APPLICATION DU PBEMIER APPAREIL. A2S

linéaire sera couverte d'an linge fenêtre etcératé. d*iinc couche légère de charpie, de compresses. Le tout sera fixé à Taide de l)andages, comme nous aurons soin do le dire tout à l'heure.

b. Réunion par seœnde intenlion. — Celle-ci exige moins do précautions que la réunion immédiate; la plaie sera couverte d'un linge fenélréet céralé, deplumasseaiix do charpie en quantité plus considérable que dans la réunion immédiate. Toutes ces parties seront couvertes de comproïses et maintenues à Taide d'un bandage approprié. Il est des cas où il vaut mieux placer de la charpie brute dans le fond de la plaie, ce sont ceux où Ton pourrait craindre une hémorrliagio. Philippe Boycr a fait remarquer que le linge cératé, loin de s'opposer à Ihémorrhagie, la favorise parce que le sang coulant sur le cérat ne s'épaissit pas en caillot, de sorte que si une hémorrhagie survient, elle ne s'arrête que lorsqu'on a renouvelé le pansement. Lorsqu'il craint une hémorrhagie des capillaires, ce chirurgien conseille les boulettes de charpie, qui arrêteront plus facilement l'écoulement du sang que les plumasseaux, à travers lesquels le sang peut passer facilement.

A la vérité, quand le pansement est fait avec un linge cératé, le contact est plus doux, la levée du premier appareil est plus facile; mais si l'on a soin de prendre pour la levée du premier pansement les précautions que nous indiquerons plus bas, on ne devra pas craindre les douleurs si redoutées des malades.

Si donc on a jugé convenable d'appliquer de la charpie dans le fond de la plaie, lorsqu'on en aura introduit une quantité suffisante, on la recouvrira d'un linge cératé, de plumasseaux, de compresses, ainsi qu'il a été dit plus haut. De cette manière, les lèvres de la plaie seront protégées, on pourra renouveler facilement une partie du pansement, et si l'état de la suppuration ne permet pas de détacher la charpie au contact avec la plaie, cette partie de l'opération pourra être facilement remise au londemaio.

Dans certains cas, il est bon de se servir des bandelettes de diachylon, même quand on veut réunir par seconde intention : c'est lorsque le poids des lambeaux tend à les faire tomber ; alors quelques bandelettes les maintiennent en place. Les bandelettes seront placées après que le fond de la plaie aura été couvert de charpie, si l'on a jugé cette application nécessaire.

Quel que soit le mode de pansement que Ton adopte, il faut avoir soin, lorsqu'on applique le premier appareil, de ne serrer que très-peu les compresses et les bandes, afin de permettre le

t\2k DES PANSEMENTS EN GÉNÉRAL,

gonflemenl des parties ; Toubli de ce précepte cause quelquefeis des accidents très-graves et presque toujours des douleurs intolérables.

a. Levée du premier appareil dans lis plaies réunies par ptemière intention. — La levée du premier appareil a été longtemps, pour les chirurgiens, et est encore pour les malades une source d'inquiétude. Lorsqu'on enlevait, le lendemain d'une opération, un appareil imbibé de sang desséché, adhérant aux tissus, on conçoit combien les douleurs devaient être intolérables ; mais lorsque le second pansement est fait en temps convenable, la levée dii premier appareil ne cause pas plus de douleur que tous les autres.

C'est, en général, vers le troisième, le quatrième, ou même quelquefois le cinquième jour que Ton doit lever le premier appareil , il faut attendre que la suppuration ait détaché toutes les pièces qui pourraient adhérer à la solution de continuité. La quantité de pus doit régler le chirurgien sur l'époque à laquelle il doit enlever le pansement ; les marques de pus qui tachent les bandes et les compresses, l'odeur qui s'exhale de l'appareil sont les signes à l'aide desquels il devra se guider. Il peut arriver que les bandes et les compresses soient souillées le premier ou le second jour : dans ce cas il faut les changer, et ne pas défaire complètement le pansement.

