Kcisch et Vaillard Arch. de phys,, mai 188S

KAUDnS UfFECnEUSES PROPRES A L'lIO)illE. 241

là d^ ecch)'inoses qui peuTent même gagner la tunique sous-muqueusc et occuper une assez grande étendue.

LVpilhéliuai est détaché et nage dans le liquide contenu dans riDteslin. C'est à lui qu*est dû l'aspect riziforme. Cette desquamation n*est quelquefois que le prélude de petites ulcérations entamant plus ou moins la tunique muqueuse et tantôt appréciables à Tœil nu, tantôt visibles au microscope (Kelsch et Vaillard). Les ulcérations sopcrficielles seraient de nature nécrobiotique, car elles succéderaient toujours à des thromboses vasculaires. Le fait est, qu'à leur niveau, on trouve les capillaires et les petites artérioles de la muqueuse remplis de globules Uancs plus ou moins déformés, tandis que les éléments cellulaires qui tapissent les parois de ces ulcérations sont en dégénérescence granulo-graisseuse.

Les glandes de Lieberkuhn et de Brunner sont saines (Jaccoud), mais les follicules clos sont tuméfiés et intiltrés de leucocytes. L'intégrité du gros intestin contraste avec les lésions de l'intestin grêle. La rate est toujours petite, atrophiée, exsangue (Kelsch et Vaillard) ; les follicules de Iblpighi, augmentés de volume, présentent au centra im bloc vitreux, irrégulier, craquelé à sa surface, homogène, formé aux dépens de l'artère et du tissu lymphatique du follicule.

On a décrit au foie des taches grisâtres anémiques (Straus et Roux*) qui se retrouvent du reste dans une foule d*états infectieux et que Doyen ^ attribue à un arrêt de la circulation locale. Cette assertion parait vraie, car les vaisseaux sanguins sont obhtérés par des leucocytes et de la fibrine. Pour Doyen, ces coagulations seraient consécutives à l'arrêt des microbes du choléra. Uanot et Gilbert ont constaté dans bon nombre de cellules hépatiques une altération caractérisée par la tuméfaction du noyau et par la difficulté qu'on éprouve à colorer le protoplasma. Ils ont donné à cette altération le nom de

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tuméfaction transparente. Malgré ces lésions hépatiques, tous les auteurs ont insisté sur la distension des voies biliaires et en particulier de la vésicule, par une bile peu colorée et visqueuse. MM. Uayem et Winter ont trouvé dans ce liquide un alcaloïde toxique.

Les reins sont assez souvent augmentés de volume, congestionnés, ils présentent parfois le premier degn» de la néphrite parenchymateuse. Les cellules des tubiili contorli ont subi une sorte d'infiltration trouble (Doyen) et les tubes droits renferment des cylindres hyalins.

Description. — L'incubation du choléra a une moyenne de 36 à 56 heures, et l'évolution des symptômes, dans les cas ordinaires, peut être divisée en trois périodes : période de diarrhée prémonitoire; période algide; période de réaction ou de réparation.

a. Diarrhée prémonitoire, — Cette diarrhée débute sans coliques, sans ténesme; elle est caractérisée par des selles d'abord fécaloïdes, puis bilieuses et séreuses, accompagnées de borborygmes. Il n'y a pas de fièvre, ou du moins le mouvement fébrile est insignifiant, i*appétit est à peu près conservé, à moins de catarrhe gastrique, les selles se répètent fréquemment, le sujet éprouve une vive lassitude, et après une période qui varie de trois à sept jours le choléra est déclaré. Je m'empresse de dire que cette diairhée pi'émonitoire n'est pas constante, elle manque dans un tiers des cas, et d'autre part elle peut être l'unique manifestation d'un choléra fort léger.

b. Période algide. — Les déjections de la période précédente changent de nature et deviennent extrêmement fréquentes; ce n'est plus de la diarrhée, c'est une sorte de flux intestinal. Les selles n'ont pas d'odeur fécalo!de, elles sont séreuses et constituées par un liquide aqueux, incolore, dans lequel nagent des flocons blanchâtres qu'on a comparés à des grains de riz (selles riziformes), et qui sont formés de détritus épithéliaux. Ces déjections contiennent les bacilles précédemment décrits.

En même temps surviennent des crampes douloureuses»

des vomiuemenU de matières aqueuses qui se répètent i chaque instant, et qui sont accompagnés d*anxiété précordiale. La ioif est ardente, le ventre est affaissé, le pools est petit, la flgure se creuse, les yeux s*excavent, le nei s'efBle et se refroidit, la voix devient grêle, la peau des mains pâlit, se desséche et se plisse, les extrémités deriennent glacées, les ongles bleuissent, les pieds et les maiiis se couvrent de marbrures violacées. Pendant cette période algide la température des mains ou de la bouche est de 10 à 12 degrés inférieure à la normale, tandis que la température des parties centrales s*élève et exphque la sensation de brûlure intérieure éprouvée par les malades. Si celte période se termine par la mort, la respiration s'embarrasse, et le malade, plongé dans la somnolence et dans la stupeur, s'éteint dans le collapsus.

