P^SEIIENTS DE LA GANGRÈNE

matières irritantes, telles que rurine, les matières stercorales, détermine une rougeur érysipélateuse et fait détacher l'épiderme. Le corps papillaire étant exposé aux mômes agents, TafTection marche avec une grande rapidité ; la peau dans toute son épaisseur, le tissu cellulaire sous-cutané, se mortifient; la peau se décolle au delà des parties mortes, les os môme participent à la

Cette espèce de maladie peut surtout se développer sous l'influence de quelques lésions particulières ; c'est ainsi qu'on la rencontre fréquemment dans la fièvre typhoîdo. Dans cette circonstance, rinflammation qui détermine la gangrène des téguments peut ôtre considérée comme spécifique.

EnGn la compression seule peut déterminer la gangrène des téguments : alors la peau prend une teinte d'abord érysipélateuse , bientôt un petit point noirâtre se développe au centre, et la lésion grandit chaque jour, si le sujet se trouve toujours exposé aux causes qui ont déterminé la gangrène.

Le traitement à apporter à cette maladie est d'abord d'en éloigner la cause. Pour cela on fera changer souvent le malade de position, on l'entourera de grands soins de propreté. On a employé avee succès des matelas remplis d'eau et formés d^un tissu imperméable (voy. page 337). Les parties qui se moulent facilement sur un semblable matelas sont également comprimées, et la gangrène peut ôtre prévenue.

Une ou plusieurs larges pièces de diachylon appliquées sur la partie exposée à la compression ont souvent empoché la gangrène. Enfin des lotions alcooliques et aromatiques sont trèsutiles, tant pour raf!)ermir les tissus que pour faciliter la chute des eschares, et amener la guérison de cette maladie, qui est sans contredit une des plus graves qui puissent survenir dans ces régions, et qui cause fort souvent la mort lorsqu'elle est un peu éteoidùe.

Le lit de M. Gariol, confectionné avec deux matelas repliés et laissant entre eux un intervalle rempli par un ballon plein d'air, ainsi que nous l'avons figuré page 336,' fig. 21 9, satisfait parfaitement à toutes les indications, soit pour prévenir la gangrène de la région sacro-coccygienne, soit pour arrêter dans son développement et guérir celle qui se serait manifestée. Citons aussi les matelas d*eau dont les avantages ont été constatés dans les services de MM. Désormeaux et Demarquay ( I )

A la gangrène par compression se rattache celle qui survient

(1) Vdy. Gazette des Hôpitaux du 31 janvier 1863.

/lS2 DES PANSI-MENTS EN PARTICULIER.

(îuolqm»foi3 lor>f|uo le cours du sang est intercepté dans un memr bro p:ir suite do la liimluro de son vaisseau principal. Ce phénoniène est î^ssez rare, car on sait qu'il existe des anaslomoses exin^mement nonbreuses (jui permettent au sang de s'ouvrir une autre voie pur aller alimenter les tissus.

Le membre se refroidit peu à pou, s'empâte, la sensibillô diminue, il y a de rengourdissement. Cet appareil de symptômes qu'on rencontre fort souvent lorsqu'on a pratiqué la ligature d'un jrros vai>reau, peut rester ainsi stationnaire pondant sept ou liuit jours, et le membre reprend petit à petit ses fractions ; mais si l'épidorme se détache, si la peau devient livide, la jrangrèno est imminente : il n'y a point d'espoir de voir le malade guérir. Une grande chaleur se développe souvent avant l'apparition de ces symptômes.

Quelquefois la gangrène s'étend jusqu'au niveau de la ligalure, d'autres foiselle s'arrête beaucoup plus bas; enfin, dansqaelqoM circonstancos, elle se produit dans quelques points, etresleliiO" • tée à la peau. Elle se développe surtout sur les parties les pi* " saillantes et en contact avec les os; elle est due alors non-8»" J lement au peu de vitalité des tissus, mais encore à la compressifli que les corps environnants exercent sur les parties molles.

La gangrène qui succède à la ligature de l'artère d'uninenilirt peut prendre les caractères de la gangrène sèche ou de la g»* g rêne humide.

Si le membre est enveloppé depuis son extrémité par ■ bandage roulé très -serré , il s'atrophie , devient sec et dif son volume diminue d'une manière très-sensible. Dans le t*! contraire, c'est-à-dire si on le laisse abandonné à lui-inèi*i il se gonfle, s'engorgo de liquide : la gangrène humide se " nifesle.

C'est à cette forme qu'il faut rapporter les gangrènes qui sedr veloppont à l'extrémitc des membres, à la suite de brûlureJ,* contusions qui ont déterminé l'oblitération et la destrucliofl vaisseaux principaux.

Afin do prévenir un refroidissement trop considérable, environne le membre de flanelles chaudes, de sachets conic'* du son, du sable, de la cendre chaude. Si une réaction infl*''' matoiro survenait, des émoUients peuvent être appliqués sur • partie malade; on placerait encore quelques sangsues sur* points les plus douloureux ; enfin on pourrait tirer un p^ avantage d'un bandage spiral médiocrement serré. Si. w'*"^ toutes ces précauVms, la gangrène était la suite de la lif**''* d'un vaisseau, il fa\idvîû\.^ràV\v\vi^T\^ ^Xvvs^VviV^ssiblera'nl*'*'

PANSEMENTS DE LA GANGRENE. .'i83

tion : c/est la seule ressource qui re?tc au chirurgien, et encore elle est souvent suivie d'insuccès.

Lorsque des parties vivantes sont exposées pondant un tenip^ plus ou moins long à un froid intense, elle- peuvent ^tre frappûcs de mort.

L'action du froid sur l'économie est d'autant plus intense que la transition d'une température à une autre est plus brusque ; c'est ainsi que dans les régions polaires, les individus peuvent supporter un froid très-vif sans en souffipir autant (pie d'autres i*x posés, dans une région tempérée, à un froid moins considérable.

Los parties les plus éloignées du centre do la circulation sont celles qui sont le plus susceptibles d'iMrc frappées de mort. Celles qui, en raison de leur volume, présentent au refroidissement une très-large surface, sont gelées assez rapidement ; le nez, les oreilles sont dans ce cas.

