CHAPITRE V

La cautéi'isation est une opération par laquelle on désorganise les tissus vivants à Taide de la chaleur ou de certains agents chimiques.

Les corps qui désorganisent les tissus par leurs propriétés chimiques sont appelés caustiques ou cautères potentiels. Les instruments rougis au feu sont appelés cautères actuels ou sienplement cautères.

g 1. — Gaasiiqaei.

Les caustiques sont des substances qui, en contact avec nos tissus, se combinent avec eux, ou leur empruntent une partie des principes dont ils sont formés, et déterminent une décompositîoa dont le résultat final est la désorganisation et la formation d*iuie partie morte à laquelle on a donné le nom d'eschare.

Les anciens divisaient les caustiques en deux sections : les eseharotiquesj qui agissent très-profondément sur les tissus, et les cathéré tiques, dont Faction est beaucoup moins puissante. Nous ne nous arrêterons pas sur cette division, qui nous par^ trop futile ; car quelle est la limite des escharotiques et des cathérétiques? Et d'ailleurs nous allons voir que Taciion des caostiques est souvent subordonnée à la quantité de substance employée et à la durée de son application.

On se sert des caustiques à Tétat solide, mou et liquide. Nous allons décrire les plus importants de ces cau»iliques, la manière dont on doit les employer, et dans quels cas leur usage est préférable.

i° Caustiques solides, — a. Potasse caustique, pierre à cautère,

(\) Journal de médecine et de chirurgie pratiques^ 1854, p. 44.

CAOTÉKISATION. O-iô

— La potasse caustique, préparée à la chaux ou à Talrool, est un des caustiques solides dont on fait le plus fréquent usage. T)n l'emploie : <° pour établir des cautères ou fonticules : nous verrons plus loin , dans un paragraphe destiné à cette espèce d'exutoire, comment il faut rappliquer ; i° pour ouvrir des abcès quand les malades pusillanimes ont peur de Tinslrument tranchant, ou quand les abcès sont situés trop profondément, ou enfin quand on a besoin d'établir des adhérences entre les diverses couches qu'il faut traverser : à l'abdomen, par exemple, dans les abcès du foie. En outre, il est certains abcès froids qui doivent être ouverts avec la potasse caustique.

La règle à suivre dans l'application de ce caustique est exactement la môme dans tous les cas.

La première chose à faire est de bien saisir l'indication qui se présente. Veut-on avoir une ouverture étroite dans un abcès froid, il faut user du môme moyen que pour la formation d'un cautère. Si, au contraire, on doit faire une large ouverture, on pratique sur un morceau de diachylon une fente un peu moindre que la longueur que l'on veut donnera la solution de continuité. On place sur cette incision de petits fragments de potasse caustique gros comme une tôte d'épingle au plus, et on les recouvre d'un plumasseau de charpie, afin que le liquide qui résulte de la liquéfaction de la potasse ne fuse pas sur les parties latérales et n'aille pas cautériser au delà des limites formées par l'incision faite au diachylon. Puis on maintient toutes ces parties en rapport avec une plus large pièce de diachylon, et l'on applique l'appareil ainsi disposé sur l'abcès que l'on veut ouvrir. Au bout de peu de tcTnps on a produit de celte manière une escfaare allongée et à laquelle on a pu donner une direction déterminée. Bientôt cette eschare se détache et le pus sort par la plaie. Si l'eschare tardait trop à se détacher, ou si le pus ne coulait pas à travers, il faudrait la fendre avec un bistouri.

Si l'on veut ouvrir un abcès situé profondément dans l'abdomen, un abcès ou un kyste hydatique du foie, un abcès de la fosse iliaque, par exemple, il faut appliquer un morceau de potasse caustique, ainsi qu'il a été dit tout à l'heure : il se forme une eschare que le lendemain ou deux jours après on divise avec le bistouri ; on réapplique une seconde fois un fragment de potasse de la môme manière, et Ton continue jusqu a ce qu'on soit arrivé au foyer. L'action du caustique irrite la peau et la membrane séreuse sous-jacente, les deux feuillets en contact contractent des adhérences ; il est facile d'évacuer le foyer sans qu'il y ait crainte de voir le liquide s'épancher dans la cavité abdo

'yli^ OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGtE.

minale. Tel est le procédé de Récamier pour évacuer les kystes du foie, et celui do Bégin pour vider les abcès du même organe.

La i)ota?se cau?liquo est emplcj ée quelquefois pour cantôriser les plaies ; mais il vaut mieux, dans cette circonstance, se servir du nitrate d'argent, et s'il y avait un virus àdétniire, tu caustique liquide serait bien préférable.

La potasse caustique appliquée sur la peau forme en fes^ do quohiues heures une eschare noirâtre qui en occupe toute répaisseur et s'étend rarement au tissu cellulaire soufl^uM- Il est à remarquer que, quelle que soit la quantité depotaStt, Tescharo n'est jamais beaucoup plus profonde, mais qn^dJe s'étend en surface. Aussi, a-t-on employé un trop grosmorcïi de potasse, on doit lever l'appareil au bout de cinq ou sixheoiei, car la potasse fondrait et irait cautériser au loin : ce qn'H Ui éviter. Le plumasseau dofat on recouvre le fragment de polasB. et que Ton place entre Its doux morceaux de diachylon, absnh le liquide et Tempêche de fuser. Il est encore à remarquer qoe II potasse SB combine avec Feschare; que celle-ci n'a paspenfc toute sa propriété caustique, et que. si on la lavait avec tw^ peu d'eau, il so détacherait une certaine quantité delMjBideiti irait désorganiser la peau att delà du point où l'on veutpraliqMr la cautérisation.

b. Azotate d'argent. — L'azotate d'argent est lecanâliqwl plus souvent employé ; son usage est tellement répandu que, * fermé dans un étui appelé porte-pierre (fig. 13), il doitloujoW se trouver dans la trousse du chirurgien. On s'en serlsoràli forme do petits crayons que l'on coule dans une lingotière ; oh l j taille, ainsi qu'il a été dit k l'article Collyres (page 64), quand A ne veut porter la cautérisation que sur une surface peu élcndt Celte préparation est inutile quand on veut agir sur une l«j| surface.

