CHAPITRE XII

DES PANSEMENTS EN GÉNÉRAL (k).

Les pansements sont excessivement variés ; il est cependant des règles générales qui peuvent se rapporter à toute espèce do pansement, et ce sont ces règles que nous allons exposer ici.

Le chirurgien qui fait un pansement doit, avant de commencer, avoir soin de placer le malade de telle sorte que celui-ci puisse garder la même position sans être gêné pendant toute la durée du pansement, et que lui-même ait les mouvements bien libres. Il doit faire attention à ce que tous les objets dont il a besoin soient à sa portée, instruments, pièces d*appareils, topiques, eau chaude, eau froide, éponges, vase vide pour recevoir les pièces de pan* sèment quMl retire, lumière ; tout doit être prêt, il ne saurait avoir trop de précautions. Aussi, si ce n*est pas lui qui dispose tout ce qui lui est nécessaire, il doit toujours vérifier s'il ne lui manque rien. Pour que cette vérification soit plus facile, tous les objets doivent être disposés dans Tordre où ils doivent servir, sur une table, ou mieux sur un plateau de bois qu'il peut transporter. Enfin, il doit être pourvu d*un nombre d'aides suffisant : il vaut mieux qu'ils soient trop nombreux ; il ne doit jamais compter sur les personnes de la maison.

« La sensibilité des personnes étrangères à l'art, inaccoutumées à considérer un semblable spectacle (les plaies avec de grands délabrements), leur cause parfois des émotions si vives, qu'au lieu d'un auxiliaire pour un pansement, vous pourriez avoir une personne en défaillance, c'est-à-dire un malade de plus qui vous empêcherait de terminer un pensement commencé. Surtout dans les campagnes, et même à la ville, on est accablé d'importuns et de bavards, attirés plutôt par la curiosité que par le besoin d'être utile : il faut les obliger à se retirer (2). »

(1) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine^ art. Pansement^ p. 575.

(2) Gerdy, Traité des bandages, 2« édition, 1839, t. II, p. 62.

Enfin il doit indiquer à chacun des aides la place qtfildoil occuper et ce qu'il a à faire pendant la durée du pansement

Lors(|ue lout sera disposé, il placera une alèze, ondrappK en plusieurs doubles au-dessous de la plaie, afin de garantir le ; lit, et il procédera au pansement.

Les pansemenls doivent Nre faits avec une certaine rapi sans toutefois que cette rapidité puisse être préjudiciable au lade ; le chirurgien doit être prêt à s'arrêter dès que sesmani»-^ vres deviennent douloureuses ; il doit en rechercher la cauMA d'y remédier, si cela est possible. La plaie sera le moins looglemps po-sible exposée au contact de Pair; enfin, on anra^ de fermer les portes, les fenêtres, et même le lit <lu malade.

C'est avec la plus grande douceur que le chirurgien deiH enlever Tapparcil qui recouvre la plaie. Il détache la bande «1 bandage sans causer aucune secousse à la piirlie afiectèe; imbibe avec de Teau tiède toutes les parties collées par du ou du pus des-éché. puis il enlève, en usant des mêmes tiens, les compresses pièce à pièce jusqu'à la charpie Énfiij enlève cette dernière avec les doigts et les pinces à pai ^ Si quelques brins étaient adhérents au bord de la plaie, il les couper et les enlever brin à brin aussitôt que Tappaml entièrement levé.

Les plaies doivent être nettoyées avec soin : il fautenlenfi l'aide des boulettes de charpie, le pus qui séjourne danslei~^ fractuosilés; il faut nettoyer chaque jour le pourtour des pli et ne pas laisser ces croûtes composées de cératetdepoatpi^ rencontre si souvent autour d'elles. Il est très-facile de learf ver chaque jour avec le bord de la spatule; il estsou\"enl. contraire, très- difficile de les détacher lorsqu'on les a ' augmenter de volume. L'action de ces croûtes n'est certai pas sans influence sur la cicatrisation des plaies, car elles la peau et déterminent au dessous d'elles des ulcérations qn' un peu de propreté on aurait pu prévenir.

Si les sMns de propreté sont nécessaires pour mener on»] à bonne fin, une propreté excessive peut être nuisible. Ai ^ s'il faut arroser les plaies avec un peu d'eau tiède pourfecifi* v^ortiedu pus accumulé dans les clapiers, s'il faut même qocN is faire des injections lorsque les clapiers sont profoadBi aul enfin enlever avec des boulettes de charpie le pus ^ présence pourrait déterminer une irritation p'us grande elff' cher le recollement des tissus ; il faut bien se garder, loisÇ suppuration coule facilement au dehors, lorsque le pus n'est ^fîrrété en grande quanUlé, de laver les plaies à chaqos """

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ment, car les lotions Irop ré|)él6es rendent le fond des plaies blafard, fongueux, el relardent la cicatrisation. On doit éviter aussi d'enlever avec la charpie lu moindre parcolle do pus : on s'exposerait souvent à détacher la pellicule qui recouvre les bords de la plaie, on irriterait la surface des bourgeons charnus; manœuvre qui retarde la cicatrisation au lieu de l'accélérer.