Lorsque le froid agit sur une surface, celle-ci devient douloureuse, pâlit, s'engourdit; la circulation n'y est plus sensible, le mouvement y devient impossible. Bientôt la peau prend une couleur livide, on voit se développer les mêmes phénomènes que dans la gangrène par inflammation : toute la partie sphacéléo tombe. Souvent encore l'action du froid réagit sur l'économie tout entière; les malades éprouvent alors un engourdissement général, les mouvements deviennent très-dirfîciles, la circulation se ralentit; iU éprouvent une envie de dormir presque insurmontable, et malheur à eu\ s'ils y succombent : ils s'endorment pour ne plus se réveiller.

Le froid ne détermine pas toujours la mortification des tissus : ainsi une partie peut être considérablement engourdie, la sensibilité peut y être anéantie sans que pour cela la perte de la vie soit complète : aussi doit-on n*agir qu'avec prudence et uf>er de tous les moyens appropriés pour prévenir la gangrène.

Il faut bien se garder de réchauflÎBr brusquement une partie gelée, car on serait toujours exposé à la voir tomber en gangrène ; on doit au contraire la plonger dans de Tcau aussi froide que possible : les bains de neige, que Ton renouvelle au fur et à mesure qu'elle fond, sont les meilleurs remèdes à apporter à la congélation. Peu à peu, sous l'influence de cette médication, la peau devient molle, rouge, sensible, elle reprend sa chaleur; c'est alors que des frictions avec des flanelles chaudes, des fomentations spirîtueuses et alcooliques, peuvent être employées avec succès.

Lorsque la vitalité d'une partie est tout à fait anéantie, et qu'il a été impossible de la rappeler par le procédé qui vieul vy(^v.\^

Wl DES PANSEMENTS EN PARTICULIEIL

indiqué, il faut attendre que la gangrène soit limitée et faire Tampulation. Les eschares d'ailleurs tombent facilement d'elle»niônios, et lorsqu'elles s'étendent jus<iu'au niveau d'une articulation, toutes les parties se détachent, et cest tout au pins s'il est besoin de couper quelques parties fibreuses qui footeocoro adhérer l'eschare au moignon.

Nous terminerons le traitement de la gangrène en ôgnalant l'emploi des bains d'oxygène, préconisés par M. le professear Laugier. C'est surtout lorsque la gangrène se produit sans qa'il y ait oblitération artérielle, que les bains donnent de bonsrMtats : et plus particulièrement dans cette espèce décrite par M. llaynaud sous le nom de gangrène symétrique dei extrimiles [\).

La perméabilité des artères serait une condition de soc^ ^ expliquerait, d'après M. Laugier, les résultats négatifs obtentf par MM. Demarquay, Parmentier et Pellarin.

IV. Pansements des brûlures. — Les brûlures sont deslésioM causées par Taction de la chaleur concentrée ou des agents dû* miques sur nos tissus.

Le calorique rayonnant concentré, et mis pendant longtenpl on contact avec les tissus, peut déterminer de la douleur et occasionner des brûlures ; mais ce sont principalement lescorpsgizeux, liquides et solides, qui causent cette sorte d'affection.

Le gaz et les vapeurs déterminent, en général, des brûlor* peu profondes, mais aussi très-larges; si cependant le conl** était longtemps prolongé, à l'action de la vapeur pourrait» : joindre colle du liquide condensé à la surface delà peau, et I* désorganisation serait plus profonde que dans le prenoier cas. •

Les liquides peuvent produire des brûlures Irès-profondtf •^ très-larges, car non-seulement ils s'étalent sur la peau, mais ei* coro il est fort difficile quelquefois de les enlever avant qo'3' aient produit des désordres assez graves. C'est ainsi que rio** bition des liquides dans les vêtements, surtout dans les ^ cause fort souvent des brûlures profondes. La quantité de cbato* accumulée dans les liquides produit encore des résultats W différents : ainsi, plus il faudra de calorique pour élever un li«p' au degré do l'ébuUition, plus les lésions qu'il causera seront pi*' fondes.

Les corps solides, échauffés et mis en contact avec les (\^ ne brûlent que très-peu au delà des points qu'ils touchent:'*

(1) Raynaud^ Thèse inaugurale , V^^(\ ,

PANSBMENTS DES BRULURES. (i85

brûlures sont plus uniformes ; mais il n*en est pas de même des corps qui brûlent en contact avec les téguments, les vêtements par exemple : la flamme s^étend plus ou moins loin, cause des désordres très-étendus, et rendus plus graves encore par la carbonisation de la peau elle-même et la combustion du tissu adipeux, qui deviennent un nouveau foyer de combustion.

L^action des agenls chimiques sur la peau produit encore des résultats très-différents. (Voy. Cautérisation.)

D*aprèsles lésions que déterminent les corps en combustion, on a divisé les brûlures en divers degrés.

Dupuylren divisait les brûlures en six degrés, et c'est sa classification qui est généralement admise (4 ).

Premier degré, — Rougeur vive, non circonscrite, disparaissant à rimpression du doigt, accompagnée d'une douleur aouvent très-intense; elle guérit très-rapidement; Tépiderme se détache quelquefois après la guérison, lorsqu'elle se fait attendre plus d'un jour.

Deuxième degré, — L'épiderme est complètement désorganisé ; le corps papillaire est intact. Ces brûlures sont caractérisées par le développement de phlyctènes remplies d'une sérosité citrine bien limpide, quelquefois légèrement trouble; douleur vive, chaleur et gonflement considérables. Si Ton perce les phlyctènes, la sérosité s'en écoule , Tépidermo s'affaisse, tombe au bout de quelques jours en laissant au-dessous de lui le corps papillaire couvert d'un épiderme de nouvelle formation. On trouve le plus souvent autour des phlyctènes, de la rougeur : celle-ci est due à une brûlure au premier degré.

