CHAPITRE XIII

I. Pansements des plaies. — Nous n'avons pas à nous arrôler sur le traitement général des plaies, ni sur les différenles modifications qu'il faut apporter à Ja Ihérapculiquo dans les diverses espèces de solutions de continuité ; mais le point auquel nous avons à donner toute notre attention, est le pansement des plaies, c'està-dire le traitement local.

Le pansement des plaies doit varier suivant leur état ot suivant les indications qu'elles réclament. Ainsi, il faut quelquefois les réunir immédiatement ; d'autres fois la réunion immédiate est impossible, soit qu'il y ait une trop grande perte de substance et que les bords de solution de continuité ne pub sent pas être mis en contact, soit que les bords soient contus, escharifiés, comme cela se présente pour les plaies contuses , pour celles qui sont produites par les projectiles lancés par la poudre à canon, pour celles dans l'inléricur desquelles se trouvent des corps étrangers, qui toujours empêcheront la réunion. Enfin, la perte de substance est tellement considérable, dans certains cas, que ce n'est qu'au moyen de l'autoplastie que l'on peut espérer prévenir des cicatrices très-difformes sur les parties exposées à la vue, ou bien oblitérer des orifices qui deviennent ûstuleux par suite de l'écoulement incessant des liquides.

Nous ne parlerons que des moyens à l'aide desquels on peut obtenir la réunion immédiate et la réunion secondaire.

Ce sont : 4° la situation ; 2° les agglutinalifs ; 3** les bandages; 4° la suture ; 5^ la compression ; 6° la cautèrisaticm,

4° Situation, — La position la plus convenable est celle qui met en contact les bords de la solution de continuité. La flexion dans les plaies transversales, relâchant les tissus, favorise la

(1) Dans les deux premières éditions de cet ouvrage nous avons tracé rapidement l'histoire complète des plaies simples ou compliquées, des contusions, des ulcères, des brûlures, etc. Toutes ces affections se trouvent actuellement décrites dans notre JfawM^/cfe pathologie et de clinique chirurgicales ^ 1859, 2 vol. gr. in-18, nous ne croyons devoir aujourd'hui nous occuper que des pansements nécessités par ces diverses espèces de lésions , renvoyant le lecteur à l'ouvrage que nous venons de citer.

vciinion. La tlexion doit iHro fait© du côté de la lésion; et dan» les ras où la iloxicn serait impossible du côté de la solution de «»• liniiité, il faut au moins maintenir les parties dans rextenàon* ompôclior la llexion du côté opposé. Dans les plaies longitodJDalea, on tonscillo de néchir les parties dans le sens opposé à la solotion (lo continuité, et de les étendre lorsque la flexion est itnpoS" siblo.

Il faut remarquer que jamais la position n'est suffisante pt* mettre les bords des solutions de continuité en contact; qw.» Ton tend fortement les plaies longitudinales, il peut arriver, lii» que le font remarquer les auteurs du Compendium de ehinrfÊ] que les tissus divisés soient exposés à des tractions dooloansÉ qui rendent très-pénible, quelquefois impossible, rapplicalion i autres moyens propres à maintenir les plaies réunies. Ausâci seillcnl-ils toujours lo relâchement des parties, la réunion éll d'autant plus facile par les bandelettes et les bandages qoe tissus seront moins tendus. La position ne peut être généni mont mise eu usage que pour les plaies des membres etdao elle est moins efficace pour les plaies de tête et du tronc.

2° Aqglutinatifs. — Ceux dont on se sert pour réonir plaies ont la forme de bandelettes ; nous avons déjà vu o ment les bandelettes devaient être taillées dans un morcew sparadrap. Leur largeur ne doit pas dépasser un centimètre, alors elles s'appliqueraient mal et formeraient des godets;! longueur, si elles sont appliquées aux membres, sera tplle,qa'* en puissent faire une fois et demie le tour ; si elles étaient api quées sur le tronc, la longueur doit être assez considérable! que Ton puisse prendre un point d'appui éloigné de 20 à 300 timètres au moins des bords de la solution de continuité. Si ft plâtre était trop dur, il serait ramolli à une douce chaleor.

Toute la partie des téguments sur laquelle les bandeW seront accolées devra être rasée et essuyée avec soin rrarFl midité empêche les bandelettes de se coller convenablenieBlî poils, se fixant dans Tcmplâtre, causeront par leur arracW des douleurs très-vives aux malades, lorsqu'on voudra déW pansement.