Quand la plaie a été convenablement nettoyée, il faut procéder à Tapplication du nouvel ajiparoil. Personne n'ignore que la nature de la lésion ou de la malade fail nécessairement varier le pansement. Ces modifications peuvent tenir à l'espèce, aux accidents, ou aux complications qui peuvent survenir pendant le traitement. Quant aux pansements nécessités parles diverses espèces de maladie, nous ne pouvons les dév-rire dans cet article ; nous renvoyons au traitement de ces affections. Nous parlerons ici du pansement le plus souvent employé, du pansement à plat. Nous insisterons principalement sur les ))ansements que Ton doit faire à ia suite des opérations chirurgicales.

J)ans un pansement simple, la plaie rora couverte d'un linge fenêtre enduit de cérat et recouvert par de la charpie. Le cérat est destiné seulement à prévenir l'adhérence de la charpie h la plaies : aus^i quand on applique sur la plaie un plumasseau, doit-on également l'enduire de cérat; ou bien, si Ton juge convenable de faire usage de la charpie sèche, est-il indispensable do couvrir tout le pourtour de la plaie d'une bandelette découpée et cératée. La quantité de charpie que l'on placera sur une plaie en suppuration variera avec la quantité de pus sécrété dans Tintervalle de chaque pansement. Après la charpie, on appliquera des compresses en nombre suffisant, et l'on maintiendra le tout à l'aide d'un bandage contentif, une bande roulée, un bandage do corps, etc.

La charpie, les compresses, les bandes, doivent être appliquées mollement ; cependant l'appareil doit être assez serré pour que les mouvements du malade ne le dérangent pas. D'un autre côté, il est important de ne pas exercer une constriction trop forte ; la douleur, la gangrène, peuvent être la conséquence do roobli de ce précepte. Nous ajouterons que dans certains cas il est nécessaire d'exercer une constriction assez grande, soit sur un membre tout entier, comme dans le pansement des fractures, ou quand on veut obtenir la résolution d'une inûiimmation, soit sur une partie du membre, quand on veut arrêter une hémorrhagie, chasser le pus qui séjourne dans les anfractuosités des plaies, et obtenir le recollement des tissus.

Le pansement que nous venons de décrire est le plus simple

/llO DES PANSEMENTS EN (.ÊNÊRAL.

(Il' tous. Dans un grand nombre de circonslances, une main lixi-n éo diMt diriger la cicatrisation et apporter à ce pansement des niodifioations iniix)rlantcs, nécessitées par la marche de la nuihidic : ainsi il cs^t souvent utile d'introduire des mèches dan» ^ les clapiers, de cautériser les bourgeons cliarnus trop saillanU, d'activer lu suppuration à l'aide do topiques excitants, ou simplement avec de la charpie sèche. Nous n'entrerons pas dans de plus grands détails à ce sujet ; nous voulons seulement feiw remarquer que Thabileté d'un chirurgien ne consiste pas fleoll' j ment dans sa dextérité, mais qu'il doit posséder des conn«' . sauces en pathologie et en thérapeutique chirurgicale, afin lia pouvoir faire les changements, les substitutions et les innovatioiii ([ue les divers états des maladies peuvent exiger.

Nous venons de dire qu'il était quelquefois utile d'iolrodÉI des mèches dans les foyers purulents : le chirurgien seproiMI lorsque le foyer est récemment ouvert, d'empôcher la réu immédiate des deux bords do l'incision, cotte mèche doil enduite d'un corps gras, d'huile par exemple, elle doitélieaç* mince pour no pas mettre obstacle à l'écoulement du pus. Wl un peu de précaution, on peut toujours éviter rocclusion dufflj|f purulent, cependant, lorsque l'ouverture est trop étroite, jp* être est-il avantageux, d'après le précepte formulé parM.N«m de promener un crayon de nitrate d'argent sur les deux lèvreiw la plaie, on n'a point ainsi à craindre la réunion.

D'autres fois, la mèche a pour but de conduire au dehors IflPJJ qui Féjourne dans le fond des clapiers et dans les anfractoow» (lu foyer purulent ; mais comme le fait parfaitement remar([* M. Chassaignac, « cette pratique est loin de remplir le butqa^ se propose; le plus souvent, au contraire, elle a un résultat W opposé, elle empêche le pus de s'écouler librement au debirt Que se passe-t-il, en effet, chaque fois qu'on retire lamà*| On voit immédiatement un flot (je pus s'échapper et téi ^ par là de l'inutilité ou du moins de l'insufBsance du employé comme agent évacuateur. 11 ne saurait en être ai ment ; en effet, ou la mèche est assez volumineuse pour ' complètement l'ouverture pratiquée, ou bien son volume permet au pus de s écouler entre elle et les bords de r< Dans le premier cas, la mèche fait l'ofûce d'un véritahle' qui empôcho, il est vrai, l'ouverture de se fermer, mais qui*' pose en môme temps à l'issue du pus, non pas complet sans doute, car il s'en écoule uA peu par suite de l'imbil mais cette quantité est si minime, que la plus grande part*^ ytquide purulent demeure emprisonnée. Dans le deuxiëioa "

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lorsque la mèche est moins volumineuse, l'inconvénient parait au premier al)ord moins grand ; en ctfcl, l'ouverture n'élant pas entièrement obstruée, le pus |M}ut s'écouler moins difficilemont au dehors ; mais môme dans ce cas le tissu de la mèche, se gonflant par imbibition, apporte toujours quelque obstacle à la sortie 8u pus (4). B

Ce que nous venons de dire des mèches est parfaitement applicable au selon, et c'est pour remélier à ces inconvénients que M. Cbassaignac a imaginé la méthodo connue sous le nom do drainofje chirurgical.