L'usage du nitrate d'argent a nécessité quelques appareils^ ciaux : tels sont les por/c-caHsM'gj/es pour la cautérisation des rf^ trécissements du canal de Turèthre; Vanneau de S'jnwnjj cautériser la conjonctive tout autour de la cornée. L'onvertP de cet anneau est assez largo pour que toute la cornée ?oîti ■ centre de l'instrument, à l'abri de l'action du caustique; kre tour de cet anneau est creusé en gouttière, de telle sorte f^ l'on puisse couler dans sa cavité du nitrate d'argent. Celle g tièro doit se trouver sur une des faces de l'anneau, llett'i même supporté par un manche bifurqué et coudé, afin q*' '■austique soit plus facilement appliqué autoubde la cortcc. r*

charger cet instrument, on chauffe Panneau à la lampe à l'alcool, et dans la rainure de la face oculaire on met, au moyen d'une carte pliée en gouttière sur sa partie moyenne, de l'azotate d'argent pulvérisé ; celte poudre fond, et forme une espèce de petit lingot du volume de la rainure de Panneau.

L'azotate d'argent cautérise moins profondément que la potasse; son action est beaucoup plus rapide. 11 forme sur la peau des eschares d'un violet très-foncé, sur les surfiices on suppuration des eschares blanches très-minces, et qui se détachent chaque jour. Si l'on veut cautériser une surface sèche, on doit avoir soin de mouiller le crayon ; si l'on cautérisait une surface trop humide, le caustique, se trouvant délayé dans une trop grande quantité de liquide, ne produirait plus un résultat suffisant : aussi faut-il essuyer les plaies que l'on veut cautériser, et avoir soin d'étancher le sang qui s'écoule des vaisseaux quand on veut arrêter une hémorrhagie au moyen de l'azotate d'argent. Lorsqu'on s'est servi de ce caustique, on doit toujours avoir la précaution de l'essuyer; car, d'une part, il se couvrirait d'une croûte qui plus tard empêcherait son action ; d'autre part, si l'humidité était trop grande, une certaine quantité pourrait se dissoudre.

Le nitrat'3 d'argent sert pour cautériser les bourgeons charnos fongueux à la surface des plaies ; non-seulement la cautérisation enlève une couche très-mince à leur surface, mais encore les stimule, change la nature de la suppuration. On l'emploie encore pour arrêter Phémorrhagie à la suite de l'application des. sangsues ou de l'ouverture d'un polit vaisseau, pour cautériser les ulcérations de la cornée, pour faire avorter les pustules de la variole, détruire les rétrécissements do certains conduits excréteurs, enflammer les canaux fistuleux de Panus, par exemple, et en faire adhérer les parois, etc.

Il serait trop long d'énumérer les cas dans lesquels on se sert du nitrate d'argent, mais je dois m'arrêter un instant sur la cautérisation des piqûres anatomiques. « On cautérise généralement ces sortes de blessures, soit avec le nitrate d'argent, soit avec le beurre d'antimoine. Nous croyons cette pratique plus nuisible qu'utile, parce que nous avons remarqué que, quand les accidents suivent une piqûre analomique, presque toujours il y a coïncidence avec une prédisposition du sujet. La cautérisation eôt toujours suivie d'une petite inflammation, et même d'un peu de suppuration lors de la chute de Peschare. L'inflammation parait plus ou moins vive, et même, selon la disposition du sujet, se propage aux vaisseaux lymphatiques, de là aux veines, et

rt casionno ie développement d'ucciJents Irès-gravesqui mal- .

IkMiriu-eT.tnl enlèvent chaque année plusieurs élèves en mé-

(ieciiiC.

• Nous croyons beaucoup plus utile de faire saigner la petite >plaie, de la laver a grande eau ; le sang, en s'écoulant. enlnhi une partie du venin que le scalpel a pu déposer, l'eau et h succion enlèvent le reste. Pour notre compte, nous n'awM jamais a^i autrement dans ces circonstances, et nous saroos (pe ceux qui îi'occupent le plus de préparations anatotniqoean'e»" ploient jamais d'autres méthodes. Nous ne voulons pas dira ce- )tendant qu'elle puisse être à l'abri d'accidents, mais nous lOOBtt ion vaincu qu'elle les provoquera moins souvent (I). »

L'auloriléde M. Monod en pareille matière est trop pni«nto pour qu'il soit nécessaire de commenter sa manière de voir* ce sujet. Quart à nous, nous pensons que la cautérisatioodtf piqûres anatomiques est plus nuisible qu'utile. S'il estsurre* des accidents dans beaucoup de circonstances, c'est que les pbi* n'ont f)as saigné, car les plaies par instrument piquant sai^ moins (]uo celles qui sont faites par un instrument trandn^ Puis, si la plaie est trop étroite, la cautérisation est Boomt inutile : car, quelque effilé que Foit un crayon de nitrate faf ^cnt. il est impossible de le faire entrer au fond d'une plaie tièi* étroite, par conséquent il ne peut neutraliser le virus. Lasoccio» dans ce cas est bien préférable à la cautérisation. Si l'onélargil la solution de continuité pour aller cautériser, dans cette circo»stance l'écoulement de sang sera suffisant pour entraîner le ■ virus, et la cautérisation sera encore inutile. j-

L'application du nitrate d'argent sur les plaies est quclquefcil suivie de vives douleurs. Aussi, lorsqu'on doit faire une cautérisation un peu étendue, ou bien lorsque l'on veut porterie liquosur le globe de l'œil, doit-on avoir soin de tenir prêts bassin contenant de l'eau fraîche et une petite compresse on i éponge fine, afin de laver la surface cautérisée et dedissoudrel nitrate d'argent qui resterait sur la plaie, dans une quantité^ liciuide assez grande pour que la solution n'exerce aucune a(' caustiiiuo.