Lorsqu'on a pris tous ces soins préliminaires, on f cède à l'application des bandelettes ; on peut le faire de façons :

a. On place la moitié de la bandelette sur un des côtés di plaie; quand celle-ci est solidement fixée, on rapproche les " de la solution de continuité ; on essuie parfaitement le sang* sérosHé. afin que Vhuw\\(\\V^ uç^^'o^^^ç^ ^^^s ù l'agglutinali»

PANSEMENTS DES PLAIES. t\U:y

Templâtre; puis oo place le reste de la bandelette du rôléoppo»é. Ce procédé est applicable à toutes les solutions de conlinuilé; il ne présente pas autant de solidité que celui que nous allons décrire tout à rheure. La bandelette appliquée la première est colle qui correspond à la partie moyenne de la plaie ; les autres doivent être placées alternativement en haut et en bas jusqu'à ce que la plaie soit couverte en entier.

b. Ce procédé n'est applicable que lorsque les parties ne présentent pas un volume trop considérable pour que les bandelettes ne puissent en faire le tour. C'est surtout aux membres qu'il est employé : on place la partie moyenne do la bandelette sur la face opposée à la plaie et Ton ramène les deux chefs Tun à droite, Tautre à gauche, de manière à les entrecroiser sur la plaie; on porte ensuite les chefs sur les parties latérales de la plaie jusqu'à ce qu'ils soient épuisés.

La constriction circulaire que les bandelettes exercent autour du membre augmente considérablement la solidité de l'appareil. Les bords de la plaie sont par ce procédé bien plus faciles à affronter et ne se dérangent pas aussi facilement.

Ces bandelettes 'doivent être appliquées d'un des angles de la plaie jusqu'à l'autre angle ; on commence le plus souvent par l'angle inférieur.

Lorsque, au moyen de bandelettes agglutinatives , on veut faire la réunion immédiate, elles doivent s'imbriquer de telle sorte qu'il n'existe aucun intervalle entre elles; mais lorsque la plaie doit suppurer, qu'elles ne sont destinées qu'à rapprocher les bords des solutions de continuité, elles doivent être séparées par un espace dont la largeur sera on raison de l'abondance de la suppuration. Si cependant la suppuration était très -considérable, et qu'il fût nécessaire d'appliquer beaucoup de bandelettes sur une partie dont les déplacements seraient extrêmement faciles, il faudrait les échancrer des deux côtés au niveau de la plaie, afin de laisser entre elles un intervalle suffisant pour donner issue au pus.

Les empldlres sont fort rarement employés comme agglutina tifs, lorsque les plaies ont une étendue un peu considérable : en eflet, s'il survenait de la suppuration, elle ne pourrait se faire jour au dehors, à moins qu'on eût le soin de faire sur l'emplâtre des incisions au niveau de la plaie et perpendiculairement à son axe. Ils s'appliquent beaucoup plus mal que les bandelettes sur les parties qui présentent des inégalités.

Emplâtres jumeaux. — Ils sont formés par deux emp

Vl6 DES PANSEMENTS EN PARTICULIER.

<i;4glulinalifs, à un bord desquels sont fixés des cordons dont le nombre est en raison de la largeur de Femplâtre.

Four en faire usage, on place sur un des côtés de la plaie vi des deux emplâtres, lo coté qui supporte les cordons tourné vers la solution do continuité; Tautre emplâtre est appliqué de même sur Tautro colé. Lorsque ces emplâtres sont très- adhérents, OR les rapproche l'un do Tautre, et en même temps les bords de \i plaie, puis on noue les cordons. Ces moyens de réunion présentent le n)émo inconvénient de tous les emplâtres, c*estrà*direde se fixer difficilement sur des surfaces inégales. Los cordons sont loin de iiiairitenir los lèvres de la plaie aussi bien en contact que lesben- (loletlos agglutinatives. M. Houx applique un emplâtre dechaqw côté do la plaie ; les bords qui sont du côté de la solution de cor-' tinuilé sont percés du Irous, à travers lesquels on passe un fil ; or les I approche à pou près à la manière d'un corset. ■

Tous ces procédés, quelquefois désignés sous le nom de suim sèche, ne sont presque plus employés.

