Cachera Èry9ipitê à répétUion. Th. de Paris

S- Rofor. Soc (le biologie, 1890, p. 222 et 264.

^ ftenittU ÈryipèU eimdème$Ue la peau. Th. de Paris, 1874.

vaisseaux sont dilatés, les cellules plates du tissu con- — jonctif sont gonflées, granuleuses, et leurs noyaux se divisent. Le tissu adipeux prend part à Tinflammation, la lymphangite est fréquente, mais non constante, •. ^^ e (( l'absence d'un abondant exsudât fibrineux constituer ^-w dans les cas ordinaires une différence très importantes J" U entre Térysipèle et le phlegmon de la peau ». (Renaut.][^ — -^-J

L'érysipèle est une dermite œdémateuse. Les strepto-^ii^ -ocoques, en pénétrant dans le derme, produisent par eux-ja^ xmêmes, ou par leurs toxines les phénomènes suivants -* •

dilatation des petits vaisseaux, diapédèse des globule? ^^*s blancs, phagocytose, prolifération des cellules fixes dw^ ^^ tissu conjonctif, infiltration du derme par une sérosil» -^^é légèrement fibrineuse, altération de l'épiderme.

Les streptocoques occupent les espaces lymphatique.«« » les troncs lymphatiques de la base des papilles, les fente -^ ^ lymphatiques du derme ainsi que les espaces conjonclif"""^ des gaines des follicules pileux (Cornil et Babès).

Fehleisen a décrit trois zones à la plaque d'érysipèler ^ La zone extérieure au bourrelet, ou zone périphérique ^ a presque les apparences de la peau saine, les strept» — ' coques y sont nombreux; ils préparent le terrain, mai^ ils n'ont encore déterminé ni phénomènes de phagoey-" tose, ni accumulation de cellules migratrices, ni dermite^ ni œdème. Dans le bourrelet de la plaque on surprenci la lésion en pleine activité ; il s'y fait une accumulatioii considérable de cellules migratrices et de l'œdème; c'est la dissociation des faisceaux conjonclifs par l'œdème et par les leucocytes qui produit le bourrelet de l'érysipèle- La zone centrale de la plaque érysipélateuse présente 1<5 processus en voie de régression. Les streptocoques n'existent plus dans le derme ou du moins ils y sont en bien petit nombre.

L'épiderme subit à son tour des lésions multiples; les cellules qui en forment les différentes couches, dissociées, altérées et dégénérées, cèdent sous la pression de l'œdème et une phlyclène se forme. Parfois l'évolution de

1 a lésion aboutit à la formation d'abcès, de phlegmons, de S^ngrène.

Traitement. — Nous voici arrivés à une question palp>itante d'intérêt, à savoir le traitement de l'érysipèle par m njections de sérum anti-streptococcique.

Jusqu'à ces temps derniers, le traitement de l'érysipèle ^tait absolument empirique et, il faut le dire, très peu csfYicace. Les topiques diversement conseillés pour ar- XTèter la marche de l'érysipèle, collodion, iode, solution de miitrate d'argent, onguent mercuriel, eau boriquée, solution de sublimé, étaient vraiment sans action. Des compresses trempées dans une eau émolliente (graine de lin, pavot, fleurs de sureau) et fréquemment renouvelées, étaient encore le meilleur topique et procuraient au malade un certain soulagement.

A l'embarras gastrique on opposait un vomitif ou un purgatif salin. L'opium (5 à 10 centigrammes), les bromures, le chloral (1 à 2 grammes), les potions calmantes étaient donnés dans les cas d'excitation et de délire ; les toniques, le vin ou l'extrait de quinquina, le vin de Champagne, trouvaient leur indication s'il y avait prédominance de symptômes adynamiques.

Certes, parmi ces dernières médications, il en est qui ne sont pas à dédaigner, mais elles ne constituent pas un traitement curatif de l'érysipèle. Le traitement rationnel, celui qui enraye la marche de l'érysipèle et qui le guérit, c'est le traitement par les injections de sérum anti-streptococcique, mis en usage, ces temps derniers, par M. Marmorek^.

Ce traitement, étant analogue au traitement de la diphthérie par les injections de sérum, je vais le décrire en détail, vu l'importance croissante de la sérothérapie. Une première difficulté à vaincre, c'était d'obtenir, en quantité voulue, un virus streptococciquc très virulent et conservant sa virulence. Exalter la virulence du strep-

1. Toute la descripUon qui va suivre est inspirée par le remarquable travail de M. Marmorek. Annales de l'Institut Vasteur, juillet 1895.

tocoque est chose connue; il suffit de traiter le streptocoque par la méthode classique des passages (Pasteur).

