites périphériques^, les autres aux altérations musculaires qui, dans la fièvre typhoïde, atteignent parfois une si notable intensité. La plupart de ces paralysies sont passagères et guérissent.
Eschares. — Suppuration. — La tendance au sphacèle est si.rtout marquée dans les formes adynamiques de la dothiénentérie. Des eschares se déclarent au sacrum, aux trochanters, à l'occiput (Chomel), à la surface des vésicatoires et sur les piqûres de sangsues; on a signalé la gangrène de la bouche, de la vulve, du pénis ^, de la face, oreille, joue et paupière'.
L'eschare de la région sacrée peut gagner en profondeur et atteindre les enveloppes de la moelle. Les ulcérations gangreneuses de la peau sont parfois l'origine d'érysipéle.
C'est surtout à la période de convalescence qu'on observe une tendance aux suppurations qui se traduit par une succession de furoncles, par des abcès souscutanés. Chauffard pense que dans quelques circonstances, les furoncles et les abcès cutanés sont dus à la pénétration des staphylocoques facilitée par les bains. Le fait est passible, mais les furoncles et les abcès de la cooTaleseence, ont été bien souvent signalés par les auteurs, à one époque où il n'était pas question do traitemeot de la dothiénenténe par les bains froids.
Les suppurations se traduisent encore par âe§ épaii-
1. Pitres. Véphritet périphériques (Bev, de tméâ,^ àé€ittÊÊfHt i$ff^ ^. Spilmann. Arch. gêner, de méd.. fhrnet lttl« 3. Arch. gêner . de méd,, téimer i2Cù>
chcments purulents dans les articulations ou dans les cavités séreuses, par des abcès musculaires (grand droit de rabdomen, psoas), par la suppuration du corps thyroïde, de la parotide.
Lésions osseuses. — On peut observer pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, des lésions osseuses^ ostéo-articulaires multiples : accroissement rapide des oSi douleurs osseuses rhumatoïdes, douleurs fixes du tibia, du fémur, tuméfaction de Tos, tuméfaction des jointures, déformation des os longs, hypertrophie des têtes osseuses, exostoses, ostéo-myélite et périostite aiguë suppurée, ostéomyélite et périostite chronique, sont autant de lésions, autant de symptômes, justiciables de rinfectioD typhique du système osseux. Etudions en détail ces différentes modalités :
D'abord, il est un fait certain, c'est que chez l'homme, comme chez Fanimal en expérience, la moelle des os est, après la rate, l'habitat de prédilection du bacille typhique (Wyssokowitch, Chantemesse et Widal)*. Si l'on injecte dans le système sanguin des lapins, des cultures pures du bacille d'Eberth, c'est dans la moelle des os et dans la rate que le microbe se cantonne et séjourne le plus volonliers. D'autre part, l'observation a prouvé depuis longtemps que les enfants et les adolescents convalescents de fièvre typhoïde, ont une croissance exagérée des membres après leur maladie, ce qui prouve un allongement rapide des os. 11 est donc certain que l'infection typhique donne aux os, surtout aux os qui sont en Yoie d'accroissement, une suractivité qui se traduit anatomiquement par une prolifération exagérée de la moelle de l'os et de la couche sous-périostique. La moelle osseuse et le périoste, sont également infectés par le bacille typhique, mais c'est par la moelle que parait débuter la lésion (ostéomyélite) ; elle se propage de là au périoste. Il y a donc des ostéo-myéUtes et des ostéo-périoslites, mais l'ostéo-myélite est parfois dominante.
1. Chantemesse et WidaJ. Société médicale des hôpitaux^ 189S.
MAUDIES typhoïdes. 157
Les infections osseuses surviennent en général pendant la convalescence, ou quelque temps après la guérison de la dothiénentérie ; elles sont surtout fréquentes chez Tenfant et chez l'adolescent, aux âges où le squelette est en pleine évolution et n*a pas encore atteint son entier développement; elles revêtent différentes modalités que nous allons passer en revue :
Il y a une forme rhumatoîde bien étudiée par Déhu dans sa très remarquable thèse ^ Dans cette forme, le processus infectieux ne se localise pas, il provoque des douleurs dans les membres, dans les jointures, douleurs comparables (( aux douleurs de croissance » ; la pression sur les os, sur les tibias, sur les articulations est pénible*; la marche, la station debout provoquent une fatigue lapide; cet état dure quelques semaines et se juge par un rapide accroissement de la taille du sujet.