Les agglutinai ifs, outre Tinconvénient de ne pouvoir rappnH cher loà plaies un peu profondes, provoquent fort souvent del' accidents auxquels lo chirurgien doit donner toute son attention. Je veux parler dos érysipèles. i

Nous avons dit que Ton pouvait faire usage d'un emplâtre^' ayant beaucoup d'analogie avec le taffetas d'Angleterre, dontÛ propriété était rie «o point provociuer d' érysipèles ; mais je n'i pas vu cet emplâtre assez employé pour en conseiller l'usagl exclusif.

Je crois devoir décrire un procédé que Gerdy conseillait ftrf souvent cl à l'aide duquel on empêche les bandelettes de détei^ miner une intlammation érysipélateuso de la peau. Il est trèfr simplo : il consiste à appliquer sur los bords de la plaie, dail uno étendue do 5 à C centimètres, des bandelettes de liqg cératé, afin d'empêcher lo contact immédiat de l'emplâtre aveci peau près de la solution do continuité. Les bandelettes de diachf ion doivent être assez longues pour qu'elles puissont être appi quées à une distance suffisante, afin de ramener les bords de plaie en contact.

On peut, lorsque les plaies sont profondes , placer des 000 presses graduées sur los bords et appliquer des agglutinalifsptf dessus. 11 faudrait surtout faire nsago de ce moven, lorsque il surfaces sont inégales, les compresses graduées comblant Fi — pèce de pont que formeraient les bandelettes au niveau de nlaie ; les mêmes préceptes seraient conseillés avec les empttb

RUX.

PANSEMENTS DES PLAIES. k(\l

3"^ Bandages, — Les baiidages unissants des plaies sonl ceux que nous avons déjà indiqués sous le nom de bandages invaghiêg (page 4 98).

Nous avons décrit deux espèces de bandages invaginés ; l'un, le bandage unissant des pluies longiludinaks] l'aulre , le bandage unissant des plaies en travers,

4** Suture. — On doit recourir à la suture toutes les fois que les plaies intéressent une partie dans toute son épaisseur, aux paupières, aux joues, aux lèvres, et lorsque les moyens que nous venons de décrire sont insuflisants tant à cause do l'étendue de la plaie que de son décollement.

Après avoir joui de la plus grande vogue, la suture a été presque entièrement proscrite par rAcadémie de chirurgie, mais à tort, car il est des cas dans lesquels elle est à peu près indispensable, et ne présente pas les dangers qu'on lui avait reprochés. Elle est bien préférable aux aggtutinatifs dans une foule de circonstances; elle s'oppose à toute eî»j)èco de déi»lacement, propriété si importante quand on veut obtenir la réunion immédiate. Elle fixe parfaitement les plaies à lambeaux, et, les empêchant de 8*enrouIer, elle met les parties saignantes dans un contact parfait; et si, quelquefois, elle a pu déterminer de l'étranglement par suite de l'inflammation, si les fils ou les aiguilles ont ulcéré et détruit la peau, il n en est pas moins vrai qu'avec un peu do précaution on pourra prévenir ces accidents. C'est ainsi qu'il ne faut jamais trop rapprocher les points de suture , afin qu'ils ne s*opposent pas au gontlement de la partie enflammée. L'intervalle qui les sépare ne doit cependant pas être trop considérable, car la plaie se réunirait mal. Lorsque l'inflammation des lèvres de la plaie est très-intense, quand les sutures sont appliquées sur des parties très-vasculaires, et qui peuvent être coupées facilement par la présence d'un corps étranger , elles doivent être retirées de bonne heure. Il n'y a pas d'ailleurs beaucoup d'inconvénients à passer des points de suture à travers les parties douées d*ane grande vitalité ; car si Ton est, d'un côté, forcé d'enlever l'appareil de bonne heure , d'un autre les parties se recollent beaucoup plus promptement.

Nous décrirons les espèces suivantes :

a. Suture entrecoupée (ûg. 244). — Elle a pour caractère d'être formée par un ou plusieurs fils passés perpendiculairement à l'axe delà plaie, et dont les chefs sont ramenés et noués en avant. Pour faire cette suture, on se sert d'aiguilles et de fils. Les aiguilles sont le plus souvent aplaties, pointues à une des extréndtéSy et tranchantes Bar leurs bords. Les unes sont courbes sur

lllx^ DES PANSEME^TS EN PAnTICULlBB.

loule leur longueur, aiguilles courbes (fig. -18) ; les autres, courbôes seulement vers la pointe, sont les aiguilles droites. L aotw extré.nilé est percée d'un large chas dans lequel on engage un fil

Fig. 2^4.

simple, double, triple. Les fils sont cirés ; leur volume est eo rapport avec l'épaisseur des parties que Ton veut rapprocher.