La plupart de ces symptômes sont dus aux toxines et à Vipiùsêiê$emeiU du sang^ spolié de ses éléments aqueux par les pertes incessantes que lui font éprouver les déjections alvines et les vomissements: les circulations organiques se font mal, les sécrétions diminuent et Théloatose est entravée. Cette période, qui dans quelques cas dure à peine deux ou trois heures, ne dépasse guère trente heures.

e. Période de réaction ou de réparation, — Lorsque le cholérique n*a pas été emporté dans la période précédente, la cyanose disparait, la peau se réchauHe, la température rectale s'abaisse, la sécrétion urinaire se rétablit, et les premières urines rendues sont a Ibu mineuses et pauvres eo urée et en chlorures. Peu à peu les différentes fonctions se régularisent, la guérison survient en quelques jours. Mais la période de réaction ne présente pas toujours celte issue favorable, elle est ])i{T['o'\s\incomplète, et, après quelques oscillations, le malade peut guérir ou retomber dans l'algidité. D'autres fois, la réaction dépasse pour ainsi dire le but, des fluxions se font vers les principaux organes et vers l'encéphale, la fièvre s'allume, mais ici encore les chances de guérison ne sont pas per-

dues, et si l'ami'lioration survient, c'est après une courte période de 24 o:i 48 heures.

La convalescence est d'autant plus longue que la maladie a été plus grave ; elle est quelquefois entravée par destroubles dyspeptiques et paralytiques, et le cholérique guéri n'est pas à l'abri d'une nouvelle atteinte, car le choléra ne confère pas l'immunité.

Formes rares. — La description du choléra, telle que je viens de la donner, s'applique à la majorité des cas. Dans cette description sont comprises les formes légères qu'on a nommées cholérine, et qui sont caractérisées par la première période ou diarrhée prémonitoire. Entre ces formes légères et les formes graves on observe totis les intermédiaires y et à l'intensité près ils rentrent dans la description précédente.

Mais il existe des formes rares^ telles que le choléra foudroyant et le choléra sec. La forme véritablement foudroyante est excessivement rare, bien qu'on l'ait observée aux Indes ; mais ce qui est assez fréquent, dans certaines épidémies, ce sont les formes rapides, où les sujets, atteints ou non de diarrhée prémonitoire, sont emportés en 24 heures, en 12 heures et quelquefois encore plus vite.

On nomme choléra sec celui qui n'est pas accompagné d'évacuations alvines ; en pareil cas ce n'est pas l'exsudation intestinale qui fait défaut, mais le liquide, probablement par suite de paralysie intestinale, n'est pas expulsé au dehors.

Diagnostic. — Pronostic. ^ Â ne considérer que les types extrêmes, la diarrhée cholériforme de nos pays, le choléra nostras n'a rien de commun avec le choléra indien ; les évacuations sont bilieuses, séreuses, non riziformes, ce qui tient à l'absence de pelotons épithéliaux ; il n'y a ni vomissements, ni refroidissement notable, et la maladie, essentiellement saisonnière (diarrhée d'été et d'aiilonnie) ne présente aucune gravité. Mais si l'on veut bien se reporter à la discussion que j'ai entreprise au début do ce chapitre, on verra que dans bien

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des cas, diniquement, automiquement et bactériologiquement, le choléra nostras et le choléra asiatique sont souvent difGciies à différencier Tun de l'autre. Ici comme pour la fièvre pernicieuse cholérique, le diagnostic clinique est sous la dépendance du diagnostic bactériologique et du séro-diagnostic.

Sérodiagnostic, — Le phénomène de Tagglutination des microbes par le sérum, se présente avec ses caractères les plus typiques chez les animaux, dans l'infection cholérique. Ce même phénomène a été constaté chez l'homme atteint de choléra, par Achard et Bensaudc, comme il avait été constaté par Widal chez l'homnie atteint de fièvre typhoïde. Je transcris textuellement la publication de ces auteurs' :

c Sur 11 cas examinés, 10 fois le sérum nous a montré raj^otination des cultures du vibrion cholérique, 2 fois aul^'jourdela maladie, 4 fois au 2* jour, 3 fois au 3* jour, ctlfois au 4* jour. La réaction était particulièrement nette chez S malades qui ont guéri et dont le sang a été recueilli au Séjour. Chez quelques-uns de ces malades, nous avons pu aussi examiner les selles et y constater la présence du vibrion, de sorte que l'examen bactériologique du contenu intestinal a nettement confirmé les indications fournies par le sérum. Le cas négatif concerne un sujet dont le sang a été pris au 3' jour et qui est mort le jour nH>me.

