CHAPITRE XXI

CATHÉTÉRISME.

On donne le nom de cathélérhme à l'opération par laquelle on fait pénétrer dans le canal de l'urèthre et dans la vessie un calhé* ter, une sonde, une bougie. Lorsque le mot cathétérisme est employé seul, il signifie toujours que l'instrument est introduit dans les voies urinaires. Mais cette dénomination a été appliquée à d*autres opérations ayant avec celle-ci la plus grande analogie : ainsi Texpioration du canal nasal, de la trompe d'Ëustache, de l'œsophage, est désignée sous le nom de cathétérisme du canal nasalj de la trompe d'Eustache^ etc.

Il est impossible de donner des règles applicables à ces diverses opérations, la forme des parties, celle des instruments nécessitant des indications toutes particulières.

Quel que soit néanmoins Torgane sur lequel on pratique le ca^^ tliétérisme, cette opération est faite :

4** Pour explorer les parois d'un canal dans lequel peuvent se rencontrer des rétrécissements, des fistules, ou pour constater l'existence ou la non-existence d'un calcul ou de tout autre corps étranger dans la cavité qui termine ce canal. Roux Ta désigné sous le nom de cathétérisme explorateur,

2" Pour servir de guide à un instrument : tel est le lithotome dans l'opération de la taille, ou bien pour faire pénétrer à l'aide d'une sonde creuse un liquide destiné à laver ou à distendre une cavité par des injections : tel est le cathétérisme de Turèthre, du canal nasal, de la trompe d'Eustache, etc.

Souvent, à Taide d'une sonde œsophagienne, le liquide est porté dans l'estomac, lorsqu'un rétrécissement de l'œsophage ou toute autre cause s'oppose à l'introduction des aliments : c'est le cae/t^térisme conducteur.

3<» Pour vider la vessie distendue par de l'urine, ou par tout autre liquide. Ce cathétérisme, désigné sous le nom é* évacuait f, est appliqué presque exclusivement à la vessie.

4° Pour détruire les rétrécissements des canaux et surtout dti canal de l'urèthre : c'est le cathétérisme désobstruant et dilatant. Par ce moyen, on peut souvent rétablir la perméabilité d'un calial ; mais il est quelquefois nécessaire de faire des scarifications et des cautérisations sur le trajet des rétrécissements ; nous ne( devons pas nous en occuper ici.

5° On laisse quelquefois à demeure une sonde dans là ^ei^ieV

68^ OPÉRATIONS DÉ PETlTli CHIRUBGIC

afin d'empôcher Turine de séjourner dans celte cavité el de Forlir par des plaies de cet organe. Ce cathétérisme, appelé dcn«iiift/« Vurme, est fort souvent employé dans les fistules urinaires, à la suite d'abcès urineux, de Topération de la taille, desfistolesvésico-vaginales, etc.

6° Enfin une sonde ordinaire ou d'une forme particulière est introduite dans les fosses nasales, afin de permettre d^appiiqoer à Tun des orifices postérieurs de cette cavité un boardonnet de charpie qui puisse robjitérer. Nous y reviendrons plus tard dans un chapitre parliculier (voy. Tamponnement des fosses kasius).

Nous ne nous occuperons ici que du cathétérisme du canal de rurèlhre.

ARTICLE PREMIER

DU CATHÉTÉRISME DES VOIES URINAIRES CHEZ l'HOMU.

1. Instruments. — Pour pénétrer dans le canal de rurèthn» on se sert du cathéter, de sondes ou algaUes, de bougies,

l" Cathéter, — H n'est guère employé que dans l'opéntioi de la taille , il sert aussi à explorer la vessie pour le diagnosu des calculs. Ce n'est pas ici le Heu de nous occuper de cetiDflbt' rient, je ne Tai mentionné que parce qu'autrefois tous lesiostnments introduits dans k vessie étaient désignés sous lenoo * cathéti'rs,

2° Soudan. — Ce sont des inbes creux, rigides ou flenbl». arrondis à lune de leurs extrémités, et percés d'un oudedert trous qui permettent à l'urine de passer par leur cavité : !'«* extrémité est largement ouverte ; les sondes sont désignées tvf ment sous le nom d'algalies,

a. Sondes rigides ou sondes métalliques, — Les sondes DW* liques sont le plus souvent d'argent;.; les sondes de Mayor*^ d'étain, afin que ces instruments soient plus à la portée dap* vre. Ce chirurgien prétend encore que la sonde métallique é** faite avec une lame tnince d'argent, celle-ci se trouve c«b* tranchante vers les trous, et la muqueuse uréthrale, en s'yii' duisant, peut être lésée.

Les sondes sont courbes ou droites. Leur courbure est ei» moment variable : tantôt elle ne commence que tout prèsdal^ extrémité, tantôt beaucoup plus loin ; quelquefois môme l'ia*^ mont a doux courbures, il a à peu près la forme d'une S. P*** longtemps on no se servait que de sondes courbes : mais, i^l l'invention do la lithotritie, sont arrivées les sondes droites, ài*" desquelles on prépiarait le canal de Turèlbreà recevoirdesii*^

GATtIÊTÊRiSMË. ^85

""^^^ntB droits. Mais la sonde droite est beaucoup moins em-

^myée depuis qu'on est parvenu à fabriquer des instruments de

^"^^^tritie courbes : nous dirons cependant quelques mots du ca-

'Mtérisroe avec les sondes droites.

Les sondes ont deux extrémités : Tune, arrondie et percée de ^ ~*^ax trous appelés yeux pour permettre à F urine de pénétrer dans ^f^ cavité, est le bec de sonde; l'autre, ouverle très-largement, est ^vppelée le pavillon. Cette extrémité présente un ou deux anneaux ^^i servent à maintenir la sonde dans la vessie, mais plutôt qui ^ ^fervent au chirurgien de point de repère ; car ce n'est qu'au ^^moyen de ces anneaux qu'il peut savoir, lorsque la sonde est dans Tarèthre, où est situé le bec. Leur diamètre est tantôt égal dans toute la longueur de l'instrument, tantôt étroit vers le bec : ce •ont les sondes coniques; les sondes cylindriques sont les seules ■ dont nous parlerons. Les sondes coniques sont employées plus rarement que les cylindriques et sont surtout destinées à com- ' battre les rétrécissements de Turèthre. Le volume des sondes est * très-variable : les unes n'ont que de 2 à 3 millimètres, les plus grosses n'en ont pas plus de 9. Les sondes ou les bougies destinées à combattre certains rétrécissements du canal de Turèthre ont quelquefois un volume beaucoup plus considérable : on en fabrique qui ont jusqu'à 4 centimètre de diamètre ; leur longueur doit être de 30 centimètres environ pour les adultes, de 20 à 24 pour les enfants.

Les praticiens et même les élèves dans le.^ hôpitaux ont toujours dans leur trousse deux sondes métalliques d'argent, de 6 millimètres environ de diamètre, l'une d'homme, l'autre de femme. Afin de rendre ces instruments plus portatifs, ils sont partagés en deux portions maintenues solidement en rapport l'une avec l'autre par une vis do rappel C placée à l'extraite d'un tube métallique qu'on engage dans le tube qui correspond au pavillon delà sonde et qui sévisse sur la portion qui correspond au bec de l'une ou de l'autre sonde. <r

La partie qui supporte le pavillon est droite, elle est commune pour les deux sondes; l'autre partie est différente pour les deux sexes. Chez l'homme elle est beaucoup plus longue que chez la femme, et elle préseule la courbure des sondes ordinaires ; chez la femme cette partie présente, comme toutes les sondes de femme, une petite courbure près du bec de la sonde.

Quand on veut placer cet instrument dans une trousse, on engage sur le compartiment commun Textrémité de la sonde de femme et on la maintient fixée par la vis de rappel. Cette sonde de femme complète est placée dans l'une des deux cases de la

(iS6 OPÉRATIONS DE PETITE CUlRURGÎK.

Irousse ; roxtrémitô de la sonde d'homme est placée dans ane HQtre case. Quand on veut faire le cathôtérisme chez rhonn», il s.;ffit de dévisser la vis de rappel, d'enlever Teitréinité de la sonde de femme et de la remplacer par rexirémité de la é*homme.

i^n qae les deux portions de la sonde ne perdent pas Irar rapport, ce qui pourrait arriver si elles étaient vissées l'une sar Taulre, elles s'engagent Tune dans Tautre à Paide dts denx échancrures en bec de flûte A, dont elles sont taillées à leur extrémité adhérente.

