Ch( de Gareu^f ot . — l\Vb ^ ^wk^w

4° D*un manche d'une grosseur et d'une longueur suffisantes pour être tenu dans la main ; ce manche est le plus souvent di- . visé en deux parties égales, maintenues par un pas de \i3 ; une de ces parties est creuse et reçoit un petit tourne-vrs destiné à

l'iij. 337. Fij. 338.

enlever la vis qui maintient le crochet, lequel doit être porté à droite ou à gauche, suivant la position de la dent que l'on veut enlever.

3® D'une tige droite, lerminée d'un côté par un anneau qui s'engage à frotlement entre les deux compartiments qui forment le manche, à l'autre par une partie élargie qui a reçu le nom de panne/on; celui-ci présente à son bord snpéiieur uneéchancrure dans laquelle s'engage le crochet. Les deux saillies qui la limitent en haut et en bas sont percées d'un trou permettant d'introduire une vis qui, s'engageant dans un trou analogue percé dans le talon du crochet, le fixe solidement sur le panneton.

3^ D'un crochet courbé en demi-cercle et d'une grandeur proportionnée au volume de la dent que l'on veulexiroiro (flg. 337 et 338).

La clef de Garengeot a été modifiée de diverses façons; nous ne nous occuperons pas de ses perfectionnements.

Pour extraire les dents au moyen de cet instrument, après avoir constaté (|uelle est celle que l'on veut enlever, après avoir déterminé le lieu où Ton veut prendre un point d'appui, on dispose le crochet comme il convient, c'est-à-dire tourné à gauche ou à droite, selon que la dent malade siège à la mâchoire i?upérieure ou inférieure, au côté droit ou au côté gauche; on enveloppe le panneton d'un bourdonnet de ouate recouvert d'un petit morceau de linge, afin que la pression exercée sur la gencive par celte partie de l'instrument ne détermine pas une contusion trop violente. On aura soin de disp ser ce linge de l^VVe^^^^c^tv. Qj\'^\\fe gène pas les mouvements du crochet sur \à paLT^w^Voiv.

le fpalade a la tête appuv^e sur \ç dossvet eCvxw Uvxv^^^^'^'^

73/4 OFfeUATIONS I)K PETITE GHiBURGIE.

tient la bouche suffisamment ouverte ; ropérateur alors y intro- . (luit le doigt indicateur de la main gauche poar servir de guide à la clef. Le panneton est appliqué sur la gencive, puis on saisit la dont do façon que la couronne se trouve logée dans la courbure du crochet et que le panneton ré|)onde de Taulre côté sur la gencive à yieu près à l'exlrémilé de la racine. Par ce moyen larésis tance a lieu sur lo collet de la dent, le point d'appui sur le côté op[)086 de Talvéole, et la puissance se trouve placée au manche : on a ainsi un levier du premier genre. On fait alors exécuter un mouvement de rotation de la clef, la dent se trouve entraînée.

Ainsi constituée, la clef est susceptible d'enlever presque toutes les dents, si ce n'est toutefois les incisives et les canines, qui exigent remploi des daviers, ainsi que les dernières molaires ou (lents do sagesse jvour lesquelles nous décrirons un instrument spécial. Elle a sufiî pondant très- longtemps, surtout en France, au plus grand nombre des extradions, et ce n'est que dansées derniers temps qu'on a proposé do la remplacer dans la grande majorité des opérations de ce genre par des instruments qui à certains égards offrent sur elle une supériorité incontestable, les daviers. La clef présente en effet un certain nombre d'inconfénionts généraux qu'il faut signaler : \° appliquée sur le bordalvéoliiiro. elle pro luit inévitablemenl la compression plus ou moins grande do la gencive, compression dont la douleur s'ajoute à celle de l'extraclion et qui peut amener la gangrène de cette partie, la dénudation do la paroi osseuse, et divers autres accidents qui en sont la con?éqMenco ; 2° la grande puissance de l'instrument porniot difficilenient d'en modérer l'action suivant les difûculiés prévues ou imprévues do l'opération ; 3° la direction toujours ol)li(iuo,soit on dehors, soit en dedans, de la force employée n'est en relation ni avec la forme ni avec l'axe de l'organe à enlever, ce qui expose très fréjucmment à la fracture d'une portion p'us ou moins éienduo do la paroi osseuse alvéolaire. Ces accidents no sont pas s^ms gravité, et comme leurs conséquences n'apparaissent souvent quo dans les jours qui suivent l'extraction, ils échappent à l'opérateur qui n'en soupçonne pas la gravité.

Dans certaines circonstances toutefois, et en l'absence d'autres instruments, la clef peut, entre des mains exercées, rendre do grands services, aussi avons-nous dû en indiquer brièvement le manuel opératoire.

B. Daviers on forceps. .— Nous ne mentionnerons ici que pour mémoire les pinces droites ou courbes autrefois en usage dans la oratiffue, à mors \4©T\V\^y\^%, ^v.^wxswçvV vaxsx w. ^v^^ '^^hvj; ^

achever une extraction commencée avec la clef, ou pour enlever les dents temporaires plus ou moins ébranlées.

