PANSEMENTS DES PLAIES

modèle il n'y a de vertical que les extrômilês prenantes des pinces; le reste est horizontal. La hauteur de rinstrument est donc très-bornée et les inconvénients signalés sont moins a craindre.

L'application des serres-fines est extrêmement simple : les lèvres de la plaie sont rapprochées ; les bords saignants affrontés et maintenus en place avec une pince ; le chirurgien saisit alors la serre-fine, la presse entre les deux doigts dans le point où elle présente sa plus grande largeur. Cette pression doit être d'autant plus considérable que la serre-fine est plus volumineuse et plus résistante. Les deux mors sont appliqués de chaque côté des bords de la solution de continuité, et lorsque la serre-fine est en place on la lâche et l'élasticité du ressort sufGtpour la maintenir.

Quelquefois on est obligé de se servir de serres- fines d'un trèspetit volume, alors les doigts éprouvent quelque peine à placer l'instrument convenablement, d'autres fois il est nécessaire d'appliquer ces petits instruments dans une cavité, on se sert alors d'une pince spéciale désignée sous le nom de porte-serre-fine : quel que soit d'ailleurs le moyen que l'on emploie, l'application est toujours la même.

On doit appliquer les serres-fines coudées en commençant par une extrémité de la plaie : on place la première serre-fine à l'extrémité droite, de manière à diriger les mors à gauche ; ce qu'on pourrait appeler la queue de l'instrument est dirigé en sens opposé. Les autres serres-fines sont appliquées de la même manière en marchant vers l'extrémité opposée de la plaie. Ainsi placés, ces petits instruments se trouvent imbriqués et forment une espèce de voûte à toute la plaie, voûte très-solide et pouvant permettre un pansement méthodique.

On reprochera peut-être à ce mode de pansement d'obliger le praticien à enfreindre ce principe de chirurgie qui veut que, dans le pansement d'une plaie, les premiers moyens d'union soient d'abord appliqués vers le milieu de la solution de continuité. On pourra, pour obéir à ce principe, commencer par l'application, sur le centre de la plaie, d'une ou de deux serres-fines verticales, décolles que Vidal appelle de sûreté; puis on fera l'application des serres-fines coudées d'après la règle que nous venons de faire connaître. On pourrait même faire marcher les petites serresfines, en les faisant partir de chaque extrémité de la plaie en le.^ dirigeant vers son centre, vers les serres-fines de sûreté : celles-ci seraient alors enlevées immédiatement pour être remplacées par de plus petites, ou bien on les laisserait jusqu'au soir, ce qui vaudrait peut-être mieux.

5° Compression. — La compression se fait au moyen de bandages ; nous avons vu plus haut comment on appliquait des coinpresses grajduées afin de déterminer le rapprochement des bords des folutions de conlir;uité.

Mais sur les plaiis à lambeau on est souvent obligé d'appliquer au-dessous des ban(higes, des compresses, afin d'amener le recoliement des téguments. 11 en est de même des foyers punilents dont on a évacué le pus. La compression se fait encore pour faciliter la réunion des canaux fistuleux, etc.

6** Cautérisation. — La cautérisation dans le pansement des plaies ne peut être employée que pour faciliter la cicatrisation, on changeant la nature de rintlammation, et en déterminant no gonflement souvent très-favorable pour mettre en contact les bords des solutions de continuité.

Tous les moyens que nous venons d'indiquer, à TexceptiOD du dernier, peuvent être mis en usage pour amener la réunion immédiate des plaies. A l'exception du premier, ils sont employés seuls; mais le plus souvent on se sert de plusieurs d'entre eux, en combinant leur action. C'est ainsi que pour l'opération du bec-de-lièvre on pratique la suture et qu'on applique un bandage unissant, etc.

Lepauf^ement des plaies, après la réunion, est souvent inutile; après l'application des bandages invaginés il ne reste plus rien à faire : lorsqu'on a mis les bandelettes en usage, une simplo bande s'uflit pour empêcher qu'elles ne se dérangent. Si cependant la plaie était au contact de l'air, il suffirait d'un pansement à plat ; on lèverait le premier appareil, et Ton ferait les pansements suivants, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Est- il indispensable de soustraire au contact de l'air les solutions de continuité peu étendues ou celles qui ont été léunies par des points de suture? Cette question a été étudiée par M. le professeur Bouisson qui, dans un mémoire lu l'année dernière à l'Académie des sciences, a développé les avantages de la dessiccation des plaies et de la formation d'une croûte à leur surface.

< L'idée de ventiler directement les plaies, dit-il, nous est ' venue en observant la gucrison spontanée et à l'air libre des sololionsde continuité superflcielles faites à des animaux. La prompte dessiccation des surfaces dénudées, la formation d'une croûte et la cicatrisation sous cet opercule protecteur, nous ont amené à ])enserque, on favorisant par la ventilation directe l'évaporation des liquides exhalés, on accélérerait l'organisation régulière du iasma, et qu'il résulterait une cicatrisation sous-crustacée plus

PANSEMBNTS DES PLAIES. 663

avantageuse, à divers titres, que celle que ron oblient parles pansements ordinaires. »

Le but de la ventilation des plaies est le même que celui qu'on 8*efforçait autrefois d'atteindre au moyen des topiques réputés siccatifds ; il se rapproche aussi de celui qui caractérise la méthode des pansements rares ei des pansements par occlusion. Mais la cicatrisation sous-cruslacée nous paratt préférable, en ce sens qu'en fermant la solution de continuité avec les matériaux mêmes que fournit celle-ci, elle respecte davantage les opérations naturelles.