< Dans le but de contrôler la valeur de ces examens, la même recherche a été faite avec le sérum de 15 malados atteints d*affections diverses et d'un sujet bien portant. Dans U plupart de ces cas, aucune agglutination du vibrion ne s'est produite. Toutefois, avec le sang de deux malades wÀniques, nous avons noté des amas peu nombreux et qui, en somme, n'étaient point comparables n ceux observés avec le sérum des cholériques. Il faut donc, comme pour la fièvre typhoïde, n'admettre comme réactions positives que cdles qui sont absolument démonstratives.

1 Acbird et r^usaude. La Pft»$e médicale^ 189G. p. 504.

(( Pour rechercher la réaclion, nous avons employé h procédé de la culture dans dix gouttes de bouillon additionné d'une goutte de sérum, qui nous a donné de.» résultats très nets. Le procédé instantané nous a réuss également. Ajoutons que la réaction agglutinante s'est montrée plus marquée avec un échantillon de vibrior provenant des selles du malade de Trékaki qu'avec ur échantillon de vibrion cholérique de la Prusse orientale Melchnikoff, dans ses recherches expérimentales, avaii déjà noté une différence du même genre, suivant la provenance des échantillons essayés.

« Ces premiers résultats nous ont paru intéressants i rapporter. Bien que nous nous soyons trouvés dans de* conditions peu favorables, puisque nous n'avons pu obser ver les malades sur place, le phénomène de Tagglutination que nous avons constaté était absolument typhique. Il nous semble donc qu'on pourrait, dans un foyer d'épidémie cholérique, utiliser couramment cette recherche comme un moyen de diagnostic, d'autant plus que la propriété agglutinante paraît se manifester dans le séruir d'une façon précoce, dès le premier jour, d'après les deui cas examinés à cette date, c'est-à-dire plus tôt encore que dans la fièvre typhoïde, où son application rend déjà de grands services. »

Le pronostic du choléra est tellement grave que dans certaines épidémies, la mortalité dépasse 60 pour 100.

Traitement. — Les maswYQ?» prophylactiques prises pour s'opposer à l'importation et à la dissémination du choléra doivent èlre rigoureusement observées*. Les quarantaines n'ont pas la même efficacité pour le choléra que pour la fièvre jaune, qui, vu son origine, ne peut être importée que par voie de mer; le choléra avait suivi la voie de terre lors des deux premières épidémies qui onl ravagé l'Europe. L'utilité des cordons sanitaires est iucoL> testable, malheureusement ces mesures sont d'une exéc^

1. Jaccoud. Congre» médic. de Vienne ^ 1873, et Congrès interwt^ de tiruxellei^ 1874. — Proust. Loco citato»

tion difficile ; il faudrait pouvoir s'opposer aux f?rands mouTements de populations (pèlerinages et caravanes), qui favorisent et transportent Tépidémie.

les moyens destinés à empêcher la dissémination du cboléra sont les suivants : isolement absolu des malades etda personnel qui leur est attaché ; désinfecter, au moyen dHme solation de sulfate de fer au huitième ou d'acide solforiqae au eentième, les vases qui reçoivent les déjections cholériques» les fosses d'aisances, les linges, les objets de literie, les parquets. Après sa visite, le médecin d(Mt changer de vêtements et se laver les mains à Teau phéniquée.

Les personnes vivant dans un milieu épidémique ne boiront que de l'eau bouillie ou des eaux de table ; les excès, les fatigues doivent être évités, et la moindre indisposition intestinale sera rigoureusement réprimée.

Qael est le traitement du cholérique? Pendant la première période, il faut combattre énergiquement la dinrrtkée; on donne le sous-nitrate de bismuth, l'opium, le hmdanum et l'eau de riz albumineuse pour boisson. Contre les vomissements, on prescrit les boissons glacées, le thé au rhum, le vin de Champagne ; à la première alerte d'algidité on fait des lotions froides aromatiques, et Ton pratique des frictions avec des tampons de laine imbibés d'un Uniment légèrement chloroformé. L*acide lactique h la dose de 10 à 15 grammes par jour (Haycm) a donné de bons résultats. L'injection de sérum artificiel dans les ^es, préconisée par Ilayem en 1884, a été très larp^ct&ent pratiquée en 1892: elle a donné un nombre de succès supérieur à celui qui avait été obtenu antérieulement*.

U réaction, si elle est trop vive, sera combattue au ■ïoyen de sinapismes, de compresse d'eau sur la tète, et ^boissons sudoriGques.

^' GtQIird. La transfusion intra-veineuse de sérum artificiel chez '"^Uriquef. Gaiette hebdomadaire de Paris, octobre 1892.