Dans les hypertrophies de certains organes, lorsque l'on constater leur changement de volume, on se sert du nitraled'iP' gent pour en marquer les limites. Le nitrate d'argent ci répidermo, en change la couleur sans qu'il en résulte le

^1) lUdiunnoiro des vtiuh'.'s nié(iicf/h.s\ i, l\ p. 25â art. t'Jtt* HisATio.N, par M. Moiiod.

C A LTÊRIS ATION. 5 i 9

inconvénient ou la moindre douleur pour les malades, et la trace du crayon reste assez longtemps pour faire constater Faction des médicaments sur Torganisme, mais pas assez pour que la durée des marques noires puisse gêner le malade en quoi que ce soit. Depuis plusieurs années, M. Piorry a remplacé, pour cet usage, le nitrate d'argent par des crayons spéciaux, qu'il désigne sous Je nom de crayoM dermographiques.

Pour obvier à la trop grande énergie de Tazotale d'argent et à l'insuffisance du sulfale de cuivre dans certaines cautérisations pratiquées sur les paupières, M. Desmarres a imaginé des frayons dans lesquels l'azotate de potasse est mélangé à Tazotato d'argent dans une proportion en rapport avec l'efTet que l'on veut produire. Ces cylindres caustiques, peu altérables à l'air, se conservent et se taillent absolument de la même manière que les cylindres de nitrate d'argent pur (1).

c. Le sulfale de cuivre crislaWséel taillé en crayon est un autre caustique solide employé surtout pour traiter les maladies des yeux et des paupières. On s'est aussi servi des crayons de sul^ fa te de cuivre fondUy mais la difficulté était de lui faire garder son eau de cristallisation. Pour arriver à ce résultat, M. Mariano Lovet a proposé de fondre le sulfate cuprique avec de l'alun à base de potasse ; voici les proportions qu'il emploie :

Sulfate de cuivre. ... 30 grammes.

Alun de potasse 15 —

Quand la fusion est obtenue, il suffit de couler le mélange dans une lingotière pour obtenir les crayons.

D'autres caustiques sont appliqués en poudre sur des fongosites : tels sont le deutochlorure de mercure, Vacide arséniêux, le nitrate de mercure ; mais ils sont le plus souvent employés à rétat mou, ou en solution. Nous ne nous arrêterons pas davan* tage sur ces caustiques.

Les anciens se servaient fréquemment de trochisqves de minium, de précipité rouge, etc., qu'ils plaçaient, soit dans les fistules, espérant en détruire les callosités, soit dans les tumeurs caDcéreuses, afin d'amener la destruction du tissu anormal par la cautérisation.

d. Caustique à la gutta-percha et au chlorure de zinc. — L'ablation des tumeurs par les caustiques a préoccupé vivement les chirurgiens dans ces derniers temps ; ils avaient surtout en vue

(1) Dcsmarres^ Traité des maladies des yeux, 2« édit., 1854-1858^ 3 vol. in-8, fig., t. Il, p. 142.

530 OPÉnATIONS DE PETITE CHIRUttGlE.

do prévenir les érysipèles et les hémorrhagies. Ce n'est p^s ici le lieu d'examiner les avantages el les inconvénients de ce mode opératoire, nous n'avons pas non plu^ rintention de discuter la question de priorité pour tel ou tel procédé, nous nous contenterons d'exposer le modiis faciemli et de signaler la substance employée pour obtenir la séparation de la tumeur. Nous expose^ rons donc dans ce paragraphe la méthode de MM. Maunoury et Salmon, c'est-à-dire l'application du caustique à la gutta-percha et a'H chlorure de zinc^ et dans le suivant cette espèce de caulérisàtibn que M. Maisonneuvo a généralisée sous le nom décanté-: rhaihnen flèches.

Le caustique de MM. Maunoury et Salmon est constitué paf la combinaison à la gutta-percha, d une quantité de chlorure de zinc proportionnée à la puissance que l'on veut doûner au caustique, c'est-à-dire à l'efTet que l'on veut produire. Le caustique préparé eSt taillé en lanières à l'aide desquelles on embrasse la tumeur dont on veut faire l'ablation. C'est à l'aide de lanières sem* blables (Jiie nos auteurs ont fait la section de toutes les pairties molles de membres, afin de pratiquer l'amputation. Leur manière de procéder est simple : ils commencent par escharifier la peau à Taide du caustique Filhos solidifié, le caustique est laisse en place pendant dix minutes à un quart d'heuio, les parties voisines sont protégées par deux bandelettes de linge enduites d'onguent de la mère ; lorsque la peau est peu épaisse, on se contente de promener le crayon jusqu'à la gélatini fi cation des téguments. Dans le fond de l'oscharo on place une lanière de caustique ayant à peu près le tiers de la largeur de l'eschare. Dans les séances suivante?, la partie escharifiée est durcie et déprimée assez profondément; sur celle-ci, on fait avec des ciseaux une ouverture dans laquelle on passe une des lames de l'instrument el l'on coupe sans effusion de sang, puis on continue à placer des lanières caustiques jusqu'à ce que la tumeur soit détachée. S il s'agit de détruire des mu-cles, quand oh veut pratiquer une amputation par exemple, comme le chlorure de zinc n'a qu'une action pénétrante légère, on fait avec un cylindre de caustique Filhos ou de potasse, fixé dans un porte-nitrate, des trouées profondes au sein de ces parties, à 1 ou 9 centimètres de distance lune do l'autre ; dans chaque trouée on place des clous de caustique au chlorure de zinc et l'on applique de nouvelles lanières. On continue ainsi jusqu'à ce que l'on soit arrivé jusqu'à l'os. Si la partie qui doit être détruite renferme une artère volumineuse, celle-ci est ménagée, ô'est-à-dire le caustique n'est appliqué qu'à une certaine distance, et lorsque toutes

les parties ipollos ont été séparées, Tartère est coqpée et liée, an procède enfin à la section de Tos à Taide de la soie.

Cautérisation en flèches. — La cautérisation en flèches, dit M* M&isonneuve, diffère essentiellement de tous les autres modes de cautérisation, en ce que le caustique, au lieu détre appliqué à Textérieur des tissus, et d*agir sur exDL de dehors en dedans, est, par une manœuvre spéciale, porté d'emblée dans leur pro* fondeur, de manière à opérer leur destruction de Tintérieur à Texlérieur.

