B. PHÉNOMÈNES CONSÉCUTIFS

Réunion par première intention. On dit qu’une plaie est réunie par première intention lorsque la cicatrisation est immédiate; c’est-à-dire qu’elle a lieu sans suppuration. Les plaies qui peuvent être réunies par première intention sont celles qui sont bien nettes, dont les bords ne sont pas contus, dans lesquelles il n°y a pas de perte de substance, On peut encore réunir par première intention celles avec perte de substance, lorsque les tissus sont assez élastiques pour que les surfaces saignantes puissent être mises en contact. Une condition indispensable à la réunion immédiate d’une plaie, est d’être soigneusement purgée des corps étrangers et des

caillots sanguins qu’elle contient; il faut encore qu’il existe sur les deux lèvres des communications vasculaires et nerveuses avec les parties voisines : ainsi une partie entièrement détachée ne se réunit pas à moins qu’elle ne soit d’un petit volume ; le bout du nez, du doigt, sont dans ce cas. Il existe de nombreux exemples de réunion immédiate de ces parties entièrement détachées, et réappliquées même au bout de quelque temps après avoir été lavées pour enlever tous les corps étrangers attachés à |]

surface saignante des lambeaux. Enfin les bords de la plaie doivent être réunis exactement, et les tissus analogues doivent se correspondre; c’est ainsi qu’il faut mettre la peau en contact avec la peau , les muscles avec les muscles, etc.

Lorsque les bords des solutions de continuité sont mis en contact, la douleur cesse presque complétement ; ceux-ci se tuméfent ét sécrètent un liquide visqueux désigné sous le nom de tymphe plastique, lymphe organisable. Ce liquide ne tarde pas à devenir plus épais par l’évaporation de ses parties les plus liquides, s'organise très rapidement ; au bout de quarante-huitheures il est déjà traversé par des vaisseaux, et au bout de sept où huit jours son organisation est complète ; sa solidité égale celle des tissus voisins, sa couleur rosée disparaît bientôt, et il ne reste, après quelques jours, de trace de la plaie. Les vaisseaux qui se forment dans l'épaisseur de cette lymphe organisable établissent une large communication entre les deux lèvres de la plaie, de telle sorte que la circulation ne se trouve pas le moins du monde arrêtée , quand bien même la solution de continuité ferait tout le tour d’un membre.

Réunion médiate ou secondaire, réunion par SUuppuration. — Cette réunion se fait lorsqu'il existe une perte de substance peu considérable , mais assez grande pour empêcher la réunion immédiate; lorsque la plaie est contuse, ou bien lorsque, les lèvres étant rapprochées, des circonstances particulières en ont empêché la réunion.

La douleur qui accompagne les plaies qui se réunissent par seconde intention diminue assez rapidement, l'écoulement de sang cesse peu à peu et fait place à un écoulement quelquefois très abondant de sérosité sanguinolente ; les bords de la solution de continuité se tuméfient, la plaie devient sèche, blafarde, grisâtre ; 1l se forme sur toute sa surface une couche de lymphe organisable, analogue à celle que nous avons vue dans la réunion immédiate ; celle-ci s'organise et donne naissence à un grand nombre de bour geons charnus, de bourgeons cellulo-vasculaires, tout-à-fait semblables à ceux que l’on trouve dans le foyer des abcès phlegmoneux. Ces bourgeons sécrètent du pus d'’abord séro-purulent, mais qui peu à peu devient blanc, crémeux. Bientôt les granulations des deux surfaces se mettent en contact, se réunissent, et la plaie guérit de cette manière en peu de temps, du fond vers la circonférence. Au bout de peu de temps, la cicatrisation est toutà-fait solide, la cicatrice est fort peu apparente.

Réunion par interposition d’un tissu cicatriciel. — Les plaies qui se réunissent par upe cicatrice sont celles qui présentent une large perte de substance, celles dont les bords sont désorganisés par la contusion, par la brûlure.

Nous aurons à étudier deux choses capitales dans la guérison des plaies par le développement des cicatrices : 1° la rétractilité de la cicatrice primitive et consécutive ; 2° Ja formation de la cicatrice. “

Les plaiés qui se réunissent par le développement de cicatrices restent plus longtemps douloureuses que. les précédentes. À leur début elles marchent comme celles qui.se guérissent par suppuration ; il faut seulement remarquer que l’inflammation non seulement provoque la formation d’une membrane pyogénique qui doit donner naissance à des bourgeons cellulo-vasculaires qui seront le point de départ de la cicatrice, mais encore la chute desescarres qui existent sur les bords de la plaie.

Mais en même temps que les bourgeons charnus se développent, arrivent àu même niveau que les téguments , la plaie diminue graduellement d’étendue, les bords se rapprochent de la circonférence vers le centre; bientôt la couche granuleuse occupe tout l'intervalle qui sépare les lèvres de la solution de continuité ; il se forme , sur les bords, une pellicule très mincede nature épidermique, qui se réunit bientôt à celledu côté opposé, lorsque la perte de substance n’est pas très étendue. Dans le cas contraire, il se forme, sur la surface des bourgeons charnus, de petits lots de la même substance qui se réunissent à ceux qui se développent sur d’autres points et sur les bords de la plaie. La cicatrice est alors complète; mais le travail de cicatrisation ne se borne pas là, la cicatrice tend toujours à se rétrécir: c’est ainsi qu'on trouve ces déformations considérables des membres dues à sa rétraction. D'un autre côté , ce tissu nouveau perd sa vascularité , devient d’un blanc mat: la cicatrice s’enfonce, elle reste toujours très apparente.

Ce mode de guérison des plaies est souvent très long ; les cicatrices sont souvent assez peu solides pour que les malades ne puissent se servir de leurs membres sans les voir se déchirer. |

Les tissus se régénèrent-ils dans la cicatrisation ? Il est facile de voir, d’après ces phénomènes, que les tissus ne se régénèrent pas ; que s’il ne reste plus tard aucune trace des solutions de continuité, c’est à l'absorption du tissu cicatriciel, qui tend toujours à disparaître, que l’on doit dene plus rencontrer de substance intermédiaire entre les parties divisées.

Les plaies, lorsqu'elles sont peu étendues, causent rare-ment des symptômes généraux ; lorsqu’au contraire elles siègent sur une large surface, il peut survenir des accidents, et à cause de l'intensité de l'inflammation qui attaque toute

la surface de la plaie, et des phénomènes de résorption purulente qui enlève tous les malades chez lesquels cette complication se manifeste, Leur pronostic doit donc varier avec le siége et l'étendue de la plaie, ainsi qu'avec la constitution du malade.