Dans d'autres cas, le processus infectieux se localise au tibia, au fémur, aux os du bras« au sternum, aux côtes, sous forme d'ostéo-myélite aiguë, d'ostéo-périostite aiguë. La douleur et la fièvre sont les premiers symptômes ; le malade se plaint d'un point douloureux d'abord très limité; la moindre pression sur l'os malade détermine parfois des douleurs les plus aiguës ; les mouvements les exaspèrent; ces douleurs sont continues ou paroxystiques, plus accusées la nuit que le jour. Cette période aiguë, fébrile, avec ou sans frissons, n'aboutit pas toujours à la suppuration; au niveau de la région douloureuse, la peau est légèrement œdématiée, sans changement de coloration, et l'on sent, au palper, une induration, un gonflement osseux, sur lequel la peau glisse sans adhérences; après un temps quelquefois fort long, et même après des rémissions et des récidives, la tumé-
1. Déhu. Étude sur le rôle du bacille d'Eberth dans les complications de la fièvre typhoïde. Th. de Paris, 1895.
2. Mercier. Revue mensuelle^ 10 janvier 1879. — Bourgeois. Ostéite et périoitite typhoïde. Thèse de Paris, 1887. — Dupont. Th. de Paris,
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MALADIES typhoïdes. 150
. Le diagnostic des complications osseuses de la fièvre I typhoïde ne présente pas de difficultés lorsque ces com- I plications, ostéopériostites ou ostéomyélites, surviennent I d'une façon classique pendant ou après la convalescence . de la dothiénentérie. Mais, quand elles n'éclatent que long- A temps après, la lésion ayant sommeillé plus ou moins longtemps à l'état latent, il ne faut pas confondre la I lésion typhique, forme indurée ou ossifluente, avec la I syphilis osseuse ou avec la tuberculose osseuse ; l'ostéomyélite des adolescents devra également en être différenciée. Le pronostic est très rarement grave ; le plus souvent, dit Schwartz, on est frappé de la superficialité des dégâts et de leur peu d'étendue.
Le traitement médical consiste à calmer les douleurs et à limiter dans la mesure du possible l'étendue de la lésion : sangsues, frictions mercurielles, repos et immobihté. Le traitement chinirgical est souvent indiqué, et les bons résultats ne s'en font pas attendre. L'examen bactériologique fait au moment de l'opération donne des renseignements précis sur la nature des agents pathogènes; le bacille d'Eberth est parfois associé à d'autres microbes, staphylocoques ou streptocoques; parfois même le bacille d'Eberth peut ne plus exister au moment de l'opération.
Organes des sens. — On a constaté aux yeux, des ulcérations de la cornée, la fonte purulente de l'organe, le phlegmon de l'orbite. Dans un cas de Panas, le bacille d'Eberth existait à l'état de pureté.
La surdité, symptôme fréquent à la période d'état de la fièvre typhoïde, peut dépendre d'un trouble nerveux ou d'un catarrhe de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne qui coïncide avec le catarrhe du pharynx. Ces troubles auditifs n'ont aucune gravité. Mais dans quelques cas, ils sont dus à une otite purulente qui peut déterminer la perforation de la membrane du tympan, se propager aux cellules mastoïdiennes, et même entraîner la carie du rocher avec toutes ses conséquences.
La peau piiiil être atteinte d'éruptions multiples, morliillifornies, scarlatiniformes. Dans quelques cas, il ne s*a<;it pas de simples éruptions, mais de vrais érythèmes infectieux* pouvant enlever les malades en trente-sii, en quarante-huit heures.
Marche. Rechute. — J*ai déjà indiqué, dans la description de la maladie, les irrégularités possibles du début, et la lenteur parfois excessive de la convalescence, mais il y a d'autres particularités qui doivent trouTcr hMir place ici. Ainsi la fièvre typhoïde à son début peut siniulor une liôvre intermittente* : les accès sont d'abord lierces, puis quotidiens ou double-tierces; la fièvre, d*iBtermiltente qu'elle était, devient rémittente et prend soo type de fièvre typhoïde. C'est principalement dans les pays où les fièvres paludéennes sont endémiques, c'est chez les gens qui ont ({uitté depuis peu de temps ces pays, que la fièvre typhoïde peut revêtir au début fc caractère intermittent. Les anciens auteurs connaissaieot ces faits, mais pour eux la fièvre intermittente paliube se transformait en fièvre ataxique ou maligne ; en eeh ils se trompaient, car, tout en subissant une transfoitnttion dans son type, la maladie ne change pas de natmc (Trousseau).
