À. DES INCISIONS SIMPLES

Les incisions simples sont le plus souvent droites ; plus rarement elles sont courbes ; elles doivent être, à moins d'indications spéciales, parallèles au grand diamètre de la partie que l’on veut inciser, à la direction des gros vaisseaux et des gros troncs nerveux, à la direction des fibres musculaires, aux replis naturels des téguments. C'est | ainsi qu'aux membres elles doivent être, longitudinales ; sur la poitrine, en avant du grand pectoral, parallèles aux fibres de ce muscle, sur la face, parallèles aux filets du nerf facial , qu’il est important de ne pas blesser ; à la plante du pied et à la main, dans la direction des plis naturels de la peau. Il serait we long d’énumérer : la direction que doivent avoir les incisions sur les diverses parties du corps; ce que je viens d’en dire doit suffire, quand on possède quelques connaissances anatomiques assez précises, pour que jamais il n’y ait d'erreur grave et que l’on ait à déplorer un accident. Il est quelquefois, cependant, des parties qui, dans cette espèce d'opération, peuvent être lésées à cause de la place qu’occupe la maladie ; c’est alors qu’il faut user de précautious très grandes , telles que couper sur des conducteurs, en dédolant, ou couche

par couche de dehors en dedans, en promenant très légèrement l'instrument sur la partie que l’on veut inciser.

Pour pratiquer des incisions , on doit tendre la peau ; on peut le faire de plusieurs manières différentes :

4° Avec le bord cubital de la main gauche, le pouce du même côté tirant en sens inverse. Cette méthode est un peu plus gênante pour le chirurgien, mais elle est plus sûre ; car il peut de cette manière tendre également la peau sur toute dla partie qu’il veut inciser , et les lèvres de la solution de continuité faite sur la peau sont toujours par allèles ? à celles des parties profondes.

% Une autre méthode est tout aussi sûre, mais est loin d’être applicable à tous les cas : elle consiste à saisir au-dessous la partie à pleine main. Elle ne peut être mise en usage que pour le testicule ou pour les membres ; encore faut-il que ceux-ci soient peu volumineux.

3° On applique la pulpe des quatre doigts sur la même ligne et dans le sens que doit parcourir le bistouri. La peau est, par cette méthode, solidement fixée ; les ongles mêmes offrent un point d'appui à l'instrument. Mais ce procédé ne pourrait servir si on devait inciser sur des téguments mous, Car la tension n’est possible que d’un seul côté. On pourrait faire tendre l’autre côté par un aide; mais on n’est jamais aussi sûr d’un aide qu'on le serait de soi-même ; il vaudrait mieux , si cela était possible, employer le premier procédé. Si cependant on avait à enlever une tumeur volumineuse Ou à faire une incision trop étendue, cette méthode serait préférable à toutes les autres. |

L° Quant à celle qui consiste à faire tendre les téguments à un ou à plusieurs aides , elle ne peut être employée que dans les cas que nous venons d’énumérer plus haut, lorsque . l'opération doit être assez compliquée pour que le chirurgien ait besoin que ses deux mains soient libres.

5° Enfin on peut inciser sur un pli de la peau. Nous avons vu , en décrivant le sétôn, comment on faisait ce

pli, comment on en faisait tenir une des extrémités ; le procédé est exactement le même pour l'incision. On peut l'exécuter de deux manières : 4° en coupant du talon du bistouri vers la pointe, l’instrument étant tenu en cinquième position , le tranchant en bas ; 2° en faisant une ponction comme pour le séton , et le tranchant de l'instrument étant dirigé en haut; on coupe les parties profondes vers la superficie de la pointe vers le talon. 11 va sans dire que les incisions faites de cette manière sont perpendiculaires au pli des téguments , que la grandeur de l’incision est toujours double de la hauteur du pli.