Drainage chirurgical. — < Lo principe du drainage chirurgical est d*établir un écoulement continu du liquide au dehors, en d*autres termes. d*opércr une sorte do dcsséchoment des foyers puralents, il conduit à se servir do tubes de caoutchouc vulcanisé do diamètre variable, mais qui est moyennement celui d'une plume de corbeau, percés de disianco en distance de petits trous semblables aux yeux d'une sonde, ('es tubes sont placés en travers des abcès, des foyers ou dépôts purulents, de manière que les liquides pénétrant par les trous pratiqués lo long de leurs parois en parcourent aisément toute la longueur et viennent sourdre continuellement au dehors par les deux orifices, ou celui de ces orifices qui est placé dans la position la plus déclive {%), >

Voici le procédé que conseille M. Chassaignac, pour Tapplication des tubes à drainage :

Il prend un trocart long de 22 centimètres au moins, il a habituellement deux de ces instruments susceptibles d*ètre retournés bout pour bout, de manière à présenter, soit leur pointe, soit une extrémité mousse, afin de rechercher avec cette dernière le point par lequel devra s'effectuer la sortie. Le foyer purulent est traversé de part en pari avec cet instrument ; dans le cas où il prévoit que la peau oBire une trop grande résistance, il l'incise avec une lancette; on peut cependant introduire les tubes dans les abcès qui ont été traversés de part en part avec le bistouri.

Lorsqu'on se sert du trocart, on introduit le tube dans la canule de rinstrument aussitôt qu'on a retiré le poingon, il est bon dans ces cas d'avoir à sa disposition des bougios uréthrales assez Hnes pour glisser facilement dans la canule ; le tube est noué à l'extrémité de cette bougie et est entratné facilement. Quand la ponction et la contre-ponction ont été faites avec le bistouri, on intro-

(1) Gazette des hôpitaux, 29 leptenibrc 1855.

(2) Ghassaignac, Traité pratique de la suppuration rt du draina ffp chintrgical, in-8. Paris, 1859, t. I, p. 121.

/il 2 DES PANSEMENTS EN GÉNÉRAL.

(luit une sonde canneléa, et dans sa cannelure on glisse nn stylet aiguillé armé d'un fil qui entraîne le drain.

Lorsqu'il n'existe qu'une seule ouverture au foyer, on attache un fil à Pextrémité d'un tube en Y, on met ce tube à cheval sur la fourche d'un porle-mèche, sur lequel le tube est tendu comme sur une poulie de réflexion. On introduit le tout aussi profondément que possible, puis on lâche bru^jquement Textrémité tiraillée par le fil et elle pénètre dans la profondeur de la cavité.

M. Chassaignac traverse habituellement les cavités purulentes de deux anses qui se croisent en forme d'X, il a vu que, quelle que soit l'étendue de la poche, les quatre ouvertures constamment béantes suffisaient pour l'élimination du contenu de la poche.

Lorsque l'opération est terminée, on recouvre la partie malade d'un cataplasme placé entre deux linges et recouvert d*un morceau do taffetas gommé afin de conserver l'humidité (i).

Le malade, quel que soit le pansement que l'on aura appliqué, sera, aussitôt après, placé dans une situation aussi commode qcte possible; on doit lui éviter le malaise et même les douleurs qui pourraient résulter d'une gêne trop longtemps prolongée. Cependant, il est certaines maladies dans lesquelles il est nécessaire de donner aux membres une position déterminée, soit pour faciliter le rapprochement des bords d'une solution de continuité, soit pour faciliter l'écoulement du pus ou le dégorgement des parties enflammées ; dans ces circonstances, il faut avi^nt tout donner aux parties la position qu'exige la maladie.

§1. -Position.

Les travaux de MM. les professeurs Piorry et Gerdy, ceux de M. Guérin (de Vannes), enfin ceux de M. le professeur Nélaton, ont démontré combien était grande l'influence que la position exerce sur les phénomènes de la vie, tant dans l'état de santé que dans l'état de maladie.

Dans son excellente thèse sur Vinfuence de la position dans les affections chirurgicales (2), M. Nélaton a fait ressortir les avantages que Ton pouvait attendre de la position dans un trèsgrand nombre d'affections. Il a démontré que la position suffisait

(1) Chassaignac^ Ti'aifé pratique de la .9uppif ration et du drainagp chirurgical, 1. 1, p. 144 et suiv.

(2) Concours pour une chaire de clinique chlrnrfçicalo. Paris, 1 854 .

