B. DES ACCIDENTS DE LA SAIGNÉE

Parmi les accidents qui accompagnent la saignée , les uns sont communs à toute espèce de saignées , les autres sont particuliers à la saignée du bras.

Ces accidents sont :

1° Saignée blanche. — On appelle saignée blanche toute piqûre faite dans le but de tirer du sang et quin’en laisse pas couler. Deux causes peuvent déterminer cet accident :.ou la veine n’a pas été ouverte par suite de sa profondeur, ou de sa facilité à se déplacer au-devant de la lancette, etc., soit par suite des mouvements du malade ; dans ce cas on comprend très bien que le moyen d’y remédier est de piquer la veine au fond de la plaie si on l’aperçoit, ou bien de faire une autre saignée, soit sur la même veine, soit sur une autre ; quelquefois la veine a été ouverte, le sang ne coule pas cependant. Nous avons vu déjà que la syncope, l’émotion du malade pouvaient être la cause de cet accident.

2° Trumbus, — On donne le nom de trumbus à l'é-

panchement de sang qui se fait entre la veine et les téguments, avant la fin de la saignée. Cet accident, qui le plus souvent empêche l'écoulement du sang au-dehors, est dû à la destruction du parallélisme entre les bords de la solution de continuité de la veine et des téguments, ou bien à une incision trop petite. On peut arrêter ses progrès en rétablissantle parallélisme, en élargissant la plaie; mais le plus souvent il vaut mieux, lorsque la quantité de sang que l’on veut tirer est insuffisante, faire une piqûre à une autre veine. Mais par lui-même le trumbus n’a rien de grave; une légère compression sur le pli du bras, quelques compresses résolutives suffisent pour le faire disparaître au bout de quelques jours.

3° Ecchymose. — Ilen est de même de l’ecchymose ou tache livide qui se développe autour de la plaie quelque temps après que la saignée a été faite.

h° Syncope. — Elle arrive, soit avant la saignée : il faut alors attendre que le malade ait repris ses sens ; soit pendant le cours dela saignée. La syncope peutdans ce castenir à deux causes : ou bien le malade a perdu très peu de sang : Jémotion, l'horreur qu’inspirela vue du sang, la constitution individuelle, en sontla cause. Dans ce cas on appliqueledoigt sur la piqûre, on place le malade dans une position horizontale, on lui projette de l’eau froide au visage. Ces divers . moyens suffisent le plus souvent pour lui faire reprendre l'usage de ses sens; alors si on n’a pas obtenu la quantité de sang qu’on voulait tirer, on lâche la veine, et la saignée continue. | D’autres fois la syncope est causée par la trop grande quantité de sang tiré au malade ; il faut alors arrêter la saignée, panser la piqûre comme s’il n’était rien arrivé ; ensuite on fait revenir le malade à lui de kR même manière qu’il a été dit plus haut.

Onne doit pas oublier qu'il est des circonstances qui provoquent la syncope, comme une largeouverture, la position verticale, et que si l’on veut provoquer la syncope, il faut

les mettre en usage , et les éviter dans le cas contraire.

5° Vomissements. —Tes malades qui ont mangé depuis peu sont souvent pris de syncope; mais des vomissements sont les accidents les plus HR qu’on remarque quand on les saigne,

6° Douleur.—Outre la douleur, qui est quelquefois très vive quand on pratique la saignée du bras, il peut arriver que celle-ci soit persistante et assez violente pour causer des accidents convulsifs et même tétaniques. Gette douleur est due à la lésion de filets nerveux. Les anciens attachaient beaucoup d'importance à ce genre de lésion , et lui attribuaient la plupart des accidents si graves qui accompagnent quelquefois la saignée du bras; mais on a fait justice de ces craintes. Les accidents que cause la section des filets nerveux se calme ordinairement par les émollients, les narcotiques; si cependant ces moyens étaient insuffisants, on pourrait plonger un instrument dans la plaie et achever la section du filet blessé. Quoi qu’il en soit, cette lésion est loin de justifier le soin que M. Lisfranc a pris pour éviter la lésion des nerfs dans la saignée du bras. Je parle ici de ces petits filets nerveux destinés aux téguments, car la lésion de gros troncs nerveux importants pourraitêtre suivie d’accidents très graves.