Les plaies ne peuvent, en général, être confondues avec aucune autre lésion; cependant les ulcères, les brûlures, en voie de cicatrisation, peuvent être pris pour des plaies avec perte de substance; mais les signes commémoratifs mettent facilement le chirurgien sur la voie. Quant à la profondeur, à la direction des plaies, à l’importance des organes blessés, la forme, la longueur de l'instrument, la position du blessé et de celui qui a porté le coup, seront d’une grande ressource pour établir le diagnostic d’une manière à peu près certaine.

Traitement. — Nous nous arrêterons fort peu sur le traitement général des plaies, et sur les différentes modifications qu'il faut apporter à la thérapeutique dans Îles diverses espèces de solutions de continuité; mais le point auquel nous donnerons toute notre attention, est le pansement des plaies, c’est-à-dire le traitement local, qui en est, sans contredit, la partie la plus importante. Le traitement des plaies doit varier suivant leur état et suivant les indications qu’elles réclament. Ainsi, il faut quelquefois les réunir immédiatement ; d’autres fois la réunion immédiate est impossible, soit qu'iky-ait une trop grande perte de substance et que les bords des solutions de continuité ne puissent pas être mis en contact, soit qu’il existe dans leur intérieur des corps étrangers, qui toujours empêcheront la réunion ; alors la réunion immédiate serait formellement contre-indiquée. Enfin, la perte desubstance est tellement considérable, dans certains cas, que ce n’est qu’au moyen de l’autoplastie que l’on peut espérer prévenir des cicatrices très difformes sur les parties exposées à la vue, ou bien oblitérer des ori

fices qui deviennent fistuleux par suite de l'écoulement incessant de liquides. F:

Nous ne parlerons que des moyens à l’aide desquels on peut obtenir la réunion immédiate et là réunion secondaire. |

Ce sont : 4° la situation : 9° les agglutinatifs; 3° les bandages ; 4° la suture ; 5° la compression ; 6° la cautérisation.

4e La situation. — La position la plus convenable est celle qui met en contact les bords de la solution de continuité. La flexion dans les plaies transversales, relichant les tissus, favorise la réunion. La flexion doit être faite du côté de la lésion ; et dans les cas où la flexion serait impossible du côté de la solution de continuité, il faut au moins maintenir les parties dans l'extension et empêcher la flexion du côté opposé. Dans les plaies longitudinales, on conseille de fléchir les parties dans le sens opposé à la solution de continuité, et de les étendre lorsque la flexion est impossible.

I] faut remarquer que jamais la position n’est suffisante pour mettre les bords des solutions de continuité en Ccontact; que, si on tend fortement les plaies longitudinales, il peut arriver, ainsi que le fontremarquer MM. À. Bérard et Denonvilliers , que les tissus divisés soient exposés à des tractions douloureuses qui rendent très pénible, quelquefois même impossible, l'application des autres moyens propres à maintenir les plaies réunies : aussi conseillent-ils toujours le relâchement des parties , la réunion étant d’autant plus facile par les bandelettes et les bandages que les tissus seront moins tendus. La position ne peut être mise en usage que pour les plaies des membres et du cou ; il est impossible de s’en servir pour les plaies de la tête et du tronc. |

9° Agalutinatifs. — Ceux dont on se sert pour réunir les plaies sont sous la forme de bandelettes; nous avons vu, page 26, comment les bandelettes devaient être taillées

sur un morceau de sparadrap. Leur largeur ne doit pas dépasser un centimètre, car alors elles s’appliqueraient mal et formeraient des godets ; leur longueur, si elles sont ‘appliquées aux membres, sera telle qu’elles puissent faire une fois et demi letour du membre ; si elles étaientappliquées sur le tronc, elle doit être assez considérable pour que l’on puisse prendre un point d'appui éloigné de 20 à 30 centimètres au moins des bords de la solution de continuité; si l'emplâtre était trop dur, il serait ramolli par la chaleur.

Toute la partie des téguments sur laquelle les bandelettes seront accolées devra être rasée et essuyée avec soin; car l'humidité empêche les bandelettes de se coller convenablement ; les poils se fixant dans l’emplâtre causeront, par leur arrachement, des douleurs très vives aux malades lorsqu’on voudra défaire le pansement.

Lorsqu'on a pris tous ces soins préliminaires , on procède à l'application des bandelettes; on peut le faire de deux façons :

1° On place la moitié de la bandelette sur un des côtés de la plaie; quand celle-ci est solidement fixée, on rapproche les bords de la solution de continuité; on essuie parfaitement le sang ou la sérosité , afin que l'humidité ne s’oppose pas à l’agglutination de l’emplâtre ; puis on place le reste de la bandelette du côté opposé. Ce procédé est applicable à toutes les solutions de continuité; il ne présente pas autant de solidité que celuique nous allons décrire toutà-l’'heure. La bandelctte qui est appliquée la première est celle qui correspond à la partie moyenne de la plaie; les autres doivent être placées alternativement en haut et en bas jusqu’à ce que la plaie soit couverte en entier.

2° Ce procédé n’est applicable que lorsque les parties ne présentent pas un volume trop considérable pour que les bandelettes puissent en faire le tour. C’est surtout aux membres qu'il est employé: on place la partie moyenne de la bandelette sur la face opposée à la plaie, et on ramène

les deux chefs l’un à droite, l’autre à gauche, de manière à les entre-croiser sur la plaie; on porte ensuite les chefs sur les parties latérales de la plaie jusqu’à ce qu'ils soient épuisés. ,

La constriction circulaire que les bandelettes exercent autour du membre augmente considérablement la solidité de l'appareil. Les bords de la plaie sont par ce procédé bien plus faciles à affronter et ne se dérangent pas aussi facilement. |

Ces bandelettes doivent être appliquées d’un des angles de la plaie jusqu’à l’autre angle ; on commence le plus souvent par l’angle inférieur.

Lorsque, au moyen des bandelettes agglutinatives, on veut faire la réunion immédiate, elles doivent s'imbriquer de telle sorte qu’il n’existe aucun intervalle entre elles ; wais lorsque la plaie doit suppurer, qu’elles ne sont destinées qu’à rapprocher les bords des solutions de contipuité, elles doivent être séparées par un espace dont la largeur sera en raison de l'abondance de la suppuration. Si cependant la suppuration était très considérable, et qu'il fût nécessaire d'appliquer beaucoup de bandelettes sur une partie dont les déplacements seraient extrêmement faciles, il faudrait les échancrer des deux côtés au niveau de la plaie, afin de laisser entre elles un intervalle suffisant pour donner issue au pus.