Les daviers dont nous voulons parler ici sont des instrument» qui paraissent être d'origine anglaise, et conçus sur ce principe très rationnel, que pour pratiquer une extraction, il faut employer un instrument pouvant s'adapter exactement sur la forme de chaque dent. La forme générale de l'instrument est celle d'une pince ordinaire à branches droites ou courbes et à mors terminés par un bord tranchant, et plus ou moins apbtis, contournés ou évasés, suivant la forme de la dent à extraire. Il en résulte que lo nombre des daviers doit être considérable. Les praticiens qui eu

Kii(. 339.

font un usage exclusif les ont multipliés à TinGni, de manière à suffire à tous les cas si variés de la pratique journalière. Il nous semble qu'on peut en limiter le nombre à pept principaux que nous allons passer on revue.

1° Deux daviers droits suivant le modèle (fig. 339), à mors égaux, disposés en cuiller, l'un large, l'autre plus étroit, destinés à extraire les incisives et les canines supérieures ou inférieures à forme toujours conique et dont le volume seul varie. La précaution de deux daviers nous paraît d'autant plus nécessaire que cet instrument est le seul qui puisse être employé pour lextraction de cette espèce de dents.

î** Un troisième davier (fig. 340), àmorsunpcupluséva?és que cenx des précédents, mais recourbés sur le manche à angle presque droit, suffira à extraire les petites molaires des deux mâchoires indistinctement; toutefois l'extraction des pcliies molaires supérieures pourra se faire dans certaines circonstances avec les da* vjer^ drQjtfi.

3" Un quatrième (fig. 34i) servira à extraire les premières el| même les secondes grosses molaires inférieures. I l est rigoureosemenl conformé comme Pexige la forme de la dent , dont la couronne régulière et carrée surmonte deux faisceaux de racine disposés Pun devant l'autre et séparés transversalement par un { sillon que remplit dans 1 alvéole une travée osseuse Chacun des 1 nK>rs, large et mince, est séparé en deux concavités égales parone

Fig. 341.

Fig:. 340.

arête saillante destinée à pénétrer dans le sillon, tandis que les côtés en cuiller saisissant les racines.

Les deuxièmes molaires inférieures, différant peu des précédentes, seront cxlrailcs par le même instrument ; ces dénis sont en effet conformées comme les premières molaires, seulement leur volume est un peu moindre, leur forme un peu moins nettement accusée, et leurs racines courtes, mais également disposées, sont 'es parwn s\VVoTvxtvo\iv«»^\Qfoîwi,

4° Un cinquième davier (fig. 342) servira à extraire la première grosse molaire supérieure gauche. Or, cette denl présente une disposition et une forme constantes : sa couronne ressemble à celle des piemières molaires inférieures, mais ses racines, au nombre de trois, sont situées deux en dehors, une en dedans. Il résulte de cette disposition que le davier devra présenter à son mors externe deux concavités séparées par une arête qui s'interose aux racines, tandis que son mors interne offrira une concalé unique pour recevoir la racine interne.

Fig. 342.

Fig. 343.

La deuxième molaire supérieure droite, d'une forme voisine de la précédente, s'enlèvera avec les mêmes instruments.

5** Un sixième davier (6g. 343), destinée Textraclion de la première ainsi que de la seconde grosse molaire supérieuir^ d\^\VfôSl^

geradi>p08é absolument comme lo précédent, sauf que le mors divisé sera oxtcrDo et lo mors simplo placé en dedans.

6" ï'-nfin un septièmo davier à mors en cuiller un peu plus mince que celui figuré fig. 339, et un peu recourbé sur le manche, est de la plus grande utilité, soit pour extraire chez Tenfant les diverses dénis temporaires, et chez Tadulte les racines ou débris de dents peu accessibles par leur fornie à l'emploi d^autres instruments.

Les daviers que nous venons de décrire, ont donc pour caractère de borner leur action à la dent à extraire, sans comprimer ou léser les parties voisines : leur appropriation à la forme des dents et la direction de la puissance employée sont telles, qu'une extraction dans ces circonslances ressemble réellemant à une véritable énucléalion d'un organe hors de la cavité qui le contient et suivant la direction de son axo naturel. Toutefois ils ont Tinconvénicnt, en raison de leur volume et de leur position la plus ordinaire au milieu de l'ouverture de la bouche, de masquer quelquefois, ainsi que la main qui les tient, le champ de 1 opéralion.

Ils ont encore le désavantage d'exercer leur action sur une dent par deux puissances opposées agissant au niveau des mors sur les deux côtés de la couronne. Or, si comme cela arrive le plus souvent, cette couronne creusée d'une cavité est plus ou moins fragile, la dent peut être brisée ou écrasée.

Cet inconvénient serait très-sérieux s'il n'était en partie compensé par la forme tranchante des mors qui, pénétrant au-dpsious de la gencive, vont aaisir la dent par sa partie la plus profonde au point de division des racines, c'est-à-dire au delà des limites les plus ordinaires dea caries.