On peut pratiquer la suture entrecoupée :

4° En engageant les deux extrémités du fil chacune dans une aiguille, on perce la peau des deux côlés de dedans en dehors.

T Une seule extrémité du fil est engagée dans une aiguille et la peau est percée en un seul temps, d'un côté de dehors en dedans, de l'autre de dedans en dehors.

Dans CCS deux variétés, on a besoin d'autant de fils qu'on doit faire de points de suture.

3° On ne se sert que d'un fil et d'une seule aiguille. Commençant la suture par un des angles de la plaie, on traverse les téguments comme dans la seconde variété, de droite à gauche: par exemple, on recommence de l'autre côté de gauche à droite, à une distance convenable du premier point du suture, en laissant dans l*întervalle des deux poinls de suture une longueur assez grande de fil, pour que. celui-ci étant coupé, on puisse le nouer avec le fil de l'autre côté.

Quel que soit le procédé qu'on ait employé pour faire cettô espèce de suture, les règles qui doivent accompagner la ligature des fils sont exactement les mêmes. On doit, avant de nouer les fils, régulariser la coaptation, nouer les fils les uns après les autres d'une des extrémités de la plaie à Tautre, faire les nœuds à la artiela moins déclive, afin qu'ils soient moins tachés par le sang

PANSKMENTS DES PLAIES. /|^9

OU le pus, et qu'ils puissent être aperçus facilemonl lorsqu'on voudra enlever les points de suture.

Les sutures doivent être enlevées le troisième, le quatrième, et même le cinquième jour ; il suffit de couper le fil au niveau du nœud, de le saisir, et de tirer doucement avec les doigts ou une pince, pendant qu'avec la main on maintient solidement les lèvres de la plaie, afin que Tébranlement que causeraient 1rs tractions ne détache pas les bords de la solution de continuité encoro imparfaitement réunis.

b. Suture à anse. — Inxaginée par Ledranpour Tentéroraphie, celte suture est mauvaise en ce qu elle fronce la partie sur laquelle les points de suture sont appliqués. En effet, on passe, comme dans la suture entrecoupée, des fils à travers les tissus. Au lieu de les nouer un à un, on les réunit en un gros faisceau qu'on fixe à l'extérieur ; les fils doivent être séparés et enlevés un à un quand on défait la suture.

Fipr. 245.

c. Suture continue, en surjet , du pelletier {fig, 245). — Cette suture se fdit avec une aiguille plutôt droite que courbe, de la même manière que la troisième variété de la suture entrecoupée; seulement les fils doivent être tirés assez fort pour affronter les bords de la plaie. Elle décrit des tours de spire depuis uneextrémité de la plaie jusqu'à l'autre; il ne faut pas fixer les extrémités avant qu'on se soit assuré qu'elle réunit bien les lèvres de la solution de continuité. Si la suture était trop lâcke, il faudrait la

/i50 OES PANSEMENTS EN PARTICULIER,

serrer en tirant sur les doux extrémités des fils ; si elle ôlail trop serrée, ot si elle faisait faire un pli aux téguments, on la relâcherait un peu. On arrête les deux oxlrémités en les fixant au moyen d'un nœud coulant à la spirale voisine.

d. Suttii-e à poinls passés ou en /aw/i/(fig. 246). — Cette espèce de suture a la plus grande analogie avec la précédente ; seulement, au lieu de décrire des tours de spire, elle forme des zig-

Fig. 24G.