Les emplâtres sont fort rarement employés comme agglutinatifs, lorsque les plaies ont une étendue un peu Considérable; en effet, s’il survenait de la suppuration elle ne pourrait se faire jour au-dehors, à moins qu’on n’eût le soin de faire sur l'emplâtre des incisions au niveau de la plaie et perpendiculairement à son axe. Ils s'appliquent beaucoup plus mal que les bandelettes sur les parties qui présentent des inégalités. |

Emplâtres jumeaux. — Ils sont formés par deux emplâtres agglutinatifs , à un bord desquels sont fixés des cor-

dons dont le nombre est en raison de la largeur de l’emplâtre.

Pour en faire usage, on place sur un des côtés de la plaie un des deux emplâtres, le côté qui supporte les cordons tourné vers la solution de continuité; l’autre emplâtre est appliqué de même sur l’autre côté. Lorsque ces emplâtres sont très adhérents, on les rapproche l’un de l'autre , et en même temps les bords de la plaie, puis on noue les cordons. Ces moyens de réunion présentent le même inconyénient de tous les emplâtres, c’est-à-dire de se fixer difficilement sur des surfaces inégales. Les cordons sont loin de maintenir les lèvres de la plaie aussi bien en contact que les bandelettes agglutinatives. M. Roux applique un emplâtre de chaque côté de la plaie; les bords qui sont du côté de la solution de continuité sont percés de trous, à travers lesquels on passe un fil; on les rapproche à peu près à Ja manière d’un corset.

Tous ces procédés, qui sont quelquefois désignés sous le nom de suture sèche, ne sont presque pas employés.

Les agglutinatifs ont l'inconvénient de ne pouvoir rapprocher les plaies un peu profondes; mais il survient fort souvent de leur application des accidents auxquels le chirurgien doit donner toute son attention. Je veux parler des érysipèles, À

Nous avons dit que l’on pouvait faire usage d’un empltre, ayant beaucoup d’analogie avec le taffetas d'Angleterre, dont la propriété était de prévenir les érysipèles ; mais je n'ai pas vu cet emplâtre assez employé pour en conseiller l'usage exclusif.

Je crois devoir décrire un procédé dont M. Gerdy se sert fort souvent et avec beaucoup de succès, pour empêcher les bandelettes de déterminer une inflammation érysipélateuse de la peau. Il est très simple : il consiste à appliquer sur les bords de la plaie, dans une étendue de

cinq à six centimètres, des bandelettes de linge cératé, afin d'empêcher le contact immédiat de l’emplâtre avec la peau près de la solution de continuité. Les bandelettes de dia-

chylon doivent être assez longues pour qu’elles puissent être appliquées à une distance suffisante pour ramener les bords de la plaie en contact.

On peut, lorsque les plaies sont profondes, placer des ‘compresses graduées sur les bords et appliquer des agglutinatifs par-dessus. Il faudrait surtout faire usage de ce moyen lorsque les surfaces sont inégales , les compresses graduées comblant l'espèce de pont que formeraient les bandelettes au niveau de la plaie ; les mêmes préceptes seraient conseillés avec les emplâtres jumeaux.

3° Bandages. — Les bandages unissant des plaies sont ceux que nous avons déjà indiqués sous le nom de bandages invaginés.

Il y à deux espèces de bandages invaginés : l'un , le bandageunissant des plaies longitudinales ; l’autre, le bandage unissant des plaies en travers.

À. Bandage unissant des plaies longitudinales, ou invaginé à une bande. — Pour ce bandage il faut une bande dont la largeur dépasse un peu la longueur de la plaie : on taille sur une de .ses extrémités des chefs larges d’environ 3 centimètres, et assez longs pour faire les trois

* quarts de la circonférence du membre ; on place la bande autour de la partie où elle doit être appliquée, et on marque l'endroit où elle rencontre la racine des chefs ; on pratique dans ce point autant d'ouvertures qu'il y a de chefs, et on prolonge les boutonnières du côté de ces derniers ; on peut encore faire ces ouvertures à une distance des chefs égale à leur longueur. D'ailleurs, peu importe à quelle distance ces ouvertures soient pratiquées, pourvu que la distance entre la racine des chefs et l’ouverture ne soit pas plus grande que la circonférence de la partie qui doit être entourée. Il faut en outre deux compresses graduées dont

l'épaisseur sera en raison de la profondeur de la plaie.

Pour appliquer ce bandage, on place sur les bords de la plaie. les compresses graduées, d'autant plus loin que la plaie sera plus profonde; on portera, ensuite le plein de la bande intermédiaire aux chefs et aux boutonnières sur la partie opposée à la solution de continuité; on ramènera les chefs et les ouvertures vers la plaie, puis on engagera chacun des chefs dans les ouvertures. On fait des fractions en sens opposé plus ou moins fortes, afin de ramener les bords de la plaie en contact, puis on fixe le bandage en enroulant le reste de la bande ; il est bon néanmoins, afin de donner plus de solidité, de fixer chacun des chefs avec des épingles. Si le bandage devait être très serré, on appliquerait un bandage spiral depuis l’extrémité du membre jusqu’au niveau de la plaie; il vaudrait même mieux appliquer ce bandage spirale auparavant, jusqu’au niveau de la plaie, faire tenir la partie de bande qui resterait par un aide, appliquer le bandage unissant, et continuer les tours de spire jusqu’au-dessus du bandage unissant.

Le bandage invaginé spiral de M. Gerdy diffère un peu du précédent. Au lieu d’une large compresse dont on est obligé de se servir lorsque la plaie est un peu longue , il prend une bande roulée à deux globes, large de quatre travers de doigt ; il place le plein intermédiaire aux deux globes sur la partie opposée à la plaie, il ramène les deux globes au-niveau de la plaie ; Rà il perfore un des côtés de la bande, de manière à passer le globe opposé. Il engage ainsi la bande à travers l'ouverture qui a été pratiquée; il dirige les deux globes vers le côté opposé à la plaie, les entrecroise en arrière, les ramène en avant où il fait une seconde ouverture, ainsi qu’il à été dit tout-à-lheure; il continue à appliquer le bandage de la sorte jusqu’à ce que Ja plaie soit entièrement couverte, et il épuise la bande en faisant des tours de spire.