L'extraction de la dernière molaire, ou dent de sagesse, se fait, ainsi que noua l'avons dit, avec un instrument particulier, la /angue^de-carpe (fig. 344} : il se compose d'une lige d'acier dont Textrémité en fer de Hksei élargi à sa base est coudée à angle très- ouvert sur une Hg&iféiiQ montée elle-même sur un manche à angle droit. Cet instrument, qui peut être considéré comme spécial à lextraction des dents de sagesse, exige toutefois dans son emploi certaines conditions indispensables: ainsi, il faut pour qu'il soit applicable au cas dont nous parlons, que l' avant-dernière molaire et mémo la précédente soient conservées.

En effet, l'extrémiléde l'instrument étant introduite par lo plat et do dehors en dedans dans l'intervalle qui sépare les deux dernières molaires inférieures par exemple, l'opérateur fait exécuter un mouvement de b^%c\x\«d9iiv%\fta^^V V« Wd%u^tleur du fer de

EXTRACTION DtS DENTS. 739

lance prenant point d'appui sur la couronne de la deuxième moaire, son bord inférieur, répondantau collet de la dent de gagesse, la soulevé en Jui faisant exécuter un mouvement de bas en haut et d arrière en avant, c'est-à-dire conforme à la direction nor-

Fig. 344.

Fig. 345.

maie de l'axe de la dent, dont les racines réunies ordinairement en un faisceau conique présentent une concavité qui regarde en haut et en arrière. L'extraction des dents de sagesse supérieures se fera en faisant exécuter un mouvement inverse à Tinstrument.

, Enfla, lorsque la dent de sagesse se trouve isolée aLVxlvstA ^<^

la bouche par la perte de celles qui la précèdent, son extraction no pourra s'effectuer avec la langue -de -carpe, mais sera Irèsfacile avec un davier approprié.

L'extraction des racines ou débris de dents ne saurait être précisée par une règle. L'opérateur devra subordonner aux différents cas le manuel opératoire et le choix des inslniments. C'est souvent dans certains cas de ce genre que la clef nous a paru rendre de grands services. S'agit-il en effet d'extraire un débris de dent très-creux et très fragile, l'application d'un davier aura souvent pour résultat l'écrasement de l'objet, tandis que si un point résistant subsiste sur lequel peut s'appliquer Textrémité d'un crochet, l'extraction par renversement se fera facilement.

Un autre instrument est aussi très-utile pour les cas de débris plus ou moins ébranlés ; nous voulons parler du levier simple o-J pird'dd'biche. Celui qui est dessiné fig. 345. est en cuiller et susceptible d'être employé dans la plupart des circonstances. Il s'app iquc en dehors sur un point solide des débris et par pression directe les renverse en dedans.

Ainsi qu'on vient do le voir, nous avons décrit les instruments propres a l'extraction des dents, sans aciorder do préférence Bbsoluoà Tundeuxà l'exclusion des autres. Nous pensons donc que ' l'opérateur ne doit ni rejeter la clef de Garengeotau profit des daviers, ni adopter ceux-ci à l'exclusion de la clef. Ces instruments . peuvent, selon nous, rendre d'équivalents services dans les cas bien déterminés qui leur conviennent, et le praticien, dans une opération dont les conditions varient si fréquemment, ne doit se séparer par idée préconçue d'aucune des vessources que lui offrent le nombre <et la variété des moyens opératoires ; nous recommanderons une fois de plus de subordonner toujours le choix de l'instrument aux conditions de forme de chaque dent, et aux circonstances de siège et d'étendue des altérations qu'elle présente.

ACCIDENTS DE L'EXTnAGTIGN DES DENTS.

Accidents immédiats. — Les plus importants sont : I® La douleur produite par Texlraction des dents, le plus souvent assez vive, est cependant très-variable suivant les conditions diverses de l'opération et l'état de la dent elle-même. Elle résulte de la réunion des causes suivantes : a, application do l'instrument; 6, déchirure du périoste dentaire; c, rupture du faisceau vasculo-nerveux au sommet des racines ; d, commotion et tiraiHement de \a ^\ie \ e , ^\k^ ^^\ ^^^x^^^jsç^^ ^^ «.u^ce^ti-

EXTRACTION DES DE^TS. 7Zll

bililé plus ou moins grande du sujet. On voit donc que la douleur pput être Irès-violente lorsque, chez un sujet nerveux, une opération longue s'eiïectue sur une dent dont les diverses parties sensibles sont conservées ou mémo enflammées, tiindis qu'elle peut être très-faible si l'extraction est rapide et que Torgane soit dépourvu, par atrophie ou gangrène, d'une portion ou de la totalité de sa pulpe ou de son périoste. C'est aihsi que des exi raclions ont pu être faites sans aucune douleur. Nous aurons à tenir compte de ces remarques en traitant plus loin des agents anes^ thésiques.

Les convulsions, Tavortement, la supprts-ion des règles ont été quelquefois le résultat de la commotion douloureuse qui accompagne cette opération.

2® Contusion et déchirure de la gencive, — La contusion est déterminée par la pression du panneton de la clef. La déchirure résulte de l'adhérence, parfois très-intime, do la gencive au collet de la dent. On éviten la première en garnissant soigneusement le panneton ou en employant les daviers, et la seconde en ayant soin d'isoler, avec un bistouri, la dent des parties voisines avant de procéder k l'opération.

