B. PLAIES PAR ARMES A FEU

Le défaut d’espace ne nous permettra pas de nous étendre longuement sur les plaies par armes à feu ; nous nous contenterons de signaler les particularités les plus importantes qui les distinguent , les symptômes locaux et généraux, les accidents qui les accompagnent, les causes mêmes les rendant si différentes de toutes les autres.

Les plaies d'armes à feu sont des plaies contuses au plus haut degré ; elles ont uncouverture en rapport avec le volume du projectile lancé par la poudre ; quelquefois il existe feux ouvertures , celle d’entrée et celle de sortie.

On a prétendu que l'ouverture d'entrée était moins grande que celle de sortie; mais M. Gerdy a démontré que l'ouverture d'entrée était quelquefois aussi considérable que celle de sortie, qu’il arrivait même qu’elle était plus grande.

La plaie qui résulte du choc du projectile est tantôt arrondie, lorsque celui-ci a frappé perpendiculairement sur les tissus ; elle est au contraire elliptique , lorsque les téguments sont frappés obliquement ; mais les mouvements que l’on imprime à une partie, un membre par exemple, peuvent déformer et rendre elliptique une ouverture qui avait été primitiveinent arrondie : l’état d'extension et de

flexion des parties apporte aussi des modifications dans l'étendue des solutions de continuité. |

Le trajet du projectile est tantôt direct, de telle sorte que l'ouverture d’entrée correspond parfaitement à celle de sortie ; d’autres fois le trajet est extrêmement sinueux ; cette particularité arrive lorsque la balle, rencontrant des parties très résistantes par leur structure, comme les os , ou par leur état de tension, comme les aponévroses , se réfléchit, va se frayer un passage vers un point souvent très éloigné de celui qui est opposé à sa direction primitive. C'est ainsi qu’on a vu des balles présenter un trajet tout-àfait demi-circulaire autour du crâne, du thorax , Celles-ci ayant glissé sur les côtés et sur les parois du crâne : quelquefois même elles décrivent une ligne presque complétement circulaire , ainsi que Dupuytren en a rapporté un cas.

L'ouverture d'entrée est nette , fortement contuse : les parties molles sont dirigées vers les parties profondes ;

celle de sortie au contraire est moins contuse , plus irrégu-

lière, les parties molles sont repoussées en dehors.

Enfin il n'existe souvent qu'une seule ouverture ; nous reviendrons sur ce point lorsque nous parlerons des Corps étrangers qui souvent compliquent les plaies d'armes à feu. |

Nous venons de dire que les balles pouvaient se réfléchir sur les os , les contourner ; ce phénomène se présente surtout pour les os plats, plus rarement pour les os longs. La balle peut-ne pas laisser de traces sur los ; d’autres fois il \ à Contusion du périoste et de l'os lui-même; il peut y avoir contusion seulement de sa table externe et du tissu réticulaire, et fracture de sa table interne ; enfin l'os lui-même peut être fracturé dans toute son épaisseur : les fractures sont alors où comminutives , quelquefois il n’y a qu’une simple fêlure ou une fracture en étoile.

Lorsque la balle ne se réfléchit pas sur l'os, elle le pé-

nètre quelquefois , le traverse de part en part en formant une ouverture de sortie plus large que l'ouverture d’entrée : c'est ce qui arrive pour les os plats et les os courts: d’autres fois elle se loge dans l'épaisseur du tissu spongieux : c’est ce qu'on rencontre pour les os courts ét les extrémités

Spongieuses des os longs. Dans ces derniers elle pénètre ou dans l'articulation ou dans le canal médullaire : enfin sur les os longs elle peut les écorner , les fracturer : la fracture dans ce cas est comminutive, le plus rarement elle est Simple. Enfin, ce qui est fort rare, la balle peut se diviser en deux parties sur la crête saillante que présentent quelques os.

Tels sont les phénomènes qui se passent lorsque les projectiles sont d’un petit volume, tels que les balles, les biscaïens peu volumineux ; mais les boulets doués d’une force beaucoup plus grande , beaucoup plus lourds et plus

+ volumineux , emportent tout ce qu'ils rencontrent, et s'ils |__me coupent pas un membre tout entier, parce qu'ils ne . lauront touché que sur un des côtés , ils enlèvent toutes les parties molles et laissent une perte de substance très considérable. S'ils atteignent une des cavités splanchniques, ils causent la mort immédiatement , ou laissent après eux, même lorsqu'ils ont perdu la plus grande partie de leur force d’impulsion , des désordres tellement graves que presque toujours la mort est le résultat de la blessure qu’ils occasionnent, et, chose remarquab'e, la peau est intacte quelquefois, et on voit quelquefois périr des individus sans lésions apparentes, et l’autopsie nous apprend que les viscères sont broyés. Les éclats d’obus, de bombes, causent des lésions extrêmement graves ; elles sont plus irrégulières que celles des balles et des boulets, elles saignent davantage ; les délabrements que causent ces projectiles sont en rapport aussi avec leur volume , leur force d’impulsion, et

la manière dont les organes ont été frappés.