B. Bandage unissant des plaies transversales, ou invaginé à deux bandes.— Les pièces nécessaires pour appliquer ce bandage sont deux bandes non roulées , longues de 60 centimètres environ et d’une largeur égale à la longueur de laplaie; deux bandes roulées à un globe. Une des bandes non roulées doit être divisée à une de ses extrémités en chefs de trois centimètres de large; l’autre bande doit présenter près de son extrémité des ouvertures en nombre égal.

Pour appliquer ce bandage, on fixe la première bande non roulée inférieure au moyen d’un bandage spiral, et afin qu’elle ne soit pas entraînée en haut par les tractions qu’on est obligé de faire pour rapprocher les bords de la plaie, il est nécessaire de la replier sur elle-même une ou plusieurs fois, par-dessus les tours de spire qui ont été faits pour la maintenir en place. Lorsque le bandage spiral est arrivé au niveau de la solution de continuité , on fait tenir le globe par un aide, on fixe la bande non roulée supérieure de la même manière, en allant de la partie supérieure vers la partie inférieure ; arrivé au niveau de la solution de continuité, on engage les chefs qui ont été tailiés ‘sur une des deux bandes dans les ouvertures pratiquées sur l’autre : cela fait, on tire sur les deux extrémités de la bande pour rapprocher les lèvres de la plaie , et on fixe le bandage en épuisant la bande inférieure sur la partie supérieure, et réciproquement. Il est bon , afin que le bandage soit plus solide, de replier les deux extrémités des bandes non roulées , comme nous l’avons dit en commençant.

Si la solution de continuité était trop profonde, il faudrait appliquer sur les bords de la plaie deux compresses graduées, dont l'épaisseur serait en raison de la profondeur de la blessure. |

Les bandages invaginés sont peu employés dans le traitement des plaies ; le bandage des plaies longitudinales peut être très avantageusement remplacé par des bandelettes

agglutinatives ; quant au bandage des plaies transversales, il est moins actif qu’on ne pourrait le croire d’abord ; il se relâche facilement, gêne beaucoup les malades; et si la position et les bandelettes étaient insuflisantes pour rapprocher les bords de la plaie, il faudrait faire quelques points de suture qui réuniraient beaucoup plus solidement et permettraient de surveiller le travail de cicatrisation.

Le bandage unissant des plaies transversales est surtout employé dans les cas de fracture de la rotule, de rupture du tendon d'Achille, etc.

h° Suture. — On doit recourir à la suture toutes les fois que les plaies intéressent une partie dans toute son épaisseur, aux paupières, aux joues, aux lèvres, lorsque les moyens que nous venons de décrire sont insuffisants tant à cause de l'étendue de la plaie que de son décollement.

Après avoir joui de la plus grande vogue , la suture a été presque entièrement proscrite par l’Académie de chirurgie, mais à tort, car il est des cas dans lesquels elle est à peu près indispensable, et ne présente pas les dangers qu’on lui avait reprochés. Elle est bien préférable aux agglutinatifs dans une foule de circonstances; elle s'oppose à toute espèce de déplacement , propriété si importante quand on veut obtenir la réunion immédiate. Elle fixe parfaitement les plaies à lambeaux, et, les empêchant de s’enrouler, elle met les parties saignantes dans un contact parfait ; et si, quelquefois, elle a pu déterminer de l’étranglement par suite de l’inflammation, si les fils ou les aiguilles ont ulcéré et détruit la peau, il n’en est pas moins vrai qu'avec un peu de précaution on pourra prévenir ces accidents. C’est ainsi qu'il ne faut jamais trop rapprocher les points de suture, afin qu’ils ne s'opposent pas au gonflement de la partie enflammée. L’intervalle qui doit les séparer ne doit cependant pas être trop considérable, car la plaié se réunirait mal. Lorsque l'inflamma-

tion des lèvres de la plaie est très intense, quand les sutures sont appliquées sur des parties très vasculaires, et qui peuvent être coupées facilement par la présence d’un corps étranger au milieu d’elles , elles doivent être retirées de bonne heure. Il n’y a pas d’ailleurs beaucoup d’inconvénients à passer des points de suture à travers les parties douées d’une grande vitalité; car si on est, d’un côté, forcé d’enlever l'appareil de bonne heure, d’un autre les parties se recollent beaucoup plus promptement.

Nous décrirons six espèces de sutures.

a. Suture entrecoupée. — Elle a pour caractère d’être formée par un ou plusieurs fils passés perpendiculairement à la plaie, et dont les chefs sont ramenés et noués en avant. Pour faire cette suture, on se sert d’aiguilles et de fils. Les aiguilles sont le plus souvent courbes, aplaties, pointues à une des extrémités, et tranchantes sur leurs bords. L'autre extrémité est percée d’un large chas dans lequel on peut engager un fil simple, double, triple. Les fils sont cirés; leur volume est en rapport avec l’épaisseur des WE ties que l’on veut rapprocher.

On peut pratiquer la suture entrecoupée de trois .manières différentes :

4° En engageant les deux extrémités du fil chacune dans une aiguille, on perce la peau des deux côtés de dedans en dehors ;

2° Une seule extrémité du fil est engagée dans une aïiguille, et la peau est percée en un seul temps, d’un côté de dehors en dedans, de l’autre de dedans en dehors.

Dans ces deux variétés, on a besoin d'autant de fils qu’on doit faire de points de suture ;

3° On ne se sert que d’un seul fil et d’une seule aïguille. Commençant la suture par un des angles de la plaie, on traverse les téguments, comme dans la seconde variété, de droite à gauche ; par exemple, on recommence de l’autre côté de gauche à droite, à une distance conve-

nable du premier point de suture, en laissant dans l’intervalle des deux points de sutüre une longueur assez grande de fil pour que celui-ci étant coupé on puisse le nouer avec le fil de l’autre côté.

Quel que soit le procédé qu’on ait employé pour faire cette espèce de suture, les règles qui doivent accompagner la ligature des fils sont exactement les mêmes. On doit, avant de nouer les fils, régulariser la coaptation , nouer les fils les uns après les autres d’une des extrémités de la plaie à l’autre , faire les nœuds à la partie la moins déclive, afin qu'ils soient moins tachés par le sang ou le pus, qu’ils puissent être aperçus facilement lorsqu'on voudra enlever les points de suture.