Troinème degré, — Une partie de l'épaisseur du corps papii* laire est détruite. La partie malade est couverte de phlyctènes remplies de sérosité roussàtre, sanguinolente, au-dessous desquelles on trouve des eschares très-minces, d'un blanc mat. D'autres fois, quand la lésion est plus profonde, il se forme des eschares jaunes fort minces; la douleur, très-vive au début, s'apaise, pour devenir plus intense au bout de trois ou quatre jours, époque où se développe l'inflammation qui doit éliminer les eschares. A cellb-ci succède une plaie superficielle qui guérit souvent très-vite, et laisse après elle une cicatrice blanchâtre, analogue à celle d'un véàicatoire qui a suppuré. Des brûlures au premier et au second degré accompagnent fort souvent cette espèce.

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale. 2« édition, 1839, 1. 1, p. 168.

Quatrième degré. — Destruction du derme et qoelquefois da lissu cellulaire sous-culané : la peau est dure, insenûble, couvcrtio en cschare jaunâtre, noire quelquefois; autour deFescharo un grand nombre de phlyctënes remplies de ièroM d'aspects dilTérents, et dues à des brûlures de degrés iniériaara. Les souffrances cessent avec la cause ; mais au bool de cinq ou six jours, Tinflammalion des parties environnanleB ra déclare, la douleur devient vive, acre, brûlante ; au bout de Beat ou dix jours, les escbares commencent à se détacher, et ienr chute n*est terminée que du quin/ième au vingtième joor. U plaie qui résulte do cette lésion est profonde, mais ne dépene jamais le tissu cellulaire sous-cutané, qui se détache tous fine de lambeaux jaunâtres. La durée de la cicatrisation varie irec rétendue de la plaie. Il peut arriver que rinQammatkm dfli parties voisines soit assez considérable pour causer la gangrène.

Cinquième degré. — Destruction des parties molles aa-deetft du tissu cellulaire sous-cutané : môme aspect que lesprécédeite^ dont il est fort difGcile de la distinguer au début; elle ~ des eschares noires, plus longues à se détacher. La plaie, p^ profonde, est très-longue à se cicatriser ; quelquefois même 1* désordres sont tellement .considérables que Tamputation eetii' cessaire.

Sixième degré. — Carbonisation de toute Tépaisseurdespaitii* molles : la perte de toute la partie située au-dessoas de la bf^ lure est constante.

Le pansement des brûlures est loin d*ètre le même pov ^ divers degrés. Nous les diviserons en plusieurs paragrap|Mi' 4° brûlures qui ne doivent pas suppurer ; 2° brûlures qui doi*^* suppurer, mais dans lesquelles les téguments ne sontpasentiM^ ment détruits : 3" brûlures avec destruction d'une plus oo ^ grande épaisseur des parties molles.

\° Pansement des brûlures qui peuvent guérir aaai wff<"f* tion. — A celte catégorie appartiennent les brûlures aupfe*^ et au second degré. Lorsque la maladie est étendue, qu'elle J* termine par la douleur une réaction excessivement vive, le*? but on emploiera les calmants. S'il existait des parties où 1'"™ derme aurait été arraché, on devrait se hâter de les avec un papier couvert d'huile, ou un linge imbibé de le matière, sauf à changer ce mode de pansement aussilôl q«' lo jugerait convenable. Il ne faut pas oublier que si les ' que causent les brûlures sont très- violon tes, elles seront eai*» accrues par le contact des papilles dénudées avec Tair eitéri*'

En prenant ce çmcÂi^^ covxwwi ^lut de départ, le chimie

PANSBMBNTS DBS BBULURES. /|87

OU les personnes auxquelles sera confié le soin de déshabiller le malade, devront faire attention h ne pas déchirer ni enlever répiderme des phlyctènes. Aussi, lorsque dts vêtements, même médiocrement serrés, couvriront les parties brûlées, on les coupera, afin qu*en les retirant Tépiderme ne soit pas enlevé; et si par malheur l'épiderme était détruit, et une multitude de circonstances peuvent être la cause de cette complication, on recouvrira toutes les surfaces dénudées aussitôt que les lésions seront aperçues. Par la même raison, quand on pansera le malade définitivement, le pansement provisoire, s*il a été nécessaire de l'appliquer, ne sera enlevé qu^en partie. l.es phlyctènes seront ouvertes avec précaution k leur partie la plus déclive ; la sérosité sera évacuée, et le pansement placé sur Tépiderme.

Les topiques que Ton a mis sur les brûlures sont extrêmement nombreux : 1° Les corps gras, le cérat simple ou opiacé, l'huile, le liniment oléo-calcaire. 2° Les liquides astringents et répercussifs, Tean de Goulard, l'encre, le sulfate d*alumine, la gelée de groseille, etc. 3" Le chlorure de chaux à 3 degrés de l'aréomètre de Gay-Lussac, et employé à la dose de 4 50 grammes par litre d*eau, a été préconisé par Lisfranc. i^ La compression a réussi à M. Velpeau contrôles brûlures du premier degré. 5° Le coton cardé est d*un fréquent usage dans le pansement des brûlures au premier et au second degré ; il doit rester appliqué aussi longtemps que possible, et il ne sera détaché qu^après la complète cicatrisation de la plaie. Si la sérosité traversait le coton, il faudrait en réappliquer une autre couche par-dessus la première, car celle-ci doit rester en place. Les aigrettes de typha peuvent être employées de la même manière ; mais elles sont très-légères, s'attachent à toutes les parties qui environnent le malade, et ne jouissent pas d*une plus grande vertu quo le coton. 6" Les sangsues ont fait avorter entre les mains de M. J. Cloquet dos brûlures au premier degré. 7* Le froid peut encore être d'une grande utilité pour calmer les douleurs qui succèdent à la brûlure. Si la partie malade peut être plongée dans l'eau, on n'hésitera pas à le faire, dans le cas contraire, on y appliquerait des compro»»C8 d'eau froide. Dans Tune et l'autre circonstance, on pourrait employer l'irrigation continue. On verserait encore sur la brûlure de l'alcool, de Téther, liquides qui par leur évaf)Oration (:mnf»ui beaucoup de froid; mais ce remède ne devrait êiro appliqu/"; f\m sur des brûlures au premier degré, car en contact nvcc lo l'mpn papillaire de la peau, il, causerait une doulftur tr^s-viv^» On n'exposera Jamais la partie brûlée à la chaleur, ainsi qfm rA\n n