POSITION. /il 3

pour faire avorter les phlegmasios lôfçères, i\\\o la doulcnr ol la tuméraction disparaissaient ou diminuaient considérablement dans les phlegmasies plus intenses : aussi consciilo-t-il do tenir la main très-élevée dans le panaris, do soulever fortement le testicule dans les cas d'inflammation de cet organe. 11 ajoute : « Quel que soit Torgane enflammé, il faut, autant que cela sera praticable, lui donner une position telle, que la circulatioii en retour, sur laquelle la pesanteur exerce principalement son action, trouve dans cette puissance un auxiliaire et non un obstacle (1). »

L'observation clinique a démontré quels éliiicnl les avantages que Ton pouvait tirer de la position pour combattre les phlegmasies, elle a fait remarquer que c^était surtout au début des inflammations qu'elle agissait avec toute sa puissance; elle n'est plus, comme le dit Gerdy, q»run adjuvant utile quand la trame de nos tissus a été profondément modifiée, quand la suppuration a commencé, et surtout quand la gangrène est confirmée.

Il ne faut pas croire que 1 influence de la position se fasse seulement sentir dans les aflections à marche aiguë. Le développement, la marche, la terminaison des ulcères, se trouvent singulièrement modifiés par la position donnée au membre. Personne^'ne conteste que la position intervient comme cause prédisposante dans la formation (ies ulcères : « Lorsqu'un ulcère est dans une position déclive, on voit la couche de bourjieons charnus qui Jtapissent son fond et ses bords prendre une teinte livide, indice d'une hyposlase sanguine. Une exhalation sanieuse, sanguinolente, se fait à sa surface; les parties voisines sont congestionnées, tendues, douloureuses, et tant que le malade conserve la même position, ces dispositions fâcheuses tendent à se prononcer davantage. Quelle que soit la partie afleclée, tout ulcère est soumis à l'influence de la pesanteur, et présente à des degrés variables les phénomènes que je viens d'exposer lorsqu'il est dans une position déclive ; ceux de l'utérus ne font pas exception.

» Le membre est-il placé do manière que l'ulcère occu[)0 une situation élevée relativement au tronc, voici la série des phénomènes qu'on y observe; ils ont éié très- exactement décrits par M. Marc-Dupuy (2) : dès les premiers jours, la sécrétion morbide est diminuée, elle se concrète, se de sèche à la surface de

(1) Nélaton, hc. cit., p. 28. ^

(2) Archirfis- gthiérnfpx fie mvdpçine, 18'i0^ t. XIÎ, p. 290.

l\\l\ DES PANSEMENTS EN GÉNÉRAL.

Tulcère; les parties circonvoisines tuméfiées se détendent, les granulations pyogéniques perdent la teinte violacée que leur donnait la déclivilé, elles deviennent d'un rouge vif; la seasation de brûlure que le malade éprouvait est considérablement diminuée, quelquefois même entièrement supprimée. Au bout de quelques jours on remarque sur divers points de Tulcère une pellicule d'une finesse extrême qu'il faut respecter parce qu'elle prendra bientôt de la consistance et formera une cicatrice solide (1). »

La position que Ton doit donner n'est pas moins importante lorsqu'il existe un abcès. Après l'ouverture d'un foyer purulent, il faut que le pus s'écoule librement au dehors ; dans le cas contraire, surtout si l'ouverture de l'abcès est trop élevée, le liquide s'amasse dans les parties les plus déclives et donne lieu àudes accidents qui nécessitent l'emploi de la compression et même des contre ouvertures. Souvent il suffit de la position pour prévenir le croupissementdu pus; aussi doit-on, à moins decontF^ indication, donner au malade une position telle, que l'ouverluw de l'abcès soit dirigée en bas, tandis que le reste de la cavité se trouve plus ou moins élevée. Le même précepte devra égaleeaeAt être suivi lorsqu'il sera nécessaire de faire dans le foyer des injections détersives ; le malade doit être placé de telle façon que que le liquide puisse sortir par son propre poids ; dans le cas contraire, on pourrait craindre des accidents qui résulteraient du séjour du liquide dans une partie du foyer.

Dans le traitement des plaies, la position exerce une influence qui de tout temps a fixé l'altenlion du chirurgien; ainsi la position la plus convenable est celle qui met en contact les lèvres de la solution de continuité. H faut encore, pour que la réunion puisse se faire, que les lèvres de la plaie soient relâchées. Ce précepte a été indiqué par tous les chirurgiens et ne soulève aucune espèce de contestation en ce qui concerne les plaies transversales; mais pour les plaies longitudinales, Boyer a donné le conseil de les tenir dans un certain état de tension. Mais les auteurs du Compendium de chirurgie pratique^ ainsi que M. Nélaton, ne partagent pas l'opinion de Boyer, et, tout en donnant au membre une position telle, que les lèvres de la plaie soient le plus rapprochées possible, ils veulent qu'en même temps celles-ci soient mises dans le relâchement, les tissus étaât ainsi moins exposés à des tractions douloureuses et à Tinflamma lion.

(1) Nélftton, /on. r//., p. 26.