Les sutures doivent être enlevées le troisième, le quatrième, et même le cinquième jour ; il suffit de couper le fil au niveau du nœud, de le saisir, et de tirer doucement avec les doigts ou une pince, pendant qu'avec la main on maintient solidement les lèvres de la plaie, afin que l’ébranlement que causeraient les tractions ne détache pas les bords de la solution de continuité encore imparfaitement réunis.

b. Suture à anses. — Imaginée par Ledran pour l’entéroraphie, cette suture est mauvaise en ce qu’elle fronce la partie sur laquelle les points de suture sont appliqués. En effet, il passe, comme dans la suture entrecoupée, des fils à travers les tissus. Au lieu de les nouer un à un, il les réunit en. un gros faisceau qu’il fixe: à l'extérieur ; les fils doivent être séparés et enlevés un à un quand on défait la suture,

c. Suture continue, en surjets, du pelletier: — Cette suture se fait avec une aiguille plutôt droite que courbe ,rde la même manière que la troisième variété de la suture entrecoupée :: seulement les fils doivent être tirés assez fort pour affronter les bords de la plaie. Elle décrit des tours de spire depuis une extrémité de la plaie jusqu’à l’autre. Ilne faut pas fixer les extrémités avant qu’on se soit

assuré qu’elle réunit bien les lèvres de la plaie. Si la suture était trop lâche, il faudrait la serrer en tirant sur les deux extrémités des fils ; si elle était trop serrée , et si elle faisait faire un pli aux téguments, on la relächerait un peu. On arrête les deux extrémités en les fixant au moyen d’un nœud coulant à la spirale voisine. On a reproché à cette suture de causer de l’étranglement, mais elle n’en est pas plus souvent suivie que les autres.

d. Suture à points passés ou en faufil. — Cette espèce de suture a la plus grande analogie avec la précédente : seulement, au lieu de décrire des tours de spire, elle forme des zigzags sur les deux faces des bords de la plaie. On la commence comme la suture à surjet; mais au lieu de décrire un tour de spire en avant de la solution de continuité, on en perceles deux lèvres en sens inverse, de droite à gauche, si on a commencé de gauche à droite. On a prétendu qu’elle étranglait moins que la suture à surjet, qu’elle facilitait la réunion des parties sous-jacentes ; mais elle a l'inconvénient de soutenir moins bien les lèvres de la solution de continuité.

e. Suture entortillée. — Pour faire cette suture, on prend plusieurs aiguilles métalliques, qui doivent rester à demeure dahs la plaie, et un long fil ciré. On introduit une des aiguilles à une des extrémités de la plaie, en enfonçant de dehors en dedans d’un côté, de l’autre de dedans en dehors. On place sur les deux extrémités la partie moyenne du fil ciré, qui alors décrit une anse dont la convexité regarde la plaie ; on applique les autres aiguilles de la même manière. On reprend alors le fil, on le fait entre-croiser en avant de la plaie ; on le repasse derrière les deux extrémités del’aiguille ; on l'entre-croise de nouveau, et on décrit ainsi des 8 de chiffre en nombre suffisant pour fixer solidement l'aiguille. Cela fait, on passe à l'aiguille immédiatement au-dessus, en laissant les fils en avant de manière à

former une espèce d’X. On se comporte pour la seconde

37h PETITE CHIRURGIE.

aiguille comme pour la première, et on continuejusqu'à ce que toutes les aiguilles soient solidement fixées. On arrête l'extrémité du fil par un nœud, ou bien en le roulant et le plaçant sous une des aiguilles. |

Les aiguilles qui ont été employées pour faire cette suture ont été de toutes sortes : d’or, d'argent, de cuivre, etc. Elles ont été droites, courbes, fines, grosses, etc. On a imaginé de placer à l'extrémité d’une tige métallique une petite pointe en fer de lance, qui servait à introduire cette tige dans la plaie et qui pouvait s'adapter à tous les cylindres métalliques.

Mais on se sert le plus communément d’épingles dont on aiguise la pointe en les frottant sur un corps dur, du grès, par exemple. Celles que l'on préfère sont les épingles à insectes, qui sont très longues, très fines, et qui, en raison de cette dernière propriété, déchirent les tissus beaucoup moins que les autres.

Les aiguilles doivent être enlevées aux mêmes époques que tout autre point de suture, c’est-à-dire lorsque l'on suppose que la plaie est bien réunie et avant que les tissus soient déchirés par les aiguilles. I1 faut avoir soin, en les retirant, de fixer solidement les bords de la solution de continuité, sans quoi les tractions pourraient les décoller. On laissera aussi en place les fils durcis par le sang etle pus qui coulent par les piqûres ; il font l'office d’agglutinatifs et empêchent les décollements consécutifs.

Afin que les parties voisines ne soient pas blessées par la pointe ou par la tête des aiguilles, il est bon de placer audessous une petite compresse ou un petit morceau de diachylon. |

f. Suture enchevillée. Pour cette suture on passe entre les lèvres de la plaie des fils doubles ; on place de chaque côté un petit cylindre solide, une plume, un morceau de bougie, etc., ou bien un petit cylindre d’emplâtre; celui-ci a l'avantage de pouvoir prendre la forme des parties ; on

1: 11. MSN 875 passe un des chefs du fil en avant, l’autre en arrière de ce cylindre, on les noue d’un seul côté, puis on approche les deux lèvres de la plaie et on noue les fils sur le cylindre de l'autre côté. Cette suture a l’avantage d'exercer une pression égale sur tous les points qui doivent être en contact, d’être très solide et de ne pas déchirer les parties. Elle réunit aussi les parties profondes; mais de cet avantage résulte un inconvénient : elle ne met pas en contact parfait les divisions de la peau, en les renversant légèrement en dehors; mais on peut y remédier en recouvrant la face antérieure de la plaie d’un fil spiral, que l’on fixe de chaque côté aux deux cylindres latéraux. Cette suture est très avantageuse pour réunir les plaies très longues et rectilignes.

Règles générales des sutures. — 1° La plaie doit être lavée, débarrassée du sang ou de tout autre corps étranger qui s’opposerait à sa,réunion.

2° Les lèvres de la plaie doivent être mises en contact ; les tissus de même nature doivent, autant que possible, se

correspondre.

3° Les fils ne seront pas assez serrés pour opérer une constriction trop forte sur lestissus, afin que l’inflammation consécutive ne cause pas des symptômes d’étranglement.

L° Les sutures doivent être placées à une profondeur assez grande pour qu’il ne reste pas au-dessous de cavité dans laquelle le pus ou le sang pourrait s’accumuler.

5° Si on supposait que la suppuration dût survenir, il faudrait laisser à la partie la plus déclive un intervalle qui pôt permettre au pus de sortir facilement.