élé autrefois conseillé. 8° Nous devons enfin indiquer le mode de pansement préconisé par M. le docteur Chassaignac. Pour toutes les brûlures, qu'elles doivent ou non suppurer, ce chirurgien conseille l'emploi de la poudre d'amidon appliquée directement sur les parties lé^^ées. On obtient ainsi une occlusion pulvérulenles qui empôcbo le contact de Tair, calme les douleurs, prévient une trop vive inflammation et absorbe les liquides sécrétés. Quiand l'amidon est imbibé par le pus provenant de la plaie, il forme de larges croûtes qui se détachent très-facilement; on doit alors le£ enlever et recouvrir les surfaces dénudées avec de la poudre firaîche. Cette méthode de pansement des brûlures a toujours donné d'excellents résultats à M. Chassaignac, aussi Temploie-t-il d'une façon presque exclusive dans son service à Thôpital Lariboisière.

2* Pansement des brûlures qui doivent suppurer^ mais dont lesquelles les tégumenls ne sont pas entièrement détruits, — A cette catégorie appartiennent les brûlures au troisième degré : elles sont, ainsi que nous l'avons dit, encore douloureuses aotoor des points mortifiés. Mais c'est principalement l'inflammation suppurative qu'il faut combattre. Si la lésion était très -étendue et la réaction trop vive, il serait nécessaire d'employer les anliphlogistiques.

Le traitement local est très-simple : on couvre toutes les parties dénudées avec un linge fenêtre enduit de cérat, et Ton applique par-dessus des plumasseaux de charpie d'autant plus épais que la suppuration est plus abondante; dans ce cas, les pansements avec le coton ne pourront être employés avec succès, car la suppuration sera trop considérable pour qu'ils n'aient pas besoin d'être souvent renouvelés. Ce n'est que lorsque la brûlure au troisième degré est peu étendue, et que celle au second l'est davantage, que le coton peut encore être utile; caria suppuration n'est pas assez abondante pour traverser une couche suffisamment épaisse , et Ton active beaucoup la guérison des brûlures de la circonférence, bien moins profondes que celles da centre.

Il arrive souvent que la cicatrisation marche avec lenteur à cause du développement de bourgeons charnus qui s'élèvent audessus des téguments ; ceux-ci seront cautérisés avec Tazotate d'argent.

Le cérat saturné peut encore être étalé sur les plumasseaux ou sur le linge appliqué sur la plaie.

3° Pansement des brûlures profondes. — Au début de la maadie, des cataplasmes émollients seront appliqués sur la brûlure;

PANSEMENTS DES BRULURES. /|89

le malade sera maintenu à un régime sévère, afin de prévenir autour de l'eschare une inflammation trop vive ; des sangues seront mises en plus ou moins grand nombre autour de la parlie brûlée. Mais si Ton parvient à modérer les symptômes de réaction, le chirurgien doit donner toute son attention à la chute de Teschare : celle-ci est quelquefois très-longue à se détacher complètement ; il aura soin alors de couper tous les lambeaux isolés, afin de donner une large issue au liquide qui s'accumulerait dans le fond du foyer. Mais c'est surtout après'la chute de l'eschare, pendant toute la période de la cicatrisation, qu'une surveillance attentive est de rigueur.

En effet, il ne faut pas oublier qu'il existe une perte de substance souvent très-considérable ; que celle-ci ne peut être réparée que par la formation d'une cicatiice. A la vérité, la rétraction de la peau vient souvent en aide à la cicatrisation ; ce phénomène, évidemment favorable à la formation d'une cicatrice, devra être surveillé attentivement, car dans certaines circonstances il deviendra la cause de véritables accidents, et Ton devra d'autant plus y donner de soins que cette rétraction ne se fait qu'insensiblement et pendant fort longtemps. Les articulations seront fléchies par une bride cicatricielle qu'il sera impossible de rompre, et le membre ne pourra plus être étendu. Il importe donc de diriger le pansement de manière que le travail de cica trisation n'attire pas assez la peau pour déterminer une cicatrice vicieuse, dont les conséquences seront nécessairement la perte des fonctions d'un organe et quelquefois d'un membre; pour cela, on placera les parties dans une position inverse à celle qui favoriserait la cicatrisation. C'est ainsi que, si la brûlure siège au niveau d'une articulation, dans le sens de la flexion, le membre sera mis dans l'extension ; si elle siège sur la partie latérale droite du cou, la tète sera entraînée à gauche. Cette extension doit être permanente et très-forte, car le travail de cicatrisation est assez fort pour résister à une puissance modérée, et môme pour la rendre inutile.

Lorsque les brûlures siègent sur des parties disposées dé telle sorte que deux surfaces en suppuration soient en contact, il sera nécessaire de les isoler; car ces deux surfaces, couvertes de granulations, ont une grande tendance à se réunir. C'est ainsi qu'on évitera les adhérences entre les doigts en pansant chacun des doigts isolément ; qu'on empêchera le pavillon de l'oreille d'adhérer à la région temporale en interposant un linge enduit de cérat et de la charpie entre les deux surfaces suppurantes.

Enfin, le travail de cicatrisation peut encore agir sur les ouver-

690 DES PANSEMENTS EX PABTICeLIEI.

tures nat-jrtrlles de manière à les oblitérer compléiemeot, hTob n'y fbit pas attention. On préviendra cet accident en plaçant dans k'S n<: rires, dans le conduit auditif eiteme, etc., dMboogÎH dont !e volume sera en raison de la largeur de rorifice. S le chirurden était appelé après qu*un commencement de cicatrinlion aura causé quelque accident de ce genre, un peo d'époBge préparée serait introduit dans ToriGce rétréci.