3° Fracture de la dent. — Il arrive assez souvent que, soit par suite de direction vicieuse et imprévue des racines (dents barrées, crochues, etc.), soit en raison de mauvaises dispositions opératoires, la dent se fracture sur un point quelconque de son étendue. Cette complication apporte quelquefois les plus grandes difficultés à Tablation des parties restantes. La conduite du chirurgien, dans ces cas, devra varier suivant que les portions non extraites seront, par leur nature, susceptibles ou non de causer de nouvelles douleurs. Dans le premier cas, un fragment de pulpe ou de Blets nerveux étant, par exemple, resté adhérent aux parties profondes, ou lien ce périoste étant enflammé, l'extraction complète des fragments devra être regardée comme indispensable. Si, au contraire, les seules parties qui subsistent sont les extrémités non altérées des racines, il sera inutile d'en tenter l'ablation, souvent impossible, leur présenee ne déterminant d'ailleurs, le plus souvent, aucun accident.

4° tiémorrhagie. — L'extraction des dents est toujours accompagnée d'un écoulement de sang plus ou moins abondant. Dans certaines circonstances cependant, soit que l'opération ait été accompagnée de désordres assez étendus,, soit par suite de la constitution même des sujets, les hémophiliques par exemple, une hémorrliagie grave peut se déclarer et donner lieu aux accidents les plus sériçux et à la mort. Grundidior a cité ^a^o.^'^

2° Les réfrigérants, — Personne n'ignore que l'action da froid diminue la sensibilité. Cette propriété a été mise en pratique dans les opérations chirurgicales, mais malheureusement on ne peut prolonger trop longtemps l'action de cet agent, qui pourrait complètement mortifier les tissus. Il est encore une autre cause qui s oppose à ce que les réfrigérants puissent ôtre appliqués à toutes lo3 opérations. En effet, ils n'agissent qu'à la surface ; aussi, dès que la peau a été divisée, la couche organique sous-jacente, qui n'a pas subi l'action du froid, se trouve divisée par rinstrament tranchant sans avoir perdu sa sensibilité. Aussi les réfrigérants, et en "particulier le mélange à parties égales de glace et de sel marin, ne pourront agir comme anesthésiques que quand on voodra pratiquer une cautérisation peu profonde. M. le professeur Nélaton a mis plusieurs fois ce moyen en pratique ; il en a obtenu de bons résultats.

Naguère encore, nous l'avons appliqué dans notre service à rbôpiial Saint-Louis, pour faire Topération de l'ongle incarné; nous avons procédé de la manière suivante. Un mélange de glace réduite en petits fragments et de sel marin fut mis dans un morceau de mousseline claire et giossière dite tarlatane, et appliquée ensuite sur l'orteil malade. Les tissus ne tardèrent pad à devenir d'un blanc mat, à prendre une dureté considérable. La section de la peau tout autour de longle, de la matrice, l'arrachement de l'ongle, ne causèrent au malade qu'une douleur trèsmodéréd, qui eût été sans doute moins grande encore si l'on avait prolongé le contact du mélange réfrigérant. Les tissus reprirent bientôt leur coloration normale, le sang commença à couler, et tout se passa comme à la suite des opérations pratiquées dans les conditions ordinaires.

3° La compression. — Les chirurgiens ont également employé la compression comme moyen p4^entif de la douleur. Tantôt cette compression est toute locale : c'est ainsi que l'on frois^e entre les doigts la partie sur laquelle doit porter l'instrument. Les bijoutiers mettent ce moyen en pratique quand ils veulent percer le lobule de Toreille pour y passer un anneau. A cetle espèce se rattache la compression circulaire sur la totalité d'un membre. D'autres fois la compression est appliquée sur le tronc nerveux qui envoie les Oleis à la partie dont on veut prévenir la douleur. Jacques Moore imagina, pour arriver à ce bot, un compresseur analogue à celui à l'aide duquel Dupuytren arrêtait les hémorrhagies artérielles. Son compresseur de la cuisse comprimait en môme temps le nerf crural et le norf sciai iqoe. Ce rocédé^a pas èvè ^àov^fe ^^^ \^ %Wix^\\v.^ ^^^v15.Ucien8^ car

AGENTS ANESTriÊSlQUES. 7^5

rinstrumeiU agissait également sur les vaisseaux, et la compression dés filets nerveux n'est pas elle-même exempte de douleur. Enfin, on a préconisé la compression circulaire ; ce dernier moyen peut encore diminuer la douleur quand l'instrument doit agir superficiellement.

4" L'acide carbonique a été aussi préconisé comme agent apesihésique local. Ce gaz était déjà employé depuis quelques années avec des succès variés, lorsque M. Follin institua, ie premier en France, une série d'expériences à l'effet de déterminer la valeur de cet agent, il dirigea le gaz contre les douleurs provoquées par des ulcères, des cancroïdes siégeant surtout sur le col utérin ; il a constaté que ce gaz avait la propriété de calmer les souffrances et de modifier avantageusement les surfaces ulcérées. Ce moyen, qui eut un grand retentissement, a donné des résultats variés : si certaines malades affectées du cancer de l'utérus ont été soulagées, d'autres au contraire n'ont obtenu aucun bénéfice de cette application; nous avons observé une malade dans ce cas. L*acide carbonique dirigé sur les autres parties de l'organisme a donné des résultats encore moins avantageux ; on a remarqué en effet que ce gaz agissait avec beaucoup plus d^avantage lorsque la surface en contact avec lui était ulcérée, que Taciion était bien moins prononcée quand ie gaz était mis en rapport avec une membrane muqueuse, et qu'enfin il ne produisait rien lorsque le courant gazeux était dirigé sur les téguments recouverts de leur épiderme. Il n'est donc pas surprenant que les effets aient été si différents môme pour les affections utérines : les résultats devaient, d'après les principes exposés plus haut, être en rapport avec l'état du col utérin.