zags sur les deux faces des bords de la plaie. On la commepce comme la suture en surjet; mais, au lieu de décrire un tour de spire en avant de la solution de continuité, on passe les fils delà manière suivante : on traverse les doux lèvres de la plaie, l'une de dehois en dedans, Tautre de dedans en dehors, Faiguille est ensuite cx)nduite au-dessous de la seconde piqûre de la peau, c'est-à-dire de celle qui est faite de dedans en dehors, de telle sorte que l'anse de fil apparent à Textérieur soit parallèle à la solution do continuité. Puis on traverse avec l'aiguille les deux lèvres do la plaie, Tune de dehors en dedans, l'autre de dedans en dehors, mais en sens inverse des piqûres précédentes , c'est*ù-dire de gauche adroite, si le premier point de suture a été fait de droite à gauche. On continue ainsi jusqu'à ce que les lèvres de la plaie soient rapprochées dans toute leur longueur. On a prétendu qu'elle étranglait moins que la suture en surjet, qu'elle facilitait la réunion des parties sous-cutanées; mais elle soutient Mns bien les lèvres de la solution de continuité.

pXnseiiemts des plaies. â5i

M. Verneuil a proposé une espèce de suture en faufil qui donne exactement les mômes résultats que celle que nous venons de décrire, mais qui offre cet avantage incontestable, à savoir, que les tils ne pénètrent pas dans les tissus, sur le trajet de la plaie. Ainsi le ûl est passé parallèlement à l'axe de la plaie au lieu de la croiser, son trajet se trouve donc à une certaine distance des bords de la solution de continuité, tandis que les fils obliques se trouvant à la surface. Elle est donc absolument inverse de la suture précédente. On Texécute de la même manière.

L'aiguille est plongée sous les tissus, et conduite parallèlement à l'axe de la plaie, elle sort à la distance voulue; le fil est ensuite conduit obliquement de l'autre côté de la solution de continuité, où r aiguille traverse le tissu, ainsi qu'il a été dit plus haut.

Sous le nom de suture mixte et en faufil, M. Bertherand décrit une espèce de suture fort ingénieuse. Il passe de chaque côté de la plaie, et à un centimètre de la solution de continuité, un fil qui, traversant les tissus de part en part, forme une anse dans laquelle on peut engager un bout de sonde, un tuyau de plume, etc., qui, parallèle à Taxe de la plaie, doit servir de support. Le nombre de ces anges est proportionné à la longueur de la solution de continuité. Puis il passe, perpendiculairement à la plaie, un long fil qui part en dehors de 1 un des supports et va sortir au delà de celui du côté opposé. Ceci fait, il noue les anses de fil de manière à fixer les supports; puis il noue chaque fil transversal qui, embrassant les supports en dehors, rapproche les lèvres de la solution de continuité sans exercer aucune espèce de traction qui puisse lui être préjudiciable.

e. Suture en bourse.-— Celte espèce de suture n'est employée que pour réunir les bords d'une plaie d'une petite étendue et avec perte de substance ; elle a été surtout appliquée pour obtenir l'occlusion des fistules stercorales, uréthraies, parotidiennes, etc. Elle n'est possible que dans les régions où la peau est mince et assez mobile pour pouvoir se froncer comme l'ouverture d'un sac.

Après avoir avivé les bords do la solution de continuité, on enfonce une aiguille armée d'un fil à travers les téguments à une certaine distance des bords de la plaie, l'aiguille est conduite parallèlement à ceux-ci, et sort bientôt pour former un premier point à une distance égale de celle qui sépare l'ouverture d'entrée de l'ouverture de sortie; on enfonce de nouveau l'aiguille toujours en suivant la direction des bords de la plaie, en formant un cercle si la plaie est circulaire ; on continue jusqu'à ce que le fil soit arrivé au point de départ. On saisit alors les

DLS PANSEMENTS EN PARTIGffLlEB.

deux cbefs, on exerce sur eux des tractions comine w i'orJons d'une bourso, la peau se fronce, ies surfaces saÂp se mellent en contact.

f. Suture enlortiilée (fig. 247). — Pour faire cette Mloi prend plusieurs aiguilles métalliques, qui doivent rester meure dans la plaie, et un long fil ciré. On introduit n «liiTuilies à une des extrémités de la plaie, enenfonçantdAi en dedans d'un côté, de Tautre de dedans en dehors. P( troJuire facilement les épingles à travers les tissus, on d'une pince à torsion dans les deux mors de laquelle bqqi

sées deux rainures qui forment, par l'adossement des moi jzouttière maintenant solidement 1 épingle. Le volume deb donne au chirurgien une force assez grande pour faire p les épingles dans les tissus. Celte espèce de pince a reço iU\ porte 'épingle (lig. 248).

Lorsque l'aiguille est introduite, on Tembrasse, en p au-dessous des extrémités laissées libres de chaque côiéd