ARTICLE HI

DÜ CATHÉTÉRISME DES VOIES URINAIRES.

$ I. Chez l'homme.

A. Instruments.— Pour pénétrer dans le canal de l’urètre on se sert du cathéter, de sondes ou algalies, de bougies.

4° Cathéter. — Il n’est guère employé qué dans l’opération de la taille; il sert à explorer la vessie pour la reconnaissance des calculs. Ge n’est pas ici le lieu de nous occuper de cet instrument; je ne l’ai mentionné que parce qu'autrefois tous les instruments introduits dans la vessie étaient désignés sous ce nom.

20 Sondes. — Ce sont des tubes creux, rigides ou flexibles, arrondis à une de leurs extrémités , et percés d’un ou de deux trous qui permettent à l’urine de passer par leur cavité : l’autre extrémité est largement ou verte ; les sondes sont désignées rarement sous le nom d’algalies: | |

a. Sondesrigides ou sondes métalliques. —Les sondes métalliques sont le plussouventen argent ; les sondes de M. Mayor sont en étain, afin que ces instruments soient plus à la portée du pauvre. Ce chirurgien prétend encore que la sonde métallique étant faite avec une lame mince d’argent, celleci se trouve comme tranchante vers les trous, et la muqueuse urétrale, en s’y introduisant, peut être iésée.

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__ Les sondes sont ou courbes ou droites ; leur courbure est extrêmement variable : tantôt elle ne commence que tout près de leur extrémité, tantôt beaucoup plus loin ; quelquefois même l'instrument a deux courbures; il a à peu près la forme d’un $. Pendant longtemps on ne se servait que de sondes courbes ; mais avec l'invention de la lithotritie, sont arrivées les sondes droites, à l’aide desquelles on préparait le canal de l’urètre à recevoir des instruments droits; mais la sonde droite a beaucoup perdu depuis qu’on est parvenu à fabriquer des instruments de lithotritie courbes. Nous dirons cependant quelques mots du cathétérisme avec les sondes droites.

Les sondes ont deux extrémités : l’une, arrondie et percée de deux trous appelés yeux pour permettre"à l’urine de pénétrer dans sa cavité, est le bec de la sonde ; l'autre, ouverte très largement, est appelée le pavillon. Gette extrémité présente un ou deux anneaux qui servent à maintenir la sonde dans la vessie, mais plutôt qui servent au chirurgien de point de repère; car ce n’est qu'au moyen de ces anneaux qu’il peut savoir, lorsque la sonde est dans l’urètre, où est situé le bec. Leur diamètre est tantôt égal dans toute la longueur de l'instrument, tantôt plus étroit vers le bec: ce sont les sondes coniques ; les sondes cylindriques sont les seules dont nous parlerons ; les coniques ne sont employées que plus rarement pour les rétrécissements de l’urètre. Le volume des sondes est très variable : les unes n’ont que de 2 à 3 millimètres, les plus grosses n’en ont pas plus de 9 ; leur longueur doit être de 30 centimètres environ

pour les adultes, de 20 à 24 pour les enfants.

b. Sondes flexibles. — Ces instruments sont le plus souvent droits ; il en est cependant quelques uns auxquels on donne une courbure analogue à celle des sondes rigides ; cylindriques , coniques, comme les précédents , il en est d’autrés qui ont un volume plus grand sur une par-

tie de leur longueur ; le renflement est destiné à dilater l'urètre rétréci. |

Les sondes flexibles sont fabriquées avec un tissu de linge ou de soie, recouvert d’un enduit épais qui leur donne leur consistance et ce poli qui leur permet de glis- . ser facilement dans le canal de l’urètre. Pour être bon, cet enduit ne doit pas se fendre ni se détacher par écailles. Les premières sondes flexibles qui ont été faites étaient construites avec un fil d'argent roulé en spirale ; mais elles étaient rugueuses et cassantes; plus tard la spirale était enveloppée en dedans et en dehors d’une couche de caoutchouc; enfin au fil d'argent on a substitué le tissu de soie.