M. Cbarrièrea modifié cette sonde : il la divise en trois beats, de sorte qu'on peut la placer dans une très-petite trousse de 4 1 centimètres de longueur. Le tube moyen *peut être placé ifidistinctement sur le bout de la sonde d*homme ou de femme, de telle sorte que cette dernière peut avoir une longueur beaucoup plus grande que celle ordinaire des femmes, et servir dans ces cas exceptionnels où le col de la vessie se trouve déplacé par leHût de la grossesse ou d'un état pathologique de Futérus. La Ion- ^ueur de cette sonde de femme permet de se servir de eel instni»

CATRÉTÉRISME. «87

* «iplorer les c}api6r8 profonds, inaccessibleâ à la sonde

^hure des {tondes a beaucoup varié selon les auteurs ; les lerché surtout à raccommoder à celle du canal de Turotres ont adopté la courbure qui leur avait semblé la iode. Enfin quelques chirurgiens ont paru n'y attacher

wvv

Fig. 304.

Kirtance médiocre, employant indifféremment des sonrbures très-diverses.

trice des chirurgiens, plutôt que des connaîteances anaxactes,a fait varier presque à l'infini retendue et Tinla courbure de la sonde (1). »

I et Lallemand^ Dictionnaire en ib \o\\!ime« , wiXve^«

Nous ne pouvons entrer ici dans tous les détails que oaqi rétude des modifications de courbure des sondes; àcetég nous renvoyons le lecteur au travail de M . Gély, où celte qie est examinée à fond (1 ). Cependant ces diverses modifiGat peuvent se rapporter àdeux typesqui sont : la sondeàgrandsc

Fig. 305.

bure employée ordinairement, et îa sonde à courbure 1 écourtée dite à béquille. Nous pouvons ajouter à ces dewW: une sonde nouvelle proposée par M. Gély, et qui offre n»**^ bure encore plus étendue que celle des sondes ordinaires.

La sonde ordinaire est cello que nous venons de décrw. courbure se mesure par un quart de cercle d'un '^y^^^jL^ timètres. Elle remplit assez bien les indications, eteetg***^ ment employée.

(i) Gély, Études 8VV îe ca<W/(fmw^ ow>»i'i7/^«^, eicM^

CÂTHËTÊRISME. 689

La sonde à courbure courte et brusque, à béquille, est conseillée dans les cas où le cathétérisme est difficile par suite d'hypertrophie de la prostate, et cela surtout chez les vieillards. La courbure de rinstrument est brusque, la sonde est formée de deux parties réunies par un angle arrondi ; la portion coudée a de 46 à 48 millimètres de long (6g. 304). Cette sonde est employée par beaucoup de chirurgiens, cependant son introduction n*est pas toujours facile, et le bec de la sonde peut contusionner et déchirer les parois du canal de Furèthre. M . Gély , chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Nantes, a préconisé l'emploi de sondes d'une courbure plus étendue et plus profonde que celle des sondes ordinaires, et s'accommodant plus facilement à la véritable courbe que décrit le canal de l'urèthre, depuis le col vésical jusqu'au ligament suspenseur de la verge. La courbure de sa sonde représente un peu moins du tiers d'un cerele de 4 2 centimètres de diamètre. C'est là une moyenne pour faire le cathétérisme évacualir(fig. 305), caries sondes qu'il propose, représeniant toujours un tiers de cercle, peuvent appartenir à des circonférences de 4 0, 4 4, 42 et 4 3 centimètres de diamètre, selon que les canaux à explorer sont petits, moyens ou grands (4). L'introduction de cette sonde à grande courbure serait, au dire de Fauteur, bien plus facile, et 'par son emploi on éviterait la possibilité des contusions, des déchirures du canal et des fausses routes: accidents trop fréquents lors de l'usage des sondes ordinaires.

b. Sondes flexibles, — Ces instruments sont le plus souvent droits ; il en est cependant quelques-uns auxquels on donne une courbure analogue à celle des sondes rigides, cylindriques ou coniques, comme les précédents; il en est d'autres qui ont un volume plus considérable sur une partie de leur longueur ; le renflement est destiné à dilater l'urèthre rétréci.

Les sondes flexibles sont fabriquées avec un tissu de linge ou de soie recouvert d'un enduit épais qui leur donne cette consistance et ce poli qui leur permet de glisser facilement dans le canal de l'urèthre. Pour être bon, cet enduit ne doit pas se fendre ni se détacher par écailles. Les premières sondes flexibles qui ont été faites étaient construites avec un fil d'argent roulé en spirale; mais elles étaient rugueuses e( cassantes; plus tard la spirale était enveloppée en dedans et dehors d'une couche de caoutchouc ; enfln au fil d'argent on a substitué le tissu de soie.

Comme, dans beaucoup de circonstances, les sondes ne pré* sentent pas une rigidité suffisante pour pouvoir être introduite!

(1) Gély, loc. cit., p. 171.

dans Turèthre, elles doivent avoir un mandrin qui puisse 8*enlever et s'introduire à volonté, de manière à faire de riostranient une sonde rigide lorsque cela est nécessaire. Le mandrin est une tige de fer arrondie, terminée en anneau à i*une de ses extrémités, colle qui doit correspondre au pavillon de la sonde; courbée à Tautre bout, do telle sorte quels sonde flexible droite devienne courbe lorsquo le mandrin est introduit dans sa cavité.

Le mandrin doit remplir exactement la cavité de la sonde, afin que pendant le catbétérismo il ne se déplace pas; il faut avoir soin. Iors(iu'on fy place, que son extrémité soit parfaitement en contact avec le fond du cul-de-sac qui termine le bec de sonde. Sans cela, non-seulement l'extrémité de la sonde ne présenterait pas une rigidité convenable, mais encore le mandrin pourrait se déplacer, son extrémité ferait saillie par les ouvertures de la sonde, et le canal de Turèthre serait déchiré. Il est encore important de ne point se servir d'un mandrin rouillé ou qui aurait séjourné dans la sonde, car on éprouverait de la difficulté à le retirer.

Le bec des sondes Qexibles est absolument le même que celui des sondes métalliques; le pavillon ne présente pas d*anneao; celui du mandrin sert de point de repère. Il va sans dire que toat point de repère est inutile quand on se sert d'une sonde droite.

On fabrique encore les sondes flexibles avec du caoutchouc vulcanisé et avec la gutta-porcha. Nous n'insisterons pas ici sar les sondes de caoutchouc, nous nous sommes déjà étendu sur l'inaltérabilité do ce produit. Nous rappellerons toutefois que cette invention appartient encore à M. le docteur Gariel, qui, ainsi que nous l'avons déjà fait savoir dans plusieurs chapitres de cet oa« vrage, a su si bien utiliser cette substance etarondude si grands services à la chirurgie par le talent avec lequel il a su imaginer et diriger ses appareils si ingénieux.

M. Galante a fabriqué tout récemment des sondes de caoutchouc vulcanisé, qui ont été employées avec succès à la Cliniquede M . le professeur Nélaton . La flexibilité de ces sondes leur permet de suivre les sinuosités du canal sans érailler la muqueuse. L'introduction en est très-facile et il n'est plus possible de faire fausse route. La portion de sonde qui fait saillie dans la vessie, se replie sur ell&même, n'irrite pas les parois du réservoir et ne peut produire d'eschare nij de perforation. Enfm l'inaltérabilité du caoutchouc vulcanisé permet de laisser longtemps ces sondes à demeure.

Quant aux sondes degutta-percha, nous nous y arrêterons quelques instants, autant pour décrire ces instruments que pour faire connaître ce produit, qui est aussi destiné à jouer un rôle assez important dans la confection des appareils.

CATHÉTÉRISMË. 691

Dans uneleçoD sur les maladies des voies urina ires, que M. le docteur Phillips (de Liège) a faite à TËcoIe pratique, il a énuméré les avantages qui résultent de remploi des instruments de gutta-percha. Ce sujet avait un intérêt d'aulant plus vif, qu'on vient de signaler en Angleterre des accidents dus à l'usage de cette substance nouvellement introduite dans la pratique.