Le blastème cicatriciel qui, sur la surface des plaies, passe successivement de Tétat amorphe à celui de stratification fibriforme, finement granulée, avec apparition d'aires vasculaires, condensation graduelle de la masse et formation ultime d'une couche éjndermique limitante, ce blastème, disons-nous, subit d'autant mieux les transformations qui aboutissent à la cicatrice parfaite, qa*ii est plus exempt du contact ou de la présence du sang, du pus ou des corps étrangers d'une autre nature. C'est pour ce motif que la cicatrisation ofl're de si grandes dififêrences de caractère, de durée ou de gravité, suivant les conditions où elle 6*opère.. On peut résumer ces conditions en rappelant qu'il existe des plaies sous-cuianées^ dos plaies alfrontées, des plaies 90U9^eruht(ic€€8 et des plaies nues. Les premières se prêtent à l'organisation régulière du plasma à l'abri de l'inflammation. Les autres sont nécessairement envahies par ce modo pathologique ; mais le procédé le plus rationnel pour les en affranchir, au moins à un cet tain degré, consiste à les ramener autant que possible aux conditions des plaies de la première catégorie, c'est-à-dire à les placer sous une couche isolante et protectrice, qui affranchisse le travail des perturbations ordinaires qui le retardent.

La ventilation a paru répondre à cette intention. Mise en usage dans le service de clinique chirurgicale à Montpellier, dès le mois de mars 4 857, elle a été appliquée à des cas variés, notamment à des plaies chroniques ou récentes, à des ulcères locaux ou à des ulcères constitutionnels modifiés par un traitement général préalable, à des solutions de continuité relatives à des opérations chirurgicales.

Les exemples recueillis s^élèvent au delà de trente, la ventilation locale essayée sur des plaies très-anciennes, rebelles aux moyens ordinaires, les a promptement modifiées et guéries, et ce moyen n'a, dans aucun cas, entraîné d'inconvénients. Dans

66'l DES PANSEMENTS EN PARTICULIER.

un cas parliculier, un vaste ulcère de la jambe, datant de dixhuit ans, s'est cicatrisé en deux mois.

Les plaies ventilées révèlent promptement l'effet produit : leur surface pâlit sous l'action réfrigérante du courant d'air; une croûte légère, résidu de Tévaporalion de la sérosité du sangOQ du pus, s'établit à cette surface où elle adhère. La reprise des séances de ventilation donne à la croûte une consistance graduellement croissante, et lui permet d'abriter la plaie contre ^a^ tion des corps extérieurs. Sous cet abri le travail cicatriciel suit sa marche ordinaire ; la matière plastique subit les métamorphoses connues. Une lame épidermique sépare plus tard la cicatrice organique de la face profonde de Topercule crustacé, et celoi-d, d'une nature inorganisée et caduque, se détache dans un délai variable.

Le mode de guérison obtenu dans ce cas, est assimilable à cdoi où l'on produit des croûtes artificielles en recouvrant les [Jaies avec des substances spongieuses et absorbantes, qui s'imMient des liquides séreux ou purulents et forment sur les solutions de continuité des enveloppes adhérentes plus ou moins heureusement tolérées par les tissus. L'application de charpie râ|)ée sur les petites plaies, celle de coton ou de typha sur les brûlures, donnent lieu à ces opercules crustacés artificiels sous lesquels la cica- Irisation peut aussi s'accomplir. Un exemple plus remarquable de cicatrisation sous-crustacée est celui qui a lieu à la suite de l'application de certains caustiques arsenicaux qui, après avoir détruit les parties malades, forment avec ces parties mômes, chimiquement combinées avec le caustique, une eschare isolante qui se dessèche, passe à l'état de croûte, protège le travail plastique, et laisse voir en tombant une cicatridé bien établie et que n'a troublée aucune intervention inflammatoire. Appuyée par ces analogies, la ventilation locale des plaies assure des résultats moins exceptionnels et d'une application plus facile en thérapeutique.

M. Bouisson passe ensuite en revue les effets thérapeutiques de la ventilation locale, qu'il range sous les chefs suivants : action sédative, action siccative, action protectrice, action antiseptique; économie des médicaments extérieurs, des pièces de pansement ; simplification du service des malades ; propreté, salubrité.

Elle s'exerce simplement à l'aide du soufflet ordinaire ou aa moyen de ventilateurs spéciaux.

Celte méthode thérapeutique est applicable au traitement des ''aies non réunies, récentes ou anciennes, d'une étendue petite

PANSEMENTS DES IIÊMORRIIAGIES. &6j

OU moyenno. On peut l'appliquer aussi au trailomeni des uirèrcs simples, des brAlurcs, etc. Son action peut (Hro auxiliaire d'un traitement général, élre précédée do celui-ci ou se combiner avec d'autres.

H. Pansements des uêuorriiagies. — Les hémorrhagics sur* viennent souvent à la suite des plaies par instruments tranchants, car les piqûres déplacent les tissus, les écartent sans les diviser. Les plaies contuses, surtout les plaies d'armes à feu, déterminent une désorganisation autour des vaisseaux qui empoche le sang de s'écouler au dehors, aussi sont-olles rarement accompagnées d'hémorrhagies, surtout d'Iièmorrhayies primitives. Ce n'est que plus tard, lorsque Tinflammation a éliminé les escharos, que IMiémorrhagie parait; elle est appelée hnnorrhagie consrcutive.

L'héinorrhagie est artérielle^ veineuse ou capilïtt ire ^ suivant la nature des vaisseaux blessés. Leurs symptômes étant très-ditîérents, les accidents qui les accompagnent étant très-variables, nous allons successivement donner les divers caractères de chacune de ces hémorrhagies.

^^ Uêtnorrhagie artérielle, — Cette espèce d'hémorrhagies est caractérisée par un écoulement do sang rouge, vermeil, par jets saccadés, isochrones aux battements du pouls. Si Ton comprime entre la plaie et le cœur, Thémorrhagie s'arrête. La compression entre la plaie et les extrémités n'apporte que peu ou point de changements dans la quantité de sang qui s'écoule. 11 est impossible de percevoir l^s pulsations artérielles au-dessous du point divisé.

Examinons maintenant chacun de ces phénomènes, étudions leurs causes, et ntnis verrons que dans certains cas quelques-uns peuvent manquer, et que dans d'autres ils se modifient d'une manière fort remarquable.