Si la plaie a été réunie par des bandes, les précautions seront les mêmes que celles que nous indiquerons dans le cas de réunion par seconde intention.

Si l'on a réuni à l'aide de bandelettes, celles-ci seront soulevées doucement, d'abord d'un côté de la plaie, puis du côté opposé, et détachées des téguments jusqu'au niveau de la solution de continuité; enQn, elles seront enlevées en masse dans le sens de la longueur de la plaie : on ne sera point ainsi exposé à exercer des tractions sur les bords qui présentent déjà un commencement d'agglutination. Si les bandelettes font le tour des membres, celles-ci seront coupées du côté opposé à la plaie et enlevées comme nous l'avons dit plus haut. Cette méthode est • applicable à tous les cas où l'on fait un pansement avec des agglutinatifs : elle doit être suivie aussi bien pour les pansements subséquents que pour le premier pansement; c'est encore à elle qu'on aura recours quand on voudra changer une ou plusieurs bandelettes.

Si la plaie a été réunie à l'aide des sutures, celles ci seront enlevées du troisième au cinquième jour ; le chirurgien sera surtout guidé par le degré d'inflammation des petites plaies qui donnent passage aux fils ou aux aiguilles ; on devra avoir soin de

LEVÉE DU PREMU.R APPAIIKII.. /r2:>

repousser les tégumentft en sens inverse et on raison directe de la traction que Ton devra exercer sur le (il et sur raijruillo, |K)ur ne pas exercer de tiraillement. Si l'on a fait usage do la suture entortillée, les fils seront laissés vi\ place : on devra attendre qu'ils soient chassés par la suppuration.

L'appareil protecteur des bandelette^ et des sutures |)onrra être enlevé avec soin dès lesecondjour et renouvelé; celle pratique permet d'examiner Tétai de la plaie.

b. Levée dupremier appareil dam lea plaies réunies par seconde intenlion. — Nous avons dit plus haut que c'était vers le troisième, le quatrième, ou même le cinquième jour, ({ue le chirurgien devait enlever le premier appareil, alors que la sécrétion du pus avait détaché la charpie et les linges qui ont été placés en contact avec les parties saignantes.

La bande sera défaite en la pelotonnant dans la main ; <i elle avait contracté des adhérences av«'c les tours de l)ande sousjacents et avec les compresses, les parties profondes seront fixées avec les doigts de la main gauche et les parties superficielles décollées avec beaucoup de soin. Les compresses seront séparées les unes des autres avec la même précaution. Il arrive souvent que Ton peut enlever en masse les compresses, la première couche de charpie, et même la seconde, ou une grande partie de la seconde couche, soit que le linge cératé ait empêché toutes adhérences avec les parties profondes de l'appareil, soit que la sécrétion du pus ait été assez abondante pour détacher complètement la charpie appliquée au fond de la plaie. Dans ce cas il suffit de soulever doucement l'appareil tout autour dos lèvres de la solution de continuité et de Tenlever en bloc. Cette méthode est celle à laquelle nous donnons la préférence : nous con- - sellions même, dans les cas où la suppuration ne serait pas assez abondante pour ])ermettre de la pratiquer, d'attendre que la sécrétion soit assez considérable. Il arrive souvent que quelques brins ou quelques boulettes de charpie restent adhérents au fond de la plaie : il ne faut point exercer de traction, s'ils résistent k un simple ébranlement; il faut attendre le lendemain : la suppuration les détachera. Quplques chirurgiens conseillent de détacher les parties que l'on n'aurait pu enlever sans tiraillement en faisant des ablutions d'eau froide : cette pratique est au moins inutile, lorsque la plus grande partie de l'appareil n'est pas détachée par le pus, et il vaut mieux attendre au lendemain , cependant on devra toujours humecter les linges, la charpie, quand une trèspetite partie de leur étendue est adhérente à la plaie, surtout si cette partie est adhérente en même temps aux autres pièces d'ap-