Quant aux brûlures si profondes qu'elles ont désorganiiéiDii un membre, il va sans dire que Tamputation est nécesnire. Oi agirait de même si les lésions étaient assez étendues pour mdn ' inutiie un membre dont la guérison pourrait, par Fabondioada la suppuration, compromettre la^ie du blessé.

jj

V. Pa58esiems des ulcères. — On appelle ulcère uneBdolioadl . continuité avec perte de substance, tendant à se porpétner oa pff j un travail de désorganisation progressif, ou faute d'un tranilii*] parateur.

Il est. en général. facile de distinguer les plaies desi car, à moins que des pansements mal faits n^empécheotlac trisation, les plaies tendent toujours à guérir; les alcèni,( contraire, font toujours des progrès ou restent stationnairai.

Parmi les ulcères, les uns sont produits par les progrès i de rafToction qui les entretient : tels sont les ulcèm ( syphilitiques, scorbutiques , scrofuleux.

D'autres ne sont que les symptômes d'une maladie, coux qui sont produits et entretenus par la carie, la nécroie,! par des corps étrangers.

Il est un certain nombre d'ulcères qui sont entrelenasptfi cause locale ou générale, qui résultent d*un travail local d'ulcération, ou bien qui se développent sons Tii d'une lésion Iraumatique dont la cicatrisation est arrêtée ptf| môme cause qui aurait produit les ulcères : tels sont les nk simpleSy variquetix^ calleux.

Il est enfin des ulcères qui reçoivent leur nom des < tions toutes locales qui peuvent survenir pendant leur i tels sont la gangrène, les fongosités. On a fait de cesespèctl' ulcères fongueux, gangreneux.

Les ulcères simples peuvent être traités : 4 * par le repoi, i situation, 3° les émollients et les antiphlogistiqueSy 4° la t sion, 5° les excitants, 6° le coton, 7** la cautérisation.'^ i aux ulcères compliqués ; il faut tâcher de faife disparaître lie do la complication générale ou locale. Ainsi, eziste-t-il desv cos, il faut les faire disparaître par la cute radicale, on dai

t^ANSEMENTS DES ULCÈRES. /lOl

les améliorer à Taide d*an bas lacé; Tulcôrd est-il de nature scrofulouse, il faut s'attaquer à la constitution du sujet, etc.

4° Repos. — Lo repos est une dos conditions indispensables à la guérison des ulcères ; car ils no se renconirent guère qu aux extrémités inférieures, et pour peu que lo malade prenne de l'exercice, lo membre s'engorge et la cicatrisation est arrOtéc. Employé seul, peut-il amener la guérison?

Il est certain que la plupart du temps les malades qui se présentent dans les hôpitaux ou au Bureau central ont négligé presque toujours les soins les plus élémentaires de la propreté ; il suffit quelquefois de tenir les malades au repos après avoir nettoyé Tulcère pour obtenir une amélioration extrêmement rapide. M. R. Marjolin a obtenu do beaux succès à Taido dos irrigations. Il faut remarquer que dans ce cas ce ne sont pas seulement les soins de propreté et le repos qui ont amené la guérison des ulcères, il faut y ajouter la légère excitation produite par le courant d'eau et la modi6cation qui en est résulté sur la surface de l'ulcère

2° Situation, — Les membres doivent ôtro placés de manière que le pied soit plus élevé que la racine du membre, afin que le sang veineux puisse facilement circuler par son propre poids. Mais cette dernière position ost très-gênante ; on ne la mettra en pratique que lorsque l'engorgement du membre sera très-considérable ; et dans la plupart des cas la position horizontale est suffisante.

3° Émollients et antiphlogistiques. — Ces moyens doivent étro mis en usage lorsque les bords de l'ulcère sont enflammés. Dans ces cas, on posera des sangsues tout autour, puis on appliquera des cataplasmes, des fomentations-émollientes. Ces derniers, avec le repos, suffisent le plus souvent pour dissiper TinHammation. Dans quelques circonstances mémo, le traitement antiphlogistique et les émollients ont produit de bons résultats en changeant la nature du mal. Mais, en général, ces moyens ne doivent être mis en pratique que pendant un temps assez court, car ils finissent par amener dans les tissus un état de mollesse et d'alonie qui est peu favorable à la cicatrisation.

4° Compression. — Employée seule, elle serait insuffisante pour la guérison ; réunie au repos et à la position horizontale, elle produit de meilleurs effets, mais elle n'amènela cicatrisation qu'au bout d'un temps fort long. Si, au contraire, elle est unie aux excitants, elle agit avec beaucoup plus d'énergio.

5® Excitants. — Seuls ou combinés à la situation et au repos, les excitants n'ont pas produit de résultats bien merveilleux; la

[l92 DES PANSEMENTS EN PARTICULIER.

cicatrisation se fait longtemps attendre. Ces topiques ont la propriété d'aviver la surface do T ulcère sans cependant rendre la cicatrisation plus rapide. La poudre de quinquina et les poudres aromatiques sont celles qui paraissent agir avec le plus d'énergie ; Teau chlorurée viendrait ensuite. La pharmacopée de Madrid préconise pour saupoudrer les ulcères rebelles et gangréneui une poudre composée de racine d'arnica, de bisulfate de quinine et de camphre en parties égales.

Compression réunie aux excitants. — Le meilleur remède à opposer aux ulcères consiste sans contredit dans Tapplication de bandelettes de sparadrap sur Tulcère (4).

Les bandelettes exercent sur la surface de Tulcère une compression assez considérable, permanente, qui favorise singulièrement la résolution dos parties engorgées. Les bords latéraux sont rapprochés, par conséquent l'étendue de la solution de continuité parait diminuée; enfin la matière dont est composé l'emplâtre excite légèrement la surface de l'ulcère et rend par conséquent la cicatrisation plus facile.

Pour ce pansement, on taille dos bandelettes larges de \ à 2 centimètres, assez longues pour faire une fois et demie ou deux fois le tour du membre. La première bandelette est appliquée à la partie inférieure de l'ulcère sur la partie du membre opposée à la maladie; les deux extrémités sont ramenées sur l'ulcère luimême, où elles s'entrecroisent, et les deux bouts sont portés sur les parties latérales. La seconde bandelette est mise de la même manière et doit légèrement recouvrir la bandelette inférieure. On continue ainsi le pansement jusqu'à ce que Fulcère soit couvert entièrement.