Si un gros vaisseau se trouve blessé à la racine d'un membre, vers un point où il existe peu de vaisseaux anastomotiques, si l'artère est complètement divisée, si la plaie est largement béante, nous trouverons tous les caractères que nous venons de signaler.

Mais si la lésion existe beaucoup plus bas vers l'extrémité du membre, sur la radiale par exemple, le bout supérieur donnera un jet de bang saccadé, isochrone aux battements du co'ur, rouge vermeil. Le bout inférieur, recevant de l'artère cubitale une grande quantité de sang par les anastomoses de la paume (le la main, donnera également an jet de sang rouge saccadé, mai 5 peut-être un peu moins rouge que celui du bout, supô-

riciir. La compression cntro la plaie et le cœur sur la radiale i'or.i cesser récoulement de sang par le bout supérieur; la coin* . pression entre la pluie et les extrémités fera cesser récoulemenl par le bout inférieur.

Si les anastomoses ne sont pas aussi larges que celles de la radiale avec la culûLale, le bout inférieur laissera passer aussi imo certaine quantité de sang ; mais il Sc-ra beaucoup plu Mir» et coulera en nappe.

On conçoit que dans ces deux cas, surtout dans le premier, ii sera possible de sentir les pulsations artérielles au-desàoosdek plaie.

Si un vaisseau ne se trouve divisé qu'en partie, une portionk sang s'écoulera vers la partie inférieure ; l'autre s échappera pi^^ la plaie en jets de volume variable, saccadés, isochrones aux' tements du cœur : il sera encore possible de sentir les puisa' urtérioUes au-dessous de la plaie. Si Ton comprime entre la et le cœur, l'écoulement de sang s'arrêtera. La compression le cœur et les capillaires augmentera l'écoulement.

Enfin la plaie des téguments peut être assez étroite pour [)êclier le sang de s'écouler entièrement au dehors. Alors par les inégalités de la solution de continuité, il coulera en mais la plus grande partie passera le long de la gaine dea seaux, dans les mailles du tissu cellulaire, qu'elle distendra déchirera. La peau sera violette, tendue, gonflée; et il impossible de sentir à travers elle les pulsations desvi' divisés ; la tumeur sera agitée de battements profonds, es] isochrones aux ballements du cœur. Cette sensation sera d'i plus facile à percevoir que la distension de la peau sera considérable.

Si l'on comprime la tumeur, on fera sortir une quelquefois considérable de sang ; dans certaines circoi le sang s'écoulera spontanément en jet ou m nappe, mais* lement lorî^que la réaction des parois du foyer ou la conlrsf" musculaire rétrécira la cavité dans laquelle le sang s'est mule.

Rarement l'hcmorrhagie artérielle s'arrête seule; cen'esli lorsque la plaie est très-étroite et que le sang se coagule à les fibrillos du tissu cellulaire, et forme par son caillot une de bouchon qui s'oppo.-e à sa sortie. Lorsque les luniqn*^ vaisseau sont complètement divisées, elles se rétractent "^ lement, on peut encore espérer \oir Thémorrhagie se susp Des syncopes longtemps prolongées arrêtent quelquefois H lement du sang.

PANSEMENTS DES IIÉMORRHAGIES. /|67

2'^ Hémovrhagie veineuse. — L'hcmorrliaîrie veinonso est caractérisée par un écoulement de sang noir en jot continu ou en nappe. L'écoulement cesse lorsqu'on comprime entre la plaie et les capillaires; il Hugmente lorsqu'on coniprime entre la plaie et le cœur, ou que Ton fait contracter les muscles d'où viennent les vaisseaux blessés.

Si une veine volumineuse est divisée entièrement, et si les bords de la plaie permettent au sang de s'échapper facilement au dehors, les caractères que nous avons indiqués plus haut existent tous ; mais si une partie seulement du calibre du vaisseau est divisée, une partie de la colonne du sang remonte vers le cœur, l'autre partie coule en nappe par les bords de la f)laie. Si l'on comprime entre la plaie et le cœur, tout le sang s'échappera par la plaie en formant un jet dont le volume sera en raison de la grandeur de l'incision. C'est ce phénomène qui se passe dans la phlébotomie au pli du bras.

Si les bords de la plaie ne sont pas parallèles à ceux de la veine, le sang s'épanche dans le tissu cellulaire et forme une tumeur désignée sous le nom de thrombus.

Le plus souvent l'hémorrhagie veineuse s'arrête spontanément.

3* Hémorrhagic capillaire, — L'écoulement de sang à la suite des hémorrhagies capillaires n'e>t jamais très-considérable, à moins qu'il n'existe quelques prédisp'>sition8 particulières. On a observé des individus auxquels des hémorrhagies capillaires survenues à la suite de blessures insignifiantes ont causé la mort. Sanson en rapporte un assez grand nombre de cas dans sa thèse de concours (I). Nous ne parlerons pas de ces cas exceptionnels, très-rares.

Le sang qui s'écoule par les vaisseaux capillaires est plus rouge que le sang veineux, moins rouge que le sang artériel ; il s'écoule en nappe.

Il est important de noter que pour toutes les hémorrhagies le sang a d'autant moins de tendance à s'arrêter que les hémorrhagies ont été plus considérables, qu'elles se sont succédé avec une plus grande rapidité. En effet, le sang est plus séreux; il entré dans sa composition une bien moins grande quantité de fibrine ; le caillot se forme beaucoup plus difficilement.

Le pronostic des hémorrhagies varie avec la nature du vaisseau blessé : aussi les hémorrhagies artérielles sont-elles beaucoup

(1) Sanson, Des hèmovrhoyies tvaumatiques, thèse de concours dé Clinique chirurgicale, in-8, 1836.

/j()8 DES PANStMKMS EN PARTICULIER.

plus graves quo les bémorrhagios veineuses ; avec le calibre du vaisseau, plus graves par une artère volumineuse que par une au Ire qui l'est moins.