Comme, dans beaucoup de circonstances, les sondes ne présentent pas une rigidité suffisante pour pouvoir être introduites dans l’urètre , elles doivent avoir un mañdrin, qui puisse s’enlever et s’introduire à volonté , de manière à faire de l’instrument une sonde rigide lorsque cela est nécessaire. Le mandrin est une tige de fer arrondie, terminée en anneau à une de ses extrémités, celle qui doit correspondre au pavillon de la sonde, courhbé à l’autre bout, de telle sorte que la sonde flexible droite devienne courbée lorsque le mandrin est introduit dans sa cavité.

Le mandrin doit remplir exactement la cavité de la sonde, afin que pendant le cathétérisme il ne se déplace pas ; il faut avoir soin, lorsqu'on l’y place , que son extrémité soit bien au bout, car, sans cela, non seulement l'extrémité de la sonde ne présenterait pas une rigidité convenable, mais encore .celui-ci pourrait descendre, son extrémité ferait saillie par les ouvertures, et le canal de l’urètre serait déchiré. Il est encore important de ne point se servir d’un mandrin rouillé ou qui aurait séjourné dans la sonde, car on éprouverait de la difficulté à le retirer.

CATHÉTÉRISME. "NAS

Le bec des sondes flexibles est absolument le même que celui des sondes métalliques; le pavillon ne présente pas d’anneau; celui du mandrin sert de point de repère. Il va sans dire que tout point de repère est inutile quand on se sert d’une sonde droite.

3° Bougies. Aussi souples que les sondes en gomme élastique , elles sont coniques ou fusiformes , de même grosseur que les sondes, et elles sont de plusieurs espèces. Les unes, de corde à boyau , augmentent de volume par l'humidité, et sont employées pour combattre les rétrécissements; d’autres, de même substance que les sondes, sont les bougies en gomme élastique ; d’autres enfin, les bougies emplastiques, sont formées d’une bandeleite de linge demiusé enduite d’une substance emplastique sur ses deux faces, et roulée en spirale autour d’une corde à boyau ou d’une baleine. Quelquefois, à l’extrémité de ces bougies, on introduit dans une petite cavité que l’on fait à l'instant même un très petit morceau de nitrate d'argent : c’est ce qui constitue la bougie armée.

L'extrémité inférieure des bougies est ou terminée en olive ou effilée. On colle, comme à l’extrémité supérieure des sondes élastiques , un petit cordon de cire d'Espagne creusé d’une rainure dans laquelle on place le fil qui doit maintenir la sonde ou la bougie fixée dans la vessie.

b. Du cathétérisme. — Cette opération, ainsi que nous l'avons vu, est pratiquée sur la vessie dans un très grand nombre de cas; mais celui sur lequel nous nous arrêterons est le cathétérisme évacuatif, c’est-à-dire destiné à vider la vessie distendue par de l’urine. Nous allons dire quelques mots des rétentions d'urine.

La rétention d'urine peut être complète ou incomplète. La première, appelée aussi ischurie, est caractérisée par l'impossibilité de rendre même une seule goutte d'urine ; dans la seconde, le malade urine, mais pas en assez grande quantité pour vider la vessie. Lorsque le jet de l'urine est

| LG.

peu volumineux , la maladie est désignée sous le nom de dysurie ; lorsque l'écoulement se fait goutte à goutte, on l'appelle strangurie.