Pour cela, on infecte un premier lapin avec une dose de streptocoque assez virulent pour tuer l'animal. Le sang du cœur de ce premier lapin sert à injecter un deuxième lapin qui succombe à son tour. Le sang du cœur de ce deuxième lapin sert à infecter un troisième lapiu qui succombe d'autant plus vite que la virulence du streptocoque s'accroît par ces passages successifs, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on ait obtenu une virulence extrêmement exaltée. Mais pour conserver au streptocoque cette redoutable activité qu'on vient de lui conférer, il faut continuer sans arrêt les passages de lapin à lapin. Si on ensemence ce streptocoque dans du bouillon, avec l'espoir de lui conserver sa virulence acquise, ou avec le désir de produire une forte quantité de virus, on éprouve une vraie déception, car dans le bouillon, et dès la première culture, (( la virulence baisse d'une façon extraordinaire et le bénéfice de cette laborieuse série de passages est perdu ».

Mais par contre, la virulence, quelle que soit son degré, se maintient intacte quand l'ensemencement du streptocoque exalté est fait dans du bouillon-sérum. Au début de ce chapitre, en étudiant les divers modes de culture du streptocoque» j'ai indiqué, d'après M. Marmorek, la composition si ingénieuse de ce bouillon-sérum.

Voici d'après quels procédés, M. Marmorek exalte et conserve la virulence streptococcique; il alterne, on va le voir, les inoculations à l'animal et les cultures dans le bouillon-sérum.

Exemple : Un premier lapin est tué en trois jours par une injection inlra-veineuse d'une culture de streptocoque à la dose d'un centimètre cube. Le sang du cœur de ce lapin est ensemencé dans le bouillon-sérum et la culture est laissée 48 heures à l'étuve. Depuis quelque temps M. Marmorek ne prélève plus dans le cœur la matière à ensemencer; il la prélève dans le foie où elle est

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encore ploa Tinilente. Un demi-centimètre cube de la culture est inoculé sous la peau d'un lapin et le tue en i8 heures. Le sang du cœur de ce lapin est ensemencé dans le bouillon-sérum comme précédemment. La cinquième partie d'un centimètre cube de cette culture inoculée à un lapin le tue en 12 heures. Le virus en passant ainsi alternativement dans le corps de ranimai et dans le bodllon-sérumy acquiert en deux mois une si prodigieuse activité, que la culture peut être diluée au point de tuer un lapin à la dose de un cent milliardième de centimètre cube !

Un dixième de centimètre cube d'une de ces solutions très virulentes tue en 6 heures un lapin, et à Tautopsie on trouve des épanchements hémorrhagiques dans le péricarde et dans le péritoine ; tous les viscères, notamment le fde, contiennent en quantité des streptocoques en longues chainettesy le sang en contient également en courtes chaînettes ou en diplocoques.

Immunisation des animaux. — Plusieurs expérimentateurs (Roger, Behring) étaient parvenus à immuniser, contre le streptocoque, des lapins et des souris, en vaccinant ces animaux avec des cultures vivantes et avec des cohures stérilisées. Mais comme les cultures employées étaient relativement peu virulentes, il en résultait que ces animaux étaient faiblement immunisés et leur sérum, efficace contre tel streptocoque, mais relativement peu virulent, était absolument impuissant contre un strepfrocoque très virulent. A plus forte raison, ce sérum eût-il été impuissant pour traiter Thomme, dont le streptocoque revêt souvent une excessive virulence.

Cette difficulté a été vaincue par M. Marmorek, qui a iait usage des cultures extrêmement virulentes dont nous parlions il y a un instant. Avec ces cultures, il a vacciné des grands animaux, notamment le cheval. U faut six OMis ou un an « pour faire d'un cheval un excellent fournisseur de sérum thérapeutique ».

On fait au cheval des injections sous-cutanées de cul-

tures streptococciques, vivantes, extrêmement-virulentes, en commençant par des doses extrêmement faibles, un millionième de centimètre cube, et en augmentant progressivement la dose jusqu'à 200 et 300 centimètres cubes de culture en une fois. Mais quand on arrive à ces grandes doses il est préférable de pratiquer des injections intra-veineuses à faible dose. Un premier cheval immu* nisé reçut en cinq mois 13 injections, soit en tout 195 centimètres cubes de culture. Les premières injeclions déterminent une forte fièvre et une réaction vive; peu à peu Taccoutumance se fait ; néanmoins, la fièvre et la réaction sont toujours assez vives. M. Marmorek s*est toujours servi de cultures vivantes, il n'a pas encore pu fabriquer une toxine convenable privée des éléments vivants.