Les plus dangereuses de toutes les hémorrhagies externes sont celles qui tiennent à la lésion de la veine principale d'un membre, la fémorale par exemple, la jugulaire interne, etc.; elle est même plus grave quo celle do l'artère correspondante, la fémorale, la carotide interne. En effet, si au moyen d'une ligature m peut arrêter l'hémorrhagie artérielle, la circulation se trouve bien' lot rétablie par les anastomoses ; la circulation veineuse, aucootraire, se rétablit plus difficilement, ou du moins n^en a pas le temps, car l'oblitération du vaisseau détermine des accidentsqw enlèvent le malade en peu de temps.

Les bémorrbagies des cavités splanchniques sont le plussoovei)t, à cause de la situation dos vaisseaux, au-dessus des ressources de Tart.

Traitement,— Un grand nombre de moyens ont été conseillés pour arrêter les hémorrhagies , ils ne sont pas également efficaces ; tous no peuvent pas être employés dans tous les cas. Noos allons, en les décrivant, faire connaître les indications qui réclament l'emploi de tel ou tel procédé.

1" Absortfunts. — La charpie, l'éponge fine et sèche, l'agaric de chùne, les toiles d'araignée, sont souvent employés pour arrêter les hémorrhagies. Ghacuno de ces substances n'agit pas d'une manière spéciale; il en est de même des poudres inertes, telles que la colophane, que l'on place quelquefois à la sur^ d'une plaie saignante; elles forment avec le sang une espèce de magma solide, qui n'arrête Thémorrhagio qu'en apportant à récoulement sanguin une digue qu'il ne peut franchir.

Les absorbants les plus commodes sont ceux qui sont sous la forme de poudres ; on peut facilement les introduire dans le fond des solutions de continuité, dans tout autre cas les substances absorbantes doivent être assez souples pour s'adapter à la forme des parties : c'est ainsi qu'il faut, lorsque l'agaric présente une résistance assez grande, le frotter entre les doigts, afin d'augmenter sa souplesse.

Les absorbants seuls no peuvent être mis on usage que poar arrêter une hémorrhagie capillaire, encore faut- il que celle-ci soit peu considérable ; unis à la compression ils concourent à arrôtiT des hémorrhagies plus sérieuses. L'agaric de chêne, dont on fait l'amadou , agit non-seulement en absorbant les liquides, mais encore par le nitrate de potasse que l'on y incorpore.

PAHSEIIENTS DES BÊMORRHAGIES. A69

S"" Réfrigérants. — Ils diminuent le calibre des vaisseaux ouverts en déterminant une espèce de crispation des tissus. En effet, toutes les plaies exposées an contact d*un corps froid tendent à se resserrer. C*est ainsi qu'on voit souvent des plaies qui, exposées au contact de Tair, ne fournissaient pas de sang, donner lieu ù une hémorrhagie plus ou moins abondante, aussitôt que le pansement est fait et que la plaie est échauffée. L'eau froide est souvent employée pour arrêter les hémonrhagies. On a reproché aux réfrigérants de causer une réaction vive qui détermine une inflammation quelquefois très- intense ; mais leur plus grand inconvénient est de permettre à Thémorrhagie de reparaître aussitôt qu*on en a cessé l'emploi.

C'est ici le lieu de parler d*un précepte que les aides ne doivent pas oublier lorsque Ton fait une opération : il faut laver les parties avec de Teau froide, afin de diminuer Técoulement de sang. Lorsqu'au contraire, Topération étant terminée, on fait le pansement, la plaie sera lavée avec de l'eau tiède. Par cette précaution, le sang, que la conslriclion des parties avait empoché do couler, s'échappera des vaisseaux que l'application d'une douce chaleur rendra perméables; ils pourront être liés, et les hé • morrhagies consi§cutives en deviendront d'autant moins fréquentes.

3° Stypliquef, — Astringents. — Les solutions de su//a(e do fer et de cuivre, Valcool, Veau de Rabel, Veau vinaigrée et le per^' chlorure de fer^ sont les styptiques le plus souvent usités; ils agissent en resserrant les tissus, par conséquent le calibre des vaisseaux, et en facilitant la coagulation du sang. Ils présentent, comme on le voit, beaucoup d'analogie avec les réfrigérants ; on leur a reproché les mômes inconvénients. Ils sont en général employés à l'état liquide, rarement à l'état pulvérulent ; c'est alors de la poudre d'alun dont on fait le plus fréquent usage. Les eaux hémostatiques, dont on a si longtemps abusé la crédulité du public, ne sont autre chose que les liquides styptiques qui resserrent les tissus et facilitent la coagulation du sang; elles n'ont pas de plus grandes vertus que les liquides que nous avons mentionnés au commencement de cet alinéa.

Les réfrigérants, les styptiques, ne peuvent être mis en usage que pour arrêter des hémorrhagies capillaires ; il ne faut jamais compter sur leur action lorsque le calibre des vaisseaux divisés est assez considérable.

4® Compression. — Elle peut être perpendiculaire au vaisseau : c'est la compression directe; ou parallèle au vaisseau : c'est la compression latérale.

/l70 DES PANSEMENTS EN PARTICULIER.'

La compression peut se faire au moyen des doigts d'un aide, mais alors elle n'est généralement que provisoire ; il en est de mèott d'une pelote que l'on maintient sur le vaisseau. Pour établir une compression défmilive, on se sert de compresses graduées plus ou moins épaisses, de bourdonnets de charpie, de disques d'agirie superposés en pyramide, etc. Mais il est trois appareils spécialement employés pour faire la compression : ce sont le garroi, le tourniquet et le compresseur,

4° LQgarroi n'est autre chose qu'un lien circulaire fortement serré au moyen d'un bâtonnet que l'on fait tourner, afin de diminuer la largeur du lien, en le tordant. L'application dugarrola été très-perfectionnée : ainsi, comme, pour diminuer le calibre d'un vaisseau, il est nécessaire, par ce procédé, de serrer trèsfortement les parties molles, on a placé entre le lein circulaire et les parties molles, en avant du vaisseau, une compresse graduée sur laquelle la compression est exercée principalement ; sur la partie opposée à la compresse graduée, on met une lame de corne, d'ivoire, aQn de donner un point d'appui au bâtonnet. Cette plaque doit s'adapter sur les parties molles dans une assez grande étendue, afin d'empêcher le plissement de la peau qui pourrait résulter de la constriction.