Les chirurgiens anglais disent qu'étant en contact avec la membrane muqueuse, elle détermine une vive irritation : la manière dont on les fabrique peut être la source de véritables dangers. En Angleterre, pour faire ces sondes, on coupe une lame de gutta-percha d'un pouce de largeur, on l'enroule autour d'un mandrin, et Ton opère la soudure par la chaleur. Lorsque la sonde a séjourné dans l'urèthre, elle est ramollie par la température du corps, et la soudure se rompt facilement, surtout à la courbure. M. Hawkins, chirurgien de Tbôpital Saint-Georges, a retiré une sonde qui s'était entièrement déroulée, et qui ressemblait à un cordon plat. Dans d'autres circonstances, l'instrument s'est brisé dans le canal, et une i)ortion est restée dans la vessie. 11 y aurait là sans doute un motif très-valable pour rejeter l'emploi des sondes de gutta-percha, si les inconvénients que nous venons de signaler, et qui tiennent exclusivement à un vice de fabrication, n'avaient complètement disparu dans les sondes de gutta-perclia fabriquées aujourd'hui à Paris. Elles sont étirées d'une seule pièce sur un mandrin, à la manière d'un tuyau de plomb sans soudure. La modification chimique qu'on a fait subir à la matière première les a rendues si solides et si peu excitantes, que des bougies ont pu rester à demeure pendant quatorze jours sans que le malade eo ait souffert, et sans qu'elles se soient écaillées ou incrustées do matières lithiques.

De plus, ces sondes ont de nombreux avantages sur les instruments faits do tissu enduit d'huile de lin siccative.

Elles ont le poli et la flexibilité dos meilleures sondes de gomme élastique ordinaire, et ne s'écaillent pas comme elles par la chaleur du canal ; on peut instantanément leur donner les courbures les plus variées en les approchant de la flamme d'une bougie ou en les trempant dans l'eau chauffée à 35 ou 40 degrés. E|i se refroidissant, elles conservent la forme qui leur a été donnée. On peut aussi modifier la forme de leur extrémité, suivant les diverses exigences de la pratique : il suffit de la ramollir par la chaleur et de la pétrir entre les doigts mouillés ; on peut donc faire à l'instant même des bouts coniques, olivaires, de grosseur variable.

Les chirurgiens connaissent les difficultés qu'on éprouve à

contourner en spirale les bouts de bougies filiformes destinées à traverser les rétrécissements très -étroits. La gutia-penha se prête facilement à conserver cette forme de spirale après que la bougie, enroulée sur une grosse épingle, a été trempée dans Teaa chaude (1).

Suivant M. Vogel, la gutta-percha, dissoute dans le sulfure de carbone, jouit des propriétés adhésives du coUodion, et peut être employée comme moyen de réunion des plaies béantes et pei étendues.

Des pessaires de toutes les formes ont été également fabriqua ? avec la gutta- percha.

Un chirurgien anglais, Lyell, fît faire avec la gutta-percha des attelles qui eurent un plein succès. Lorinser, chirurgien allemand, fit avec la même substance un bandage qui remplaça trèsavantageusement le bandage amidonné (2).

3° Bougies» — Aussi souples que les sondes de gomme élastique, elles sont coniques, cylindriques ou fusiformes, de même grosseur que les sondes, et elles sont de plusieurs espèces. Les unes, de corde à boyou, augmentent de volume par Phumidité, et sont employées pour combattre les rétrécissements ; d'autres, de même substance que les sondes, sont les bougies dites de gomme élastique; d'autres enBn, les bougies emplastiques, sont formées d'une bandelette de linge demi-usé enduite d'une substance omplastique sur ses deux faces, et roulée en spirale auloor d'une corde à boyau ou d*une baleine. Quelquefois, à Textrémité de ces bougies, on introduit dans une petite cavité, que Ton fait à rinstant même, un très-petit morceau de nitrate d'argent : c*est ce qui constitue la bougie armée. Depuis quelques années on se sert avec avantage, pour le traitement des rétrécissements de Turèthre, de bougies de baleine terminées par une olive.

L*extrémilé inférieure des bougies est, ou terminée en olive ou effilée en spirale, bougies tortillées, bougies à boule. M. Phillips se sert de bougies présentant sur leur longueur plusieurs renflements plus oii nnoins volumineux, bougies à noeuds. Ces instruments sont destinés à explorer Turèthre dans le cas de rétrécissements valvulaires de ce canal.

On colle, comme à Texlrémité supérieure des sondes élastiques, un petit cordon de cire d'Espagne creusé d'une rainure dans laquelle on place le fil qui doit maintenir la sonde ou bougie rmée dans la vessie.

(1) Annuaire de médecine et de chirurgie pratiques^ 1850.

(2) Supplément au Dictionnaire d^jf dictionnaires de médecine , art. GuTTA-PERcuA, ç. ai5.

GATHÉTÉRISMI!;. 693

Dans le traitement des rétrécissements du canal de l'iirèthre, on se sert aussi de bougies métalliques ; ces bougies sont le plus souvent d*élain.

II. Mahubl opéiatoire. — Nous nous arrêterons principalement sur le cathétérisme évacuatif , c'est-à-dire sur celui qui est destiné à vider la vessie distendue par de Turine. Nous croyons devoir dire auparavant quelques mots des rétentions d* urine.

La rétention d*urine peut être complète ou incomplète, La première, appelée aussi ischurie, est caractérisée par l'impossibilité de rendre même une seule goutte d*urine ; dans la seconde, le malade urine , mais pas en assez grande quantité pour vider la vessie. Lorsque le jet de Turine est peu volumineux, la maladie BSt désignée sous le nom de dysurie ; lorsque Técoulement se fait a^ntle à goutte, on rappelle strangurie.

Les causes qui peuvent déterminer la rétention d'urine sont le plusieurs espèces : les unes appartiennent aux maladies de la vessie, cystite aiguë ou chronique, paralysie de la ves?ie, etc. ; d'autres aux affections du canal excréteur et des organes qu'il traverse, par exemple la prostate : tels sont les rétrécissements du canal de l'urèthre, les fongosités de ce canal et du col de la vessie, les cancers et les calculs de la prostate, etc. D'autres lont dues à !a compression du canal de l'urèthre, soit par des eorps étrangers introduits dans le rectum, comme des mèches liop volumineuses; soit au développement de tumeurs dans le voisinage du canal de l'urèthre ou du col de la vessie : tels sont les cancers du rectum, les abcès du périnée, la grossesse, etc. Enfin, on pourrait classer dans une quatrième catégorie les corps étrangers introduits oi^développés dans les voies urinaires : tels que calculs, fragments de sonde ou de bougie, etc. Nous ne pouvons nous arrêter longtemps sur les causes de cette affection ; BOUS allons nous occuper immédiatement des moyens de la reeoDnattre.

Au-dessus du pubis on trouve une tumeur dure, rénitentc, ionnant à la percussion un son mat ; elle est lisse, se laisse difidlement déprimer ; la pression fait éprouver au malade une fcBvîe d^uriner. Si l'on examine le périnée, on le trouve plus sailm qu^à l'état normal ; il est repoussé on bas par la tumeur. Le oigt, introduit dans le rectum, ou dans le vagin chez la femme, prouve, par une pression qu'il exerco conjointement avec une tain placée à Thypogastre, une sensation d'ondulatioiv ow ^^ ftctnation. Le malade a des envies fréquentes d'vintvGt o^vs^Ww^ •Ht satisfaire; il éprouve de la douleur dans \es xem^, sw\^

trajet des uretères et sur toute la longueur de Turèthre; de la pesanteur au périnée. Si à tous ces symptômes on ajoute les signes commémoratifs, à savoir, que le malade na pas uriné depuis longtemps, ou que le jet de Turine a diminué sensiblement de volume depuis quelque temps, etc., il sera impossible de méconnattre une rétention d'urine.

Lorsque cotte maladie se prolonge, on est obligé d'y remédier rapidement, car les accidents ne tarderaient pas à s'a^raver.Ce n'est pas ici le lieu de décrire les moyens qui ont été conseillés contre la rétention d'urine ; nous nous contenterons de parler da cathétérisme.