Telle est l’action des projectiles sur nos tissus ; nous

allons examiner maintenant l'aspect de la plaie. gille <a est noirâtre , comme cautérisée ; cet aspect est dû à la contusion énorme que les organes ont éprouvée, à la coagulation d’une petite quantité de sang qui s’est écoulée; mais les vaisseaux ont encore été lesés loin des lèvres de la plaie: aussi trouve-t-on une ecchymose dont l'intensité marche de la solution de continuité vers la circonférence, . car l'espèce d’escarre qui recouvre la partie interne de la plaie empêche l'écoulement du sang. On avait pensé que cette apparence tenait à une véritable cautérisation ; mais il est démontré depuis longtemps que ce n’est qu’une contusion. Nous avons dit que les boulets pouvaient enlever quelquefois des membres tout entiers ; l'aspect des plaies qui en résulte est irrégulier comme celui des plaies par arrachement, et l'écoulement de sang est arrêté par le même mécanisme. (Voy. Plaies par arrachement.)

Les phénomènes généraux qui accompagnent les plaies d'armes à feu sont une douleur peu intense, quelquefois nulle, mais surtout un engourdissement et une stupeur locale, qui va en s’irradiant tout autour de la plaie, et qui devient général lorsqu'il existe de grands délabremenits ; le pouls est très faible, la pupille dilatée et immobile; la peau est couverte d’une sueur froide ; tous les sens sont émoussés ; le malade répond difficilement et avec indifférence aux questions qu’on lui adresse. Au bout de quelques heures il sort de cet état, sans quoi il y a tout lieu de craindre une terminaison fâcheuse.

Les accidents qui suivent les plaies d'armes à feu sont assez nombreux ; tels sont : 1° l’inflammation, que nous allons étudier tout-à-l’heure comme symptôme consécutif ;

2° L’hémorrhagie consécutive, qui arrive très fréquemment, et à laquelle il est souvent difficile de porterremède, à cause de l'impossibilité de faire une ligature dans le fond d’une plaie inflammée ;

3° Le tétanos, le délire nerveux, les émotions si variées

PLAIÉS. nr. 393

qu'éprouvent les blessés! pendant le combat et à la suite des batailles ; car, chose remarquable , les blessés des vainqueurs guérissent beaucoup mieux que les blessés des Vain CUS ;

h° La pourriture d'hôpital, la résorption HAT * qui enlèvent un si grand nombre de blessés en voie de guérison ;

5° La présence de corps élrangers dans les plaies est la complication sur laquelle nous nous arrêterons plus longtemps ; en effet, si celte complication n'est pas particulière aux blessures par armes à feu , elle se présente d’une manière toute particulière , et c’est sur ce point que nous devons nous arrêter.

Les corps étrangers qu’on peut rencontrer dans les plaies sont les projectiles , la bourre, des fragments de vêtement, des boutons d’habits , etc. |

Examinons d’abord les plaies à une seule ouverture. Il y a tout lieu de croire que le projectile est resté dans la plaies il peut arriver cependant que les vêtements du blessé atent été entraînés par la force d’impulsion, que ceux-ci aient entraîné la balle en déshabillant le malade ; il faudrait donc s’assurer , dans ces cas, si les vêtements:ont été per" cés de part en part sur quelques parties peu éloignées de la plaie, avant de faire des explorations qui pourraient être dangereuses pour le malade. Ilne serait pas suffisant d’examiner les vêtements au niveau de la plaie, car les vêtements auraient pu être déplacés par suite des mouvements du blessé.

Si la plaie présente deux ouvertures, ilest probable qu’il ne reste pas de corps étrangers; mais il peut y avoir eu plusieurs balles dans la-même arme , et une seule aurait pu sortir : la balle peut avoir entraîné des fragments de boutons , de buffleteries, etc. Enfin la balle aurait pu se diviser sur le tranchant d’un os, et une des moitiés serait restée dans la plaie : on devra donc, quand bien même il existe-

rait deux ouvertures , sonder la plaie , afin de s’assurer s’il n’y à rien qui puisse entraver ou même compromettre la guérison du blessé. |

Eofin si l’arme était chargée avec du plomb, il se trouverait dans les tissus une multitude de petits corps qui auraient pris les directions les plus variées, et qu’il serait impossible de retirer.

