CHAPITRE V

Des pansements en général.

On a pu voir dans les chapitres précédents que les pansements sont excessivement variés ; il est cependant des règles générales qui peuvent se rapporter à toute espèce de pansement, et ce sont ces règles que nous allons exposer ICI. |

Le chirurgien qui fait un pansement doit avoir soin, avant de le commencer, de disposer le malade de telle sorte que, pendant toute la durée du pansement, tous deux puissent garder la même position. Il doit encorefaire atten-

tion à ce que tous les objets qui lui sont nécessaires soient

à sa portée : ainsi il doit avoir sous la main les instruments dont il suppose avoir besoin ; l’eau, les éponges, la lumière, les pièces d'appareils, tout doit être prêt. Aussi, si ce n’est

pas lui qui dispose tout ce quiluiest nécessaire, il doit tou-.

jours vérifier s’il neluimanque rien. Pour que cette vérification soit plus facile, tout doit être disposé, sur une table ou mieux sur un plateau en bois, de telle sorte que les objets soient placés dans l’ordre où ils doivent servir. Enfin il aoit être pourvu d’un nombre d'aides suffisant ; il vaut mieux qu'ils soient trop nombreux, car il ne faut jamais compter sur des personnes de la maison.

« La sensibilité des personnes étrangères à l’art, inac- » coutumées à considérer un semblable spectacle (les plaies » avec de grands délabrements), leur cause parfois des » émotions si vives, qu’au lieu d’un auxiliaire pour un pan- » sement, Vous pourriez avoir une personne en défaillance, » C'est-à-dire un malade de plus qui vous empêcherait de » terminer un pansement commencé. Surtout dans les cam- » pagnes, et même à la ville, on est accablé d’importuns et » de bavards, attirés plutôt par la curiosité que par le besoin » d’être utile : il faut les obliger à se retirer.» (Gerdy, Traité des bandages , 2° édit. , t. IT, p. 62, 1839.)

Enfin il doit indiquer à chacun des aides la place qu’il doit occuper et ce qu’il à à faire pendant la durée du pansement, |

La charpie, les compresses , les bandes doivent être appliquées mollement; cependant l'appareil doit être assez serré pour que les mouvements que pourrait faire le malade ne le dérangent pas. Mais il est bien plus important qu’il ne le soit pas outre mesure; car non seulement le malade éprouverait de la douleur, mais encore il serait à craindre qu’une constriction trop vioiente ne déterminât lagangrène, comme il arrive encore trop souvent. Cependant la constriction doit être assez grande quand il s’agit de maintenir des parties en rapport, dans les fractures par exemple, ou bien quand on veut, au moyen de la compression, arrêter une hémorrhagie , ou déterminer la résolution dans une partie enflammée.

Le pansement doit être fait rapidement, mais avec dou-

ceur ; la promptitude ne doit jamais compromettre la bonne exécution d’un pansement, et le chirurgien doit toujours être prêt à s'arrêter si le malade éprouvait quelque douleur , soit à cause du tiraillement des parties, soit pour toute autre raison. Il doit chercher avec soin les cau-. ses de cette douleur, et tâcher, si cela est possible, d’épargner au malade des souffrances inutiles. Ainsi, si quelques brins de charpie se trouvaient collés aux bords de la plaie, soit par du pus, soit par du sang desséché , il faudrait les couper, et lorsque l'appareil serait levé complétement, il faudrait les enlever avec précaution , ce qui est toujours facile.

IL est, pendant les pansements , une multitude de précautions analogues auxquelles le chirurgien doit apporter la plus grande attention ; elles rendent, à la vérité, lepansement plus long , mais elles le rendent plus sûr, et de cette façon le malade souffre moins.

Les plaies doivent être nettoyées avec soin ; il faut enlever le pus qui croupirait dans des clapiers; il faut nettoyer chaque jour le pourtour des plaies, ne point laisser, comme cela arrive si fréquemment, même dans les hôpitaux, où les pansements sont cependant en général très bien faits, ces : croûtes composées de cérat et de pus, qu’on rencontre si souvent autour des plaies. Il est très facile de les enlever chaque jour avec le bord de la spatule; et lorsqu'on les a hissées augmenter de volume, ilest quelquefois très difficile de les détacher. L'action de ces croûtes sur la peau n’est certainement pas sans influence sur la cicatrisation des plaies, car elles irritent la peau, et souvent on rencontre, audessous, des ulcérations qu’un peu de propreté aurait pu prévenir.