Le cathétérisme est une des opérations les plus délicates de la chirurgie. Pour être bien pratiqué, le chirurgien a besoin de beaucoup d'exercice, car ce n'est que par ce moyen qu'il peut espérer pénétrer sûrement dans la vessie, môme dans les cas les plus simples ; tandis qu'un chirurgien maladroit souvent ne poarra pas introduire la sonde, fera de fausses routes, déchirera le canal de Turèthre, et des accidents souvent fort graves seront causé» par son ignorance.

Si le cathétérisme est pratiqué de telle sorte que le chirurgieB ne fait aucun eflbrt pour introduire la sonde, on le désigne sotf le nom de calhétéi-isme simple. Lorsqu'au contraire il euste dans l'urèlhre des rétrécissements que l'on se propose de franchir à l'aide d'efforts plus ou moins violents, cettQ opération est désignée sous le nom de cathétérisme forcé,

g I. — CathélérUine simple.

Cette opération peut se faire avec une sonde courbe oa droite. Lorsqu'on se sert de la sonde courbe, on peut pénétrer dans la vessie par le procédé ordinaire, par celui du tour de maître^ par celui d'Ahernethy. Nous décrirons le cathétérisme droit soas le nom de procédé d'Amussat, et nous terminerons par on procéilé fort ingénieux, que l'on doit à M. Maisonneuve.

I. Manuel opératoire. — Quel que soit le procédé dont on veuille faire usage, on choisit l'instrument le plus convenable. Si c'est une sonde métallique, on la graisse d'huile ou de cénl,»fi" qu'elle glisse mieux dans l'urèthro : il est môme bonderécbaafit un peu, afin que l'impression du froid ne cause pas une conslrii?' tion spasmodique de l'urèthre, car celle-ci deviendrait un obstach à l'introduction de l'instrument.

Si Ton faisait vxs^g^ ^'\x\x^ ^Qwde de gommé élastique, oo iairo-

GATiiÉTiUlSME. 695

duirait dans sa cavité un mandrin d'un volume convenable ; on s'assurerait s'il y glisse bien et si soii extrémité pénètre bien jusqu'à l'extrémité du bec de l'instrument et ne sort pas par les

Fipr. ÎJOO.

yeux. Celle -ci sera aussi graissée avec du cératou de Thuile. Il ne faut pas oublier, quand on emploie la première de ces deux substances, de vérifier si elle n'est pas, à l'extrémité de la sonde, en trop grande quantité pour en boucher les ouvertures; car, dans ce c^s, le cérat empêcherait l'urine de pénétrer dans la cavité de la sonde et de sortir au dehors. L'huile n'a pas cet inconvénient et doit être toujours préférée.

A. Procédé' ordi noire. — Le malade est couché sur le bord gaucbfl de i>on lit, ifl tête soutenue par des oreillers et les cuisses iégèretnent fléchies ; le chirurgien, placé du même côté, embrasse la verge entre Fannulaire et le médius de la main gauche, leur face dorsale tournée en bas; puis, portant ses doigts vers la racine de Torgane, il entraîne les téguments de ce côté, découvre le gland, qu'il prend entre le pouce et l'indicateur. Saisissant alors la sonde de la main droite, par le pavillon, la concavité, tournée vers l'abdomen (fig. 306), il en présente le bec au canal de l'urèthre ; pendant ce mouvement, la verge est dirigée aussi vers la sonde : alors on introduit doucement l'instrument dans le canal. On fait glisser la sonde parallèlement au ventre du malade, en ne la poussant que très- légèrement, pendant quB de

rautre main on fait avancer la verge vers le pavillon (fîg. 30T,.

Fig. 307.

Lorsque rinstrunient est arrivé au niveau de ta courbure de

Fit(. 308.

rurèlhre, on porte en bas ia verge et le pavilJQq 4e la sonde, de

CATHÉTÉRISME. 697

manière à faire pénétrer le bec dans le col de la vessie (fig. 308). Dans ce mouvement, chacune des extrémités de la sonde décrit un arc de cercle en sens inverse. Ainsi, lorsque le pavillon de la sonde est dirigé en haut, le bec est dirigé directement en arrière ; au fur et à mesure que Ton abaisse le pavillon» le bec est dirigé en haut, il passe alors sous les pubis en s*appliquant contre la paroi antérieure de Turèthre; arrivé là, il est quelquefois nécessaire de tirer la sonde un peu en arrière, afin de dégager le bec des ptis formés par le froncement de la muqueuse urôthrale. Enfin, lorsque le pavillon est dirigé en bas, le bec de la sonde est porté en haut, et ii est as«ez facile fort souvent de le sentir à travers les téguments de Tabdomen. On peut ainsi diviser en trois temps les mouvements du cathétérisme.

Premier temps. — La sonde est glissée parallèlement au ventre ; elle pénètre dans Turèthre jusqu^au niveau du pubis (fig. 306).

Deuxième temps, — Le pavillon de la sonde est porté en avant jusqu'à ce qu'il soit perpendiculaire à Tabdomen ; le bec de la sonde passe sous les pubis et pénètre dans le col do la vessie (Bg. 307).

Troisième temps. — Le pavillon de la sonde est abaissé entre les caisses du malade ; la sonde pénètre dans le réservoir de rurine (fig. 308).

La sonde a quelquefois plus ou moins de peine à pénétrer dans la vessie : c*est ainsi que chez divers individus et aux différents âges, la partie de Turèthre qui s'étend depuis la symphyse du pubis jusqu'au col de la vessie est inégalement recourbée. Aussi le chirurgien devra- t-il faire attention à la sonde qu'il veut introduire : il choisira une courbure plus grande chez les vieillards, moindre chez Tadulte, et encore plus petite chez les enfants; et 4'il n*avait pas le choix des instruments, il se rappellera que le mouvement en arc de cercle sera d'autant plus considérable que la courbure sera moins grande et devra l'être davantage.

On reconnaît que la sonde est dans la vessie par le défaut de la résistance à son extrémité, par la facilité de faire exécuter au bec des mouvements à droite et à gauche, enfin à l'écoulement de l'urine : aussi le chirurgien doit- il avoir soin, lorsqu'il pénètre dans la vessie, de placer un doigt sur le pavillon de la sonde, afin que le lit, les vêtements du malade no soient pas souillés par l'urine.

Il arrive souvent que Ton éprouve de la difficulté à introduire la sonde. Il ne faudrait pas, pour vaincre la résistance, abaisser violemment le pavillon, car on s'exposerait à déchirer le canal d^ rurètbre; ?i? contraire, ox\ agira ayec dQv\ce\3^t \ wv y^v^^-

rait ou soulever la sonde, aGn d'éviter les brides formées sur la paroi po>t()rieuro du canal, ou bien en dégager légèrement le bee pour le réintroduire de nouveau ; enfin un léger mouvement de vrille pourrait (|uelqnefois oflacer les plis de la muqueuse. Si, malgré toutes ces précautions, on ne pouvait y arriver, lamaîa gauche placée sous le i)érinéo guiderait le bec ; si rinstrumeDL était trop avancé, un doigt serait introduit dans le rectum et conduirait son bec dans l'ouverture du col delà vessie. Le tnNsicme temps ne devant être exécuté que lorsque la sonde a franchi la prostate, il faut toujours éviter do diriger le pavillon en bas lorsque Ton éprouve do la résistance: car alors le bec n'est plus conduit dans la direction do Turèthre comme dans les deux cas précédents, et c'est alors qu'une imprudence deviendrait très-funeste au malade.

DilliculU's (lu caihèU-risme (1). — Il existe des difficultés normales dans les voies urinaires qui empêchent la sonde de pénétrer facilement dans la vessie, lorsqu'on n'a pas acquis une certaine habitude à la manier.

L'habitude est la chose principale dans les opérations minuelletf, on ne \,q\x\. faire naître a volonté les occasions de l'acquérir, aussi nous avons cru être utile en rapportant les remarques pratiques développées par M. Phillips dans lo cours sur les maladies des voies urinaires qu'il professe à l'École pratique.

Nous avons dit plus haut, comme on le conseille généralement, de faire coucher le malade sur le bord gauche du lit afin que le chirurgien puisse plus librement agir de ce côté. Il est vrai que dans cette position l'opération est plus facile à exécuter, mais, dans certaines circonstances, on doit se résoudre à opérer de quelque côté que le malade soit couché.