/l20 DES PANSEMENTS EN GÉNÉRAL

|iiiroi). Noua proscrivons également les abRntkmB (l*eaa tiède pcar ii(*tt(ner lu surfiice (Je In plaie du pus qui la recouvre; silepdi i>^t on Irop grande ({uantité, il sera épongé doucement avecdl la charpie bien molle, en appuyant légèrement et jamais onfrol"' lant lu surfaco delà plaie. Si la peau environnante est tachée A^ pus ou do Seing, elle sera nettoyée avec une éponge oa unlivil! motiillé.

Pour faire le second pansement, on couvre la plaie d'an fenêtre ou d'un pluroassoau enduit de cérat, puis on applif une quantité de charpie proportionnée à Tabondance de la n|fl ration, puis des compresses, une bande. Tel est lemodedeiil sèment que Ton doit employer lorsque les plaies marchent F Dans quelques cas ou est obligé de modifier ce pansement : on panse avec de la charpie sèche, on enduit les plamasM d'onguent digestif ou d'autres substances médicamentenseï, est obligé de faire des lotions émoi lien tes, chlorurée;!, etc. Û modificcitions sont exigées par la marche de la maladie ne faisons que les indiquer, ne pouvant, dans cet article, dans les détails ({ue comporterait ce sujet. ]] est cependant précepte que nous ne devons pas passer sous silence, il s' que aux fils à ligature : il ne faut jamais exercer de tractions p maturées sur les fds de la ligature, la déchirure du vai?seauai sofn oblitération cxposc-rait à des hémorrhagies consécutives. D presque tous les cas les fils se détachent d^eux-mémes sixième au dixième jour pour les petites artères, du doozièl au vingtième pour les artères plus volumineuses, < CepefidI je ne saurais désapprouver le chirurgien qui ferait des iractia sur une ligature qui ne serait pas tombée après TépoqueqneH périence nous a appris être l'époque ordinaire de la chute ligatures. Si donc, au bout de six à dix jours, je ne voyais tomber le fil appliqué sur une petite artère, telle que les m maires externes dans Tab^alion du sein, je n'hésite pas à tiR assez fortement. L'expérience m'a appris que dans ces cas, cause s'opposait à la sortie des fils ; je ne dis pas à leur car ils sont tombés, ils ont coupé le vaisseau , mais ils fl retenus par les bourgeons charnus qui se sont développés fond de la plaie et les ont enlacés. Il est bon que le chiruigil soit prévenu de ce phénomène; il est bon qu'il sache aussi dans cette circonstance, le tiraillement exercé sur le vi pro:luit la déchirure des bourgeons charnus et un êcoul (le sang, phénomènes qui sont en raison de ranciennetédeli plaie (4)4 »... 1

(i) Ph. Bo" ' '-ff.. v.VA.

PANSEMENTS RABE9. 1^21

A moins frindicaiiona spéciales, les pansements doivent être renouvelés tontes les vingt-quatre heures. Ils seront renouvelés plus souvent si la suppuration est très-abondante, »\ le pus salii rapidement toutes les pièces d*appareil , et si , par son odeur, il incommode le malade. Nous n'insisterons pas davantage sur ce point, car un chirurgien éclairé suivra facilement les indications qui nécessitent des pansements fréquents. Il est quelques pansements qui se renouvellent è plusieurs jours d*intervalle, tels que le pansement des fractures, ceux des ulcères pansés avec les bandelettes agglutinativcs, etc. Les plaies qui sappurent ne sont même pansées, par certains praticiens qu'à des intervalles souvent fort éloignés, c'est ce ((ui constitue les paniBmenlÊ rareê; nous allons nous arrêter un instant sur ce sujet.

I 4* — Pamemenu rarcii.