Si les soins de propreté sont nécessaires pour mener les plaies à bonne fin, une propreté excessive peut être nuisible : ainsi, s’il faut arroser les plaies avec un peu d’eau tiède pour faciliter la sortie du pus accumulé dans les cla-

PANSEMENTS. 107 piers, s’il faut même quelquefois faire des injections lorsque ces clapiers sont profonds, s’il faut enfin enlever quelquefois avec des boulettes de charpie le pus dont la présence pourreit déterminer une itritation plus grande, il faut bien se garder, lorsque la suppuration coule facilement audehors, que le pus n’est pas sécrété en trop grande quantité, de laver les plaies à chaque pansement ; car des lotions trop répétées rendent le fond des plaies blafard’, fongueux, et là cicatrisation se trouve retardée; si, au contraire, on enlève avec la charbie la moindre parcelle de pus, on détache chaque fois là pellicule qui recouvre lés bords de la plaie; où irrite la surface des bourgeons chärhus, de telle facon que la cicatrisation se trouve encote retardée pat ces manœæñvies. Les bords de la plaie , au contfairé, doivent toujours être niettoyés avec soin, afin qu'il né résté autour ni pus ti cérat desséchés, dont la présence déterminerait l'ulcération de la peau.

Le corps du malade doit être placé après le pañsement dans une situation aussi commode que possible, sans quoi il né tarderait pas à éprouver de la gêne, ét même des doùleurs insupportables; cependant il est certaines maladies dans lesquelles oh doit donner aux membres une position déterminée, soit pour faciliter la réunion des solutions de continuité, soit pour rendre l'écoulement du pus plus fàcile, soit enfin pour déterminer le dégorgement des parties enflatnmées , dans les phlegmons par exemple. Dans ces circonstances, il faut avant tout donner au membre la position qu’exige la maladie.

Il est encore une autre qualité indispen Säble,non seule: tent au chirurgien, mais à l'élève à qui des pansement sont confiés : c’est de savoir diriger la cicatrisation des plaies, Soit en cautérisant les bourgéons charnus lorsque cela est nécessaire, soit en introduisant, lorsqu'il le faut, des mèches dans les clapiers, etc. Nous verrons plus loin quels sont lés soins à donnér aux plaiés, Soit pour en accélérer la cicatri-

sation, soit pour empêcher la formation de fistules , etc.

L'application des premiers appareils est soumise à un très grand nombre de règles assez importantes pour qu “elles puissent être l’objet d’un paragraphe particulier.

Quelquefois on est obligé de faire précéder ce premier appareil d’un pansement dit provisoire; puis on applique: le premier appareil au bout de trois, quatre ou cinq heures. À la suite des amputations et des plaies d’une grande étendue, on fait la ligature des vaisseaux ; mais lorsque les plus gros vaisseaux sont liés, il n’y a plus d'écoulement de sang, car celui-ci s'arrête dans les petites artères; mais au bout de quelques heures la circulation se ranime, il peut alors survenir des hémorrhagies inquiétantes qui nécessitent la levée de l'appareil. On est alors obligé de détruire tout ce qui à été fait, d’ enlever des caillots, de chercher quelquefois très péniblement de petits vaisseaux qu’on.a beaucoup de peine à trouver. On évite tous ces inconvénients au moyen d’un pânsement provisoire. Il suffit, pour faire ce pansement, de couvrir la plaie d’un linge cératé, d’un peu de charpie pour absorber le sang s’il venait à s’en écouler, et de maintenir le tout fixe, soit avec une petite bande , soit avec une compresse longuette médiocrement serrée. Au bout de quelques heures on lève cet appareil ; on nettoie la plaie beaucoup plus commodément et beaucoup mieux qu'immédiatement après l’opération, et on applique le premier appareil suivant l'indication, mais le plus souvent par première intention ; car c’est surtout lorsqu’on veut obtenir la réunion immédiate des plaies qu'il faut user du pansement provisoire.

Les artères ont dû être liées avec un fil de soie ou de lin ciré ; on réunit toutes ces ligatures en un faisceau que l’on place sur l'angle le plus déclive de la plaie ; lorsque ce faisceau est trop volumineux, on le divise en deux ou trois plus petits et on les dispdse le plus convenablement possible en fixant les fils sur la peau, au voisinage des artères

liées. On ne doit conserver qu’un des chefs du fil qui a servi à faire la ligature ; non pas qu’il y aurait de l’inconvénient à les laisser tous deux, mais les faisceaux seraient trop volumineux , ce qui est toujours complétement inutile et parfois fort incommode, puisque nous venons de voir qu’on devait séparer en plusieurs parties les faisceaux trop volumineux. On aura encore soin, lorsqu’ il existera plusieurs ligatures sur un ou plusieurs gros vaisseaux, et en même temps sur un où plusieurs petits , de désigner par une marque les ligatures faites sur les gros vaisseaux, soit en faisant des nœuds, soit en laissant certaines ligatures plus grandes ; on ne sera point, de cette manière, exposé à exercer sur des artères un peu volumineuses des tractions qui pourraient les déchirer avant qu’elles soient chlitérées , et par conséquent on pourra prévenir quelques hémorrhagies consécutives. Toutes les ligatures doivent être maintenues dans une petite compresse, dite compresse à ligature, et fixées à la peau au moyen d’une bandelette de diachylon. Toutes ces précautions sont indispensables lorsqu'on veut faire la réunion par première intention; mais lorsque la plaie doit suppurer, il n’est point nécessaire de fixer toutes les ligatures; il suffit de fixer celles des plus gros vaisseaux , les autres doivent être coupées à 3 ou 4 millimètres de la plaie ; et lorsque les ligatures se détachent, les fils sont facilement rejetés au-dehors par là suppuration.