7° La piqûre du tendon du biceps, de l’aponévrose antibrachiale, a été aussi rangée autrefois parmi les lésions les plus graves qui puissent accompagner la saignée du bras. Mais on sait parfaitement que ces lésions sont sans importance ; que sielles peuvent quelquefois causer des accidents, ce n’est qu’en enflammant le tissu cellulaire qui les environne. Ce que Samuel Cooper a désigné dans son Pictionnaire de chirurgie sous le titre d’inflammation de l’aponévrose antibrachiale paraît n'être, comme le fait très bien remarquer Charles Bell, qu’une inflammation du tissu cellulaire sous-aponévrotique. Warton rapporte un cas dans léquel l’avant-bras resta dans un état permanent de contrac-

274 PETITE CHIRURGIE, tion, et qui guérit en détachant l’aponévrose antibrachiale du tendon du biceps.

8° Inflanvmation de la plaie. — Get accident survient à la suite de la saignée du bras quand le malade fait des mouvements intempestifs, ou bien que lasaignée a été faite avecune lancette malpropre, ou bien que les bords de la plaie sont en contact avec un linge sale. Lorsque cette inflammation commence, les bords dela plaie se tuméfient, ne se réunissent point, ou bien même se séparent dans les points qui étaient déjà réunis. Lorsqu'elle est légère, l'accident est peu grave et se dissipe par les émollients; lorsqu’au contraire elle est intense, elle peut être le point de départ d’une maladie beaucoup plus grave, telle que lérysipèle, le phlegmon.

Go Phegmons. —Erysipèles. —Il peut survenir à la suite dela saignée des érysipèles, des phlesmons ; mais ces accidents arrivant à la suite de toute espèce de plaie et ne présentant pas de caractères particuliers au pli du bras, je ne crois pas devoir les décrire ici. Il peutarriver cependant que le phlegmon soit très limité, que le pus puisse facilement sortir par l'ouverture de la saignée ; dans ce cas, de simples émollients peuvent suffire. Mais quand les accidents sont plus graves, le traitement ne diffère pas de celui des autres phlegmons.

10° Lésion des vaisseaux lymphatiques. — Elle ne détermine point d’autres accidents que l’inflammation de ces vaisseaux , comme cela arrive dans toute espèce de plaie. Cette inflammation est caractérisée par des stries dures, rougeâtres, noueuses sur le bras et l’avant-bras , quelquefois avec tuméfaction des ganglions axillaires. La crainte de voir la plaie devenir fistuleuse par suite de la lésion de ces vaisseaux n’est qu'imaginaire.

11° Phlébite. — C’est un des accidents les plus redoutables qui puissent accompagner la saignée. Confondue avec l’angioleucite et avec l'érysipèle phlegmoneux, on peut

facilement la reconnaître par lescordes dures, peu noueuses, sur le trajet des veines, et par un empâtement général du * membre. Elle ne présente de gravité que lorsque, la membrane interne étant enflammée, le pus se trouve porté dans Je torrent de la circulation ; lorsque, au contraire , la membrane externe est seule malade, l'affection est beaucoup moins grave.