6° Le nombre des points de suture sera toujours assez considérable pour que dans leur intervalle les plaies ne puissent s’entr’ouvrir. |

7° La distance entre les points de suture variera donc avec la nature des tissus, la profondeur et le décollement de la plaie. Les sutures seront toutefois placées, pour la

même solution de continuité, à une égale distance les unes des autres.

8° La nature des tissus blessés, la profondeur de la plaie, détermineront ladistance qui doit exister entre les lèvres de là plaie et les bords de la suture. C’est ainsi que dans les plaies su perficielles elles seront placées de 3 à 5 millimètres, et ne devront jamais , dans les plaies profondes, dépasser 8 à 10 millimètres.

9° En général, on appliquera le premier point de suture à la partie moyenne de la plaie ; si cependant celle-ci intéressait le bord libre d’un organe , il faudrait placer le premier point de suture près du bord libre.

10° On ne doit serrer les fils que lorsque tous les points de suture sont appliqués ; des aides rapprocheront les bords de la plaie.

41° Il faut avoir soin de ne pas blesser des vaisseaux ou des filets nerveux considérables , en traversant les tissus pour appliquer des sutures.

19° On devra, autant que possible, éviter les fibres musculaires dans lesquelles la présence de corps étrangers paraît déterminer des contractions violentes qui s’opposent à la réunion des plaies. Cependant, dans le bec-de-lièvre, elles traversent les parties charnues qui entrent dans la structure des lèvres, et n’y causent pas d'accidents.

5° Compression. — La compression se fait au moyen de bandages ; nous avons vu plus haut comment on appliquait des compresses graduées afin de déterminer le rapprochement des bords des solutions de continuité.

Mais sur les plaies à lambeau on est souvent obligé d’appliquer au-dessous des bandages des compresses afin d’amener le recollement des téguments. Il en est de même des foyers purulents dont on a évacué le pus. La compression se fait encore pour faciliter la réunion des canaux fistuleux , etc.

6° Cautérisatons — La cautérisation dans le pansement

des plaies ne peut être employée que pour faciliter la cicatrisation, en changeant la nature de l’inflammation , et en déterminant un gonflement souvent très favorable pour mettre en contact les bords des solutions de continuité.

Tous les moyens que nous venons d’indiquer , à l'exception du dernier , peuvent être mis en usage pour amener la réunion immédiate des plaies. Ils peuvent , à l'exception du premier , être employés seuls ; mais le plus souvent on se sert de plusieurs d’entre eux, en combinant leur action. C’est ainsi que pour l'opération du bec-de-lièvre on pratique la suture et qu’on applique un bandage unissant, etc.

Le pansement des plaies, après la réunion , est souvent inutile ; après l'application des bandages invaginés il ne reste plus rien à faire : lorsqu'on a mis les bandelettes en usage , une simple bande suffit pour empêcher qu’elles ne se dérangent. Si cependant la plaie était au contact de l'air, il suffirait d’un pansement à plat; on lèverait le premier appareil, et on ferait les pansements suivants ainsi que nous l'avons dit dans la première partie de cet ouyrage.

Le traitement général des plaies par instruments tranchants est très simple, et variera avec la grandeur de la plaie , l'importance des organes blessés , l’âge et la constitution du sujet ; nous ne nous y arrêterons pas. Les émissions sanguines sont rarement indiquées; des boissons délayantes, de légers purgatifs , la diète, suffisent pour dissiper les AURPIQES fébriles qui se manifestent quelquefois |

$ II. Plaies par instruments piquants.

Les instruments piquants peuvent être à la fois piquants et tranchants ; leur pointe est acérée, quelquefois mousse ; leur volume est plus où moins considérable. C'est ainsi que les plaies par instruments piquants peuvent présenter un grand nombre de variétés. .

1° Plaies par instrument piquant acéré et d’un petit volume: ce sont les simples piqüres.

2 Piqüres et coupures , celles qui sont faites par les instruments piquants et tranchants. |

3° Les piqûres peuvent être accompagnées de contusions par instruments à pointe mousse et d’un gros volume : telles sont les dents de fourches, les baïonnettes, etc.

h° On pratique depuis quelque temps, afin de faire des sections sous-cutanées, des plaies très étroites k accoMpagnées de sections très étendues dans les parties profondes ; ces plaies présentent dans leur marche des phénomènes assez Curieux pour qu’il soit nécessaire d’en dire quelques mots, j

a. Les piqûres sont sans contredit les moins graves de toutes les solutions de continuité : elles sont peu douloureuses , ne laissent écouler qu’une très petite quantité de sang, écartent les tissus plutôt qu’elles ne les divisent, de telle sorte que quand l'instrument , est retiré la solution de continuité est plus étroite que l'instrument n’est volumineux. Elles se cicatrisent, en général, très vite, se réunissent par première intention en l’espace de vingt- quatre heures au plus. Un peu de diachylon gommé, ou un peu de linge qui mette la plaie à l'abri du contact de l'air, suffisent pour le traitement.

b. Les plaies faites par les instruments à la fois piquants et tranchants présentent plus de gravité que les précédentes : les tissus ne reviennent pas sur eux-mêmes; au contraire , ils s'écartent comme dans les plaies par instruments tranchants. Leur gravité dépend principalement de leur profondeur ; en effet, l’action de la pointe et du tranchant s’entr'aidant mutuellement, ces plaies sont quelquefois excessivement profondes. À moins qu’il n'y ait des complications, telles que l’hémorrhagie , la blessure d’un organe important , ces plaies doivent toujours être réunies par pre-

mière intention. Elles suppurent rarement lorsqu'elles ne sont pas trop étendues et que le pansement a été bien fait.

c. Les plaies par instruments mousses sont les plus graves de toutes, surtout lorsqu'elles sont profondes. Elles écartent les tissus sans les diviser, pénètrent très difficilement, déchirent et compriment fortement les parties qu’elles traversent : tels sont les clous , les dents de fourches, etc. Quelquefois ces plaies ne causent aucun accident ; assez douloureuses, elles ne donnent lieu qu'à un faible écoulement de sang, et se réunissent par première intention. Mais c’est aussi à la suite des plaies de ce genre qu’on voit survenir ces phlegmons diffus qui causent la perte du malade, ces panaris si graves ; enfin , à la paume des mains et à la plante du pied , elles peuvent être suivies de tétanos.