Choix du caustique. — Tous les caustiques solidifiahles peuvent à la rigueur remplir le but que nous signalons. Mais celui que je préfère de beaucoup à tous les autres est la pâle de Canquoin, qui joint à une grande puissance hémostatique Tavantage de n'avoir aucune propriété toxique, et celui de se prêter avec une facilité fnerveilleuse à toutes les formes et à tous les degrés de consistance qup Ton peut désirer. Celte pâte est composée , comme chacun sait, de

Chlorure de zinc 1 partie.

Farine de froment 3 pjirties.

Eau q. s.

Pour en former des flèches, on dispose d'abord cette pâte en une sorte de galette ; on la divise ensuite en rayons ou en lanières de formes et de dimensions variables, suivant l'emploi auquel on les destine, puis, au moyen de la dessiccation, on donne à ces lanières la résistance et la solidité nécessaires à leur usage.

Formes des flèches. — Trois formes principales m'ont paru nécessaires pour remplir convenablement les diverses indications que peut présenter la nouvelle méthode de cautérisation. Delà :

A^ Les flèches coniques, plus spécialement destinées à la cautérisation circulaire (fig. 254);

^0 Les flèches en lattes, aflbctées surtout à la cautérisation parallèle ou en faisceau (flg. 955);

3° Les flèches fusiformes, exclusivement réservées pour la cautérisation centrale (fig. 256).

Procédé d'inlroduclion. — Quand les tissus que doivent traverser les flèches ont une consistance molle et friable, celles-ci présentent assez do résistance pour pénétrer directement dans leur profondeur. Mais quand le contraire a lieu, comme, par exemple, quand il s'agit de traverser la peau saine , ou b\fcw ^w^^t^

532 OPÉRATIONS D£ PETITE CHIRURGU;.

des tissus larda ces et squirrbeux, il devient nécessaire de leur préparer une voie en ponctionnant avec un bistouri pointu les parties qui offrent de la résistance.

Cette manœuvre est prompte et facile. Avec un peu d'habitude, on peut même 1 exécuter sans la moindre effusion de sang, attendu que la flèche qui remplace la lame du bistouri obstrue la plaie d'une manière complète et s'oppose à toute hémorrhagie.

Procédés divers de la méthode, — Le nouveau mode de cautérisation se prête à des modifications nombreuses que nous pouvons ranger en trois groupes principaux, sous les noms de : 4° caulériscUion circulaire ou en rayons ; 2° cautérisation parallèle ou en faisceau ; 3° cautérisation centrale,

Cauléri*ation circulaire ou en rayons, — Dans ce procédé, on fait pénétrer les flèches caustiques à la base de la tumeur que Ton veut détruire, en les disposant suivant une ligne cifculaire, et ayant soin de les espacer à leur point d'immersion de 4 centi-

Fig. 254.

mètre environ l'une de Tautre. De cette manière, elles constituent par leur ensemble un plan qui circonscrit la tumeur et l'isole des parties saines. Comme la portion de tissu vivant comprise entre chaque flèche n'a qu'une faible épaisseur, sa destruction s'opère en un temps très-court,* et la tumeur se trouvant ainsi privée de toute communication vasculaire ou nerveuse, cesse de vivre sans que le caustique ait le besoin d'en opérer la désorganisation directe (flg. 254).

Ce procédé produit d'emblée et en quelques heures la morti- Gcation des tumeurs les plus volumineuses ; on n'agit, comme nvec le bistouri ou la ligature, que sur une couche très-mince de

tissus; on ne détermine aucune eiïusion de sang, il n'existe presque aucune réaction traumatique, et surtout on est à l*abri des accidents terribles de Tinfection purulente.

C'est surtout dans les tumeurs d'un certain volume et dans celles qui font une saillie prononcée à la surface du corps, comme les tumeurs du sein, que ce procédé trouve d'utiles applications.

Cautériêation parallèle ou en faisceau, — Dans ce deuxième procédé, les flèches caustiques sont enfoncées parallèlement entre elles par tous les points de la surface libre de la tumeur. Il en résulte qu'elles représentent ainsi dans l'intérieur des tissus

Fig. 255;

une sorte de faisceau caustiqae, dans les mierstices duquel les parties qu'il s'agit de détruire sont réduites à des lames de peu d'épaisseur et cèdent promptement à laction désorganisatrice (fig. 255}.

Comme on h voit, le deuxième procédé de la cautérisation en flèches opère la désorganisation directe des tumeurs en pénétrant leur masse tout entière. Ce procédé détermine une douleur plus vive que le précédent, mais il se prête à des applications spéciales du plus haut intérêt ; il est applicable surtout dans les tumeurs d'un accès difficile et qui, profondément enroncées dans les chairs, ne font à la surface du corps qu'une faible saillie. Ce procédé nous a rendu d'éminents services : telles sont certaines tumeurs de l'aisselle, de l'aine, du cou ; telles sont surtout les dégénérescences fongueuses du col de la matrice, du vagin ^ du rectum, etc.

Caulématioii centrale, — Ce procédé cooBi&te à introdtiire la flèche caustique au centre môme de la tumeur qu*il s'agit de détruire. Le mode d'exécution est des plus simple^ : liTaidod'w bistouri pointu, ou d'une espèce de fer de lance, op iaità la tumeur une ponction qui pénètre jusqu'un peu au delà de aon centre. On peut même, si la chose parait utile, craoaer dgDB ce centre une sorte de petite cavité ; puis, après avoir '^retirt Vi»»

Fig. 256.

gtrument, on glisse à sa place une ou pluâieurs flèches ciQ8liqM>' que Ton pousse jusqu'à ce qu'elles aient complètement disfAi dans répaisseur des tissus (fig. 256).