S'il s'agit d'un calhétérisme exploralif, on peut placer lo malade de la manière la plus avantageuse au chirurgien ; mais lorsqu'il y a rétention d'urine, lorsque lo malade est en proie depuis longtemps à do vives douleurs, il y aurait de Tinhumanité à le faire déplacer, afin de rendre plus faciles les manœuvres de Topération. Il fjut donc le laisser dans la position qu'il occupe.

On doit chercher à oublier les descriptions données sur la manière de tenir la sonde ; on n'aura pas toujours en vue la plume à écrire, parce que, si l'instrument était tenu de cette manière, il ne pourrait pas entrer dans le canal. On n'allongera pas non

(1) Les (lôlaiis que nous reproduisons ici sont (>nipruulés à une '•îyon fuite tt l'Ecole yratii^uc ^nv M, le docteur Phillips.

GATHÉTÉRISME. 699

plus la verge, afin de lui faire former un angle droit avec Taxe du corps, parce que le canal trop tendu augmentera la résistance en multipliant les points de frottcmenl sur la sonde. On s'inquiétera peu d'écarter le prépuce avec le pouce et l'index plutôt qu'avec le pouce et le médius. Mais l'opérateur , tenant la sonde dç la manière qui lui est le plus commode, écartant le prépuce. afin de découvrir le méat urinaire, n'importe avec quels doigts, iotroduira la sonde d'une manière moins classique, moins chirurgicale peutrêtre, mais certainement plus facile. La sonde ne doit pas être posée dans la ligne médiane en commençant ; quelques sujets ont le ventre saillant ou la courbure antérieure de l'urèthre est très-forte, la sonde produit des frottements sur la paroi supérieure de l'urèthre, et son passage est douloureux. La figure 306, qui représente le premier temps du cathétérisme tel qu'il est décrit dans les ouvrages classiques, ne saurait représenter fidèlement la position que l'on doit donner à la sonde, quand la saillie du ventre nécessite la modification du manuel opératoire que nous indiquons ici. On se donne de grandes facilités en plaçant la sonde dans le pli de l'aine, et en la maintenant ainsi jusqu'à ce que son bec ait accroché la symphyse des pubis.

On ne peut trop insister sur cette recommandation d'agir -trèslentement; on est trop persuadé que cette opération n'est qu'un tour de main; mais si elle donne des résultats heureux lorsqu'elle est bien faite, elle produit très-rapidement des accidents bien graves lorsqu'une main inexpérimentée n'a pas su éviter les obstacles naturels qui existent dans les voies urinaires.

Au nombre de ces obstacles, il faut mentionner d'abord la symphyse des pubis. Lorsqu'on a à sonder un sujet gras, on ne parviendra pas à faire passer le bec de la sonde sous les pubis, si d'abord on la place dans une ligne parallèle à l'axe dul corps, le pavillon, étant poussé en avant par la saillie de Tabdomen, tient le bec de l'instrument trop relevé contre la paroi supérieure du canal, ce qui l'empôche d'atteindre le bulbe ; si Ton a baissé le pavillon, le bec vient buter contre la symphyse, et la sonde est arrêtée dans sa marche. Alors, si l'instrument n'est pas tenu solidement entre les doigts, il pivote sur lui-môme, et le pavillon se renverse : c'est ce qui a souvent été pris pour l'effet d'un rétrécissement spasmodique.

Cela a peu d'importance, si l'opérateur a agi lentement; mais, au contraire, si, dominé par certaines idées de force, de cathétérisme forcé, il a mis une certaine énergie à faire marcher la sonde, il fera certainement une déchirure à la paroi supérieure de l'urèthre à l'e.ndroit où le bec de la sonde était arrêté.

Pour éviter cet obstacle, H suffit de placer le cathéter dans la direction du pli de Faine et de l'y maintenir jusqu'à ce qoe son bec soit engagé sous les pubis et ait pénétré jusqu'au bulbe.

Le cul-de-sac du bulbe est encore un autre obstacle natanl, et il augmente en raison des eflbrts qu'on fait pour le Drudiir, si l'on n'est pas dans la bonne direction. Il dépend de TexlrtM élasticité de ces tissus et de la position fixe de ce renflemeotaodessus de l'aponévrose moyenne du périnée.

Lorsque l'extrémité du cathéter est arrivée dans le bnlbe, il faut le retirer un peu vers soi et abaisser irès-lentement le pavillon. Si Ion continue à presser sur tout Finstrument, knqM son bec est arrêté à la paroi inférieure du bulbe, on peatIe|l6^ forer et faire une fausse route jusqu'au rectum.

C'est lorsqu'ils sont arrêtés par cet obstacle qu*on voit da opérateurs chercher à diriger le manche du cathéter en pres^aat sur le périnée ou en introduisant le doigt dans Fanus. Ces manœuvres sont inutiles et nuisibles : il est presque impossible de préciser avec les doigts, à travers Fépaisseur du périnée, la direction que va prendre le cathéter ; quant à celle qu'il a priM, si on la reconnaît, on constate un fait accompli : par exempie. û une fausse route est faite, on en reconnaît l'existence, maisoa n'a pas su la prévenir, on n'a pas.su Fcmpécher.

Si la pression faite par le périnée sur la courbure du calbétercst forte, le bec de l'instrument porté en avant peut conlondrccl perforer la paroi correspondante du canal. C'est donc une manœuvro dont on doit toujours s'abstenir, parce qu'elle ne peut pas aider ceux qui n'ont pas la grande habitude du cathétérisme, et parce qu'elle peut être la cause d'accidents graves.

Chez quelques sujets on rencontre encore un obstacle naturel dans la région prostatique. Le sillon de la paroi postérieure de la prostate est quelquefois très-profond, de sorte que son extrémité vésicale. en se recourbant en haut, forme en avant du col de la vessie une saillie qui empêche la sonde de passer. Cbo les vieillards, on le rencontre souvent pour faire entrer la sondedans la vessie. Lorsque le bec est arrêté à ce point, il fautameneri soi le pavillon et l'abaisser avec lenteur jusque entre loscnias» du malade et dans la direction d'une ligne presque parallèle à Taxe du corps. Cotte inclinaison exagérée est doaloureose, et c'est afin de diminuer la douleur qu'il faut agir avec une extrâa» lenteur.

On s'est aussi préoccupé des courbures à donner aux sondes. U ne s'agit ici que de Y\ï\^\x\xm«iv\. «viw^lQvé pour le cathélérisaie cfaps les voies i\Qrtï\a\çiS, ^^iv« ^\vfeç^\W^, ^^c^^V^fc»»*- ^ V

CATHÉTÉRISME. 701

courbure la plus généralement applicable est celle qui occupe le tiers de l'instrument et qui représente une portion de cercle dont le rayon a 6 centimètres de longueur.

En prenant les précautions qui viennent d'être exposées, en agissant avec lenteur^ on évitera toujours les obstacles naturels du canal, et le catbétérisme à travers les voies urinaires à Tétat jionnal sera une opération facile à exécuter et à Tabri de tout danger (4}.

B. Procédé dit le tour de maître. — Ce procédé est beaucoup plus difficile et plus douloureux que le précédent. 11 est maintenant abandonné : aussi nous ne nous y arrêterons pas longtemps. Il diffère du procédé ordinaire en ce qu'au lieu de tourner la concavité de la sonde vers le ventre, on tourne sa convexité; et lorsque le bec de l'instrument est ainsi au niveau de la symphyse des pubis, ou fait exécuter à la verge et à la sonde un demi-tour qui ramène son pavillon vers l'aine droite et en haut, et l'on achève Topération comme il a été dit plus haut. On pratiquait le calhétérisme de cette manière lorsque le ventre était trop volumineux pour que le procédé ordinaire fût praticable. Le procédé de M. Philipps est beaucoup plus commode et sans danger ; il peut Teyplacer toujours le tour de maître dans les cas où ce dernier pourrait être utile.

C. Procédé d'Abernethy. — ^ Le malade est couché en travers sur le bord de son lit. Le chirurgien, placé entre ses cuisses, Uisit do la main gauche la vergo, comme il a été dit dans le procédé ordinaire : de la main droite,il présente à Turèthro le bec de lu sonde, le pavillon tourné contre soi et la convexité tournée vers l'abdomen, la concavité en bas. II fait pénétrer l'instrument en relevant le pavillon jusqu'à ce qu'il soit arrivé au niveau de la couii)ure du canal; alors il abaisse fortement le pavillon de la

•sonde en le portant vers l'anus ; le bec est alors engagé sous le pubis, et, en le poussant, on lui fait suivre la face antérieure de Turèthre, et il pénètre facilement dans la vessie. Le pavillon est alors ramené vers le ventre par un demi-tour comme dans le lourde maître; mais cette manœuvre ne présente plus de danger, puisqu'elle n'est exécutée que lorsque l'instrument est dans la vessie.