POSITION» U\b

Aiogi donc le relâchemeat des tissus divisés est la position la plus convenable à donner aux parties , que les muscles soient coupés longitudinalement, transversalement ou obliquement. Si plusieurs couches de muscles ont été coupées, si surtout leurs fibreft ont des directions différentes, comme il est impossible do relâcher un muscle sans en tendre un autre, on placera les parlies dans une position telle, qu'elles soient dans le plus grand relâchement possible.

S'il faut rapprocher les tissus pour prévenir des difformités, il est quelquefois nécessaire de les écarter lorsque des opérations ont été pratiquées pour rendre aux parties leur forme normale ; ainsi les membres doivent être placés de telle sorte que les bouts de tendons s*écartent Tun de l'autre lorsque Ton a pratiqué la ténotomie pour remédier à des difformités congénitales ou acquises. Par exemple, lorsqu'on a fait la section du tendon d*Achille, le pied sera étendu sur la jambe et la jambe fléchie sur la cuisse.

A la suite des amputations, des accidents peuvent survenir par la mauvaise position que Ton aura donnée au moignon. « Ainsi, par exemple, à la suite des amputations partielles du pied avec lambeau plantaire, si celui-ci n'est pas suffisamment fixé au moyen d'un pansement bien fait; 6i, en même temps, le pied placé sur le côté externe est mal soutenu à cause de Tinégalité do plan qui le supporte, le lambeau pourra glisser de manière à abandonner plus ou moins complètement la surface traumatiquo qu'il est destiné à recouvrir.

» Dans les amputations circulaires elles-mêmes, lorsqu'elles sont faites sur des individus à chair flasque ou sur des sujets musclés, chea; qui les suites de l'opération ont déterminé un aaiaigrissement rapide, si surtout on a cx)nservé beaucoup de parties molles, si les pansements ne sont pas faits avec tout le s<Mn désirable, les chairs du moignon sont entraînées du côté le plus déclive par la pesanteur.

> Heureusement la position qui contribue à produire le mal peut servir à le prévenir ou à le réparer. En même temps qu'on s'oppose aux contractions spasmodiques et au déplacement de l'os qui en est la conséquence, on doit soutenir les chairs à Taide d'une plaque concave. . , et surtout placer le membre dans une position telle, que les parties molles qui entourent Tos le suivent dans son mouvement d'élévation, ou du moins Tabandonnent le moins possible. S'il s'agit dune amputation à lambeau, on devra, dans les pansements consécutifs, avoir égarJ au sens suivaïil lequel le lambeau a été taillé, et disposer le malade de façon

LANF LiBimY. iilAÎHfOHU UW^\SS

/il 6 DES PANSEMENTS EN GÉNÉRAL.

que la base du lambeau soit élevée et que celui-ci retombe par son propre poids sur la place à laquelle il doit se réappliquer (1). )^

Les brûlures qui ont intéressé toute l'épaisseur de la peau, les plaies contuses qui ont amené la destruction de toute l'épaissour des téguments, les plaies avec perte de substance, ne guérissent que par la formation d'un tissu cicatriciel dont la rétractilité tend à rapprocher les parties qui bientôt s'immobilisent dans une situation vicieuse : c'est ainsi que l'on voit des doigts infléchis dans la paume de la main et y rester fixés ; que Ton voit l'avant-bras fléchi sur le bras et ayant perdu tous ses mouvements d'extension. H est important, dans ces diverses circonstances, de prévenir par une position convenab'e les conséquences d'une cicatrisation qui entraîne avec elle de graves infirmités souvent incurables. Comme les déviations produites sont d'autant plus difficiles à combattre que le travail est plus avancé, il importe de donner de bonne heure au membre une situation convenable. Ainsi, si h perte de substance existe dans le sens de l'extension, le membre sera tenu dans la flexion; si la solution de continuité occupe le sens de la flexion , la partie sera tenue dans l'extension.

« Lorsque le tissu cicatriciel n'existe pas encore, et lorsqu'il est déjà en voie de développement, la conduite du chirurgien doit se borner à favoriser sa formation en même temps qu'il neutralise ses efliets par une position attentivement surveillée; lorsque la cicatrice est complète, alors même qu'il est parvenu à conserver aux parties leur situation normale et l'intégrité de leur fonction, son rôle n'est pas terminé ; les cicatrices conservent très-longtemps après leur première formation la force rétractile qui leur est propre. Ce n'est donc pas assez d'avoir soustrait la partie malade à l'influence de cette rélractilité pendant la durée de la mailadie, il importe de la proléger contre ses fâcheux effets jusqu'au moment très-indéterminé où elle ne sera plus à craindre (2). »

Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire de décrire longuement la manière de placer les parties dans la position qui doit être la plus convenable, et nous nous contenterons de donner quelques indications. Pour tenir un membre élevé, si c'est le membre inférieur, un coussin de balle d'avoine plus élevé à une de ses extrémités sufnt lorsque l'élévation ne doit pas être con-

(1) Nélaton, loc. cit,, p. 102.

(2) Nélfttoii, hc. rit., p. 120.