Le caustique, ainsi renfermé dans le centre de la tanNOTiT détermine une eschare épaisse, sans manifester sa préseoce ^ Lextériour par aucun trouble grave L'orifice par lequel a e|f^j rintroduction de la flèche suffit pour donner issueàresc' et quand celle-ci est détachée, le chirurgien peut réitérer l'i cation du caustique, de manière à évider la tumeur de deda«< dehors et à la réduire à une sorte de coque dont l'af " et la cicatrisation s'opèrent ensuite graduellement,

Ce troisième procédé, moins puissant et moins éoeigiqiB< les deux premiers, convient pour la destruction de perfîcielles, sans compromettre la peau qui les recouvre, les ganglions du cou, de l'aisselle, ^^de Tnine.

2" Caustiques mous. — Les caustiques mous sont foraM caustiques solides pulvérisés, et réunis en une masse moWa" de l'eau, du miel ou un corps gras.

Les plus usités sont :

a. Pâte arsenicale^ pâte du frère Côme, de Rouêêeht,^^^ donnons pas les diverses formules des poudres arsenicalei; ferons remarquer sevvVc^xïv^tvVa^'A^wV^ ^'«^i^^lQur compe^^

GAUTËRISATION. 535

quantité notable d*aoide arsénieux, un vingt-cinquième quelque* fpiç, même ungixiôme dans la formule de Roueselot. Au moment de se «ervir de ces poudieg, on les délaye dans un peu d'eau, jusqu'à consistance de bouillie, on élend la pâle avec un pinceau sur les surfaces ulcérées, on la recouvre avec un morceau d'aga-^ rie mouillé ; cet agaric se détache au bout de dix à vingt jours et tombe avec Teschare.

Les pâtes arsenicales produisent des eschares nettes bien cir* consentes, mais elles ont un double inconvénient : elles peuvent être absorbées et déterminer des accidents d'empoisonnément. Aussi, quand on touche un ulcère dont la surface offre une étendue de plus de 3 centimètres carrés, il faut diviser le traitement, afin de ne jamais exposer une surface trop considérable à fabsorpUon, et Ton ne cautérisera une nouvelle portion qu'après la chute de la première eschare.

11 est à remarquer que les pâtes arsenicales n'agissent que sur des chairs vives ; quand les bords de l'ulcère sont calleux, il faut les aviver avec un vésicatoire.

La pâte arsenicale est employée pour détruire les cancers ; après son application elle cause une douleur vive qui ne se diisipe le plus souvent qu'au bout d'un ou deux jours. * Il arrive souvent qu'à la chute de l'esohare on trouve la cica«r trice toute formée.

b. Paie de Vienne. — La pâte de Vienne est faite avec la poudre devienne, formée de cinq parties de potasse caustique et de six parties de chaux vive, délayées avec un peu d'eau ou mieux d'alcool.

M. Dujardina remarqué que souvent le caustique de Vienne perd une grande parties de ses propriétés à cause des réactions chimiques qui ont lieu entre la potasse et la chaux, qui n'est ja», mais pure, et dont la composition varie suivant les localités ; il a donc proposé^.de remplacer la poudre de Vienne par une des poudre suivanteii : ^

4^ Magnésie calcinée et potasse caustique, parties égales;

%* Argile séchée au fou et potasse caustique, parties égales ;

3® Sable fin séché au fou et potasse caustique, parties égales ;

4* Poudre impalpable de pierre ponce séchée au feu et potasse caustique, parties égales.

La pâte de Vienne est souvent employée pour établir des cautères ; elle agit plus rapidement que la potasse caustique. Pour l'appliquer, on taille sur un morceau de diachylon une ouverture de la grandeur que l'on veut donner à l'eschare ; on place le morceau de diachylon sur lapeiiu et la pâleddiva Vo\ww\»x^,Vckss^^-

diatement après son application, le malade ressent une douleur assez vive, et au bout d une demi-heure au plus, toute Taclion est produite, et Ton trouve une escbare noirâtre de la grandeur du rond que Ton a enlevé sur le diachylon. L'eschare tombe au bout de dix à douze jours.

« Les avantages du caustique de Vienne sont appréciés par tous les praticiens. Rapidité d'action, innocuité, voilà les utiles propriétés des caustiques potassiques. Mais à côté de ces avantages, la potasse présente linconvénient d'attirer vivement l'humidité, de tomber en déliquium ; de difQuer, de produire des eschares irréguîières et non circonscrites. Le caustique de Vienne n'est pas déliquescent, son action est limitée au lieu d'application ; elle est plus énergique que celle de la potasse ; ce caustique ne présentait qu'un inconvénient, celui d'être très -difficilement manié, à cause de sa consistance et d'une application presque impossible pour les cautérisations utérines. Toutes ces difficultés viennent d'être vaincues par M. Filhos.»

c. Cauitique Filhos. — On fait fondre dans une cuiller de fer à bec et à manche 1 20 grammes de potasse caustique, on y ajoute après la fusion, en deux ou trois fois, 40 grammes de chaux vive en poudre. On mélange avec une tige de fer, on chauffe jusqu'à parfaite fusion et l'on coule dans des tubes de plomb fermés d'un bout ayant environ 1 centimètre de diamètre.

« On conserve dans des tubes de verre ayant au fond quelques fragments de chaux vive. Pour employer le caustique oa découvre la longueur que 1 on désire en entaillant le plomb avec un canif (1). »

d. Pdle au chlorure de zinc et d'anlimoine, pâte de Canquoin, — Cette pâte n'exerce sur l'économie aucune action vénéneuse, et peut être employée très-commodément dans les mêmes conditions que la pâte arsenicale. Elle est formée d'un mélange de farine et de chlorure. L'humidité de Tair, rapidement ab8ori3ée par le chlorure, permet d'en faire une pâte assez réâstante, irèsmalléable, que 1 on peut tailler pour lui donner la forme de la surface que l'on veut cautériser, dont on peut graduer l'épaisseur selon l'épaisseur dos tissus que l'on veut désorganiser. Si la quantité de farine que l'on ajoute au chlorure était assez considérable pour empêcher la pâte de se faire rapidement, on pourrait y ajouter un peu d'eau.

La pâte de Canquoin présente des degrés différents suivant le résultat que l'on veut obtenir. La pâte o? 4 est plus forte; elle

(i) Bouchardat, Formulaire magistral^ 9« édil., 1858, p. 433.