2° Le tourniquet a été imaginé au commencement du dernier siècle (1 71 8) par J, L, Petit ; il a été perfectionné en Angleterre, en Allemagne, en France, et présente sur le garrot l'avantage d'exercer la compression sur une partie beaucoup moins étendue, sur le vaisseau seulement, et de pouvoir être appliqué à demeure, tandis que le garrot doit toujours être surveillé et môme maintenu par un aide : aussi le garrot n'est-il employé que lorsqu'on manque de tourniquet, car il peut être facilement improvisé; il suffit, en effet, d'un lien circulaire et d'un morceau de bois qu'il est facile de rencontrer partout.

Le tourniquet (fig. 251) se compose : 1° d'une plaque garnie de coussins destinés à garantir les parties sur lesquelles elle repose ; 2° d'une seconde plaque mobile à Taide d'une vis, et qui en s'éloignant de la première entraîne un lacs qui à son tour affaisse la pelote compressive sur le vaisseau, et par conséquent le comprime. La plaque inférieure a une étendue transversale de 4 2 centimètres environ ; la plaque supérieure n'est large qoo de 6 centimètres.

Le tourniquet de Percy diffère du précédent en ce que la pelote, les deux plaques et la vis sont du même côté. Si cet instrument a l'avantage d*être plus commode, il a l'inconvénient d'exercer, comme le garrot, une constriction circulaire plus considérable,

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inconvénient qui n'exisle pas danâ J instruaient de J. L, Petit, puisque la traque inférieure osi assez largo pour que les liens ntj compriment pas le rocïubre latéralement.

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3" Le compresseur fh Datnnjîrûn n'est autre chose qnele tourniquet de J. L. Pelilj dont les lacs sont remplacés par un arc métallique brisé a sa puriic moyenne, et dont les deux ])arliea YionnenL rengager fuiie dans Tsutre. La plaque inférieure esti f placée sous le membre, la pelote 5iirle vaisseau, et il suffit pourl lie comprimer do faire descendre la pelote au ujûycn d'une vis, |Cel insi fument est fort commode, nVxerce aucune pression laté-l aie; mais la facilité avor laquelle il se dérange quand le malade' fait le moindre niouveinenl. son poids, qui est assez considérable, ^ï'ont fait à peu près abandonner.

Nous aurions ciicorc à décrire ici un grand nombre d^autres compresseurs , mais cette étude nous entraînerait beaucoup trop loin. Aussi pour tous les détails relatifs aux divers modes do construction et d'action de ces appareils nous engagerons, le lecteur a consulter le traité de M. Broca {Des anévrysmes H de {etir

traitement, Paris, 1856). Cependant nous signalerons le toM] seurà pression continue, de M. le docteur Duval (de Tottkm) paraît ôlre appelé à rendre de réels services. Il se compos deux tiges d'acier, qui supportent à une de leurs extrémilis pelotes compressivcs ; à leur parlie moyenne elles sont ni en spirale de manière à faire deux spires concentnqoeB Chacune des deux extrémités de la tîge, c'est-à-diro la po qui prolonge les spirales à droite et à gauche, est percée trou dans lequel s'engage une vis de rappel  (fig. S5i] pression est exercée par la seule élasticité du r^sori, ai tournant la vis de gauche à droite on rapproche les deaz fl miles des tiges, et la pression devient plus coDSidértUc tournant en sens contraire, ces deux extrémités s'é l'on diminue le degré de pression.

Fig. 252;

Les deux tiges du compresseur de M. Duval peuTAl allongées ou raccourcies à volonté, comme le montre ta i ci-contre. En outre, la plaque D étant articulée, onpeiild la compression dans le sens que Ton désire sans avoir bel changer le point d'appui.

La compression latérale peut être immédiate ou médiate.

La première est presque entièrement abandonnée, et ï titre, car elle consiste à appliquer dans la plaie ellenri" bourdonnets de charpie, au-dessus de ceux-ci descoof

PANSEMENTS DBS HÊMORRHAGIES. ^73

graduées. On conçoit parfaitement que la réunion immédiat© est tout à fait impossible, que cette compression détermine une inflammation considérable et des douleurs excessives ; aussi lui a-t-on avec juste raison préféré la seconde, la compression latérale médiate.

La compression latérale médiate doit être faite enlro la pluie et le cœur si elle est destinée à combattre une hémorrhagie arté> rielle, entre les capillaires et la plaie si elle est dirigée conlre une hémorrhagie veineuse. Elle peut être faite dans le but d'arrêter momentanément le sang, dans les opérations par exemple. Dans celte circonstance, les doigts d'un aide intelligent sont le meilleur moyen de la pratiquer. En effet, celui-ci peut sentir les battements du vaisseau, et s'il vient à le laisser échapper, il le retrouvera facilement. Voici comment cette compression doit se faire : Taide s'assurera du point où il veut comprimer, c'est-àdire cherchera un point où l'artère est superficielle, et où elle se trouve séparée d'un plan solide, un os, par une épaisseur peu considérable de parties molles. 11 s'assurera de la position de l'artère, puis placera les quatre doigts de la main droite ou gauche sur le vaisseau parallèlement à lui, il pressera légèrement, et augmentera la pression jusqu'à ce que les doigts de l'autre main, placés au-dessous du point comprimé, ne sentent plus les battements artériels. Alors il restera en place sans diminuer la compression et sans l'augmenter; car, comme elle est très-fatigante, elle ne tarderait pas à devenir impossible par l'engourdissement des doigts, s'il n'avait soin de ménager ses forces en ne pressant pas outre mesure. D'ailleurs, si l'opération était assez longue pour que, malgré cette précaution, il fût fatigué , il pourrait changer de main, mais sans lâcher le vaisseau, en plaçant les deux doigts d'une main à la place des deux autres ; puis, quand ceux-ci seraient bien appliqués, il retirerait la main fatiguée. Il pourrait encore soutenir les doigts qui compriment en pesant avec ceux de l'autre main. Mais il faut toujours avoir une main en sentinelle, afin d'explorer le vaisseau et d'être plus prompt à le saisir si, par un mouvement inopportun du malade ou par toute autre circonstance, on venait à le lâcher.