Nous signalerons plusieurs préceptes qui sont d*une grande importance pour que le pansement soit bien fait.

a. La eoMtriction ne doit pas être trop grande au premier pansement-, les bandelettes peuvent être serrées davantage lorsqu'elles sont appliquées pour la seconde fois.

b. Une suppuration trop abondante no serait pas une contreindication à ce mode de pansement ; il serait seulement nécessaire de laisser entre chaque bandelette un petit intervalle, afin que le pus se fasse jour à lextérieur. De la charpie, une compresse et une bande médiocrement serrée, qui seraient renouvelées quand

(1) Ce mode de traitement, imaginé par Baynton, fut importé en France par le professeur Roux, qui, en le faisant connaître, a rendu un véritable service à l'humanité. ( Relation dtun voyage à Londres ^ 1814, p. 143.)

PANSEMENTS DES IL' FRJ.*;. 'j93

la suppuration /es aurait salies. &*f'-:»ri- .-nW-y. ('•*•- pir -jiâ^'.- Ics bandelettes. 11 est nire ipi'd Ij •> .x.-:..'.- •• . tr-- -:■ i:.r* ..j.pî.calion ces soins soient uùce^Tii.us

c. Chez les malatl-^s à [kvj ïiv.c. ic^ \f i. !•.!'. 'l- r rs- 'i'.-.iiit |. être appliquées à nu sur 1.' p;-. u. •■jr i»- « '-î.'.i» t ot* ."i-n.i.l.Vp; pourrait détorminêr le fiév- :Mppf::.< ni <: un <.m /f:i;.t. Il f»iit ..I-tmettre tout autour dt* la sf«l«iti'.n •:».• .mîîM.ui;- un lin^u ini'.itii»*. cérat, afin de prévenir ledé".i;!'-î"p':i.t nlii- I ï''riip-.i«.n. Il \.i s.m^ dire qu*on prendrait la ni«--n;- | Té- lu: : n si li-'.W nj.il.i lie *»'éu»jl déjà montrée autour de Tulit-ri-. >i i.ilt- itj.l tnip ir.*ï*i >«• «n la combattrait pendant quei-j i.r j'-urs piir rcqij'Iiriiiijri «it- (|in!ques cataplasmes de fé< ult^ de [Ktn.ine de terre.

(i. Si rulcère êtail tropéitni-j. i! y .njrait peul-t"*lre de l'inconvénient à mettre de» banoe «.'it/rT sur une tr'»p larso «urfuic en suppuration: Pemplitre. tn '*î«.-l. ^on'ierit une a?sez prunde quantité d*oxyde de plon.b. M. T:''jf!i<'r a publi^j une ' bserviititm d*empoisonnenient sal-'TDÎn c^u*'.- pjr l'us^ce de» b.inile!ettes'do diachylon gomnjé: il »e denii;nde si Ion ne |y>urritil pas. Siin» nuire à la projiriété ci'atris- nte deb Lan'ielt-ttes. rv-Mufilacer Ij lilbarge par l'oxyde d« '/.i:.c ^^j'jz-u m-H^'i'e, t. VI. n^ G^. Cet accident est rare : il ne Uy\T^Â\ pas néjnn.^ti.'ts. dans la crainte de le voir survenir. né/îi:ff:r 1 ijs.;L'»r dc"ï b.*ndL'lelt-s sur un ulcère nn |x*u ét^n'Ju : car il »fera farile. ainSi «jue le cons^'ille Gcrdy, de le prévenir en plaçant au f enlro de 1* ulcère un lin^'e enduit de céral, de nicni<-'e a ne lai^KT ';»je !•'= Lct-Is en contact avecleniplâire.

e. Si les bandeleltçs doivent être appliquées =ur une surface pourvue de ixiiis, ceux-ci dfc\ raient être rasés, car en en ('\ tint l'emplâtre . Ils s^rôi'rnt fcrracLés. et le ma la de éprouverait una forte douleur.

f. Lorsque le^ La nd^rielU^s doivent «rire un jjeu serrées, il est bon de placer, depuis l exlMlii.ité. un Lbr/Jai-e spiral afin de préven'r l'tn^ori^fcni«ijl O'i n/.-::,b:e.

Ainsi appliqués, ie? pdr.s^ififrnls ne doivent être renouvelés que tous les tro^s ou ou^jif-; jo'jr*. selon que la suppurc'tion est plus ou moins t bon dan U?. bnyn'.on conseiiiri de les l«.-ver toutes les vingl-quali'i ijeure? i»'.'U' i'-.s enlever, i! fd-l brroser i'ajiparei 1 a vec u n j fV u 0 ea u f Va î ■: he . M d i s c e t te d t rn i ère pré : b u t i on est à jjeu près inutile: \\ sj'fi". de 2".i-s'--rentie ia peau non u!c-érée et les Land'rletLeë 1 exlré:/ii:é tj/jJ-s:' de^ risei:u\ droj's il de couper celles-ci §occesbi veinent. 0:. Jcs détache ensuite des deux c/'léë a la fois en les eLtr^hian- en dehors de l'aie du membre.

Les bandelettes doivenl-elles élre posées quel que Boit Tétat de Tulcère? Doit-on combattre rinflammalion qui complique un ulcère avant de les appliquer? Doit-on en détruire les causes, à ces causes sont internes? Philippe Boyer veut qu*on ait recours aux bandelettes, quelles que soient les compticatioos : inflammation, gangrène, fongosités, callosités ;'etc. ; il a recours à un traitement général approprié pour combattre les ulcères de cause interne, mais ce traitement n'exclut pas Tusage immédiat des bandelettes.