Les causes qui peuvent déterminer la rétention d'urine sont de plusieurs espèces: les unes appartiennent aux maladies de la vessie, cystite aiguë ou chronique, paralysie de la vessie, etc.; d’autres aux affections du canal excréteur et des organes qu’il traverse, par exemple la prostate : tels sont les rétrécissements du canal de l’urètre , les fongosités de ce canal et du col de la vessie , les cancers et les calculs de Ja prostate, etc. ; d’autres sont dues: à la compression du canal de l’urètre, soit par des corps étrangers introduits dans le rectum, comme des mèches trop volumineuses ; soit au développement de tumeurs dans le voisinage du canal de l’urètre ou du col de la vessie : tels sont les cancers du rectum, les abcès du périnée, la grossesse, etc. ; enfin, on pourrait classer dans une quatrième catégorie les corps étrangers introduits ou développés dans les voies urinaires : tels sont les calculs, les fragments de sonde ou de bougie, etc. Nous ne pouvons nous arrêter longtemps sur les causes de cette affection ; nous allons nous occuper immédiatement des moyens de la reconnaître.

Au-dessus du pubis on trouve une tumeur dure, rénitente, donnant à la percussion un son mat; elle est lisse, se Jaissedifficilement déprimer; la pression fait éprouver au malade une envie d’uriner ; si on examine le périnée , on le trouve plussaillant qu’à l’état normal; il est repoussé en bas par la tumeur; le doigt introduit dans le rectum ou dans le vagin, chez la femme, éprouve, par une pression qu'il exerce conjointement avec une main placée à à l’hypogastre, une sensation d’ondulation ou de fluctuation. Le malade a des envies fréquentes d’uriner qu’il ne peut satisfaire; il éprouve de la douleur dans les reins sur le trajet des uretères et sur toute la longueur de l’urètre , de la pesanteur au périnée; si à tous ces symptômes on ajoute

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les signes commémoratifs , à savoir, que le malade n’a pas uriné depuis longtemps , que le jet de l'urine a diminué sensiblement de volume depuis quelque temps, etc., il sera impossible de méconnaître une rétention d'urine.

Lorsque cette maladie se prolonge, on est obligé d’y remédier rapidement, car les accidents ne tarderaient pas à s’aggraver. Ce n’est päs ici le lieu dedécrire les moyens qui ont été conseillés contre la rétention d'urine; nous nous contenterons de parler du cathétérisme.

Le cathétérisme est une des opérations les plus délicates de la chirurgie ; pour être bien pratiqué, le chirurgien a besoin de beaucoup d'exercice, car ce n’est que par ce moyen qu'il peut espérer pénétrer sûrement dans la vessie, même dans les cas les plus difficiles ; tandis qu’un chirurgien maladroit ne pourra souvent pas introduire la sonde, fera des fausses routes, déchirera le canal de l’urètre, et des accidents souvent fort graves seront Causés par son ignorance.

Si le cathétérisme est pratiqué de telle sorte que le chirurgien ne fait aucun effort pour introduire la sonde, il se désigne sous le nom de cathétérisme simple. Lorsqu’au contraire il existe dans l’urêtre des rétrécissements que l’on se propose de franchir à l’aide d’efforts plus ou moins violents , cette opération est désignée sous le nom de cathétérisme. forcé.

À. CATHÉTÉRISME SIMPLE.

Cette opération peut se faire avec une sonde courbe ou droite. Lorsque l’on se sert de la sonde courbe, on peut pénétrer dans la vessie par le procédé ordinaire, par celui du tour de maître, enfin par celui d’Abernethy.

Quel que soit le procédé dont on veuille faire usage, on choisit l'instrument le plus convenable. Si c’est une sonde métallique, on lagraisse d’huile ou de cérat, afin qu'elleglisse

mieux dans l’urètre: il est même bon de l’échauffer un peu afin que l'impression du froid ne cause pas une constriction spasmodique ‘de l’urètre, car celle-ci deviendrait un obstacle à l'introduction de l'instrument.