Si on a pu quelquefois assigner des causes à la phlébite, comme une piqûre faite avec une lancette malpropre ou mal affilée, des mouvements inconsidérés du malade, etc., on a vu souvent les saignées les mieux faites et pratiquées en apparence dans les meilleures conditions possibles être suivies de phlébites mortelles. Le traitement à apporter à la phlébite doit être très énergique, et appliqué au début ; car, dès que l’inflammation est étendue , elle est déjà audessus des ressources de l’art. On appliquera de nombreuses sangsues sur le point malade, des cataplasmes émollients, la compression , les frictions d’onguent napolitain, des vésicatoires assez grands pour dépasser les limites du mal. Abernethy a conseillé de diviser totalement la veine, afin d’arrêter la maladie et d'empêcher le pus de se mêler au sang. On a proposé de lier la veine au-dessus de la partie malade ; mais ce procédé, en raison des accidents qui accompagnent la ligature des veines, doit être rejeté: l’incision paraît préférable. Il ‘arrive quelquefois qu'il se fait des adhérences entre les parois des veines. Cette circonstance est très favorable ; elle arrête les progrès de la maladie et empêche le sang mêlé de pus de se porter jusqu’au cœur. On reconnaît ce symptôme en ce que la maladie cesse de se propager en haut, s'arrête tout-à-coup, et même, dans certaines circonstances, se propage vers la partie inférieure, où souvent elle ne tarde pas à s'arrêter de la même manière.

49° Blessure de l’artère.— Elleestl’accidentleplus grave qui puisse arriver à la suite de la saignée ; et il est d’au-

tant plus grave que jamais un chirurgien prudent n'aura ce danger à redouter. En eflet, s’il ne saigne jamais les veines placées au-devant des artères, il n’aura jamais à craindre le contact trop immédiat de la veine et de Partère, les mouvements du malade. Il n'aura point à redouter les anomalies s’il a soin d'explorer attentivement toute la face antérieure de l’avant-bras pour s'assurer s’il n'existe pas de divisions prématurées de l'artère humérale. Aussi , lorsqu'un chirurgien a blessé une artère en pratiquant une saignée du bras, il n’est jamais excusable ; il vaut mieux craindre un accident, et passer pour trop timide, que d’avoir à déplorer une imprudence.

Aussitôt que l'artère est oùverte, le sang s’écoule par jets saccadés, isochrones aux battements du pouls; le sang est rutilant, spumeux; celui qui vient de la veine est plus brün, coule par jets continus , et mousse beaucoup moins que le sang artériel; le plus souvent même il ne mousse pas. Il est assez facile de distinguer les deux jets de sang. Cependant, comme le jet de sang qui part de la veine peut être séparé par un peloton graisseux par exemple, nous allons donner quelques autres signes pour s'assurer si une artère a été ouverte. Si on comprime entre la plaie et la main, le sang, si l'artère est blessée, jaillira plus fort; si, au contraire, la veine seule a été ouverte, le sang s'arrête, à moins qu'une libre communication entre les veines superficielles et les veines profondes ne vienne en imposer. Si on comprime entre la plaie et le cœur, le sang artériel s'arrête ; le sang veineux, au contraire, coule avec force. Cependant le sang artériel pourrait couler, malgré la com pression au-dessus de la plaie, s’il existait une division prématurée de l'artère humérale. Dans ce cas, la compression dans le creux axillaire fait cesser l’écoulement du sang. Il est indispensable de prendre toutes ces précautions, afin d'éviter toute méprise. Le sang artériel peut encore couler par le bout inférieur, à cause des anastomoses. Il est alors

un peu plus noir; la compression dans le creux axillaire rendra cette particularité beaucoup plus rare. On ne saurait du reste trop le recommander, car il arrive fort souvent que le chirurgien perd la tête quand il croit avoir blessé l’artère : aussi, quand cet accident survient, le chirurgien doit-il conserver assez de sang-froid pour ne pas effrayer le malade et pour faire ce qu’il convient pour arrêter le sang. Il faut d’abord faire sur la plaie une compression circonscrite avec des compresses graduées disposées en pyramide, fixer beaucoup plus solidement la bande que lorsque la saignée n’a pas été suivie d’accidents , tâcher