6° Colon, — A côté des excitants nous devons placer le pansement au coton préconisé par Mayor. Voici comment on fait ce pansement : on couvre les ulcères avec du coton cardé en quantité suffisante pour matelasser en quelque sorte la péMie dans l'épaisseur d'un bon pouce; on applique ensuite une compresse pliée en plusieurs doubles, et Ton maintient le tout avec unebande. Le coton s'imbibe de pus surtout au centre du pansement; on exprime alors le liquide à Taide d une légère pression exercée avec le plat d une spatule et Ton met du coton cardé par-dessus le premier. Lorsque le coton parait trop imbibé on Tenlève en laissant cependant celui do la circonférence qui deipeure généralement sec. Cette méthode, qui est exactement la même que celle que nous avons exposée en décrivant le pansement des brûlures, a donné de beaux résultats dans le service de Roux àThApital de la Charité.

7° Cautérisation, — Le cautère actuel, les divers caustiques solides ou liquides, peuvent être employés pour le traitement des ulcères, mais le caustique auquel on doit donner la préférence est Tazotate d'argent. 11 sert non-seulement à réprimer les bourgeons charnus qui se développent sur la surface suppurante, mais encore à aviver les bords et à en faciliter la cicatrisation Pour user de ces moyens, il sera nécessaire de faire attention à ne pas brûler la cicatrice, mais bien à passer le crayon aussi près que possible. Si la surface de Tulcère ne présentait pas de bourgeons charnus considérables, la cautérisation serait inutile à la partie moyenne; si, au contraire, ils étaient trop volumineux pour disparaître par le caustique, on les exciserait avec des ciseaux courbes tenus sur le plat.

Le cautère actuel ne eerà employé que quand l'ulcère se compliquera de pourriture d'hôpital.

Remarquée sur les diverses espèces de pansements préconisés contre les ulcères, — De tous les moyens que nous venons d'examiner^ un seul, la compression réunie aux excitants, peut suffire

DE LA DÉSDiFEGTION DES PLAIES. ^95

pour guérir un ulcère ; mais la guérison se fera d'autant moins attendre que ces divers procédés auront été associés en aussi grand nombre qu'il aura été possible. (Vest ainsi qu'au moyen du repos, de la situation et des bandelettes, on pourra obtenir assez rapidement la guérison d'ulcères très- rebelles. Mais, je le répète, le repdi et la situation ne sont pas indispensables ; car avec des bandelettes les malades peuvent vaquer à leurs occupa* tiens et guérir. Les guérisons seraient même beaucoup plus nombreuses, si les malades prenaient la précaution de s'entourer des soins de propreté si indispensables au traitement des plaies : an contraire, elles sont ordinairement retardées, car pendant le traitement U» s'exposent presque toujours aux causes qui ont déterminé cette aSection.

OB LA DÉStRFBCTION DES PLAIES.

Avant de passer à la seconde partie de cet ouvrage, nous croyons utile de consacrer un chapitre spécial à la désinfection des plaies. Cette question, intéressante à plus d'un titre, a captivé dernièrement l'attention du monde scient iûque.

Elle a donné lieu à un grand nombre de communications aux sociétés savantes, et à des travaux intéressants, parmi lesquels nous citercms le rapport de M. Velpeau à l'Académie des Sciences (6 février 4 860) , et le mémoire de M . Boinet, couronné par l'Académie de médecine.

Depuis longtemps déjà, la question si importante de la désinfection des plaies a été le sujet de travaux multiples, aussi voyonsnous la thérapeutique posséder depuis de longues années un grand nombre de substances dites désinfectantes. Parmi elles, nous pouvons citer les poudres de rue, de sabine, les feuilles de noyer ; les acides minéraux, le citron, le vinaigre ; les gommesrésines, les caustiques, etc.

Mais ces divers médicaments agissent- ils d'une façon identique? Evidemment non , et pour accepter leur titre de désinfectant il faut tout d'abord bien poser les conditions que doit remplir une substance pour être réputée désinfectante.

Sous linfluence d'un état général morbide, on sait que les plaiesprennent un mauvais aspect; elles sécrètent un pus séreux, mal lié, .dit de mauvaise nature, qui souvent ne tarde pas à contracter une odeur infecte, par son contact avec l'air. Dans d'autres circonstances, le pus, accumulé en grande abondance, stagne dans des clapiers ou près de réservoirs contenant des gaz ; il subitalors une sorte de putréfaction'rapide, etacquiertune odeur

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plus ou moins ropoussanle. Or, dans ce dernier cas même, Vétat gcnoral do rorganismo influe souvent sur la vitalilé de la plaie, H facilite la soplicité des produits sécrétés.

La suppuration tenant à la syphilis, à la scrofule et surtout au cancer, donne encore naissance à des produits morbid68, ayant une odeur insupportable. Et dans ces conditions, cela dé- [)ônd surtout du mode de vitalité de la plaie, modifiée par la cause qui lui a donné naissance. Il résulte de ces quelques Oftbidérations que rallération du pus dépend souvent d'unélalgéncral qui réagit sur les plaies et sur leur sécrétion ; et d^atrins. fois d'un état spécial des plaies qui leur fait sécréter des piedoito morbides très -fuciiomcnt altérables, répandant une odeurinfecter

Pour qu^une substance soit désinfectante, elle doit donc plir deux conditions : enlever Todeur des malières sécrétées, al modiHer la vitalilé des surfaces sécij^tantes, afin de ramener il sécrétion purulente à son type normal. Aussi depuis longtem|l les divers auteurs qui se sont occupés de la désinfection da plaies, avaient-ils admis une analogie presque complète entre lai| médicaments désinfectants et les détersifs

Or, parmi les substances employées jadis comme désinfectantÉl»*' nous voyons les unes agir surtout en modifiant la vitalité daH' plaies, les autres en détruisant ou masquant seulement l'odetf des produits morbides. Les substances caustiques, les acides bînéraux, végétaux, sont surtout des modificateurs de l'état (kl; plaies.

Le cautère actuel, employé par Guy de Chauliac, Ambra» Parc, etc., remplissait encore mieux les indications : ildélruiflil les produits sécrétés et agissait profondément sur les sniftcfll sécrétantes.

Les matières résineuses, odorantes, agissent bien aussi modifiant les plaies, mais leur action excitante est peuinf et ces substances n'ont pu être admises comme désinfeci que parce qu'elles masquaient par leur odeur celles des lions morbides.