Sérum antitoxique. — Quand le cheval a atteint le degré d'immunisation voulu, il ne faut pas se hâter de recueillir son sérum. La saignée ne doit être pratiquée et le sérum ne doit être recueilli que quatre à cinq semaines après la dernière inoculation. En effet, pendant les premières semaines qui suivent chaque inoculation ou chaque injection intra-veineuse, le sérum du cheval est toxique, non pas que le sang de l'animal contienne des streptocoques, il n'en contient pas, mais son sérum est doué d'une toxicité qui ne s'éteint qu'au bout de trois à quatre semaines après la dernière inoculation. A ce moment le sérum est absolument inoffensif et il possède un pouvoir préventif et curatif.

Expériences sur les lapins. — Les expériences prouvent que le sérum, recueilli chez un cheval immunisé, est inoffensif, préventif et curatif.

Le sérum est inoffensif, car, injecté à différentes doses à des lapins, il ne détermine pas le moindre symptôme.

Le sérum est préventif ainsi que le prouve l'expérience suivante : on injecte à deux lapins un cinquième de centimètre cube de sérum et à deux autres lapins un dixième de centimètre cube de sérum. Dix-

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huit heures après ces quatre lapins reçoivent sous la peaa, chacan, un millionième de centimètre cube de culture. En même temps, deux autres lapins témoins, qui eux n*ont pas reçu de sérum préventif, sont inoculés avec la même dose de culture, un millionième de centimètre cube. Trente heures après, les deux lapins témoins, ceux qui n'ont pas reçu le sérum préventif, sont morts. Les deux lapins qui ont reçu un dixième de centimètre cube de sérum ne succombent que le dixième et onzième jour, sans que la culture puisse déceler le streptocoque dans le sang ni dans les organes. Les deux lapins qui ont reçu un cinquième de centimètre cube de sérum restent bien portants sans avoir présenté la moindre élévation de température.

Le sérum est curatif à la condition que la dose administrée soit suffisante et à la condition que l'injection du sérum ne soit pas faite trop longtemps après Tuioculation lirulente.

Injections du sérum à V homme. — Les infections streptococciques sont très fréquentes chez Thomme. Que le streptocoque agisse à lui seul (érysipcle, état puerpéral, infections phlegmoneuses) ou qu'il agisse comme agent associé (diphthérie, angines, scarlatine, influcnza, broncho-pneumonies, tuberculose, etc.); qu'il soit paV lui-même un microbe très virulent, ou que sa virulence soit exaltée par -les microbes auxquels il s'associe, il est certain que le streptocoque joue en pathologie humaine un rôle considérable. L'avenir nous dira dans quelle ipesnre les injections anti-streptococciqucs pourront constituer un mode rationnel de traitemont dans la plupart des infections streptococciques que je viens d'énumérer; c'est un sujet qui est à l'étude et sur lequel on ne peut encore porter aucun jugement, mais il est une maladie sur le traitement de laquelle nous sommes suffisamment édifiés, c'est l'érysipèle.

L'érysipèle est une maladie peu meurtrière, c'est vrai; on voit néanmoins d'après les statistiques relevées par

M. Chant emesse dans son service du bastion 29 consacré aux érysipélateux, que la mortalité de Térysipèle traité par les anciens procédés atteint ou dépasse 5 pour 100.

Eh bien, la mortalité de l'érysipèle traité par les injections anti-streptococciques, défalcation faite des cas qui ne doivent pas entrer en ligne de compte, la mortalité, dis-je, est réduite au chiffre de 1 à 2 pour 400*.

Non seulement le chiffre de la mortalité est abaissé, mais la durée de Térysipèle est très notablement diminuée, et, dans bien des cas, symptômes généraux et symptômes locaux sont arrêtés net dans leur évolution. On dirait vraiment, chez certains malades, que l'érysipèle est jugulé par l'injection du sérum. J*ai été témoin, dans mon service de l'hôpital Necker, d'un cas analogue qui m'a vivement intéressé.

Voici comment les choses se passent le plus souvent : on pratique, avec toutes les précautions antiseptiques, une injection de 10, 15 ou 20 grammes de sérum sous la peau du ventre. Rapidement la maladie est modifiée : quelques heures après l'injection le malade se sent soulagé, les douleurs et les sensations si pénibles de cuisson et de tension diminuent. Il n'est pas rare que la température commence à s'abaisser 6 ou 8 heures après l'injection et tombe à la normale en 24 heures.

La rougeur de l'érysipèle, la tension des tissus diminuent notablement en 12 à 24 heures et la desquamation, chose remarquable, commence parfois 4 ou 5 heures après l'injection.

Les malades, chez lesquels l'injection est faite dès le début de l'érysipèle, n'ont presque jamais d'albuminurie, et, si l'albuminurie existait déjà, elle a une tendance à disparaître rapidement après l'injection.

Chez les érysipélateux injectés, on ne voit pour ainsi dire jamais ces suppurations qui accompagnent bon nombre d'érysipèles.