POSITlOiX. 617

sidérable : une chaise renversée et placée au pied du iil, do manière que la barre supérieure du dossier et la barre antérieure du siège portent sur le matelas, et recouverte par un couj^sin, fournit un excellent moyen d'élévation. Si c'est le membre supérieur, et si le malade est debout, le bras p'iut être tenu en écharpe. la main plus élevée que le coude ; si le malade est couché, on peut soulever le bras, l'avant -brus, à Taidc de coussins. Nous avons vu Gerdy obtenir d'excellents résultats dans le traitement des inflammations de la main et de l'nvantbras, en tenant Tavant-bras élevé perpendiculairement et on le maintenant, à Taided'un lien, à la cordeau moyen de laquelle dans les hôpitaux les malades se soulèvent et se tiennent assis sur leur lit.

Pour faciliter l'évacuation d'un foyer, il faut quelquefois tenir les parties pendantes : c'est ainsi que M. Cloquet a obtenu la guérison d'un abcès de l'avant-bras dont le fond remontait vers Tarticulation du coude, et dont l'ouverture était placée près du poignet, en faisant seulement tenir la main et l'avant^-bras pendants hors du lit.

Pour favoriser le rapprochement des plaies, l'écartement des tissus divisés par la ténotomie, pour combattre la rétractiiilé du tissu cicatriciel, on fera usage de bandages, d'attelles de carton, de bois, etc., d'appareils mécaniques, suivant les cas et suivant la puissance qu'il faudra employer pour combattre l'effort qui pourrait amener des malformations.

Il n'est pas toujours possible de donner au membre la position qui pourrait le mieux lui convenir. Ce que nous disons ici se rapporte principalement aux membres abdominaux, qui sont surtout les parties auxquelles on a le plus souvent occasion de donner une position élevée; c'est ainsi que les malades ressentent dans la partie élevée une sensation très-pénible de picotement, d'engourdissement, analogue à celle que produit la ligature ou la compression d'un gros vaisseau. Aussi est-on obligé de renoncer à une position élevée, et ce n'est que graduellement et avec beaucoup de ménagements que l'on peut arriver à placer le membre dans une position convenable.

L'élévation peut encore amener des effets généraux sur lesquels nous croyons devoir nous arrêter. Ain^i, entravant le cours du sang dans une partie considérable du corps, un membre abdominal par exemple, elle produit une sorte de pléthore artificielle, a Cette pléthore, dans certaines conditions, peut donner naissance à des accidents qu'il est bon de prévoir et de rapportera leur véritable origine : c'est ainsi que chez des sujets, d'ailleurs

/il 8 DES PANSEMENtS EN GÉNÉRAL,

prédisposés, on a pu observer des congestions céphaliques et pulmonaires, deshémoptysies, des épistaxis, etc., accidents qui disparaissent promptoment dès que l'on rend au membre la position normale (1). »

Si la position élevée produit des accidents lorsqu'on veut la mettre en pratiqua, ce n'est pas non plus sans inconvénient qu*on peut la cesser tout à coup. Tous les chirurgiens ont été frappés de rinfiltration des membres inférieurs, lorsque les malades, guéris d'une fraclure de cuisse ou de jambe, marchaient pour la première fois : aussi conseillons-nous de modifier graduellement la position du membre, de le faire passer d'abord de la position élevée à la position horizontale, et de ne le mettre qu'avec beaucoup de précautions dans la position déclive. Nous recommandons d'appliquer autour du membre un bandage spiral médiocrement serré à l'effet de prévenir TinOltration, et de ne permettre au malade de se servir de son membre que lorsque celui-ci aura pour ainsi dire repris ses habitudes physiologiques.

Le premier pansement à la suite des plaies récentes et des opérations est désigné le plus souvent sous le nom de premier appareil. L'application, la levée de ce premier appareil, sont soumises à des règles assez importantes pour que nous croyions devoir nous y arrêter. Quelquefois on est obligé de faire précéder le premier appareil d'un pansé'meiU dit provisoire , puis on applique le pansement définitif au bout d'une demi-heure, une heure, quelquefois deux heures. Nous décrirons donc le pansement provisoire avant le pansement définitif.

§ s. ^ Pansement provisoire.

A la suite des amputations, des plaies d'une grande étendue, on procède à la ligature des artères ; mais dans la plupart des cas* la constriction ne peut être portée que sur les plus gros va^^aux, l'écoulement du sang s'arrête spontanément dans les petites artères par le seul fait du contact de l'air froid. Mais, au bout de quelque temps, la circulation se ranime ; il peut survenir des hémorrhagies parfois inquiétantes, et souvent assez considérables pour nécessiter la levée de l'appareil. On est alors obligé de détruire tout ce qui a é\é fait, d'enlever les caillots, et de chercher quelquefois très -péniblement de petits vaisseaux qu'on a beaucoup de peine à trouver. On évite tous ces inconvénients au nooyen d'un pansement provisoire. Il suffit, pour faire

(1) Nélatoii^ /oc» cit.

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ce pansemenl, de couvrir la plaio d'un linge cératc et d'un peu do charpie pour absorber le sang s'il venait à s'en écouler, et de maintenir le tout fixé, soit avec une p?tile bande, soit avec une compresse longuette médiocrement serrée. Au bout de quelques heures, on lève cet appareil et l'on nettoie la plaio beaucoup plus commodément et beaucoup mieux qu'immédiatement après l'opération, on applique alors le premier appareil suivant IJindication. C'est surtout lorsqu'on veut obtenir la réunion immédiate des plaies qu'il faut user du pansement provisoire.