Les plaies de cette nature, suivies d'accidents, sont celles qui pénètrent très profondément au-delà d’aponévroses résistantes, s’opposant au gonflement des parties molles ; la gangrène en est souvent la suite : celles qui affectent des tissus très denses, très résistants, comme ja paume de la main, la plante du pied , le cuir chevelu, etc. , présentent le plus souvent cette complication. Une douleur excessive accompagne le gonflement de ces plaies ; la résolution, mais bien plus souvent la suppuration, en est la terminaison,

Lorsque ces plaies sont légères, letraitement en est très simple; mais lorsque, en raison de leur siége, de leur profondeur, on craint de voir se développer des accidents graves , il faut tâcher de les prévenir par un traitement énergique, Ainsi, autant qu’il sera possible, on plongera, pendant deux ou trois heures , la partie blessée dans l'eau froide, afin de prévenir l’inflammation., Si cependant on ne réussissait pas par ce mode de traitement, on appliquerait de nombreuses sangsues autour de la plaie, et on débriderait, au moyen d’üne ou de deux incisions ,

afin de permettre aux parties enfammées de se développer librement.

d. Les plaies sous-cutanées ne présentent pas autant de gravité que pourraient le faire croire les délabrements qui les accompagnent quelquefois. Lorsque l'instrument tranchant a divisé les tissus, ceux-ci s’écartent ; cependant les plaies guérissent très rapidement, sans inflammation et sans accidents. |

Plus la piqûre à travers laquelle on a introduit l'instrument est étroite, moins on doit avoir crainte de voir des accidents survenir : aussi doit-on la faire aussi petite que possible, et assez oblique pour que l'air ne puisse pénétrer dans le foyer. Une simple mouche de taffetas d’Aneleterre appliquée sur la piqûre suffit pour prévenir toute . espèce d'accident.

e. Les plaies par instruments piquants sont souvent compliquées de la présence d’un corps étranger, surtout lorsqu'elles ont été faites par un corps très fragile; des fragments de verre, de petits morceaux de bois, des aiguilles entières ou brisées restent très souvent dans les plaies. L'aspect de l'instrument qui a fait la plaie, la douleur qu’éprouve le malade surtout lorsqu'il fait des mouvements, le toucher, peuvent faire reconnaître la présence de ce corps. On doit autant que possible en faire l’extraction, soit en le saisissant avec des pinces, soit en faisant des débridements nécessaires. Il arrive cependant que son extraction est impossible ; alors il cause de la douleur, détermine l’inflammation et la suppuration autour des parties qui l’environnent, et il ne tarde pas à sortir avec le pus.

Lorsqu'on a extrait le corps étranger, ces plaies doivent être pansées de la même manière que celles que nous ayons vues plus haut.

$ LIT. Contusions.

La contusion est cette lésion des tissus vivants , accompagnée d’extravasation des liquides, produite par le choc d'agents extérieurs sans solution de continuité aux téguments. |

Pour que la contusion puisse se produire, ainsi que l’a démontré M.,Velpeau, un point d'appui, une puissance, une résistance; sont nécessaires ; la contusion sera toujours en raison directe de la solidité du point d'appui et de la puissance, en raison inverse de la résistance : aussi les contusions neseront-elles pas également intenses sur les diverses parüies du corps. Elles pourront être à leur maximum dans les points où il existe un point d'appui solide , en regard des os par exemple. Mais les points d’appui peuvent exister en dehors de l’économie ; alors des parties qui par leur structure sembleraient être à l'abri d’une contusion peuvent être quelquefois contuses , comprimées entre deux forces qui marchent en sens inverse. C’est ainsi que les morsures des parties molles ne sont souvent que des contusions. « La » Contusion résulte de l’écrasement des couches organiques » les moins solides contre celles qui ont une solidité plus » grande, remplissant à l’égard des autres le rôle de point » d'appui. » (Velpeau, De la contusion dans les divers orqanes, 1833, in-4°; thèse de concours.)

On admet généralement trois degrés de contusion : 1° déchirure des petits vaisseaux, simple ecchymose ; 2° déchirure des vaisseaux d’un plus gros calibre des tissus, épanchement de sang plus considérable; 3° destruction plus profonde des tissus, et gangrène secondaire des téguments, quelquefois désorganisation complète des tissus.

a. Contusion au premier degré. — Le caractère de cette lésion est une ecchymose plus ou moins étendue selon que lé corps contondant est plus ou moins large , plus ou moins noire selon que la partie est plus ou moins

vasculaire, que les vaisseaux divisés sont plus ou moins profonds, qu’il existe ou non des aponévroses qui empéchent le sang extravasé de devenir apparent au-dehors. L’ecchymose est en général d’un violet foncé ; lorsqu'elle est considérable, elle est très noire au centre, violette seulement sur les bords. Bientôt elle s’élargit dans la direction des lames celluleuses, s’agrandit surtout vers les parties les plus déclives; peu à peu elle devient moins foncée, verdâtre, puis jaune, et bientôt la peau a repris sa couleur normale. Cette différence de coloration de la peau tient à la décomposition du sang et à la résorption successive de ses éléments.

Quelquefois assez douloureuse, la contusion au premier degré est rarement suivie d'accidents. Le repos, les résolutifs, l’acétate de plomb étendu d’eau, l’eau-de-vie camphrée, sont le plus souvent suffisants pour guérir la maladie. Si la contusion était trop profonde, on pourrait appliquer des ventouses scarifiées.

Les contusions, même assez légères en apparence, Causent souvent aux malades des douleurs qui persistent pendant fort longtemps; alors on les combattra avec des

saignées locales, quelquefois même par de larges vésica- |

.toires. |

Il arrive quelquefois que les contusions ne sont pas suivies d’ecchymoses; c’est principalement lorsque les parties contuses siègent au-dessous d’aponévroses très résistantes ; quelquefois l’ecchymose ne paraît qu’au bout de quelques jours : toutes ces différences n’apportent aucune modification dans le traitement. |

b. Contusion au second degré. — La contusion au second degré diffère de la précédente, d’abord, par l'épanchement de sang: celui-ci, en effet, s'échappe des vais ‘seaux plus volumineux, au liea de s'infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire , se réunit en foyers dont l’étendue et le volume varient avec la quantité de sang épanché.

” 11se forme sur la peau une ecchymose violette comme dans

la contusion au premier degré ; mais le mode de guérison n’est pas le même : en effet, le sang se résorbe bien en partie, mais il en reste toujours une quantité notable qui ést renfermée dans une espèce de poche qui s’est organisée autour de l’épanchement. Le sérum disparaît par l'absorption ; mais la partie fibrineuse persiste souvent et devient le point de départ de tumeurs telles que des kystes, des loupes, etc. ; d’autres fois elle peut causer l’inflammation des parties voisines, et déterminer des abcès qui ont été désignés sous le nom d’abcès sanguins.