Les projectiles plus volumineux ; les biscaïens, les boulets, se logent rarement dans les tissus ; cependant Larrey a vu un artilleur dans le pli de l'aîne duquel un boulet de cinq livres était venu se loger ; il n’avait pas éte reconnu par les premiers chirurgiens qui avaient examiné le malade. En 1814, Sanson a extrait de la cuisse d’un artilleur un boulet de neuf livres, qui occupait la partie DRE et interne de la cuisse.

Enfin les fragments des os brisés par les projectiles constituent de véritables corps étrangers; les esquilles sont tout-à-fait séparées de l’os et du périoste ; elles doivent être enlevées de suite ; les autres encore adhérentes aux parties molles peuvent se recoller, mais sont souvent dé- tachées par la suppuration.

Les phénomènes consécutifs sont : une inflammation qui doit éliminer l’escarre : elle se développe lorsque les phénomènes de commotion ont disparu ; avec elle apparaît Ja douleur, que nous avons vue manquer dans ces sortes de blessures ; la fièvre traumatique s'allume ; la suppuration détache les escarres au bout de huit à dix jours; lorsque la perte de substance est très considérable, la suppuration peut être assez abondante pour faire périr le malade s’il a résisté à l’inflammation; dans ces circonstances, s’il. peut fournir au travail de cicatrisation , la cicatrice est difficile à obtenir et se déchire avec une grande facilité,

Les corps étrangers n’empêchent pas toujours la plaie de se cicatriser ; ils peuvent rester très longtemps dans !la plaie ; la plupart du temps ils sont éliminés par la suppura-

tion. Mais aussi ils s “enveloppent d’un kyste, et resteraient indéfiniment dans les tissus si, par la gêne qu’ils font 6 éprouver au malade lorsqu'ils sont un peu volumineux, on n’était quelquefois forcé de les extraire. Sanson a enlevé à un malade une chevrotine qu'il avait dans le mollet depuis huit ans ; elle était située bien au-dessous de Ja cicatrice ; elle tendait toujours à descendre. Les grains de plomb s’enkystent très souvent, et restent dans l'épaisseur des organes sans causer de gêne aux malades. Les grains de poudre n'ont d’inconvénient que cette espèce de tatouage qu'ils laissent sur la peau.

Traitement.— Lorsque les plaies d'armes à feu sont étroites, il faut les débrider afin de prévenir l’étranglement que l’inflammation pourrait amener. Si, au contraire, elles sont ou superficielles ou largement ouvertes, il est inutile, nuisible même, d'y porter l'instrument tranchant. On doit se borner à faciliter l'élimination des escarres.

On extraira les corps étrangers. Si la plaie est superficielle et qu'il n’existe qu'une seule ouverture, on peut les retirer par l’orifice d'entrée. Si elles sont profondes, et si le projectile est tout près des téguments d’un autre côté que la plaie, une autre ouverture sera pratiquée sur la saillie qu’il forme à l'extérieur. Il est quelquefois très difficile de trouver un projectile dans une plaie, parce que celle-ci est sinueuse. Un soin qu'il ne faut pas oublier de mettre en pratique, est de placer le malade dans la position qu'il occupait au moment où il a été frappé : on peut souvent par ce moyen rencontrer le corps étranger en explorant attentivement son trajet ; presque toujours il est nécessaire d’agrandir l'ouverture qui lui a donné passage.

Les pinces sont les instruments qui doivent être employés de préférence pour extraire les corps étrangers ; mais elles sont souvent insuffisantes, On a imaginé pour les remplacer une foule d'instruments, sur lesquels je ne m'arrêterai pas. Il est souvent fort difficile de reconnaître les débris de vê-

tements, etc., car ils n’ont pas le son ni la résistance des balles ni des boutons; mais ils sont en général à peu de distance de l’orifice de la plaie, et il est facile de les saisir. Lorsqu'une plaie est trop étroite pour que l’extraction puisse se faire, et que le débridement est dangereux à cause de son siége, on peut la dilater avec l'éponge préparée. |

$ V. Plaies par arrachement. gs

Toutes les parties saillantes du corps peuvent être arrachées. Cet arrachement peut être complet; quelquefois il n’est que partiel.

C'est principalement aux membres que l’on observe des plaies par arrachement. On les rencontre au niveau des articulations.

Ces plaies sont remarquables par l’irrégularité de la s0lution de continuité, le peu de douleur qui les accompagne et le défaut d'écoulement de sang.