Ce n’est point ici lelieu de décrire la réunion par première ou par deuxième intention , ilen sera question quand nous nous occuperons du traitement des plaies ; je ne dois parler ici que des préceptes généraux des pansements. Ainsi je dirai que, quel que soit le mode de pansement qu’on veuille faire, il faut avoir soin, lorsqu'on applique le premier appareil, de ne serrer que très peu les compresses et les bandes afin de permettre le gonflement des parties ; l'oubli de ce précepte peut quelquefois causer des accidents très

graves , et presque toujours des douleurs intolérables au malade.

Dans l’intervalle de l’application à la levée du premier appareil, on est quelquefois obligé de changer la position du malade ; il ne faut le fairetoujours qu'avec beaucoup de précautions , et, à la suite de lésions graves, jamais sans la présence du chirurgien. Quelquelois l’appareïl cause beaucoup de douleurs au malade, parce qu’il est trop serré ; il suffit alors de couper avec des ciseaux les bandes qui serrent le plus. Si l’inflammation était trop grande, on devrait l'arroser avec des décoctions émollientes. Enfin s’il survenait des hémorrhagies il faudrait le lever complétement. Mais autant que possible on ne doit ôter le premier apparcil pour faire le second pansement que quand la suppuration | est établie. |

La levée du premier appareil inspire au malade une grande frayeur; cependant, lorsqu'on le change à une époque convenable , le second pansement n’est pas plus douloureux que les autres ; car, si autrefois on levait le lendemain ou le surlendemain un appareil imbibé de sang desséché, formé de charpie, d’éponges, de linges, placé à nu sur la plaie, on comprend combien cette opération devait

“être douloureuse. Mais, aujourd'hui, on attend que la suppuration soit bien établie; de cette manière, le pus qui s’est amassé entre la surface de la plaie et les pièces d'appareil permet à ces dernières de se détacher avec facilité. D'ailleurs, s’il restait quelques parties que le pus n'’eût pas suflisamment isolées, il faudrait, avec un peu d’eau tiède, humecter les linges, la charpie, afin ne ne pas exercer de tiraillement douloureux. Ce précepte n’est applicable qu'aux cas où la suppuration aurait détaché la plus grande partie des pièces de pansement; car si, par une circonstance quelconque, la plus grande partie de celles-ci restait adhérente à la plaie, on n’enlèverait que les pièces les plus superficielles et on laisserait les au-

PANSEMENTS. ait

tres se détacher par la Suppuration. Ce n’est en général que le troisième ou le quatrième jour qu'il convient de lever le premier appareil. Il faut même attendre davantage lorsqu’on veut obtenir une réunion par première intention ; car il est impossible de ne pas exercer quelque tiraillement sur les plaies, eton pourrait détruire quelques adhérences encore imparfaites. D'ailleurs, dans les plaies qui se réupissent par première intention , la suppuration étant moins considérable, elles sont moins humides, et par conséquent les pièces d’appareil se détachent plus difficilement. Quoi qu’il en soit, le chirurgien doit, lorsqu'il panse un malade pour la première fois, se munir toujours d'eau et d’éponge, dans le cas où quelque partie serait adhérente. Le second pansement doit être exécuté avec les mêmes précautions que le premier. Le plus souvent, lorsque les plaies marchent bien, on se contente de faire un pansement simple ou à plat. On est quelquefois obligé de les couvrir de substances médicamenteuses. Nous avons vu plus haut les cas qui nécessitaient ces changements dans les pansements.