Pour administrer les douches d'acide carbonique, M. Follin se sert d'un flacon à trois tubulares muni de tubes disposés comme dans les laboratoires de chilhie pour la préparation des gaz : un tube conducteur du gaz, un tube de sûreté, un troisième tube pour conduire l'acide chlorhydrique destiné à décomposer le carbonate calcaire; les couches ont généralement une durée de deux à trois minutes.

On a essayé de mélanger l'acide carbonique à d'autres vapeurs anesthésiques. }A . Fordos fait passer un courant de ce gaz sur une éponge imbibée de chloroforme; il a pu, après une douche d'une minute, faire cesser des douleurs très-vives pendant trente-six heures. M. Verneuil a pu pratiquer facilement le cathétérisme après avoir injecté dans la vessie un mélange analogue au précédent chez un malade auquel l'introductioD de la plus petite sonde causait des douleurs extrêmement NVA%iB\e%«

766 OPÉRAÎtONS DE PEtlTE CttlRtlRâlË.

Quoi qu'il en soi^ , l'acide carbonique ne saurait quetrèf-eice{H tionncllement élre appliqué comme eneslbésique dans leseosqoe nous enlendoiig ici, coBl-à-dire, pour empêcher ia doùieordaos les opérations chirurgicales; peul-êlre dons quelque cas parlicolier pourrait-on l'appliquer sur des points qui doivent être cautérisés par lo fer rouge ou par des caustiques très -énergiques.

5'' l'AectncHè. — On a imaginé de faire traverser les îirsuspar un courant é'ectrique, a6n de prévenir la douleur que provoque Textraclion des dents ou l'ouverture des abcès. Les résultats oot été très-difTéreots ; si chez certains malades Textraclion des dents a pu être faite sans douleur, chez d'autres les souffrances oot été extrêmement vives.

Les premières expériences faites en Amérique eurent rapidement chez nous un grand retentissement. A 1 hôpital des cliniques, dans le service de M. Nélaton, une extraction dentaire fot faite à un élève du service qui déclara n'avoir éprouvé aacuoe douleur. A l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Monl- I^vallée, un assez grand nombre d'extractions furent effectuén par un médecin dentiste de Paris, M. Bygrave, et les résaltalf, ]3ien qu'un peu contradictoires, furent annoncés comme fa voraUtf à l'action anesthésique de l'électricité. Enfin une série coneidérable d'expérimt ntations fut instituée dans les hôpitaux de Pacis par M. le docteur Magitot : à la Charité, dans le service dopiofesseur Velpeau; à l'Hôtel-Dieu, dans celui de M. Robert; i Saint-Louis, à Necker, etc. Ces expériences, faites avec um grande rigueur scientifique, nous paraissent étabUr tréB-nett^ ment l'état de la question. Nous allons en citer brièveiDeot quelques-unes.

Conditions générales (inexpérience, -r— i ° L'appareil employé a été tantôt la pile électro-dynamique de M. Duchenne (de Botlogne}, tantôt l'appareil de MM. Morin et Legendre; 2° le<wrant a toujours été gradué suivant le sujet, de façon que iv passage ait toujours été supportable sans être pénible ; 3^ cbaiftf sujet a été soumis à deux épreu-ve&successives : dans la premièff. le courant a été essayé dans les conditions ordinaires de l'eiinction, l'instrument armé étant appliqué sur la dent à extraire, tandis que l'autre rhéophore était placé dans la main du «jfi' puis le courant a été interrompu ; dans une seconde applicitiofl. l'opération a été effectuée toujours en un seul temps (les eitrïtions faites en plusieurs temps ont été rejetées). 4° L'ioâtnuMBt» clef de GareiièeoVovitoiver.^ a toujours été garni d'une coucb»* fil de soie isoUtvVe, àÇk\^<;fwvQ{i^\'îk^V\^\s\\.(i^^>\^ livrât part* au courant.

AGENTS ANESTHÊSIQUES. 7^7

Expérience (Charité).— -Homme de vingt et on ans ; une avulsion antérieure il y a deux an», modérément douloureuse ; la dent à extraire est une première petite molaire supérieure gauche, affectée de carie simple sans fluxion ni périostite,et causant des crises pas^tagères. Le malade e?t vivement impressionné à la vue de l'appareil et des. apprêts de l'opération ; l'extraction] faite au moyen du davier est instantanée.

Le malade déclare n'avoir pal souffert.