CAUTÉRlSATlOiS. 5;i7

est formée de : farine, 2 parties; chlorure de zinc, i partie. La pâte n° 2 contient : farine. 3 parties ; chlorure, i partie. La pâte n° 3, qui est la plus faible : /arine, 4 parties ; chlorure do ?inc, \ partie.

Pour rendre cette pâte plus souple et plus active, on ajoute une demi-partie de chlorure d'antimoine : c'est ce qui consti;uo la pûte antimoniale. L'application de cette pâle cause une douleur très vive, suivie d'une violente inflammation autour de la plaie. Son aciion a élé suivie d'un succès presque inespéré dans un cas de cancer de la face, à Thôpital de la Charité, dans le service de Gerdy. MM. Cazenave et Devergie remploient aussi avec succès dans le traitement des lupus.

e. Pommade au deutoxyde de mercure, — Elle est d'un usage peu fréquent, et peut causer par l'absorption des accidents do salivation.

f. On emploie comme caustique une substance inerte ou peu active combinée avec un acide puissant. Tels sont :

4 . Le caustique sulfo-safrané^ composé de : safran en poudre, 4 0 grammes, et acide sulfurique, 20 grammes. M. Velpeau se sert avec avantage de cette substance dans les affections cancé* reuses et les cancroïdes.

Pour faire usage de ce caustique, on étend avec une spatule, sur la partie que Ion veut détruire, une couche de 2 à 4 millimètres d'épai?seur, on la laisse à l'air et elle forme bientôt une croûte dure et noire comme du charbon, sonore et parfaitement sèche. Ce caustique ne peut être préparé longtemps à l'avance.

2. Le caustique nitrique solidifié de M. Rivallié. ' M. Rivallié dispose dans un vase de terre des gâteaux de charpie dont les dimensions sont en rapport avec l'étendue du tissu qu'il veut détruire, et verse dessus goutte à goutte une certaine quantité d'acide nitrique à son plus haut degré de concentration. Du mélange de ces deux corps résulte une pâte gélatineuse à laquée il donne la forme nécessaire pour qu'elle puisse s'appliquer facilement sur les tissus morbides, les tissus sains environnants étant protégés par des compresses mouillées. Le caustique est laissé en place pendant quinze ou vingt minutes, puis enlevé avec précaution, on le remplace par des gâteaux de charpie imbibés d'eau, ou mieux, d'une solution de sulfate acide d'alumine et dépotasse; ces gâteaux doivent être entretenus dans un état constant d'humidité.

Lorsque le chirurgien veut détruire une tumeur encéphaloïdo volumineuse, il peut laisser le caustique en place pendant vingtquatre heures, dans ce cas on recouvre le cav\s\\c\\SLfe v\^ v^\\^i\\\^

do charpie mouillée et Ton maintiepl le tout avec quelques compresses et une bande.

Les douleurs qui surviennent à la suite de Teinplol du causti- (lue no sont réelieme.Mt vives que lorsqu'il est obligé d'attaquer la peau, car s'il agit sur des tumeurs ulcérées, les douleurs cessent au bout de deux ou trois heures. Si le caustique est resté en place pendant vingt-quatre heures, on trouve le lendemain une eschare épaisse, jaune, de consistance de champignon et [lOuvant facilciiiont s'enlever avec le bout d*une spatule. Cette cautérisation peut-être renouvelée tous les jours jusqu'à destruction complète dos tumeurs.

S*" Caustiques liquides,— Les caustiques liquides agissentavee beaucoup de promptitude et d'énergie ; on peut facilement les introduire dans des plaies étroites ; ils se glissent dans lesanfractuosiiés, et sont souvent d'une grande ressource pour détruire les virus ou les veiùns. Préférables aux caustiques solidtt dans ces derniers cas, leur emploi est beaucoup plus facile ; car, agissant immédiatement, on peut enlever par le lavage le caostique qui resterait sur la surface que l'on veut cautériser dès qui l'action est produite, et il n'est pas à craindre, quand on prend quchpie précaution, que la cautérisation s'étende loin de l'endiol où l'on veut l'appliquer.

Pour faire usage des caustiques liquides, on trempe dans h li(iucur un pinceau fait avec quelques brins de charpie fi» il l'extrémité d'un petit morceau de bois ou do baleine. S !• Ciiustique est énergique et si l'on veut produire une eschare soperficiello, on enlève, on pressant sur le bord du vase, lapl^ grande partie du liquide contenu dans lo pinceau, de que celui-ci ne soit que mouillé.

Si l'on veut cautériser une plaie étroite, il suffit détremper» ])Otit morceau do bois dans lo liquide, et de déposer, dans l'isl^ rieur do la plaie, la goutte qui reste à son extrémité.

Les caustiques liquides sont très-nombreux ; les plus i»l* tants sont :

a. Acides concentrés. — Les acides sulfurique, axolique hydrique sont peu employés. Ce sont des causliqups 1] puissants, mais leur application est douloureuse; il ^^ en fairo'usago faute de mieux, si l'on avait à cautériser une résultant de la morsure d'un chien enragé. M. Breton»!*^ employé l'acide chlorhydrique mélangé avec le miel rosal, cautériser les ulcérations de la bouche. On fait usage de dernier acide étendu, et même pur, pour cautériser les ^•jve^ dans les cas de sîiUvdUon mercurielle. Enfin on aeni|

l'èau régale, dans laquelle on avait fait dissoudre un centième d'or, pour cautériser les ulcérations cancéreuses et lô3 lupus. Celte cautérisation est extrêmement douloureuse.

b. Chlorure d*aniimoine, — C'est un des caustiques les plus Tiolents ; il sert surtolit à cautériser les plaies d'animaux enragés ou ^'eniraeux. Celte cautérisation est extrêmement puissante, Irèsdouloufeuse, et eât toujours snivio d'une inflammation locale qu'il faut combattre au moyen d'un traitement approprié.