On peut exercer la compression au moyen d'une pelote en forme de cachet ; mais les doigts sont préférables. Ce moyen ne doit être appliqué que quand le vaisseau est extrêmement profond et que la compression doit être considérable; dans ce dernier cas. !e garrot, le tourniquet et le compresseur peuvent être mis en usage.

Lorsque l'on veut employer la compression latérale médiate comme moyen hémostatique définitif, on applique une compresfle graduée que Ton fixe au moyen d'un lien circulaire. Il va sani dire que lorsque Ion doit établir une compression pendant u temps assez long, il est toujours nécessaire d'appliquer on hudago spiral depuis l'extrémité du membre.

Préférable sans contredit à la compression latérale immèdiaia, elle ost encore un mauvais moyen quand elle doit oblitàrer Wnitivement les artères; en effet, elle est douloureuse, elia o» prime en même temps les veines collatérales, et détmÛBedtf engorgements des extrémités que le bandage spiral le nûenxinlk, que ne peut prévenir.

La compression directe, ainsi que nous l'avons déjà dit, un mauvais moyen pour arrêter les hémorrhagies ; on peot ti ployer comme moyen hémostatique provisoire dans les opi tiens, alors les doigts d'un aide sont suffisants : celui-ci fM

Fig. 253.

son doigt sur Torifice des vaisseaux, ou bien il tient le VB entre deux doigts.

> PATfSEMENTS DES HËMORKHÂGIES. /i75

p 5" Torsion, — Cette opération, applicable seulement aux arbres, consiste à saisir rextrémilé du vaisseau et à le tordre !:3lasieurs fois sur lui-même avec une pince spéciale, dite pince '.À' torsion (fig. 253). Celle-ci présente des mors beaucoup plus eterges que ceux de la pince ordinaire, etc. Elle est pourvue d*nne espèce de petit verrou D, qui glisse sur une des faces de la K|Ànce, et s'engage dans une petite mortaise E, creusée dans ■Vépaisseur de Tautre branche de la pince. La torsion peut être t.Hbre ou limitée.

■ La torsion libre consiste à saisir avec une pince Textrémité

■ d*une artère et à la tordre plusieurs fois. Elle n*est applicable qo*âux petits vaisseaux; elle oflro linconvénient d'étendre quelijaefois très-loin la lésion des tuniques artérielles.

La torsion limitée est applicable aux artères d'un plus gros calibre. Pour la pratiquer, on saisit avec une pince l'extrémité du vaisseau, on l'attire au dehors de la plaie, on le saisit en Iravers à une certaine distance de son extrémité avec une autre pince, puis on tord toute la partie qui est au delà de la seconde pince. Elle offre sur la méthode précédente Tavantage de limiter la déchirure de la tunique moyenne et interne du vaisseau.

Je ne parlerai pas d'une multitude d'opérations que Ton pratique encore sur les artères, afin d'arrêter l'écoulement du sang : tels sont la mâchure, le refoulement, le froissement^ Varrachement, etc. ; ils agissent, comme la torsion, en lésant les deux tuniques internes, ils ne sont pas encore entrés dans la pratique, et il est difficile d'en apprécier la valeur.

6** Ligature. — C'est le plus simple et le plus sûr de tous les moyens hémostatiques.

La ligature se fait au moyen d'un fil de chanvre, de lin, de soie, assez solide pour qu'il ne se brise pas en serrant l'artère. On a imaginé des ligatures faites avec des substances animales, considérées comme absorbables, afin que la réunion par première intention puisse être possible. Cooper a obtenu avec un morceau de boyau de chat l'absorption de la ligature, beaucoup d'autres chirurgiens sont arrivés au même résultat avec dos substances tirées du règne animal. Mais, avant de les adopter définitivement, il est encore besoin de répéter les expériences qui ont été faites.

Les ligatures exercent sur les vaisseaux une constriction circulaire qui empêche le sang de passer ; pur suite de la rupture des tuniques moyennes et internes, il se développe une inflammation, sous l'influence de laquelle une lymphe plastique s'épanche à l'extrémité des vaisseaux, et fait coaguler le sang à une cer-

laine hauteur, quelquefois jusqu'au niveau delà pranûère colla* térale.

Le fil qui doit servir à une ligature doit être assez voIodûneux pour que la tunique externe ne soit pas coupée; il ne <lôi pas ôlre trop gros, car il ne romprait pas les tuniqoes iotone et moyenne, et Ton courrait le risque de ne point voir le tiiiseau s'oblitérer ; mais celles-ci ont l'avantage d'aplalir Tvtin sans la plisser, de ne pas détruire les vasa voiorm. Vvèor malien qui succède à la pression suffît souvent poar oUilto le vaisseau; mais ces ligatures mettent beaucoup de t0B|i^ se détacher, et ne présentent pas l'avantage des ligatom^ étroites.

Si on lie un vaisseau, au bout d*un certain temps il se dans la partie sur laquelle la constriction a été faite on I d'élimination ; la ligalure tombe : cette espèce a été déqpil sous le nom de ligature permanente. Lorsqu'elle est appM* sur un vaisseau sain, il est excessivement rare que TobliÂi lion ne soit pas le résultat de son application. On a craiiitl mortification du vaisseau avant son oblitération; mais il est ftf faitement démontré que, dès le quatrième ou cinqmème joV) caillot est déjà formé et la ligature ne tombe que du dixième vingtième jour.