Ce n'est pas seulement à l'effet d'enlever de la plaie un corps qui pourrait empêcher la réunion immédiate que nous conseillons d'enlever les caillots. A la suite d'une plaie et pendant une opération, le sang s'échappe non-seulement par les gros vaisseaux, mais encore par des artérioles trop petites ytour qu'elles aient besoin d'être liées ; souvent le doigt de l'aide appliqué sur leur orifice suffit pour arrêter l'écoulement du sang, souvent môme le caillot qui résulte de l'écoulement du sang est suffisant pour arrêter 1 hémorrhagie. « Tant que le patient est sous l'influence de l'opération, surtout s'il y a une syncope, le moindre caillot suffit pour empêcher le sang de s'écouler ; il est donc tiès-important de l'enlever, si l'on a l'intention de réunir immédiatement : autrement, dès que le spasme sera dissipé, le sang, circulant avec plus de force, chasserait le caillot et donnerait lieu à une hémorrhagie. Les lotions doivent donc être faites à grande eau, avec une eau tiède à un degré variable, selon la température atmosphérique ; si l'eau était froide, elle crisperait l'extrémité des petits vaisseaux et empêcherait le sang de couler; si elle était chaude, elle aurait le môme effet. . . Par l'emploi des précautions que j'indique, on parvient à prévenir deux accidents, l'hémorrhagie consécutive aux grandes opérations qui oblige de lever l'appareil pour faire un nouveau pansement, et l'exposition de la plaie au contact de l'air pendant un temps plus ou moins long pour s'assurer si le sang ne coule pas (1). » Noos partageons complètement l'avis de M. Philippe Boyer; en ce sens qu'il faut débarrasser une plaie de tous les caillots qui la recouvrent ; nous croyons avec lui que les lotions d'eau tiède sont le meilleur agent qui puisse être employé, mais nous pensons que ces précautions pourront faire quelquefois défaut, et que dans les plaies d'une certaine étendue et où un grand nombre de vaisseaux ont été divisés, la méthode qui consiste à faire un pansement pro-

(1) Bovcr^ Du pansement des plaies, thèse de concours^ 1842^ p. 41.

l\'2i) DhS PANSEMENTS EN GÉ^ÉRAL.

visoirc |>eut rendre (rémineuls services cl met mieux à l'abri dis Ii6inurrlui;:ies.

I.is solutions (le conlinuilé peuvent ôlre réunies par premièn» on par seconde inlenlion : dans lo premier cas, on cherche I obicnir la cicalrisalion immédiate sans suppuration; daii'f second, la sécrétion du pus doit inlorvcnir dans la cicalrisali* Ce n'est pas ici le lieu de décrire les différents modes de waàM des plaies, nous ne ferons qu'exposer les généralités applicabto aux {tansements.

Les plaies qui peuvent être réunies par première intrnlion celles qui sont bien nettes, dont les bords ne sont pas cool celles dans lesquelles il n'existe pas de perte de substance dans lesquelles les tissus sont assez élastiques pour que les faces saignantes puissent être mises en contact.

Les plaies qui se réunissent par seconde intention sont dont les bords ?ont contus, entre les lèvres desquelles existe perle de substance assez large pour que le rapprochement ne l)as possible; (n(in, quand la réunion par première inl échoue, la plaie se cicatrise par seconde intention.

Il exisie une troisième espèce de réunion des plaies :c] celle dans lesquelles un tissu cicatriciel s'interpose entre' lèvres de la solution de continuité ('e mode de réunion sV ' lorsqu'il exisie une vaste perte de substance, à la suite de lures profondes, de contusions étendues, par exemple, espèc ^ (le réunion, sous le rapport du pansement, se confond la réunion secondaire.

A la suiie des amputalions, les chirurgiens réunissent, les immédiatement, les autres par seconde intention ; nous ne i| Ions pas discuter la valeur de <îes deux méthodes, nous Ions un fait, et nous allons exposer lo mode de pansemeal] convient ?elon ({ue l'on met l'une ou l'autre en pratique.

Avant d'aller plus loin, nous devons dire (ju'il est uneceK catégorie d'opérations chirurgicales à la suite desqurilles « empêcher la réunion des lèvres des plaies ; nous voulons pj des abcès, des fistules à l'anus, etc. Dans ces circo est nécessaire d'introduire, pendant les doux ou trois prt* jours au moins, une petite bandelette cffUée ou une niècM charpie, à Telfet d'cmp(k*h()r le contact imméiiat de lasoh de continuité, et par conséquent la cicatrisation.