c. Azotale acide de mercure. — Ce caustique est souvent emplo^'é peut* cautériser le col utérin ; il cause peu de douleur et pfT)du{t d'excellents résultats. Quand il a été appliqué, il faut avoir soin d'essuyer la partie cautérisée avec de la charpie, de crainte que quelques gouttes ne viennent à tomber sur le vagin, et ne fbrment une escbare inutile. Je l'ai vu réussir parfaitement ft M. Devergie dans un cas de syphilide de la face extrêmement

. rebelle. Le nitrate acide de mercure doit toujours être employé cbniiehlré; étendu d'une petite quantité d'eau, il n'agit plus que par son acide nitrique, dont l'eau s'empare, et le nitrate de mercure se précipite en jaune, n'étant maintenu en dissolution que par un excès d'acide.

d. Ammoniaque. — Depuis que Bernard de Jussieu a, danâ uhiô herborisation aux environs de Paris, obtenu un résultat si avantageux de l'emploi de ce caustique sur un étudiant qui avait été mordu par une vipère , l'ammoniaque est regardée comme un spécifique contre la morsure de ces espèces d'animaux. Le professeur Gerdy a employé également l'ammoniaque avec beaucoup dlô succès sur son frère mordu par une vipère ; il rapporte lon^

• guetnent celte observation dans son Trailê des pansements, p. 4 32, t. II, 2« édition.

Mélangée avec de la graisse, l'ammoniaque forme la pommade, de Gondret, dont nous avons déjà parlé en décrivant la vésication.

e. Solution de potasse. — Elle cause une douleur très-vive et nô produit pas une cautérisation très- profonde.

f. Sohiiion d'azotate d'argent. — Souvent employée pour cautériser la surface des plaies, la solution de nitrate d'argent forme des eschares tout à fait semblables à celles que pourrai^ faire le nitrate d'airgent fondu. Elle a été préconisée pour la cautérisation de la trachée-artère dans les cas de croup, avant et après l'opéfation de la trachéotomie. On a encore vanté ses effets pour cautériser les pustules de variole au début, afin d'empêcher leur développement à la face et d'éviter les cicatrices . Cette méthode de cicatrisation fait partie de la méthode ectrolique qui sera décrite plus loin.

;VlO OÏ'ÉHATIONS DE PETITE CHIRUUGIE.

g. La solution caustique dUode, préparée en faisant dissoudre do riode dans une solution d'iodure do potassium, est souvent employée pour cautériser les ulcérations des* tumeurs scrofuleuses ; elle produit des résultats assez satisfaisants.

h. 11 est bon nombre de solutions qui sont encore employées comme caustiques : telles sont les solutions de sulfate de cuivre^ de deuiocMorure de mercure, etc. ; elles sont d'un usage.pea fréquent, et agissent, comme ces mêmes substances, à l'état solide.

Le docteur Macke (de Sorau) emploie depuis quelques années et avec les meilleurs résultats le collodion caustique^ solution de 4 grammes de deutochlorure de mercure dans 30 de collodioD, pour détruire les nœvi maternî, surtout chez les enfants . H 'convient surtout chez les enfants très-pétulants, lorsque les autres caustiques ne peuvent être maintenus en place, ou lorsque ceux-ci sont exposés à être souillés par les urines ou les matières fécales.

L'application de ce caustique est facile et se fait à l'aide d*iin fin pinceau de poils do vache ; on peut avec précision et certitude limiter son cercle d'action, et sa dessiccation est si prompte, qu'il est impossible qu'il étende son action aux parties saines voisines, ou que le malade puisse l'enlever.

S'il survient une forte inflammation, on a recours à des applications froides ; l'eschare qu'il détermine est solide, d'une épaisseur d'une à deux lignes, suivant qu'on a fait une ou successivement plusieurs applications; elle se détache après trois à six jours, et la guérison a lieu par une cicatrice non difforme.

La douleur est rarement intense et cesse assez rapidement. L'auteur assure qu'on n'a rien à craindre quant à l'intoxication.

Remarques générales sur les caustiques.

Nous avons vu au commencement de ce paragraphe que l'application des caustiques était toujours suivie d'une eschare. Cette eschare est le plus souvent humide, car la plupart des caustiques n'ont d'action qu'en se liquéfiant : aussi certains caustiques n'agissent pas, ou n'agissent qu'incomplètement, s'ils sont appliqués sur une surface tout à fait sèche ; l'azotate d'argent est dans ce cas, comme nous l'avons déjà dit.

De même que les caustiques n'atteindraient pas le but qu'on se propose s'ils ne se liquéfiaient pas, de même ils Tat teindraient mal s'ils étaient trop étendus par du liquide, car ils deviendraient moins actifs. Et cela, non-seulement parce que les n:oléculos do la partie seraient plus divisées, mais encore parce

(:altèki:>aiion. 5^1

que cerlaÎDS corps, n'agissant que par leur <i\idite |K)ur l*eau, e( décomposant les (issus «n favorisant les coinbinaisi>ns de 1 oxygène avec rbydrogène. trouveraient assez de liquide sur la surface des plaies pour que leur action fût à peu près nulle. 11 est à remarquer, de plus, que Faction de ces mêmes caustiques pourrait être neutraliséis par la présence, à la surface des plaies, de pus, de sang, etc. Leur action porterait d'abord sur les parties qui recouvrent les tissus que Ton veut cautériser, et cette espèce d*eschare pourrait former une digue que le caustique aurait trop souvent peine à franchir : il faut donc avoir soin d'essuyer la surface de la plaie, mi avec un linge, soit avec de la charpie, afin d'enlever toutes les parties étrangères, liquides ou solides, dont la présence pourrait entraver laction du caustique.

Il arrive fort souvent que le caustique, en se liquéGant, fuse sur les parties voisines, et produit une eschare plus étendue qu*il n'est nécessaire : aussi doit-on avoir la précaution de les préserver, soit avec de la charpie, soit avec de Templâtro.