a. Incisions de dehors en dedans. — Dans cette espèce d'incision, nous distinguerons quatre temps : 1° ponction, 90 abaissement de la lame, 3° section, 4° élévation. Ces différents temps de l’incision sont à peine séparés les uns des autres. Ainsi le bistouri étant tenu en troisième position et sa pointe étant plongée dans les tissus, on fait éprouver à l'instrument un léger mouvement d'abaissement, et on termine l’incision par un mouvement d’élévation, mais en sens inverse ; on évite de cette manière des queues, qui, à la vérité, ne présentent pas grand inconvénient, mais qui prolongent inutilement l’incision. :

On peut faire les incisions de dehors en dedans , avec un bistouri convexe ou un bistouri droit. Le premier coupe mieux , fait éprouver moins de douleur au malade; mais le bistouri droit a sur lui l'avantage de pouvoir couper plus longtemps lorsqu'il y a de longues dissections à faire; car, dans ces cas, la pointe de l'instrument doit surtout servir, tandis que c’est principalement le ventre qui agit dans le bistouri convexe.

L'instrument peut être tenu en première, en troisième ou en cinquième position.

Dans le premier cas, l'incision peut être faite d’une manière plus égale; il n’y a presque pas de crainte de faire des queues, Le bistouri agit surtout de la pointe ; dans le second,

l'instrument agit également de la pointe, mais l'opérateur se sert de son petit doigt comme de point d’ appui; il expose moins à blesser les parties sous-jacentes ; enfin , dans le troisième, il coupe par le ventre comme un rasoir, il pénètre moins bien et moins vite.

B. Incisions ‘de dedans en dehors. Elles peuvent être faites ayec ou sans conducteur. Ù

1° Sans conducteur, les incisions peuvent être faites devant soi, ou contre soi. Si on les fait devant soi, on engage le bistourt à travers les téguments par une ponction; l’instrument étant tenu en deuxième ou en quatrième position, on lui imprime un mouvement d’élévation et on coupe du talon vers la pointe, ou bien on peut traverser la peau une seconde fois et terminer l’incision en dirigeant l'instrument contre soi, c'est-à-dire de la pointe vers le bas. R

Si on veut faire l’incision contre soi, on plonge l’instrument par ponction comme dans le cas précédent , le bistouri tenu en quatrième position, la,pointe dirigée en arrière; lorsqu'il a suffisamment pénétré dans les Hire on le ra mène rapidement à la perpendiculaire ; on dégage ainsi la pointe, qui, lorsque l’incision est terminée, est dirigée en avant et le tranchant en bas.

S'il existait une ouverture préalable, quelle que soit celle des deux espèces d’incisions à laquelle le chir urgien a donné la préférence , il faudrait autant que possible engager la pointe de l'instrument dans cette ouverture,

20 Avec conducteur, à moins que l'opération ne soit très facile , lorsqu'il existe une ouverture, on glisse un conducteur dans la solution de continuité. Si le trajet était assez : grand, on pourrait y glisser le doigt indicateur; dans le cas contraire, il faudrait glisser ou une sonde cannelée ou un stylet cannelé. La sonde étant engagée jusqu’au fond du trajet fistuleux, on appuie fortement le pouce de la main gauche sur la plaque de manière à en faire saillir la pointe. Si la sonde était avec cul-de-sac, il faudrait, lorsque la pointe du

bistouri serait arrivée à l'extrémité, renverser le bistouri et couper du talon vers la pointe , ou bien on ferait une incision transversale sur le bec de la sonde, on la dégagerait par cette incision, et on conduirait le bistouri sur toute la longueur de la cannelure de la pointe vers le talon, linstrument étant maintenu pendant toute l'opération en deuxième, en quatrième ou en cinquième position, le tranchant tourné en haut. | S'il n'existait pas du cul-de-sac, on pourrait agir comme précédemment ; mais il vaut mieux conduire le bistouri au-delà de l'extrémité de la sonde de manière à traverser lestéguments, etinciser ou devant soi du talon vers la pointe, où contre soi de la pointe vers le talon. Quand on fait des incisions sur des conducteurs, il faut toujours se servir des bistouris droits ; car les bistouris convexes, ayant leur pointe très fortement renversée en arrière, ne pourraient pas traverser la peau aussi facilement que le bistouri droit.