Avant d*aller plus loin, examinons dans quel but on renouvelle les pansemenis, puis nous chercherons à déterminer si quelquesunes de ces conditions ne sont pas tellement importantes qu'elles puissent être négligées, si quelques autres plus importantes peuvent être remplies par des pansements rarement renouvelés ; si, enfin, les pansements rares remplissent les conditions indispensables à la guérison des malades.

Les pansements ont pour but d'enlerer les- pièces d'appareil sonillées par le pus, par conséquent de remplacer des linges malpropres, répandant une odeur pénible pour les malades ; de renouveler un appareil trop serré ou relAché ; de permettre de surveiller la plaie et de porter remède aux accidents qui pourraient survenir; de remédier aux hémorrhagies, enfm d'appliquer sur la plaie les topiques nécessaires à la guérison.

Les pansements rares ne remplissent que très-imparfaitement la première condition des pansements. Larrey conseille d'enlever tout le pus qui pourrait sortir à travers les pièces de l'appareil; en outre on pourrait détacher une partie des bandes, des compresses, à VeSéi de faire disparaître la plus grande partie du pus ; mais on en laisse toujours une certaine quantité qui répand une odeur infecte, inconvénient très-grand pour les malades et pour leurs voisins, surtout dans les hôpitaux. D'ailleurs ce mode de pansement ne i onstilue que d'une manière incomplète le pansement rare, puisque le pansement est renouvelé en partie.

La seconde indication du pansement n'est p^R t^t«\)^\\Çk ^"^^ V

pansement rare : celle indication esl tellement précise qu'à elle seule elle suffirait pour le faire rejeter. Quand l'appareil est trop serré, il sérail blâmable de ne pas faire immédiatement un autre pansement ; si l'appareil est trop lâche, bien que l'urgence ne soit pas aussi immédiate, il est indispensable de renouveler le pansement, sans quoi on s'exposerait à voir manquer le bot pour lequel celui-ci a été fait : ainsi, pour les fractures on s'exposerait à une consolidation vicieuse. Nous avons déjà dit que les fractures n'étaient pas pansées tous les jours : on ne peut pas appeler le pansement normal des fractures un pansement rare. Le pansement rare des fractures .est. celui qui est constitué par un appareil inamovible appliqué dans les premiers jours qui suivent la fracture et laissé en place jusqu'à l'entière consolidation. Ce pansement peut être avantageux dans certaines circonstances; mais il est vicieux, surtout s'il a été appliqué sur les parties qui ont augmenté de volume, et qui, revenant sur elles-mêmes, laissent entre les parois de l'appareil et les téguments un vide qui permet aux fragments déjouer l'un sur l'autre.

La surveillance d'une plaie, d'une fracture, etc., est indispensable dans une foule de cas ; l'érysipèle, les fusées purulentes, la gangrène des téguments, sont des accidents assez graves pour que le chirurgien ait besoin de suivre la marche de la maladie.

Quant aux hémorrhagies qui peuvent survenir consécutivement, il est impossible qu'on n'ait pas songé à défaire le pansement pour en trouver la source et lier le vaisseau.

Enfin, quand il est nécessaire d'appliquer sur la plaie un topique médicamenteux, le pansement doit être renouvelé afin de renouveler le médicament.

On peut voir, par ce rapide expo?é, que les pansements rares ne remplissent que très-imparfaitement les indications des pansements renouvelés toutes les vingt-quatre heures ; cependant si des chirurgiens dont l'autorité est d'un grand poids en ont préconisé l'usage, si dans certaines conditions leur emploi a ét'^ suivi de grands succès, c'est qu'ils présentent quelques avantages.

En effet, ils mettent la plaie à l'abri du contact de l'air, ils permettent de laisser les parties dans une immobilité favorable dans un grand nombre d'affections chirurgicales.

Nous n'insisterons pas sur l'action de l'air sur les plaies, nous en avons déjà parlé au commencement de cet article ; nous ne parlerons pas de l'action de ce fluide sur le pus : on sait qu'à une