Si on faisait usage d’une sonde en gomme élastique, on introduirait dans sa cavité un mandrin d’un volume convenable ; on s’assurerait s’il y glisse bien et si son extrémité pénètre bien jusqu’à l'extrémité du bec de l'instrument et ne sort pas par les yeux. Celle-ci sera aussigraissée avec du cérat ou de l’huile; il ne faut pas oublier, quand on emploie la première de ces deux substances , de vérifier si elle n’est pas en trop grande quantité à l'extrémité de la sonde pour en boucher les ouvertures ; car, dans ce cas, le cérat empêcherait l'urine de pénétrer dans la cavité et de sortir au-dehors. L'huile n’a pas cet inconvénient et doit être toujours préférée.

a. Procédé ordinaire. — Le malade est couché sur le bord gauche de son lit, la tête soutenue par des oreillers et les cuisses légèrement fléchies ; le chirurgien , placé du même côté, embrasse la verge entre l’annulaire et le médius de la main gauche , leur face dorsale tournée en bas ; puis portant ses doigts vers la racine de l'organe, il entraîne les téguments de ce côté, découvre le gland, qu'il prend entre le pouce et l’indicateur ; saisissant alors la sonde de la main droite, par le pavillon, la concavité tournée vers l'abdomen, il en présente le bec au canal de l'urètre; pendant ce mouvement, la verge est dirigée aussi vers la sonde : alors on y introduit doucement l'instrument dans le canal. On fait glisser la Sonde paralèllement au ventre du malade, en ne la poussant que très légèrement , pendant que de l’autre main on fait avancer la verge vers le pavillon. Lorsque l'instrument est arrivé au niveau de la courbure de l’urètre, on porte en bas la verge et le pavillon de la sonde, de manière à faire pénétrer le bec dans le col de la vessie ; dans ce mouvement, chacune des extrémités de la

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soude décrit un arc de cercle en sens inverse; ainsi, lorsque le pavillon de la sonde est dirigé en haut, le bec est dirigé directement en arrière, au fur et à mesure que l’on élève le pavillon ; le bec est dirigé en haut, il passe alors sous les pubis en s'appliquant contre la paroi antérieure de lurètre; arrivé là, ïl est quelquefois nécessaire de tirer la sonde un peu en arrière afin de cégager le bec des piis formés par le froncement de la muqueuse urétrale. Enfin, lorsque le pavillon est dirigé en bas, le bec de la sonde est porté en haut, et il est assez facile fort souvent de le sentir à travers les téguments de l’abdomen. On peut ainsi diviser entrois temps les mouvements du cathétérisme :

Premier temps. La sonde est glissée parallèlement au ventre ; elle pénètre dans l’urètre jusqu’au niveau du pubis.

Deuxième temps. Le pavillon de la sonde est porté en avant jusqu’à ce qu’il soit perpendiculaire à l’abdomen; le bec de la sonde passe sous les pubis et pénètre dans le col de la vessie.

Troisième temps. Le pavillon de la sonde est abaissé entre les cuisses du malade ; la sonde pénètre dans le réservoir de l’urine.

La sonde a quelquefois plus ou moins de peine à pénétrer dans la vessie; c’est ainsi que chez divers individus et aux différents âges, la partie de l’urètre qui s'étend depuis la symphyse du pubis jusqu’au col de la vessie est inégalement recourbée : aussi le chirurgien devra-t-il faire attention à la sonde qu'il veut introduire; il choisira une courbure plus grande chez les vieillards, moindre chez l'adulte et encore plus petite chez les enfants; et s’il n'avait pas . le choix des instruments, il se rappellera que le mouve- . ment en arc de cercle sera d'autant plus considérable que la courbure sera moins grande et devra l'être davantage. . | |

On reconnaît que la sonde est dans la vessie par le dé-

faut de la résistance à son extrémité , par la facilité de faire exécuter au bec des mouvements à droite et à gauche ; enfin à l'écoulement de l'urine: aussi le chirurgien doit-il avoir soin, lorsqu'il pénètre dans la vessie, de placer un doigt sur le pavillon de la sonde, afin que le lit, les vétements du malade ne soient pas souillés par l'urine.