Les symptômes de la contusion au second degré sont assez tranchés : une tumeur molle , fluctuante au centre, dure sur les bords; cette dureté peut être quelquefois assez considérable pour faire croire à l'existence de fractures avec enfoncement ; c’est surtout au crâne qu’on rencontre ce phénomène, qui pourrait faire croire à un chirurgien peu attentif qu’il existe un enfoncement des os. On peut facilement éviter toute erreur en comprimant fortement sur cette partie dure, et elle ne tarde pas à se déprimer. Si on touche avec soin le lieu qu’occupait l’épanchement résorbé en partie, on sent sous le doigt une espèce de crépitation analogue à celle qu'on sentirait en frottant de l’'amidon

entre ses doigts.

Lorsque le foyer sanguin ne présente pas un trop gros volume , lorsque la peau n’est pas trop profondément désorganisée, on peut espérer la résolution ; mais si le foyer est large , si le sang s’est épanché dans une vaste étendue de tissu cellulaire, la terminaison est souvent très fâcheuse, çar non seulement un abcès peut survenir, mais encore des phlegmons diffus sont souvent la suite de la désorganisation du tissu cellulaire; la peau, privée des vaisseaux qui la nourrissent, se gangrène ; la contusion prend alors tous les caractères d’une plaie avec perte de substance et accompagnée de délabrements très considérables,

tels que déchirure et broiement des muscles, décollement des os.

Lorsque l’épanchement est profond , les caractères sont souvent très difficiles à saisir : on ne sent que très difficilement la fiuctuation ; la peau ne présente de coloration violette que beaucoup plus tard, au bout de deux ou trois jours. La douleur profonde, l'impossibilité de remuer la partie blessée, pourront apprendre au chirurgien que, bien qu'il n’y ait que des signes peu apparents à l'extérieur, il existe une lésion profonde , à laquelle il devra donner tous ses soins, puisqu'elle peut être souvent suivie d'accidents très graves.

On favorisera autant que possible la résolution, en appliquant des topiques résolutifs sur la partie malsde ; sous-acétate de plomb, eau-de-vie camphrée étendue d’eau, etc.; mais il faut éviter de mettre en contact avec les téguments des corps irritants, qui pourraient causer une inflammation de la peau par suite de sa perforation ; on évitera par la même raison les saignées locales. Un des meilleurs modes de traitement de la contusion au second degré est la compression : elle facilite la résolution, détruit l’épanchement sanguin en faisant passer le sang dans le tissu | cellulaire, et par conséquent d’une contusion au second degré elle en fait une contusion au premier degré, mais très étendue.

J'ajouterai que la compression est inutile lorsqu'il s’est organisé autour du foyer une membrane qui empêcherait d'étendre le sang sur une large surface. Dans le cas que nous venons de signaler, la quantité de liquide diminue sen- Siblement par l'absorption de la sérosité : on facilite alors la résolution par l'application des moyens que nous avons indiqués plus haut. Si le caillot devenait dur, on l’écraserait afin d’en rendre absorption plus facile. Dans le cas contraire, il faudrait ouvrir une issue au sang. Mais comme, ainsi que nous l'avons déjà dit, il existe souvent

au-dessous des téguments des délabrements très considérables, qu'il faut surtout éviter de les mettre en contact avec l'air extérieur, on évitera les larges incisions; on se servira , au contraire, du bistouri à lame étroite, que l'on enfoncera très obliquement à travers la peau, ainsi que nous l'avons dit, page 335, pour l'ouverture des abcès froids par la méthode sous-cutanée.

Parfois il existe, dans la contusion au second degré, des accidents généraux ; mais ils sont les mêmes que ceux de la contusion au troisième degré ; ils sont seulement moins intenses. Nous allons y revenir dans un instant.

c. Contusion au troisième degré. — La contusion au troisième degré est caractérisée par la désorganisation de la peau et des parties sous-jacentes à une profondeur qui s’étend quelquefois à toute l'épaisseur des tissus. C’est ainsi que les muscles, les os, les vaisseaux, peuvent être broyés.

Gette lésion est caractérisée par une douleur profonde, à laquelle succède un engourdissement local et même la perte complète de la sensibilité ; toute la partie contuse est froide , livide, et donne la sensation d’une espèce de pâte Rogue formée par la désorganisation de tous les tissus Bientôt la chaleur revient autour de la partie frappée de mort; c’est cette inflammation qui doit déterminer la chute de toute la partie blessée. Cette inflammation est absolument la même que celle de la gangrène, et la maladie se comporte absolument comme cette affection. Nous y reviendrons plus tard. (Voyez Gangrène).

Mais ces symptômes locaux sont souvent accompagnés desymptômesgénéraux, tels qu’un état de stupeur profonde, surtout si l’accident a été accompagné d’un ébranlement violent. Le corps est couvert d’une sueur froide; il est pâle; la sensibilité est considérablement diminuée; les mouvements , la parole, sont difficiles, et même impossibles ; le pouls est petit, très faible. Quelquefois le malade succombe dans cette première période. Dans le cas

contraire, les sens reprennent leurs fonctions, le pouls se relève; la partie contuse seule ne recouvre pas la sensibilité : elle est éliminée bientôt par l’inflammation.

Cette-espèce de contusion ne présente pas beaucoup d'indications pour le traitement. Il faudra autant que possible réchauffer le malade, réveiller sa sensibilité par des frictions sèches , des stimulants , des cordiaux , etc. ; et lorsque les symptômes de stupeur auront cessé, on pourra, si le pouls est dur, pratiquer une petite saignée du bras, appliquer sur la partie malade des résolutifs, afin de diminuer autant que possible l'étendue de la partie qui doit être éliminée ; et lorsque l’inflammation se sera développée, on la combattra par des émollients. Quant aux phénomènes qui accompagnent la chute des parties molles et au traitement que la perte de substance nécessite, nous en parlerons à l’article Gangrène.

Si un membre était broyé dans toute son épaisseur, on en pratiquerait immédiatement l’amputation. Si un vaisseau d’un calibre important était divisé, il faudrait aussi.en faire la ligature.

$S IV. Plaies contuses.

Les plaies contuses peuvent être produites par des COrps contondants ordinaires, souvent très lourds, mais ne jouissant jamais d’une grande force d’impulsion ; les autres sont mus par la poudre à canon. Nous diviserons cet article en deux parties : dans la première , nous traiterons des plaies contuses; la seconde aura pour titre des plaies d'armes à feu.