Expérience (Charité) — Jeune garçon de dix ans , une avulsion antérieure ; la dent a extraire est la première grosse molaire permanente inférieure gauche ; carie simple, douleurs seulement pendant le repas. L'extraction est instantanée (clef), Tenfant n'accuse qu'une vive commotion dans la main qui tenait le rhéophore. Expérience [HàiQl'D'iexi) , — Petite fille de onze ans, aucune avulsion antérieure ; deux dents à extraire : canines supérieures temporaires saines, gênant l'évolution des dents permanentes. Les deux extractions sont faites avec le davier ; la première, pendant le passage du courant ; la seconde, sans son concours. L'enfant, interrogée avec soin, ne paraît faire aucune différence entre les deux douleurs, si ce n'est toutefois qne pendant la première elle a senti, en outre, une secousse dans le coude.

Expérience (Charité). — Femme de trente-neuf ans, ayant subi plusieurs avulsions antérieures accompagnées de douleurs variées d'intensité ; dent à extraire: incisive médiane supérieure gaucho dépourvue de sa pulpe et venant de causer une fluxion volumineuse actuellement presque disparue. L'extraction, faîte avec le davier, est instantanée, et la malade déclare avoir peu souffert; elle ajoute, en outre, que la douleur peut se comparer à celles qu'elle a éprouvées dans d'autres extractions antérieures parmi les moins douloureuses.

^app^nence (Hôtel-Dieu). — Homme de quarante-huit ans, très-robuste, deux avulsions antérieures peu douloureuse ; dent à extraire : première grosse molaire supérieure droite; carie simple. L'opération est faite au moyen du Ravier, et très-rapidement; le sujet déclare que la douleur lui paraît notablement moindre que dans les opérations antérieures.

Expérience (Charité). — M. X. .., étudiant en médecine, âgé de -vingt-cinq ans, extraction antérieure très-douloureuse d'une petite molaire; l'opération à faire consiste à enlever les racines d'une première grosse molaire inférieure gauche, dont la couronne a entièrement disparu par suite de carie; ces dewis. t^çaw^^^x^ ç.-^nv^ «ent d'ailleurs aucune douleur. La racine ai\\.^nç>\\Tô ^%v. ç^kVç?^^'^v âjastêoUinémem au moj^en du davier et s^ina ça^f^^^^^ ^"^ ç^vwx^vN.-

768 OPÉRATIONS DE PErifË CHIRURGIE.

le jeune homme déclare n* avoir absolument rien senti et réclaux! alors rextraclion de la seconde racine dans les mêmes conditions. L'opération est elTecluée comme la précédente ; sauleroest au momenl môme de Texlraclion, le courant est subitement inlerrompu, et à Cinsu du sujet. Interrogé alors sans connaître encoR la supercherie employée, il déclara que la douleur a été nolle dans le second cas comme dans le premier.

Expérience (Hôtel-Dieu). — Homme de cinquante et un ans; une avulsion antérieure très -douloureuse ; dent à extraire : deuxième grosse molaire inférieure gauche, affectée d'une carie très-profonde et Irès-douloureusedu collet. L'extraction est opérée rapidement avec la clef, et le malade déclare avoir notabiemeot moins souffert que dans Textraction antérieure.

Expérience (Saint-Louis). — Jeune homme de vingt ans, aucune avulsion antérieure ; dent à extraire : première grosse molaire inférieure droite, affectée d'une carie avec symptômes d'inQsrmmation de la pulpe. Le sujet supporte très-difîficiloinont le passage d'an courant même très-aiTaibli ; l'opération faite, le malade accuse une douleur très-vive.

Expérience (Saint-Louis). — Homme cinquante - neuf ans, quatre avulsions antérieures de dents diverses, ayant causé des douleurs variées , mais ordinairement vives ; dent à extraire : canine supérieure droite, affectée d'un carie postérieure sensible. L'extraction est faite au moyen d'un davier droit, et le malade déclare avoir éprouvé une douleur analogue à celle des opérations antérieures.

Expérience (Necker). — Homme de soixante-quatre ans, ayant subi de nombreuses extractions. Ce sujet demande l'avulsion de trais dents : la première, incisive médiane supérieure droite, assez ébranlée et surtout déviée, n'est d'ailleurs nullement douloureuse, et gène seulement la mastication. L'extraction, faite très-simplement avec un davier, n est nullement douloureuse. La deuxième dent, deuxième grosse molaire inférieure droite, présente un degré d'ébranlement analo|ue à la première, mais est très-sensible au moindre contact par inflammation vive du périoi^te L'extraction en est faite aussi très-simplement, et le malade s'agite violemment et accuse une très- vive douleur. La troisième dent, première grosse molaire inférieure droite non ébranlée, est enlevée delà même manière, et le malade déclare éprouver peu de douleur.