Il arrive souvent que l’on éprouve de la difficulté à introduire la sonde. Il ne faudrait pas, pour vaincre la résistance, abaisser violemment le pavillon , car on pourrait s’exposer à déchirer le canal de l'urètre; au contraire, on agira avec douceur; on pourrait ou soulever la sonde, afin d'éviter les brides formées sur la paroi postérieure du canal, ou bien en dégager légèrement le bec: pour le réintroduire de nouveau, ou bien un léger mouvement de vrille pourrait quelquefois effacer les plis de. la muqueuse. Si malgré toutes ces précautions on ne pouvait y arriver, la imain gauche placée sous le périnée guiderait le bec ; si l'instrument était trop avancé , un doigt serait introduit dans le rectum et conduirait son bec dans l'ouverture du col de la vessie. Le troisième temps ne devant être exécuté que lorsque la sonde a franchi la prostate, il faut toujours éviter de diriger le pavillon en bas lorsque l’on éprouve de la résistance ; car alors le bec n’est plus conduit dans la direction de l’urètre comme dans les deux cas précédents, et c’est alors qu’une imprudence deviendrait très funeste au malade.

B. Procédé dit le tour de maître. — Ge procédé est beaucoup plus difficile et plus douloureux que le précédent. Il est maintenant abandonné : aussi nous ne nous y arrêterons pas longtemps. IL difière du procédé ordinaire en ce qu’au lieu de tourner la concavité de la sonde vers le ventre on tourne sa convexité, et lorsque le bec de linstrument est ainsi au niveau de la symphyse des pubis, on fait exécuter à la verge et à la sonde un demi-tour qui ramène son pavillon vers l’aine droite et en haut, et on

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achève l'opération comme il a été dit plus haut. On pratiquait le cathétérisme de cette manière lorsque le ventre était trop volumineux pour que le procédé ordinaire fût praticable. Le procédé de M. d’Abernethy est beaucoup plus commode et sans danger ; il peut remplacer avantageusement le tour du maître dans les cas où ce dernier pourrait être utile. à

C. Procédé de M. Abernethy. — Le malade est couché en travers sur le bord de son lit ; le chirurgien, placé entre ses cuisses, saisit de la main gauche la verge, comme il à été dit dans le procédé ordinaire ; de la main droite, il présente à l’urètre le bec de la sonde, le pavillon tourné contre soi et la convexité tournée vers l'abdomen, la concavité en bas. Il fait pénétrer l'instrument en relevant le pavillon jusqu'à ce qu’il soit arrivé au niveau de la courbure du canal; alors il abaisse fortement le pavillon de la sonde en le portant vers l’anus ; le bec est alors engagé sous le pubis , et, en le poussant, on lui fait suivre Ja face antérieure de l’urètre, et il pénètre facilement dans la vessie. Le pavillon est alors ramené vers le ventre par un demi-tour comme dans le tour de maître; mais cette manœuvre ne présente plus de danger, puisqu'elle n'est exécutée que lorsque l'instrument est dans la vessie.

D. Cathétérisme avec la sonde droite; procédé de M. Amussat. — Ce procédé de cathétérisme a été imaginé surtout afin de permettre l’introduction dans la vessie des instruments de lithotritie, qui autrefois étaient droits; mais depuis que l’on a donné aux instruments une courbure semblable à celle des sondes, le cathétérisme droit est bien plus rarement employé ; il pourrait cependant être encore utile dans les cas où il existe des fausses routés dans le canal de l’urètre. En effet, le bec de la sonde se trouvant toujours dirigé en arrière , éviterait l’éperon que fait la fausse route dans le canal.