D. Cathétérisme avec la sonde de M. Gély [de Nantes). — Le preftnîer temps de l'introduction de cette sonde est lo môme que

(1) Annuaire de médecine et do chirurgie pratique, 1849. — Glu K^hilUps, Traité des maladies des voies urinaires, X^^^ \ » ^Q^.^ \v\-^ ^ *Tec 97ftr-,P' ^i7 et suiv,

pour les sondes ordinaires ; cependant, vu la grande courbure de rinstrumont, on doit placer la verge dans la direction du pli de Taino , et introduire la sonde de côté jusqu'à la partie la plus profonde de Turèthre. On la ramène ensuite dans le plan vertical. Le bec arrive ainsi sans difûcul té jusqu'au bulbe; alors, pour pénétrer dans la portion membraneuse, on tiraille légèrement la verge, on soulève ainsi la paroi inférieure de Turèthre, et le bec do la sonde est porté en haut vers le point où il doit s'engager.

« A partir de ce moment, l'instrument devra être poussé vers la vessie par un mouvement qui difTère beaucoup de celui qu'on exécute habituellement. Il arrive môme à cet égard que Tusage de la sonde nouvelle présente au premier abord quelques difficultés, spécialement aux praticiens, qui veulent encore dans ce cas exécuter les mouvements d'abaissement de la manière ordinaire.

» Les médecins peu habitués au cathétérisme, et surtout les malades, réussissent en général mieux que tout autre à l'introduire du premier coup avec facilité.

» Cette hésitation disparait, du reste, aussitôt que Ton a saisi le véritable mécanisme de son introduction. Il consiste à faire cheminer l'instrument on lui communiquant une impulsion curviligne en rapport avec le cercle sur lequel a été modelée saccïrburo. C'est un mouvement en tout semblable à celui qu'on imprime à la lamo d'un sabre courbe pour la replacer dans le fourreau. Le mouvement d'abaissement doit complètement disparaître comme mouvonnent isolé. Il doit se confondre, se lier si bien avec celui de propulsion qu on ne saurait jamais les distiogner l'un de l'autre, limpulsion curviligne ne pouvant être réalisée qu'à l'aide do celto fusion complète. En tous cas, l'abaissement du pavillon de la sonde ne saurait jamais être porté aussi loin qu'avec l'algalie ordinaire. Il suffit en général de la pousser doucement vers la vessie par ce mouvement circulaire. Dans beaucoup de circonstances, elle y pénètre d'elle-même par «m propre poids, tant il y a de concordance entre sa forme et celle del'urèlhre (1). »

E. Cathétérisme avec la sonde droite, procédé d'Amumi- — Ce procédé de cathétérisme a été imaginé surtout afin de permettre l'introduction dans la vessie des instruments de Htlw; tritie. qui autrefois étaient droits ;. mais depuis que l'on a donoe aux instruments une courbure semblable à celle des sondes, le cathétérisme droit est bien plus rarement employé ; il pourrait

(l) Gély, /oc, cit., V ^'^'^-

CÂTHÉTÉRISME. 703

^pendant être eDcore utile dans les cas où il existe de fausses «lies dans le canal de Turèthre. En effet, le bec de la sonde, se ouvant toujours dirigé en arrière, éviterait Téperon que fait la usse route dans le canal.

Ce procédé est simple et rapide. La verge est tenue entre le mce et le doigt indicateur de la main gauche dans une direc- )n telle, qu'elle soit perpendiculaire au plan antérieur du tronc, instrument est introduit de la main droite et insinué dans le mal jusque dans la vessie ; mais il arrive quelquefois que le col \ cet organe est un peu plus élevé , il suffit alors de faire exéiter au pavillon un léger mouvement de bascule en bas ; le bec monte un peu plus haut et pénètre ainsi dans la vessie (1 ). F. Calhétérisme avec les sondes flexibles. — Les sondes métal- [ues que nous avons vu employer ne sont guère en usage que lur évacuer l'urine ou pour explorer la vessie. Les sondes de imme élastique peuvent bien servir à évacuer Turine; mais s'il t besoin de laisser en permanence un instrument dans le canal 1 l'urèthre, elles deviennent indispensables : car si quelquefois ar séjour peut causer des accidents, ceux-ci deviendront beaulup plus graves si Ton fait usage de sondes métalliques. Nous lOns tout à l'heure revenir sur quelques-uns de ces accidents, La sonde sera garnie d'un mandrin d'un volume aussi gros le possible, eu égard au diamètre do la sonde. On enduit Pinrument d'un corps gras, et on l'introduit dans la vessie de la ême manière qu'une sonde métallique. On retire ensuite le andrin d'une main, tandis que de l'autre on tient la sonde soli- »nent fixée, si même on ne la repousse pas un peu , car soumt on ne l'a pas au premier instant introduite assez profondéent. Quelques malades éprouvent une douleur vive quand on itire le mandrin ; il faut alors procéder doucement à ce temps > l'opération.

On peut encore se servir d'une sonde sans mandrin ; mais il ut, ou que la voie soit très-libre, ou qu'il soit nécessaire de anchirun rétrécissement : alors on emploie une sonde d'un très- )tit calibre. Enfin, lorsqu'on fait usage d'instruments fabriqués ) telle sorte qu'ils aient la courbure des instruments métalliques, 8 mandrins sont inutiles : c'est au moyen de ces derniers que s malades peuvent se sonder eux-mêmes.

(1) Amussat^ Leçons sur les rétentions d*unne causées par les rétréfscments du canal de l'urèthre , et sur les maladies de la glande 'Ohtate, publiées par M. le docteur Petit. 1832, 1vol. in-8, fi^furcs,

G. Procédé de M. Maisonneuve. — Ce procédé est ba?é sur ce fait : qu'une bougie fine et flexible, terminée par une petite olive, pénètre toujours avec facilité dans un urèthre libre, qoelies que soient les déviations qu'il présente. En effet, rexlrémité mousse et flexible de Tinstrument se prête à toutes les sinuosités do canal, et pâment toujours à pénétrer dans la vessie, sans que le chirurgien ait autre chose à faire que de pousser rinstrument avec lenteur. Quand, par hasard, la pointe mousse vient à 8*arréler momentanément dans le cul-de-sac d*ane déviation tropbrasqoo, la flexibilité de Tinstrument met à Tabri de toute crainte de fausse route, et permet à celui-ci de se recourber dans le canal pour en suivre les inflexions, de sorte qu'avec un peu de tâtoonement, on e?t toujours sûr d'arriverdans la vessie. — Du moment qo*nne bougie a pénétré, on s'en sert comme d'un conducteur pour diriger la sonde qui doit donner issue à Turine.

L'appareil employé à cet effet se compose :

D'une bougie, d'un fil, et d'une sonde.

La bougie (n*^ 9) a 3 millimètres environ do diamètrd ; elle est souple et terminée par un bout olivaire. A son extrémité sop^ rieure est fixé le fîl qui doit être très-fort, et avoir trds fois la longueur de la bougie. — Ce fil est à son extrémité libre mani d*un bouton.

La sonde, de 6 millimètres et demi de diamètre (n** 20), est d'un tissu élastique très> souple, courbe etpercéeàsesdeaxexli^ mités.

Disposition de l'appareil, — Au moment de se servir de cet appareil, on le dispose de la manière suivante : la bougie, année de son fil, est introduite par l'extrémité supérieure de la sondect en est retirée par l'extrémité inférieure, de sorte que le fil, ^ traîné avec elle, se trouve introduit dans la sonde.

Premier temps : introduction de la bougie. — Le malade ^Itfl couché horizontalement sur le dos, les cuisses écartées, le chirurgien, placé comme pour l'opération ordinaire du cathétérisBiei saisit de la main gauche la verge du malade, et de la main droite introduit dans l'urèthre la bougie olivaire. — Cette introdoclio* i doit être faite avec lenteur. Elle ne rencontre ordinairemenH"- I cun obstacle jusqu'au niveau de la prostate; mais à ce point i* • canal, la bougie éprouve parfois un moment d'arrêt. Il fauli^f* un peu de tâtonnement et une légère pression pour la faire pê*" trer dans la vessie. On saura qu'on est arrivé dans cet tJfpJJ lorsque la bougie tout entière est introduite dans le canal, et q"" y joue librement.