Quelle que soit la méihode que l'on ait choisie iwur lep* ment d'une solution de continuité, les artères ontilùôlrt avec un fd de soie ou de lin ciré; toutes ces ligatures* réunies en un faisceau que Ton place vcrsl'anffle le plus ""

PANSEMENT PROVISOIRE. à21

de la plaie. Si ce faisceau est trop volumineux, on le divise en deux ou trois plus petits, et on les dispose le plus convenablement possible en fixant les Gis sur la peau au voisinage des artères liées. On ne doit conserver qu'un des chefs du fil qui a servi à faire la ligature ; non qu'il y ait de Tinconvénient à les laisser tous deux, mais les faisceaux seraient deux fois plus volumineux, ce qui est toujours complètement inutile et fort souvent incommode, puisque nous venons do voir qu'il fallait diviser en plusieurs parties les faisceaux trop volumineux. On aura soin, lorsqu'il existera une ou plusieurs ligatures sur un ou plusieurs gros vaisseaux, et si en même temps il en existe d'autres sur des vaisseaux plus petits, d'indiquer par une marque la ligature faite sur les gros vaisseaux, soit en faisant des nœuds, soit en laissant un peu plus longs certains fils à ligature. De cette manière, lorsqu'on voudra enlever les fils à ligature, on ne sera pas exposé à exercer prématurément des tractions sur des vaisseaux un peu volumineux. Tous les fils à ligature seront maintenus dans une petite compresse dite compresse à ligature, et fixés à la peau au moyen d'une bandelette de diachylon. Si ces précautions sont toutes indispensables lorsqu'on veut obtenir la réunion immédiate, il en est quelques-unes qui ne sont pas nécessaires lorsqu'on veut laisser suppurer la plaie. Ainsi, dans ce dernier cas, il suffit de fixer à la peau les ligatures des plus gros vaisseaux ; celles des plus petits seront coupées à 3 ou 4 millimètres do la plaie, et, lorsque les Bis se détachent, ils sont facilement rejetés au dehors par la suppuration.

Dans certains cas, surtout à la suite des amputations, on {)eut craindre que la rétraction des tissus, la contraction des muscles, ne viennent diminuer la longueur des lambeaux; ce phénomène pourrait raccourcir le lambeau et ne lui permettrait plus de recouvrir entièrement la plaie. D'un autre côté, les tiraillements qui en seraient le résultat inévitable pourraient s'opposer à la réunion immédiate et même détruire un commencement de réunion. 11 faut donc appliquer autour du moignon une bande médiocrement serrée qui puisse s'opposer à ces accidents.

g 3. — Application da premier appareil.

a. Réunion immédiate, — Lorsqu'on veut obtenir la réunion par première intention, après avoir pris toutes les précautions que nous avons indiquées plus haut, c'est-à-dire après avoir débarrassé la plaie des corps étrangers, des caillots, dont la présence

k2i DES PANSEMENTS EN GÉNÉRAL,

entraverait nécessairement la cicatrisation, après avoir fixé les ligatures, les. bords de la plaie seront exactement affrontés, de telle sorte que les tissus semblables se correspondent ; la peau sera mise en contact avec la peau, les muscles avec les muscles, etc. Les parties seront ensuite maintenues en place, soit avec des bandages unissants, des bandelettes agglutinatives, soit avec des points de suture, et, si la plaie offre peu de profondeur, avec des serres-fines.

Les bandelettes de diachylon seront appliquées quand les plaies sont peu profondes et dans les cas où les tissus peuvent être mis en contact sans aucune difficulté et ne bont pas facilement déplacés. Après avoir parfaitement essuyé la peau avec un linge sec et chauffé le diacbylon pour lui permettre de s'accoler plus facilement, on appliquera la bandelette médiane de la manière suivante : on colle la bandelette dans la moitié de la longueur sur un des côtés de la plaie, on rapproche les lèvres de celle-ci, on essuie avec soin le sang ou tout autre liquide qui s'échappe des bords de la solution de continuité et empêche Tagglutination, puis on applique la seconde moitié de la tmndelette sur le côté opposé à celui où la première moitié a été accolée. On pose ensuite les bandelettes des extrémités : les bandelettes intermédiaires seront mises les dernières; quelquefois on applique les bandelettes du milieu de la plaie vers les extrémités.

Les serres-fines sont applicables à quelques-uns des c^s où Ion emploie les bandelettes, quand la plaie est peu profonde, par exemple ; mais dans les amputations à lambeaux volumineux, les bandelettes ont sur les serres-fines l'avantage de soutenir la base du lambeau en fournissant, par leur agglomération sur les téguments, un point d'appui solide aux parties qui auraient de la tendance à tomber par leur propre poids : les bandelettes ont encore l'avantage d'agir sur toute la longueur des lèvres de la solution de continuité. Les serres-fines n'agissent que sur les bords de la plaie ; d'un autre côté, si celle-ci est peu profonde, si les tissus ne €ont pas décollés au loin, les serres-fines l'emportent sur les bandelettes, car elles affrontent mieux les bords de la plaie et elles ne prédisposent pas aux érysipèles comme les bandelettes de diachylon.

Les sutures sont surtout préférables lorsque l'on veut fixer un lambeau volumineux qui a do la tendance à tomber par son propre poids ; c'est ainsi qu'elles doivent être appliquées dans le passement des plaies à lambeaux, dans les plaies de tête avec décollement des téguments.

Lorsque les bords de la solution seront affrontés, la plaie