Aujourd'hui le nombre des produits employés pour désinfeci les plaies est assez considérable.

Cela ne veut certes pas dire que leurs propriétés justifient jours leur titre; tant s'en faut, la multiplicité des désinfeeUÉB tondrait à prouver, à priori, qu'il n'en est peut-être pas un qui remplisse parfaitement les indications nécessairesà la ^ fection des plaies.

Nous allons passer rapidement en revue les divers désinfeclai* préconisés, et employés le plus ordinairement.

DE Là DÉSINFECTION DES PLAIES. U91

Déjà nous avons parlé de la poudre de pifttre et de coaltar de MM. (lorneet Demeyux, et nous avons mentionné les bons résultats obtenus do son emploi à Thôpital des Enfants malados. Cependant Tusage de cette poudre présente un certain nombre d'inconvénients, signalés parM.Velpeau dans son rapport à l'Acadé* mie des Sciences. Tout d'abord noas devons dire qu'appliquée à la surface des plaies, elle donne quelquefois lieu à de vives douleurs, et no peut être supportée par les malades. En outre, MVelpeau lui reproche : 4 ° de salir le linge des malades ; 2° do durcir et do peser sur les plaies ou autour d'elles ; 3° de colorer en jauno roux très-tenace les compresses, les linges usitÔB pour les pansements; 4° do nécessiter un fréquent renouvellement pour obtenir une action désinfectante continuelle; enfin 5° de donner lieu à une odeur bitumineuse que toujt le monde ne peut supporter facilement.

Malgré ces reproches, le rapport de M. Velpeau est assez favorable à l'emploi de ce désinfectant, il lui reconnaît des propriétés incontestables, et pour détruire l'odeur des plaies et pour modifier avantageusement leur surface. Ces résultats obtenus aussi par les chirurgiens militaires lors do la guerre d'Italie, ont été vivementcon testés, soit par MM. Faure, Bonnafont et Langlois, qui ont expérimenté aux Invalides, soit par MM. Follet et Rigault (d'Amiens).

Ces auteurs ont nié l'action désinfectante du coaltar; ils pensent qu'il ne fait que masquer par son odeur forte et pénétrante celle des plaies en suppuration. En outre, en formant des croûtes dures, difficiles à enlever, adhérentes aux bords des plaies, il empêcherait mécaniquement l'odeur fétide de se répandre dans l'air.

Pour étudier et pour analyser en quelque sorte l'action de ce désinfectant, M. Renault (d'Alfort) a institué un certain nombre d'expériences intéressantes.

Il résulte de ses recherches, que le plâtre, le charbon végétal et animal, n'agissent nullement comme désinfectants : le plâtre cependant atténue un peu l'odeur des sécrétions morbides. Le coaltar seul donne aux pansements une odeur pro[)re et forte qui se substitue à celle des liquides sécrétés. L'essence de térébenthine, l'huile de schiste, ne font que masquer l'odeur des plaies. En résumé, le plâtre agirait surtout comme absorbant et le coaltar comme corps odorant ; MM. Chevreul et Dumas partagent complètement cette opinion.

Cependant nous devons dire que M. Calvert croit à une action spéciale du coaltar, action due à l'acide carboUqUfl ' mi.

lx9S DE LA DÉSINFECTION DES PLAIES.

Et nous devons ajouter que celle opinion e8ttrè8-8cceplable,car Tacide carbolique ou phéniquo est employé aujourd'hm et avec succès par M. io docteur Maisonneuve pour la désinfectioD des plaies. Or, il suffit d'une très-petite quantité d'acide pbéaiqne pour obtenir une action désinfectante très-marquée.

Le mélange de plâtre et do coaltar préconisé par MM. Cône et Demeaux a été modifié de toutes manières. Ainsi on anlnÛvA au plâtre, Targile, la chaux (Royssac), la terre, en un mot poudre absorbante (M. Burdel,de Vierzon). D'autre part, le ouitar a été remplacé par le goudron de houille, le goudron^égMtj uno huile empyrcumatiquo quelconque. Ces mélanges À^ ont donné cependant des résultats variables : ainsi la chanx sionno de violentes douleurs et ne peut être employée, taïufii'. Targilo aurait la propriété de ne pas adhérer aux plaies comnek fait le plâtre (MM. Desportes et Chalin). Enfin, MM. Lebffrfll Lemairo ont préconisé l'emploi du coaltar saponiné : c'esl « émulsion do coaltar par la teinture de saponiné ; coproduit ado des résultats assez peu satisfaisants à M. Velpeau.

On peut rapprocher de l'action du coaltar, du goudn», rhuilo de schiste, etc., comme antiputrides, celle des eaoxin raies bitumineuses, comme celles de Visos, ou de la Tsa» rivières, préconisée par M. T. P. Desmartis (de Bordeaux).

Le charbon pulvérisé est employé depuis fort longtemps désinfectant, il agit surtout comme absorbant, mais a peu tion sur les surfaces sécrétantes. Aussi faut-il le renou^'etorh fréquemment pour obtenir une désinfection toujours relatîHsachets, la charpio, le papier carbonifère do MM. Malapivt Pichot, ont une action désinfectante assez limitée, cepcmta* a retiré quelques avantages de leur emploi. Les préparations bonifèrcs ont l'inconvénient de noircir les plaies et les ai de pansement. On a mêlé le charbon avec des substances vérulentos destinées à augmenter Tabsorption des liquides, M. Herpin(de Metz) a mélangé le plâtre au charbon, et dès* il s'est eorvi do cette préparation pour le pansemeht despU

D'un autre côté, M. Moride, pharmacien à Nantes, a ea l de remplacer le charbon par le coke do Boghead : d'aprti expériences do M. Velpeau, cotte substitution n'offlrirailai avantage, au contraire.

Les propriétés antiseptiques do l'acide carbonique étaient nues depuis longtemps, cependant ce n'est que récemnH»BH a été employé comme désinfectant. M. Herpin, le premier, f^^ conseillé l'usage, mais ce gaz a été surtout préconisé par H* conte etDAmftrquay,