Si Tarière était malade, le vaisseau se romprait beaucoup ïjl tôt, le caillot se formerait mal, et une hémorrhagie conséw serait à craindre.

Dans le but de prévenir les hémorrhagies consécutives, <*: apposé des ligatures dites ligatures d'attente, elles étaient ^ tiquées dans le but de serrer un peu le vaisseau et de dimi la colonne sanguine qui vient frapper la ligalure, et elles ' aussi destinées à être serrées fortement, si une hémorrhagie sécutive venait à se déclarer. Mais, outre qu elles irrileil plaie en y laissant plusieurs corps étrangers, ces ligatures " l'inconvénient d'enflammer le vaisseau sur les points où elles i appliquées, et par conséquent de rendre sa rupture très-pi bable; elles sont ajuste titre abandonnées, car elles ne être que nuisibles.

Quant aux lîgalures temporaires, c'est-à-dire celles quisort^ pliquées quelques instants, pendant quelques heures pareil elles paraissent avoir, dans beaucoup de circonstances, déU Toblitération des artères sans rupture du vaisseau ; et si ont échoué quelquefois, on a attribué peut-être avec raison insuccès aux tiraillements que l'on faisait éprouver au vsifli^ en détachant la Ugatwre. CÂUes au moyen desquelles on i*

pansemeuts des hémoruhagies. 677

obtenir la fermeture graduée des artères doivent ôlre à peu près rejelées de la pratique.

Les ligatures temporaires peuvent être utiles, et rexpôrimentation a donné des résultats satisfaisants, elles méritent d*ôtro

Les anciens comprenaient quelquefois entre Tanse de Gl une épaisseur plus ou moins grande do parties molles, ou bien ils passaient sous le vaisseau une épingle qui traversait les téguments de part en part, et serraient toutes les parties molles au moyen d'un fil qui embrassait alternativement les deux extrémités de Fépingle ; cette pratique, désignée sous le nom de Uga^ ture médiate, est à juste titre abandonnée. Los ligatures doivent être immédiatement appliquées sur les vaisseaux ; il faut les isoler avec soin, et éviter de comprendre entre les fils les veines et les nerfs qui accompagnent Tartère.

Quant aux doubles ligatures^ elles doivent être mises en usago dans les plaies des vaisseaux, lorsqu'on craint devoir Tliémorrhagie revenir par le bout inférieur ; dans toute autre circonstance elles sont inutiles.

Ces ligatures se font tantôt sur l'extrémité d'un vaisseau divisé ; d^aulres fois dans la plaie, sur la continuité d'un vaisseau divisé incomplètement ; dans tous les cas, elles doivent être perpendiculaires à son axe.

Lorsque le vaisseau est divisé complètement et qu'on en fait la ligature dans la plaie, le chirurgien en saisit l'extrémité au moyen d'un ténaculum pour les très-petits vaisseaux et le plus souvent d'une pince à disséquer, en appliquant chacun des deux mors de la pince sur deux points opposés de Taxe, et en les rap- * prochant de manière à mettre les deux faces internes du vaisseau en contact. Lorsque toutes les parties molles ont été séparées aussi bien que possible, un aide, muni d'un 01 ciré, passe la partie moyenne de celui-ci sur une des faces du vaisseau, ramène les deux chefs sur l'autre face, fait un premier nœud qu'il serre en introduisant les deux doigts indicateurs ou les deux pouces dans le fond de la plaie, et en pressant les deux fils par leur face palmaire : il peut ainsi serrer convenablement le fil, sans exercer de tractions sur le vaisseau. La conslriction doit être asse? forte pour rompre les tuniques interne et moyenne. Ce nœud est rendu plus solide par un second qui est fait de la même manière.

Dans quelques cas il suffit de saisir l'extrémité du vaisseau et d*y placer une petite serre-fine; cet instrument remplace ainsi la ligature.

lilS DES PANSEMENTS EN PARTICULIER.

Lorsque, au contraire, le vaisseau est divisé en partie seulement ou qu'il nelest pas, la ligature étant pratiquée sur un point où une inci»on a été faite dans le but de découvrir i*artère, on passera au-dessous d'elle le fil au moyen d'un stylet aiguillé que l'on glissera sur la sonde cannelée, et on le Ferrera, ainsi qu'à a été dit tout à l'heure» en introduisant les doigts indicateurs^ ou les pouces, dans le fond de la plaie aussi près que possible du nœud.

Si enfin une grosse veine était ouverte par une petite incision, et si l'on craignait une hémorrhagie grave, il faudrait la lier. Bfais comme la gangrène peut être la suite de la ligature de la veine principale d'un membre, on saisit avec la pince les borda de la plaie que Ton met en contact, et avec le fil on exerce une constriclion circulaire, immédiatement au-dessous de la pince. On laisse ainsi au-dessous de la ligature une partie du canal da vaisseau, qui permet à la circulation de se faire.

Quand on emploie la pince à torsion ordinaire pour les ligatures, il arrive fréquemment qu'après avoir saisi le vaisseau qui donnait du sang dans la profondeur d'une plaie, il est très-diffl^ cile d'y porler une anse de fil. C'est pour éviter cet inconvénient grave que M. Judée a imaginé sa pince porte-ligature.

C'est une pince à torsion ordinaire offrant un petit bouton sur le mors où n'existe pas la fermeture, un fîl est placé autour du bouton et ses deux extrémités sont ramenées sur la face du manche qui lui fait suite. La pince, ainsi préparée, on va à la recherche de l'artère et on pousse le verrou dès qu'elle est saisie. Alors on fait passer les deux extrémités du 01 sur l'autre branche de la pince et l'artère se trouve comprise dans l'anse de la ligature. Il suffit ensuite de faire le nœud pour la lier.