Ce procédé est simple et rapide ; la verge est tenue entre

le pouce et le doigt indicateur de la main gauche dans une direction telle qu’elle soit perpendiculaire au plan antérieur du tronc. L'’instrument est introduit de la main droite et insinué dans le canal jusque dans la vessie ; mais il arrive quelquefois que le col de cet organe est un peu plus élevé ; il suffit alors de faire exécuter au pavillon un léger mouvement de bascule en bas; le bec remonte un peu plus haut et pénètre ainsi dans la vessie (1). AE

E. Cathélérisme avec les sondes flexibles. — Les sondes métalliques que nous avons vu employer ne sont guère en usage que pour évacuer l’urine où pour explorer la vessie, Les sondes en gomme élastique peuvent bien servir à évacuer l'urine ; mais s’il était besoin de laisser en permanence un instrument dans le canal de l’urètre, elles seraient indispensables ; car si quelquefois leur séjour peut causer des accidents, ceux-ci deviendront beaucoup plus graves si on fait usage de sondes métalliques. Nous allons tout-à-l’heure revenir sur quelques uns de ces accidents. |

La sonde sera garnie d’un mandrin d’un volume aussi gros que possible, eu égard au diamètre de la sonde. On enduit l'instrument d’un corps gras, et on l’introduit dans la vessie de la même manière qu’une sonde métallique. On retire ensuite le mandrin d’une main, tandis que de l’autre on tient la sonde solidement fixée, si même on ne la repousse pas un peu, car souvent on ne l’a pas au premier instant introduite assez profondément. Quelques malades éprouvent une douleur! vive quand on retire le mandrin ; il faut alors procéder doucement à ce temps de l'opération.

On peut encore se servir d’une sonde sans mandrin; mais il faut, ou que la voie soit très libre, ou qu’il soit néces-

(1) Amussat. Leçons sur les rétentions d'urine causées par les ré= trécissements du canal de l'urètre, et sur les maladies de la glande prostate ; publiées par M. le docteur Petit. 1832. Un volume in-8 avec figures, page 56.

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saire de franchir un rétrécissement : alors on emploie une sonde d’un très petil calibre; enfin, lorsqu'on fait usage d'instruments fabriqués de telle sorte qu’ils aient la courbure des instruments métalliques, les mandrins sont inutiles ; c’est encore au moyen de ces derniers que les malades peuvent se sonder eux-mêmes.

Evacuation de l'urine. Quelquesoit l'instrument que l’on ait mis en usage et le procédé que l’on ait mis en pratique, l'urine sort par les ouvertures pratiquées au voisinage du bec de la sonde. Le pavillon doit être maintenu plus bas que le col de la vessie : aussi doit-on avoir soin, lorsqu'on sonde un malade dans son lit, de choisir un bassin assez plat pour que le pavillon de la sonde puisse s’abaisser suffisamment. Si le vase n’était pas assez grand, le doigt serait appliqué sur le pavillon jusqu’à ce que le vase eût été vidé ou qu’on en eût replacé un autre.

Pendant que l’urine coule, il est bon de faciliter sa sortie par de légères pressions sur la région hypogastrique ; cette précaution devient nécessaire lorsque le cathétérisme est pratiqué pour une paralysie de la vessie, ou lorsque l'urine, ayant distendu considérablement cet organe, lui a fait per dre sa contractilité.

Ordinairement l'urine s'écoule entièrement; mais il peut survenir une interruption brusque, quoiqu'il en reste encore une assez grande quantité. Ce phénomène peut tenir à plusieurs causes : des caillots, des mucosités, de petits graviers viennent s'appliquer aux ouvertures de la sonde: d’autres fois la membrane muqueuse , revenant sur elle-même par suite de l'évacuation du liquide, peut aussi l'empêcher de passer dans la sonde. Dans le premier cas, il est facile de la déboucher, ou avec un stylet introduit dans sa cavité ouen poussant une légère injection d’eau tiède; ce dernier précepte doit être mis en pratique toutes les fois que des mucosités existent en grande abondance et qu’on veut en faciliter la sortie. Dans le se- .