L’inégalité de la plaie se comprend parfaitement bien quand.on songe à la résistance différente que présentent Jes parties molles et à la rétraction qui se manifeste dès que la solution de continuité est produite. Ainsi les ligaments sont les premiers à se rompre, puis les tendons, enfin les muscles , les nerfs. Les vaisseaux et la peau se rompent en dernier. | |

L’inégalité de résistance et de contractilité des tuniques artérielles explique d’une manière très satisfaisante l'absence d'hémorrhagies ; en effet, les tuniques interne et moyenne se rompent les premières ; l’externe, au contraire, plus résistante, se rompt la dernière, longtemps après les deux premières ; elle s’allonge en un long tube dont le sommet est effilé, tordu sur lui-même, de telle sorte que le sang né peut couler au dehors; ajoutez à cela que les artères possèdent encore la propriété de se rétracter, et qu'elles ne tardent pas à se trouver cachées dans l'épaisseur des

tissus, Ce qui apporte encore un obstacle à l’hémorrhagie.

La lenteur avec laquelle la peau se rompt, sa contractilité, que nous avons vue être très considérable , rendent presque toujours saillants à l'extérieur les muscles, les tendons, et surtout les nerfs.

Les plaies par arrachement ne sont graves que par la .mutilation qui en est la suite ; rarement il survient des accidents inflammatoires considérables: elles se réunissent souvent par première intention ; et la suppuration qui les accompagne cause peu de symptômes alarmants. Elles ne provoquent pas le développement d'accidents généraux comme les plaies contuses et les plaies par armes à feu : ainsi on ne rencontre jamais cetie stupeur si commune dans les lésions dont nous venons de parler.

Le traitement en est très simple : il suffit d’égaliser les bords de la plaie, de réséquer les parties d'os dénudés et de réunir par première intention.

Les plaies par arrachement incomplet sont accompagnées de symptômes beaucoup plus graves. On les rencontre le plus souvent à la suite de luxations du pied en dedans, de luxations du poignet ; elles diffèrent des précédentes par les accidents qui les accoipagnent pendant le traitement : c’est ainsi que l’on voit la mort survenir très souvent à la suite de lésions de cette nature. Quoique la solution de continuité soit quelquefois bornée à la peau, l’inflammation pénètre très souvent dans les articulations.

Leur traitement est le même que celui des précédentes. On doit tâcher d'obtenir la réunion immédiate. Un traitement antiphlogistique énergique, les irrigations continues d’eau froide, seront les moyens qui devront être employés pour prévenir l’inflammation. |

$ VI. Plaies par morsures.

Les plaies par morsures présentent une très grande analogie avec les plaies contuses. IL fant seulement remarquer que le plus souvent il existe une série de contusions disposées sur deux lignes parallèles , contusions qui, en apparence, ne présentent pas de gravité, mais qui, par leur multiplicité et par leur profondeur, peuvent fort souvent causer de très graves accidents, tels que des phlegmons diffus extrêmement étendus : les morsures de cheval sont dans ce cas.

Les morsures de chien sont moins graves que les précédentes quand les tissus n’ont pas été déchirés et mâchés par l'animal. Elles se réunissent quelquefois par première intention ; d’autres fois elles suppurent, mais donnent rarement lieu à des phlegmons diffus.

Les morsures par les dents de l’homme paraissent tenir le milieu entre les deux précédentes; elles peuvent causer des phlegmons très étendus.

Le traitement de ces plaies est fort simple ; il est le même que celui des plaies contuses. S'il existait quelques lambeaux, mâchés et fortement contus, il faudrait les exciser ou attendre que la suppuration les eût détachés. Une surveillance active est nécessaire à la suite des plaies par morsure, Car il ne faut pas perdre de vue qu’elles sont souvent suivies de phlegmons : aussi ne devra-t-on pas hésiter à pratiquer de longues incisions afin de prévenir ces complications dangereuses.

$ VIT. Plaies empoisonnées,

Les plaies que nous avons étudiées successivement peuvent être compliquées de la présence de corps étrangers. Nous avons vu comment on en faisait l'extraction et comment on devait en faciliter la sortie. Mais quelquefois des virus peuvent être portés dans nos tissus et occasionner

la mort par un véritable ernpoisonnement, ou causer par inoculation des affections formidables, et dont l’art peut très rarement se rendre maître : telles sont les sb empoisonnées. Nous les diviserons :

1° En plaies empoisonnées proprement prdites) ce sont celles dans lesquelles un véritable poison déposé sur la surface d’un instrument tranchant et le plus souvent piquant est introduit dans nos tissus.

2° Les plaies envenimées ; celles dans lesquelles un venin, produit de sécrétion chez certains animaux, pénètre dans les chairs en même temps que les aiguillons ou les dents de ces mêmes animaux.

3° Enfin les plaies virulentes, celles qui introduisent dans l'économie un virus morbifique accidentel développé chez certains animaux et même chez l’homme.