IIL Pansements de la gangrène. — La gangrène est la mort d'une partie du corps, c'est-à-dire Tabolition complète du sentiment, du mouvement, et de toute action organique dans cette partie. Celte dernière condition est absolument nécessaire ; car la sensibilé et le mouvement peuvent être anéantis sans que pour cela la vie cesse d'exister, comme on le remarque dans la paralysie. Dans cette affection en effet, l'action organique n'est pas détruite, on sent encore les pulsations artérielles. Les mouvements et la sensibilité peuvent être abolis dans un organe ; la perte de la chaleur, l'absence de pulsations artérielles, pourraient dans quelques circonstances faire croire à l'existence de la gangrène; mais la partie que Ton avait crue morte reprend peu à peu ses fonctions. C'est ce qui arrive dans la ligature de l'artère principale d'un membre : il n'y a pas eu gangrène dans ce

PANSEMElfTS DE LA GANGBÈNE. Iil9

cas, Taction organique n'a pas cessé, ollo a été seulement assez faible pour ne pas apparaître à -Hextérieur.

Lorsque la mort n'a frappé que la peau ou le tissu cellulaire sous-cutané, on dit qu'il y Biçangrène; si, au contraire, un membre est mort dans toute son épaisseur, on a donné à cet état le nom de sphacèle. Ces doux cas ne sont réellement que deux degrés d'une même maladie, et In distinction qu'on en a faite est complètement inutile : nous considérons ces deux mots comme synonymes. On appelle eschares les parties mortifiées.

Lorsque la cause de la gangrène attire dans la partie affectée une quantité très-grande d'humeurs, l'engorgement précède la mortification, et la gangrène est suivie de près par la putréfaction : alors on dit qu'il y a gangrène humide.

Si, au contraire, la^^ause agit en coagulant les liquides et en crispant les solides, le membre diminue de volume, les chairs deviennent coriaces et difficiles à couper : dans ce cas, la gangrène est dite sèche.

La marche, les phénomènes et le traitement de la gangrène diffèrent suivant les causes qui l'ont déterminée.

Nous ne nous occuperons ici, pour les motifs que nous avons exposés plus haut, que du traitement de cette affection.

La première indication que présente la gangrène est d'arrêter les progrès du mal. Si elle est de cause externe, on peut quelquefois, par des incisions faites à propos, faire cesser l'élranglement que cause Tinflammalion ; mais, quand elle est de cause interne, le plus souvent le chirurgien est forcé de rester simple spectateur des progrès du mal : il y a impossibilité de l'arrêter, même par l'ampatalion dans les parties saines. La seconde indication est de favoriser la chute des eschares. On a conseillé de couper les parties saines autour des parties malades, de fendre bs eschares ; mais la première opération est nuisible ; la seconde est inutile, à moins que l'on ne veuille faciliter la sortie des liquides qui abreuvent les tissus mous. Il faut donc se contenter d'appliquer des émollients, si l'inflammation est trop grande ; de l'exciter un peu, dans les cas où elle ne serait pas assez considérable.

Lorsque la gangrène est trop profonde, les eschares sont quelquefois très-longues à se détacher ; dans ce cas, il faut embaumer pour ainsi dire la partie sphacélée, afin d'empêcher l'exhalation d'une odeur infecte qui incommoderait toujours le malade, et causerait quelquefois des accidents. La poudre de quinquina, seule ou mélangée avec de l'alun, avec du charbon, peut être avantageusement employée.

La poudre désinfectante de MM. Corne et Demeaux, composée

de plâtre et de goudron obtenu dans la distillation du gaz, et connue sous le nom de coaltar ^ est un excellent désinfectant dont on a coDStalé leffieacité et dont nous avons pu nous-mèroe apprécier la valeur dans le service qui nous a été con6é à Thôpital des Enfants malades. L'odeur ammoniacale qu elle exhale détroit les miasmes exhalés par lulcère.

Lorsque la gangrène est produite par Tinflammation, il faut tAcher d'arrôter les progrès de la phlegmasie, pratiquer des débridements convenables, extraire les corps étrangers lorsqu'ils sont cause des accidents. Si la gangrène s'étendait à tout nn membre, il faudrait en faire l'amputation ; et si elle menaçait d'envahir le tronc, il faudrait encore pratiquer l'amputation, quand bien même la maladie ne serait pas limitée.

A la suite de contusions très-violente^ il n'est pas rare d'observer la gangrène : tantôt la mortification est bornée aux téguments et au tissu cellulaire sous-cutané, tantôt elle envahit toute l'épaisseur du membre. Mais comme la contusion ne peut être égale sur toute la surface blessée, il en résulte un engorgement inflammatoire sur les limites de la partie malade, lequel peut être assez considérable pour déterminer la mortification des tissus qui ont échappé à l'instrument contondant; dans ces circonstances, la gangrène s'étend avec une effrayante rapidité. D'autres fois la contusion n'est pas assez forte pour déterminer immédiatement la mortification des tissus, mais leur vitalité est assez affaiblie pour que la réaction ne soit pas possible. C'est alors qu'on voit survenir un empâtement du membre ; la peau devient d'un rouge livide, des lignes noires se dessinent sur le trajet de veines sous -cutanées, de larges phlyctènes remplies de sérosité se développent : il y a gangrène.

Si la désorganisation est peu étendue, on peut attendre de la nature l'élimination des eschares, combattre par les émollients et les antiphlogistiques l'inflammation lorsqu'elle est trop violente ; quand au contraire la désorganisation est trop profonde, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'amputation, si elle est possible.

La compression peut déterminer la gangrène lorsqu'elle est assez forte pour arrêter la circulation du sang. C'est ainsi qu'elle est déterminée par des bandages mal appliqués. Il en est une autre espèce qui est due à la compression permanente des téguments immédiatement appliqués sur les os : telles sont les escba* res que Ton rencontre au sacrum, au grand trochanter, au calcanéum, etc.

Cette lésion est souvent produite par une inflammation primitive : c'est ainsi que le contact incessant des téguments avec des