. de faire supporter au malade cette compression, qui est

très douloureuse, veiller à ce que le bandage ne se dérange pas, le laisser en place pendant quinze jours. Mais comme la compression si violente que l’on fait au pli du bras pourrait causer un engorgement du membre, il faut appliquer un bandage roulé depuis le poignet jusqu’à l’aisselle. Il est fort difficile de justifier cet appareil aux yeux des malades ; mais enfin on fera son possible pour trouver un prétexte, comme la crainte de voir la saignée se rouvrir, en lui disant que son sang est enflammé. On peut encore faire la compression en plaçant un corps dur, une pièce dé monnaie, par. exemple, dans les plis de la compresse. Il arrive quelquefois que par ce moyen l'hémorrhagie s'arrête et que la plaie de l'artère guérit; mais le plus souvent il survient, soit un anévrisme faux primitif, soit un anévrisme faux consécutif, soit un anévrisme variqueux. Il faut avoir recours à la ligature de l'artère, soit dans la plaie au niveau de l’anévrisme , soit entre le cœur et l’anévrisme.

La guérison sans opération peut-elle s'obtenir sans oblitération du vaisseau ? Certainement non dans la plupart des cas. Cependant il est des exemples incontestables de guérison sans oblitération du vaisseau.

IL arrive quelquefois que des épanchements de sang con-

sidérables ont été pris pour des anévrismes, que des trumbus soulevés par les battements de l'artère ont été pris pour des anévrismes faux consécutifs. Il faut donc, crainte de méprise , lorsqu'il y à doute, essayer les résolutifs et la compression avant de pratiquer la ligature, et ce moyen réussira parfaitement si l'on n’a pas affaire à la lésion d'une artère. ‘#4

Lorsque la saignée n’est pas praticable au pli du bras, on peut saigner ou la veine céphalique entre le deltoïde et la portion claviculaire du grand pectoral, ou bien au poignet ou à la main.

Saignée de la main. — Les veines du poignet qui peuvent être saignées sont : en dehors, la céphalique du pouce, formée par les veines du pouce et de la moitié du doigt indicateur; en dedans, la salvatelle, formée par les veines du reste du dos de la main. Ces deux veines vont form r à l'avant-bras les veines basilique et céphalique, Les veines de la paume de la main et de la face antérieure des doigts étant beaucoup moins grosses , On ne saigne point les veines de la partie antérieure du poignet; elles forment à l'avant-bras la veine médiane. a

La saignée du poignet n’est pas toujours facile; en effet, outre qu’elle ne donne qu’une petite quantité de sang,, le calibre des veines est souvent en rapport avec celui du pli du bras, de sorte que quand la saignée est difficile au pli du bras à cause de l’exiguïté des vaisseaux , elle est également difficile au poignet; cependant, chez les individus gras, à veines volumineuses , on peut faire assez facilement Ja sai- . gnée au poignet. |

Les rapports de ces veines avec les organes environnants, ne présentent point d'indications particulières ; les gaînes tendineuses doivent surtout être évitées ; quelquefois cependant la céphalique du pouce marche parallèlement à l'artère radiale , lorsque celle-ci contourne l'extrémité inférieure du

| SAIGNÉE, 2179 radius ; mais elle est assez profonde Dpar. qu'il n’y ait pas de crainte de la blesser.

‘Quand on veut pratiquer cette saignée, il est bon , outre les objets qui doivent avoir été préparés pour la saignée du bras, d’avoir un vase plein d’eau tiède assez grand pour que là main du malade puisse y plonger jusqu’au-dessus de la piqûre : le sang coule plus facilement. On applique autour du poignet la ligature qu’on avait mise autour du bras, et on ouvre la veine, soit longitudinalement, soit obliquement, soit transversalement.

Saignée à l'épaule. — Mais lorsque les veines sont trop petites au poignet, on peut faire la saignée de la céphalique à l'épaule , entre les muscles deltoïde et le grand pectoral. On fait avec le bistouri une incision longue d’un pouce environ au-devant de l'épaule, et on cherche la veine dans l’espace intermusculaire dont je viens de parler. Mais parallèlement à la veine et à côté d’elle marche la branche descendante de l'artère acromiale : aussi M. Velpeau conseille-t-il de faire une incision à trois ou quatre travers de doigt audessus de l’é épicondyle , et d'aller chercher au fond de l’in-

cision la veine , qui dans ce point est moins profonde.

$ II. Saignée du pied.