Nous pourrions multiplier ces exemples, M. le docteur Magitot ayant recueilli environ une centaine de faits. Une première remarque se dégage de ces expériences, c'est que l'on constate tout d'abord uu^ nw^\V>^ \tiVv\v\^ ^\i^>fe ^Me^-^mf^cession

AGENTS AMiSTHÊSlQUES. 549

éprouvée par les sujets, variation que l'on retrouve d'ailleurs dans les extractions faites sans Tintervention d'aucun moyen' anesthésique. M. Magitot donne .^urces différences d'intensité de la douleur une* explication très-rationnelle, tirée des conditions dans lesquelles se trouvent les dents àextraire, les altérations qu'elles présentent, et le sujet lui-même (voyez page 740). D'ailleurs, si le courant électrique est susceptible de produire l'insensibilité d'une avulsion dentaire, il faut bien admettre qu'il aura la même action dans toute autre opération chirurgicale où il pourra être appliqué. Or M. Velpeau. à la Charité, pratiqua Touverture d'un abcès, celle d'un panaris, et l'ablation d'un ongle incarné dans des conditions identiques avec celles des avulsions dentaires, et les malades accusèrent la douleur habituelle, qui fut particulièrement très-vîolente dans la troisième opération. M. Robert fit également deux incisions d'abcès qui produisirent les mêmes résultats.

Nous devons mentionner toutefois des observations de M. Morel-Lavallée qui aurait réussi à faire diverses petites opérations, presque toujours des ouvertures d'abcès, sans que le malade eût souffert, et dans quelques cas sans qu'il en eût même conscience. M. Morel parait se rendre compte de ces résultats en admettant la substitution de la sensation électrique à l'impression douloureuse elle-même. Du reste, de l'aveu même de M. Morel, ces effets étaient loin d'être constants; ce qui établit déjà l'infidélité extrême du moyen.

De tous ces faits M. Magitot se croit donc autorisé à poser les conclusions suivantes :

4® Les opérations chirurgicales, et particulièrement les extractions dentaires, sont susceptibles do causer des douleurs infiniment variées d'intensité, suivant les sujets et les conditions opératoires.

2° Les opérations chirurgicales effectuées avec l'intervenlioii du courant électrique ont présenté les mêmes variations de dou* leurs que dans les opérations ordinaices.

3° Toutefois le passage brusque d'un courant électrique a produit, chez certains sujets, une impression si imprévue et si spéciale, qu'elle a pu servir de diversion à la douleur, d'ailleurs légère, d'une opération rapide.

4° Fn définitive, le courant électrique ne saurait être considéré comme un agent anesthésique.

6® Elhérisation localisée, — L'éther et le chloroforme ont éié aussi employés pour produire l'anesthésie locale. Les effets obtenus ont beaucoup v^rié, selon Is expérimenUl^vxv^ ^v. ^\vt^^^^^

selon les conditions dans lesquelles ils se sont placés. En opérant sur les animaux, MM. Simpson et Nunneley obtinrent qaelqoes résultats satisfaisants. Malheureusement il n'en fut pas de même chez l'homme ; on produisait bien une anestb&îe cutanée, mais elle était insuffisante pour annuler totalement la doaleur pendant une opération.

Toutefois MM. J. Roux, Âran, J. L. Hardy conseillèrent remploi des vapeurs anesthésiques pour calmer les doolenrs spontanées, soit à la suite d'un traumatisme chirurgical, soit dans les cas de névralgies et d'affections utérines carcinomateoses, etc. Ainsi que le font remarquer MM. Maurice Perrin et Lodger Lallemand, « les résultats de Taneslhésie locale préventive n'étaient guère encourageahts , et, par un singulier constraste, Tanesthésie locale curative faisait merveille (<). »

Cependant MM. Guérard et Richet renouvelèrent les tentatives d'anesthésie locale, et obtinrent quelques résultats positifs.

M. Gu(^rard (i) Ht construire par M. Mathieu un appareil spécial, destiné à faire arriver directement i'éther sur les parties qu'il voulait anesthésier. Il se compose d'une petite seringae mobile qu'on remplit d'étber sulfurique, et qu'on place sur od support portant un ressort à boudin. Le ressort fait marcher le pi.<ton de la seringue aussitôt que le robinet , dont celle-ci fêt munie, est ouvert. Tout l'appareil est monté sur deux liges fendues dans lesquelles on engage la douille d'un Foufflet ordinaire que l'on fait marcher dès que l'éiher est projeté sur la pean. L'emploi de cet appareil donna dans quelques circonstances d'excellents résultats.

M. Richet se servit aussi avec succès de l'appareil de M. Guérard ; mais le plus ordinairement il laissait tomber I'éther goutte à goutte sur la partie à stupéfier, et favorisait l'évaporalion en soufflant dessus à l'aide dun soufflet ordinaire. Le résultat des expériences de M. Richet fut consigné par Fui dans un intéressant mémoire présenté à la Société de chirurgie (3).

Sur quatorze faits observés, il obtint une anesthésie complu* dans dix circonstances, incomplète dans trois, et nulle dans un seul cas. Cependant d'autres observateurs, et particulièrement MM. Maurice Perrin et Ludger Lallemand, n'obtinrent souvent que des résultats incomplets ou négatifs, en employant lesmême^

(1) Traité d' anesthésie chirurgicale, par MM, Perrin et LuJffr allemand. In-S, ^wVs, V%^^,^.^K^>

(2) Union médicale, \Xish,yè^V^^.