Les pansements doivent être renouvelés toutes les vingtquatre heures , à moins d'indications spéciales : ainsi, si la suppuration était très abondante , et si le pus venait à salir toutes les pièces d'appareil, et à incommoder par son odeur le malade et les voisins, on ferait le pansement une ou plusieurs fois par jour. D'ailleurs un chirurgien éclairé suivra facilement les indications qui nécessitent des pansements fréquents. D’autres pansements ne doivent pas être renouvelés aussi souvent , car on doit toujours se garder de déranger inutilement un malade : ainsi le pansement d’une fracture, ceux des ulcères par les bandeleties ne nécessitent que des pansements beaucoup plus rares. Il est même des plaies qui, ne guérissant pas par des pansements renouvelés toutes les vingt-quatre heures , se sont cicatrisées assez rapidement, en ne renouvelant les pansements que tous les deux jours. y

Mais les chirurgiens doivent bien se garder de tomber dans l'excès contraire : les pansements trop fréquents irritent les plaies , en déchirent la surface et les bords, s’opposent à la formation des cicatrices , ne permettent pas aux médicaments d’agir convenablement, enfin fatiguent le malade en l’arrachant au calme et au repos. Si les pansements sont trop rares, les plaies ne peuvent plus être surveillées, et s’il survenait quelques complications, il ne serait pas possible d’y porter remède ; on laisse croupir dans le fond des plaies du pus qui contracte des propriétés irritantes , peut décoller au loin les tissus, irriter les vaisseaux , être résorbé, et produire des infections purulentes, des abcès métastatiques toujours mortels; enfin les médicaments appliqués à la surface des plaies, d’utiles qu'ils étaient, deviennent nuisibles. D'ailleurs les plaies suppurantes qui ne sont point pansées ne tardent pas à contracter des odeurs nuisibles pour le malade et pour ceux qui l’entourent ; les vêtements et le lit, souillés par la suppuration, ne tardent pas à devenir à leur tour autant de foyers d'infection : aussi, si on ne veut renouveler que très rarement les pansements, faut-il toujours avoir soin d’en lever les bandes, les compresses contentives imprégnées de pus, et ne point toucher aux parties profondes.

Quelques chirurgiens, dont l'autorité est d’un grand poids, se sont prononcés d’une manière formelle pour les. pansements rares : ainsi Larrey dit.qu'un assez grand nombre d’amputés de l'épaule, du bras, ont parcouru des distances immenses sans être pansés ; que l’on se contentait pendant le voyage d’éponger Ile pus qui se trouvait à l'extérieur de l’appareil , et qu’à leur arrivée on a trouvé les moignons entièrement ou presque entièrement cicatrisés sous une couche de pus concret. Mais on doit faire attention que ces malades ne se trouvaient pas dans les mêmes conditions que ceux qu’on rencontre tous les jours : ils ne restaient pas sédentaires dans un lit, ils voyageaient , et par

conséquent ils étaient dans une position toute différente; d'ailleurs ne prenaient-ils pas les soins de propreté dont nous avons parlé plus haut? car ils nettoyaient leur appareil à l'extérieur. Quoi qu'il en soit , je pense qu’il est imprudent de ne pas panser les malades , et d'attendre que les vers se soient mis dans un appareil pour le changer.

Les pansements pourraient à la rigueur être faits à toutes les heures du jour ; mais le plus généralement ils ont licu le matin; on procure ainsi aux malades une journée plus calme. Il serait peut-être plus raisonnable de les panser le soir; car souvent la gêne que les malades non pansés éprouvent les émpêche de dormir, et alors on les trouve plus fatigués le matin. Néanmoins la commodité du service dans les hôpitaux fait que la plupart des pansements sont renouvclés le matin. Lorsque les malades doivent être pansés deux fois par jour, le second pansement à lieu le soir ; de cette manière , ils peuvent avoir la journée ct la nuit parfaitement tranquilles. D'ailleurs ceux que l'on ne panse qu’une fois dans la journée ne sont pas tellement fatigués qu'ils ne puissent dormir tranquilles , et lorsque leurs souffrances sont assez grandes pour les empêcher de se reposer , on renouvelle le soir les pansements.

L'action irritante de l’air sur les plaies a été autrefois considérablement exagérée ; mais s'il est inutile de s’entourer des plus grandes précautions, afin qu'elles ne soient pas exposées à l'air, s'il est inutile de faire un pansement avec une rapidité qui compromettrait sa sûreté ou sa solidité, il n’est pas moins vrai que sur les plaies d’une grande étendue l'air exerce une action irritante, car les blessés souffrent beaucoup lorsqu'une large plaie est exposée à l'air, surtout à l'air froid : aussi, dans les pansements de ce genre, les brûlures très étendues, par exemple, doit-on avoir soin de ne découvrir la plaie qu’incomplétement, et terminer le pansement d’une partie avant d'en découvrir une autre,

L'air est fort souvent chargé de miasmes qui, par leur action délétère, exercent une influence fâcheuse sur les plaies. Cette circonstance est encore une raison pour ne point les laisser exposées au contact de l'air. ;

L'air chaud paraît avoir une influence favorable sur les solutions de continuité. Nous avons parlé, page 44, de l’appareil de M. J. Guyot ; nous n’y reviendrons pas.

Les changements de lieu, de séjour, ont une influence très favorable sur la cicatrisation des plaies : aussi en a-t-on vu qui avaient résisté aux pansements les plus rationnels et les mieux faits, guérir par le seul séjour du malade à la campagne. |