Deuxième temps ; iutrod»ct<on<ie la. sonde. — Quand U W*

GATHÊTÉRISME. 705

PBt introduite, on confie au malade ou à un aide le bouton fixé à l'extrémité du fil, lequel doit être tenu dans un état de tension légère. Le chirurgien, alors, soutenant de nouveau la verge du malade avec la main gauche, saisit de la main droite tenue en supination la sonde qu'il fait glisser doucement de haut en bas, sur le fil d*abord, puis sur la bougie, qui sert ainsi de mandrin conducteur, et par une pression douce 1h fait arriver lentement jusque dans la vessie. Cette dernière partie de l'opération est toujours d'une extrême simplicité.

II. Évacuation de l'ubine. — Quel que soit le procédé que Ton ait mis en pratique, Turine sort par les ouvertures pratiquées au voisinage du bec de la sonde. Le pavillon doit être maintenu plus bas que le col de la vessie : aussi doit-on avoir soin, lorsqu'on sonde un malade dans son lit, de choisir un bassin assez plat pour que le pavillon de la sonde puisse s'abaisser suffisamment. Si le vase n'était pas assez grand, le doigt serait appliqué sur le pavillon jusqu'à ce que le vase eût été vidé ou qu'on en eût replacé un autre.

Pendant que lurine coule, il est bon de faciliter sa sortie par de légères pressions sur la région hypogastrique , celte précaution devient nécessaire lorsque le calhétérisme est pratiqué pour une paralysie de la vessie, ou lorsque Turine, ayant distendu considérablement cet organe, lui a fait perdre sa contractilité.

Ordinairement l'urine s'écoule entièrement, mais il peut survenir une interruption brusque, quoiqu'il en reste encore une assez grande quantité.. Ce phénomène peut tenir à plusieurs causes : des caillots, des mucosités, de petits graviers viennent s'appliquer aux ouvertures de la sonde ; d'autres fois la membrane muqueuse, revenant sur elle-même par suite de Tévacuation du liquide, peut aussi l'empêcher de passer dans la sonde. Dans le premier cas, il est facile de la déboucher, ou avec un stylet introduit dans sa cavité ou en poussant une légère injection d'eau tiède; ce dernier précepte doit être mis en pratique toute les fois c^ue des mucosités existent en grande abondance et qu'on veut en Aciliter la sortie. Dans le second cas, il suffit de ramener la sonde en avant, c'est-à-dire de la placer dans une partie de la vessie encore distendue par l'urine.

La quantité d urine que l'on évacue de cette manière est ex- ^i^tnement variable. Tantôt le cathétérisme est pratiqué chez des individus ayant des envies fréquentes d'uriner sans qu'il y ait plus de quelques gouttj^s d^urine dans Ist vessie, cU^x V^«\ïc^^^

par exemple ; d'autres fois la vessie est considérablement disleli' duc : on trouve souvent deux ou trois litres, quelquefois vingt à trente litres de liquide. Marjolin rapporte que dans un cas, ta quantité d'urine a été assez considérable pour que, le liquide étant évacué, le malade soit mort subitement. La mort aurait pa être prévenue si Ton n'avait donné cours à Turine que graduellement, et c'est le conseil qu*il donne, si pareil cas se présentait. Lorsque 1 urine est entièrement évacuée, on retire la sonde. Cette nianœuvre est très-simple ; il suffit d'imprimer à rinstnment un arc de cercle en sens inverse de celui qu'on lui a £ùt décrire pour la faire pénétrer. Souvent aussi on laisse Ii sondei demeure dans la vessie : nous allons nous occuper de cette pa^ ticularilé.

III. Db8 sondes a demeure. — Lorsque Ton épnmvedegraodtf difficultés pour pénétrer dans la vessie, et que Ton suppose q« le malade aura bientôt besoin d*ôtre sondé de nouveau , si l'on vflit dilater un rétrécissement, ou si l'on veut détourner le coan* Turine, afin d'empôcher le liquide de passer par une plaie de ii vessie ou du canal de Turèthre, onestobligéde laisser une sooda à demeure.

Les sondes de gomme élastique, de caoutchouc vulcanisé, Ml celles dont on doit spécialement faire usage; ce n'est qa'excep* tionnellcment, lorsqu'on n'a à sa disposition que des sondes mé* talliques, que ces dernières peuvent être employées.

Los sondes que l'on introduit dans la vessie doivent étrereDOivelées tous les huit ou dix jours au moins. En effet, si la si^ est laissée à demeure pour un rétrécissement, outre qu'il est If soin d'en augmenter le calibre, une sonde laissée trop loogttfP' s'altérerait; sa surface, de polie qu'elle était, deviendnil »•• gueuse, on la retirerait plus difficilement, elle serait plus *" santé, et si une partie de l'instrument restait dans la vessie, t^i formerait un noyau autour duquel les sels de l'urine se dépM' raient, et bientôt on trouverait un véritable calcul. Enfin ton»'' partie de la sonde qui serait dans la cavité de la vessie se e^ vrirait de sels calcaires qui rendraient l'extraction de la s^ très-pénible, déchireraient le canal de l'urèthre, pourrii* môme tomber dans la vessie et devenir également des aoj^ de calcul.

Les acc\de\\lsc\vï\^xys'^iLt survenir du séjour des sondesi* assez nombreux , c^ ftow\. *. \* Va. \Qrt!wj\\w^ èL aVïcà» dans l'*l*'J k\ de Turèthre el\a p^itot^^Àioîïi^^w^^^. "1? V\^^aww*w* \^

CATHftTÉRISME. 70l

deux teslkules^ qu*on fera cesser rapidement eh retirant la et en prescrivant un traitement antiphlogistique en rap- ^ec rintensilé de Tinflammation. 3** V irritation de la vesi peut être quelquefois assez grande pour faire cesser l'ems sondes à demeure. 4° Vliémaiurie. 5° La perforation de \$ par la gangrène de ses parois, causée par la pression mde. Cet accident, le plus grave de tous, est assez rare is adultes, plus fréquent chez les vieillards : on le prélit en n'enfonçant pas trop la sonde. 6^ La sonde peut se 8oit dans le canal de Turèthre, soit dans la vessie. Mais lier cas présente une gravité toute spéciale ; car, ainsi été dit plus haut, ce corps étranger devient le noyau d*tin pour lequel il sera tôt ou tard nécessaire d'opérer. Lomsonde est brisée dans Turèthre, on peut espérer la retilt au moyen de pinces introduites dans le canal, soit en

Fig. 309.

ant nme hoalQnnière an pénis sur le caii%\' ù^ \\a«^^«». r desérecHons peuvent rendre l'usage des sca^^ «^«««r

sivement pénible aux malades, et si au boat de quelques joi ne s'y accoutument pas, ce qui est rare, on est obligé d*eB( remploi.

IV. Appareils gontbntifs des sokdes. — Lorsque les i sont introduites dans la vessie et doivent y rester àdemeun seront fixées de telle Taçon qu*elles ne sortent pas de la vc qu'elles ne rentrent pas dans cet organe, car leur estréo doit jamais dépasser le col de plus de 3 à 5 centimètre grand nombre de moyens ont été imaginés pour les fixer, ne nous occuperons que du plus important, les autres qn signalerons n*en étant que des modifications plus ou moîji reuses.

Pour cet appareil on prend un ou deux cordons de cota mètre et demi de long environ ; un cordon peut être sol Nous allons dire tout à l'heure pourquoi il vaut quelquefois en employer deux.

Le cordon est fixé à sa partie moyenne près du pavilloi sonde par deux nœuds ; chacun des deux chefs est ramené verge de chaque côté. Sur la partie moyenne de cet orgt place une petite compresse assez- longue pour rentonrer, i tour de cette compresse on enroule en sens inverse les dei dons, que Ton a soin de ne pas entasser sur un même point que Ton dispose de manière à couvrir la verge dans une éi assez considérable, afin que la pression sur un point seulem cause pas de douleur. Lorsque les deux chefs du fil de coto épuisés, on les noue ensemble (fîg. 309}.