(3) Wchel, BuUctin de. la.ftocitU^ Ox^Tur^^^,v^^^,v^^^

AGENTS ANESTBÉSIQUES. 751

moyens. Toujours est-il quô dans ces circonstances où Ton favorise révaporation de Télher ou du chloroforme par un courant d*air actif, Faction anesthésique peut et doit surtout s* expliquer par rabaissement de température que Tévaporation du liquide fait subir à la partie qu'on veut engourdir. En effet, il résulte des expériences de MM. Follin et Leconte (4) que l'évaporalion de réther peut faire descendre le thermomètre de -|- 1 6 degrés à — H degrés. Le chloroforme substitué à Féther Ta fait descendre de -|- 1 3 degrés à — 2 degrés.

« On comprend de la sorte pourquoi Télher employé liquide est plus actif que sous forme de vapeur; pourquoi Tanesthésie est superficielle ; pourquoi elle est de si courte durée ; et pourquoi enfin Téther, agent anesthésique moins énergique, mais liquide plus volatil, a paru préférable au chloroforme » (2).

Depuis, divers mélanges dans lesquels entrent toujours Téther ou le chloroforme ont été proposés successivement pour produire lanesthésie locale.

M. Claisse, de Saint- Valérien (3), a préconisé l'emploi d'un mélange de | d'éther et | de camphre pulvérisé. Le camphre est dissous dans Téther, et Ton frictionne les parties à engourdir avec une peiile éponge ou un pinceau imprégné de cette solution. M. H. Gueneau do xMussy a obtenu de bons résultats d'un mélange de 2 parties d'alcool, < partie de chloroforme et \ partie de teinture d'aconit.

M. Fournier fait usage d'un mélange d'acide acétique et de chloroforme; il donne à son procédé le nom de chloracélisalion. Dans un appartement d'une température de plus de 4 7 degrés, si l'on applique exactement sur la peau saine l'orifice d'un flacon qui contient une quantité d'acide acétique cristallisable pur, équivalente au quart de sa capacité, et autant de chloroforme, on obtient, en chauffant le mélange avec la main pendant cinq, minutes environ et au prix de légères souffrances, une anesthésie locale complète. « C'est, dit l'auteur, le moyen anesthésique local le plus sûr, le plus facile, le plus économique, le plus simple et le plus général (i). »

Parmi les moyens généraux, nous ne ferons que mentionner : 4° Le sommeil ^ qui no convient que pour des opérations trèscourles et très-peu im|)ortantes.

(1) Bullfftin (loin Soriétd dfl chirurtjin, t. IV, p. 549.

(2) Maurico IVrriii oi Ludifcr Lnllouuunl, hr.fif,, p. 645.

(3) Uniou inMicah!, 1800, p. 55.

2° V ivresse alcoolique^ A la vérité, on a pu remédiera des déplacemenls aniculaires avec la plus grande facilité, praliqwr même des opérations sans que les malades s'en soient aperças. Mais rivresse, même revêtue de l'idée thérapeutique, n'a pu entrer dans les habitudes dignes et rationnelles de Tari vraimeot chirurgical. La dégradation! dont elle est le type, Tinfidélilé de son action, Tétat variable d'imbécillité dans lequel elle plonge, les réactions auxquelles elle expose après le réveil de réconomie, les irritations que peut provoquer sur le tube digestif riogestion des boissons qui la déierminept, devaient Texclure de la série des ressources prophylactiques contre la douleur (4).

3° Le hachisch ^ 4° V opium et les narcotiques, 5® la syncope, 6° la compression des veines jugulaires, 7° ïhypnoiisme; enfin, 8° le magnétisme animal, sur lequel' il ne nous est pas possible de nous prononcer, malgré une observation de M. le professeur Cloquet, laquelle a eu un grand retentissement.

Avant de nous occuper de Vélher, de Vamylène et du cWoroforme, qui sont les seuls agents anesthésiques habituellement employés, nous croyons devoir indiquer quelques autres substances qui peuvent être considérées comme des succédanés anesthésiques : tels sont IV/Aer c/i/or/iydnç m« (chlorure d'élhyle), acétique, formique, nitreux, nitrique, Valdéhyde (hydrate d'oxyde d'acétyle), le chlorure d* hydrogène carboné (liqueur des Hollandais), le formo-méthylal, la benzine, le bisulfure de carbone, le kérosolène. Toutes ces substances peuvent être employées exactement comme Téther sulfurique ou le chloroforme ; elles produisent Tanesthésie plus ou moins rapidement, mais ne paraissent pas devoir prendre la place de ces deux dernières substances. Enfin, nous devons signaler encore le bromure de potassium. (^ agent n'est pas volatil ; il ne saurait donc être administré qo'» potion ; ses effets ne se manifestent que tardivement ; do plus, il n'amène pas une anesthésie complète, quelquefois môme il'D* diminue que très-peu la sensibilité.

L'éther, Tamylène et le chloroforme sont administrés par tes voies respiratoires ; leur introduction porte le nom d'in/ia/an'on. Ces agents ne sauraient être introduits dans l'organisme par ^ bouche, car ils agiraient avec trop de lenteur pour produire l'anesthésie, Tabsorplion par l'estomac et le duodénum n'élanl pas assez rapide pour introduire en quelques minutes dans léconomie la quantité nécessaire pour produire Tinsensibilité. L'introduction de VèVYvet ^^x \^ \^çN.w\s^ ^^^^calt donner de mW^

(1) Boviissou, îoc. cit., v*^^*