Kn parlant de la convalescence de la fièvre typhoïde^ j'ai dit que cette période peut être entravée pard'imMObrables complications, et j'ai réservé pour en parier idli question des rechutes. 11 ne faut pas confondre la recW et lu récidive: la récidive, fort rare puisque la typhoïde confère l'immunité, concerne les cas qui viennent plusieurs mois ou plusieurs années après première atteinte: la rechute, au contraire, accident beM- 1 coup plus fréquent, surprend le malade a la fin de b fièvre typhoïde, au moment de la convalescence, api*|
1. Uutiuol ot M.utin Je Oim.irJ. f'iifi-.nifr 'i'' njthèmft infèefi^l au coun lU .'-i •fri»v iuv\::à-r M^ri.c. te mo itrNc, 1S90). ^ Jaccoud. Cliniaue 1$8T. p. 1^.
KÂLADIES typhoïdes. 161
quelques jours d'apyrexie complète, comme si la maladie se faisait en plusieurs poussées distinctes.
Rien ne peut faire prévoir la rechute ; elle débute souvent par des vomissements, la fièvre et la température acquièrent une nouvelle intensité, les symptômes de la fièvre typhoïde et les taches rosées reparaissent, bien que fort atténuée, La rechute a une durée moyenne de huit à douze jours, elle se termine habituellement par la guérison. On peut même observer jusqu'à quatre et cinq rechutes (Jaccoud)*.
11 n'est pas rare, surtout dans les hôpitaux d'enfants, de voir un malade atteint de fièvre typhoïde prendre la scai'latine, la rougeole, la variole, mais la réciproque est extrêmement rare, parce que la fièvre typhoïde est loin d'être aussi contagieuse que les fièvres éruptives*.
Pronostic. — Mort subite. — Les descriptions précédentes disent assez quels sont les différents modes de terminaison de la dothiénentérie. Sa gravité et la mortalité varient suivant les épidémies, suivant les pays, suivant les milieux (hôpital, ville, campagne). En moyenne, la mortalité seraitdelSà 20pour iOO(Murchison,6riesinger), de 20 pour 100 (Jaccoud). Nous verrons, au sujet du traitement par les bains froids, que la mortalité, grâce à ce traitement, ne dépasse plus actuellement 5 à 8 pour 100.
Ce qui doit engager à être très réservé sur le pronostic de cette maladie, c'est d'abord que les accidents les plus terribles (péritonite, mort subite) peuvent survenir dans les formes en apparence légères; c'est ensuite que les complications les plus graves peuvent surgir pendant la convalescence f alors qu'on regardait le malade comme guéri. J'ai signalé ces différentes éventualités, mais il en est une dont je n'ai pas encore parlé et qui doit trouver sa place ici : c'est la mort subite.
1. Jaccoud. Fièvres typhoïdes à rechutes multiples. Clinique 1967, p. 177.
f 2. Bez. Contemporanéilé des fièvres éruptives et leur coïncidence tivec la fièvre typhoïde. Th. de Paris, 1887.
j>IEDLAFOY, PATHOL. T. IV. 11
Mort subite. — Lors de mes premières publications sur la mort subite dans la fièvre typhoïde ^ ce fait pathologique était à peu près ignoré, et les quelques observations cparses dans les auteurs étaient passées inaperçues. En moins d*un an il me fut possible d*en réunir 14 obsemtiens, qui servirent de sujet à ma thèse inaugurale'. Quelques années plus tard, dans un nouveau travail surk môme sujet^, j'en avais réuni 63 observations, et j'en possède actuellement près de 80, sans compter celles qu'cB n'a pas publiées, par la raison qu'un fait qu'on recbercbiil quand il était nouveau est délaissé quand il devient baniL Ces chiffres me paraissent plus que suffisants pour éliblir que la mort subite, dans la dothiénentcrie, loin d*ètic exceptionnelle, est presque aussi commune que bia d'autres complications, perforations intestinales ou p^jitonites; j'évalue sa fréquence à 2 pour 100, ce quihii assigne à l'avenir une place malheureusement importante dans l'histoire de cette maladie, dont elle assombrit encore le pronostic'.
A l'étude de la mort subite se rattachent deux questions, l'une de fait, purement clinique, l'autre théorique^ qui recherche les causes et le mécanisme de l'accidenL
La mort subite, accident traître et brutal, frappe habituellement sans avertissement et sans prodromes, le pbB souvent dans les cas de fièvre bénigne ou de moyenne intensité, alors que tout danger paraît conjuré. Quand on compare les observations, c'est à croire qu'on les i cakfuées les unes sur les autres, tant les circonstances qui accompagnent la mort subite se produisent dans les mêmes conditions. On y voit que les deux premiers septénaires avaient été traversés sans encombre; la température commençait à baisser, le malade se sentait miem
1. Dieulafoy. De la mort subite dans la fièvre typh. Thèse de^n,