Ainsi disposé, Tappareil est suffisant pour maintenir la des. Mais si l'instrument dont on s'est servi est un peu lo s*il tend à sortir de la vessie en se recourbant par sa flexi il sera dévié à droite ou à gauche, quelquefois même il ] sortir tout à fait de la vessie; il est donc préférable de & second cordon de la même manière dans l'intervalle def chefs qui ont été placés primitivement : on évitera ainsi Fi vénient dont j'ai parlé tout à l'heure. On pourrait encon primer la petite compresse que nous avons dit devoir élre| autour do la verge ; mais la compression ne serait plus uniforme.

Ce moyen est fort simple, très -facile à mettre en usagïtrouve toujours à la portée du chirurgien. On lui a reprt 4° do rendre Vèt^c\.m^^^\^ Vx4s-\jénible lorsqu'une soai

CATHÊTÊRISMfi. 709

KïouIeindDt des quelques goutles d^arine qui, chez les individus umis à lusage continuel des sondes, se glissent entre la sonde les parois de Turèthre. Aussi, pour obviera ces inconvénients, t-on conseillé de fixer les liens sur un suspensoir à TouvertuFe iqnel on aurait fait deux œillets pour les laisser passer ; de :er les liens sur un large anneau dans lequel on aurait engagé verge, et qui lui-même serait attaché à une ceinture au moyen

lacs placés, les uns en avant, les autres en arrière. D'autres 6n ont imaginé de petits appareils qui, par leur élasticité, peuni se dilater et se laisser allonger au moment de Térection du ois, et ^ resserrer ensuite.

Mais les accidents qui résultent de remploi du procédé que as avons décrit sont tellement rares, celui-ci est si commode, l'ii est presque le seul en usage.

Lorsque le bandage contentif est appliqué, a6n d'empêcher coulement incessant de Turine, on ferme le pavillon de la sonde r un petit fosset ; on le retire toutes les fois que le malade a wnn d'uriner. Ce n'est pas ici le lieu de décrire les cas dans iquels il est nécessaire d'enlever ce petit bouchon, les diverses aladies pour lesquelles on laisse les sondes à demeure nécestant des indications différentes. Il est même des circonstances ins lesquelles il faut bien se garder de boucher le pavillon I la sonde : c'est lorsque l'on veut empêcher l'urine de passer j* des solutions de continuité de la vessie : car si l'urine s'acrmulait dans ce réservoir, elle ne tarderait pas à sortir par la lie.

La verge est tenue le plus souvent appliquée sur le ventre, à rinsque l'on n'ait fait usage delà sonde en Sde J. L. Petit, dont €ioiible courbure permet au pénis de pendre entre les jaoïbos. Lte sonde est peu employée, car elle se manie difficilement, dxÂt être rejetée, lorsqu'il y a dans l'urèthre des obstacles à ^monter.

§ a. — Oalhétérlftine forcé.

E^rsqu'il existe dans Turèthre des obstacles qui s'opposent à troduction d'une sonde, et que le besoin d'uriner est tellement nd qu'il faille pratiquer le cathétérisme, si l'on veut éviter de iCîtionner la vessie, il est nécessaire d'exécuter des efforts pour ^cre ces obstacles : c'est le catkétérisme forcé. ^lais comme, dans certaines circonstances, l'écoulement de i ne est tout à fait arrêté, que dans d'autres \^\^\.^^\.V\^ JLé assez petit pour que le malade ne pn\ssô wtmw c^^ vç^%dUemeot, deux méthodes peuvent 0tre éngèw e\v ^\Veicv^.

Dans Tune on pénétrera immédiatement dans la vessie en détruisant les obstacles avec le bec de la sonde : c'est la méthode de Boycr ; dans Tautre, Turèthre sera seulement dilaté, ou lentement, comme le veut Dupuytren, ou brusquement, d'après le procédé de Mayor.

A. Procédé de Boyer, — L'instrument dont on se sertpoor ce calhélérisme est une sonde conique à bec mousse assez 6d, et augmentant graduellement de volume jusqu'au niveau du pavillon.

Le malado et le chirurgien se placent comme pour le cathétérisme ordinaire ; la sonde est introduite comme il a élé dit'ptus haut ; mais, arrivé au niveau de l'obstacle, il faut pour le vaincre employer une force proportionnée à la résistance qu'on éprouve, et conduire la sonde, tantôt en suivant la direction naturelle de lurètbre; d'autres fois, lorsque ce canal a subi quelques dériitions, elle doit être inclinée à droite ou à gauche. C'est surMt lorsque 1 obstacle siège au périnée, au niveau des pubis, que k chirurgien éprouve la plus grande difficulté : alors on iirei grand secours du doigt indicateur introduit dans le rectum; or ce doigt guidera l'opérateur dans la route qu'il doit suivre^ (( l'avertira s'il s'en écarte. Arrivé à la prostate, le doigt deriai inutile, et il est plus facile d'éviter les fausses routes.

Le cathétérisme par ce procédé est très-dilficile, et ne (W Être pratiqué que par un chirurgien habile et po&sédant desfl*naissances anatomiques précises. Malgré son habiielé et0 i adresse, il lui arrive quelquefois de se tromper. Cette opétalii sera préférée à la ponction de la vessie; en ellet, elle eslW souvent suivie de bons résultats. La fausse route, quand kîff^ , est déviée, n'a pas toujours des résultats fâcheux : car danst^ j taines circonstances elle peut parfaitement guérir, et même, ^ i la présence d'une sonde à demeure, être transformée en un ««• , accidentel.

B. Procédé de Dupuytren. — Il se pratique avec uneSP ordinaire. Ce chirurgien pénétrait, comme il a été dit plusiu* dans le canal de Turèthre, jusqu'au niveau du rétrécisse»* Arrivé là, il laissait la sonde en place jusqu'à ce que la pr*|J de ce corps étranger eût déterminé une sécrétion muqueuse,** le résultat est la retraite de lobslacle. Au Lout de quelque l# J la sonde est enfoncée davantage, ainsi de suite jusqu'à ceq"*' J ait franchi le rétrécissement. Vingt-quatre, trente-six li^^ I et même plus, sont quelquefois nécessaires pour rendre an 2J||^''!i»'! sa perméabilité. Ce procédé n'est pas applicable chez les is^T ayant une rétention complète d'urine, et dont la vessie eiifl

CATHÉTÉRISME. 711

distendue par une grande quantité de liquide. C'est le meilleur que l'on puisse employer pour combattre les rôtrocissomenls spasmodiques de Turèthre ; il permet de pénétrer dans la vessie, souvent en très-peu de temps

C. Procédé de Mayor, — Posant en principe que, pour entrer, la sonde doit être d'autant plus grosse que le rétrécissement est plus considérable, Mayor conseille d'introduire d'abord son cathéter n*^ 4 , qui .est le plus petit : son diamètre est de 2 lignes; bMI ne peut pénétrer avec celui-ci, il prend le suivant : il a 2 lignes 1 /2 ; puis le troisième, qui a 3 lignes; puis le quatrième : il est de 3 lignes 1/2. Enfin s'il échoue avec ces divers cathéters, il prend sa sonde conique, dont le diamètre est de 2 lignes au bec et de 4 lignes au pavillon.

. Je ne m'arrêterai pas à discuter la valeur du procédé de Mayor; je renvoie au mémoire qu'il a publié dans son Traité des bandages et appareils^ 3® édit., i 838, page 50 1 . Je forai remarquer seulement que si au moyen de ses grosses sondes il a pu pratiquer le cathétérisme lorsqu'on avait échoué avec des sondes plus petites, c'est surtout lorsqu'il existait un rétrécissement purement valvulaire ; car alors le canal étant mieux étalé, déplissé en avant du bec de la sonde, le chirurgien a pu franchir beaucoup plus facilement l'obstacle ; mais lorsqu'il existait des brides réelles, je doute que Mayor ait réussi avec son procédé mieux qu'avec ceux qui ont été indiqués tout à l'heure.

Certainement, d'après la nature, le but de cet ouvrage, je n'aurais pas dû parler du cathétérisme forcé : mais, pour éviter le plus possible de lacunes, j'ai cru devoir en dire quelques mots : ces détails m'ont semblé nécessaires, afin que l'élève puisse plus facilement comprendre les manœuvres du chirurgien.

ARTICLE II