Il est tout à fait impossible de déterminer d'une manière exacte la quantité de caustique nécessaire pour cautériser une surface ; mais, d*un autre côté, nous avons vu que l'épaisseur de Teschare était le plus souvent proportionnée à la nature du caustique employé, et que la proportion du caustique qui n'avait point agi restait inactive sur la surface de Teschare. Il faut avoir grand soin de ne point la laisser, car elle pourrait sinon produire une eschare plus profonde, du moins plus étendue : aussi doit-on se garder de 1 humidité, qui pourrait, en liquéfiant le caustique, Tentralner vers les [parties les plus déclives, mais bien laver plusieurs fois, et avec une assez grande quantité do liquide, afin que le caustique soit assez étendu pour être inactif. Par la même raison, il faut beaucoup d'attention quand on se sert des caustiques liquides ; car, employés on trop grande quantité, ils pourraient se répandre sur les parties environnantes.

Si remploi de quelques caustiques ne cause aucune douleur, il en est d'autres dont l'application est excessivement douloureuse : dans ce cas, Teau froide a le double avantage de neutraliser le caustique porté sur Torgane malade en trop grande quantité, et de calmer les douleurs violentes par son action sédative.

Lorsque les caustiques sont appliqués, ils déterminent une douleur plus ou moins vive, et une inflammation qui est le point de départ d'un travail particulier appelé inflammation élimmatoire, qui se termine par la chute des eschares. Les eschares no se détachent pas toutes avec une égale facilité : ^)lus dl^% v^\\

5/i2 OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE.

épaisses, plus elles restent longtemps; plus rinflammation est considérable, plus elles se détachent rapidement. Ainsi un caustique qui agit lentement, mais dont Faction s'étend à une grande profondeur, produira une eschare très-longue à se détacher. J.es cathérétiques appliqués à la surface des plaies produisent des oschares qui se détachent Irès-facilement et très-vite : telles sont les eschares que laisse la cautérisation des bourgeons charnus avec le nitrate d'argent. Ces sortes d'oscharos sentie plus sonvent blanchâtres; les autres sont la plupart noires, mettent quelquefois quinze à vingt jours, quelquefois un mois et plus à so détacher.

Les caustiques laissent toujours, après la chute do Teschare, une plaie plus ou moins profonde, résultant de la destruction de tous les tissus sur lesquels Faction du caustique a porté. Aussi faut-il éviter de les appliquer sur le trajet d'artères ou de nerfs importants, car il pourraiten résulter des accidents très-grave», tels que Thémorrhagie, qui succéderait à la chute de Teschare, si la paroi de l'artère avait été détruite par Je caustique. La douleur excessive, la perte de la sensibilité et de la motilité, le tétanos même pourrait suivre l'application d'un caustique sur le trajet d'un gros tronc nerveux.

Il est certains caustiques qui ne doivent être appliqués qu'avec les plus grandes précautions : tels sont ceux dans la composition desquels entrent des substances qui peuvent exercer une action toxique sur Téconomie, comme les pâles arsenicales, qui peuvent causer des accidents formidables et même la mort. S. Cooper (t) en rapporte deux observations ; l'une appartient à M. Cross, l'autre à Roux; il l'a consignée dans sa Médecine opératoire.

Les caustiques avec le deutochlorure de mercure peuvent également causer la mort. Pibrac, dans les Mémoires de V Académie de chirurgie^ en rapporte trois observations.

D'autres caustiques, sans causer des accidents aussi formidables, doivent être survdilés avec soin : tels sont ceux dans lesquels il entre des sels de cuivre, le nitrate acide de mercure. On a vu une seule cautérisation par cette dernière substance causer la salivation.

Pour éviter les accidents, il ne faut jamais étaler ces divers caustiques sur de trop grandes surfaces, ni sur des surfaces saignantes, qui absorbent beaucoup plus facilement que les sur-

(1) Dictionnaire de chirurgie pratique^ t. I, p. 169, art. Ar«emc.

CAUTÊRlSVnON PAR L\ CHALEtJB. 543

faces en suppuration, a M. le professeur A. Dérard, qui a sou- » vent employé ce caustique [caustique avec le sublimé), recom- » mande d'abord d'enlever les tissus indurés à l'aide de Tinslru- » ment tranchant, de laisser suppurer la plaie qui résulte de » cette excision pendant six à huit jours, et de faire alors l'ap • » pUcation du caustique. Celte pratique n'a jamais, entre ses B mains, été saivio d'accidents (1). t

I a. — Oaatérliatlon Rar la elMlcar.

tl est plusieurs moyens à l'aide desquels la cautérisation par la chaleur est possiUe.

Telles sont : la cautérisation avec les métaux chauffés à divers degrés, les cautérisations avec les liquidea botrillants, la cautérisation par des corps que Ton fait brûler lorsqu'ils sont en contact avec la partie que Ton veut cautériaer : le phosphore, les diverses substances dont on fait des moua, par exemple : enfin la cautérisation par les rayons solaires et par la pile 'voy. ga Ivano-caustique),

4* Delà cauiériêation avec les mélaux. — Les métaux que l'on emploie pour cautériser ont rega le nom de canièren : ce sont des instruments le pins souvent d acier, composés d'un maochc, d'une tige et d'une extrémité.

Les anciens se servaient de plusieurs espèces de métaux, Yw, l'argent, etc. Ils espéraient nar ce moyen obtenir une cautérisation différente, parce que le métal n'était pas le même; mais on a fait justice de ce singulier préjugé. On préfère les caut/fres d'acier, parc« qu'ils s'oxydent moins facilement que les cautères de fer, et que comme ceux-ci changeant facilement de couleur à des températures difîérentae, on peut en apprécier à peu près la température. On a préconisé les caatères de cuivre, car ce métal conduit mieux la chaleur que le fer. agit plus vite, et, par conséquent, cause moins da douleur ; mais il n'a pas l'avantage de changer aussi facilement de couleur que le fer.

La tige du caatère est longue de 20 à 33 centimètres environ , étroite, cylindrique, et terminée en haut par une partie plus large qui établit la limite aapérieure ; son extrémité inférieure, appelée soie, s'engage dans la partie métallique du manche où

(i) Nélaloii, Éléments de yaiholoyie chiriwyicak, Pafis, IK\\- 1859, 1. 1, p. 43.