55h PETITE CHIRURGIE.

cond cas, il suffit de ramener là sonde en avant, c’est-àdire de la placer dans une partie de la vessie encore distendue par l'urine, ; |

La quantité d'urine que l’on évacue de cette manière est extrêmement variable. Tantôt le cathétérisme est pratiqué chez des individus ayant des envies fréquentes d’uriner sans qu'il y ait plus de quelques gouttes d’urine dans la vessie, chez les brûlés par exemple ; d’autres fois la vessie est considérablement distendue; on trouve souvent deux ou trois litres, quelquefois vingt à trente litres de liquide. M. le professeur Marjolin rapporte que dans un cas, la quantité d’urine a été assez considérable pour que, le liquide étant évacué , le malade soit mort subitement. La mort aurait pu être prévenue si l’on n’aväit donné cours à l'urine que graduellement ; et c’est le conseil qu'il donne, si pareilcas se présentait.

Lorsque l'urine est entièrement évacuée, on retire la sonde. Cette manœuvre est très simple ; il suffit d'imprimer à l’instrument un arc de cercle en sens inverse de celui qu’on lui a fait décrire pour la faire pénétrer. Souvent aussi on laisse la sonde à demeure dans la vessie: nous allons nous occuper de cette particularité.

SI. Des sondes à demeure,

Lorsque l’on éprouve de grandes difficultés pour pénétrer dans la vessie, et que l’on suppose que le malade aura bientôt besoin d’être sondé de nouveau; si l’on veut dilater un rétrécissement, ou si l’on veut détourner le cours de l’u= rine, afin d'empêcher le liquide de passer par une plaie de la vessie ou du canal de l’urètre, on est obligé de laisser une sonde à demeure.

Les sondes en gomme élastique sont celles dont on doit spécialement faire usage; ce n’est qu'exceptiotinellement, lorsqu'on n’a à sa disposition que des sondes métalliques, que ces dernières peuvent être employées.

CATHÉTÉRISME, 555

Les sondes que l’on introduit dans la vessie doivent être renouvelées tous les huit ou dix jours. En effet, si la sonde est laissée à demeure pour un retrécissement , outre qu’il est besoin d’en augmenter le calibre, une sonde laissée trop longtemps s’altérerait; sa surface, de polie qu’elle était, deviendrait rugueuse, elle se retirerait plus difficilement, serait plus cassante, et une partie de linstrument resterait dans la vessie, et formeraitun noyau autour duquel les sels de l'urine se déposeraient et formeraient un véritable calcul ; enfin toute la partie de la sonde qui serait dans la cavité de la vessie se couvrirait de sels calcaires qui rendraient l’extraction de la sonde très pénible, | déchireraient le canal de l’urètre, pourraient même tomber dans la vessie et devenir des noyaux de calcul.

Les accidents qui peuvent survenir du séjour des sondes sont assez nombreux ; ce sont : 4° la formation d’abcès dans l’épaisseur de l’urètre et la perforation de ce canal; 2° l’inflammation d’un ou des deux testicules, qu’on fera cesser rapidement en retirant la sonde, et en prescrivant un traitement antiphlogistique en rapport avec l'intensité de l’in.flammation ; 3° l’érritation de la vessie, qui peut être quelquefois assez grande pour faire cesser l'emploi des sondes à demeure; 4° l’hématurie ; 5° la perforation de la vessie par la gangrène de ses parois, causée par la pression de la sonde : cet accident, le plus grave de tous, est assez rare chez les adultes, plus fréquent chez les vieillards ; on le préviendrait en n’enfonçant pas trop la sonde ; 6° la sonde peut se briser, soit dans le canal de l’urètre, soit dans la vessie; mais le dernier cas présente une gravité plus grande que le premier , car il nécessite une opération de taille qui doit être pratiquée aussitôt: car, ainsi qu'il a été dit plus haut, ce corps étranger devient le noyau d’un calcul pour lequel il sera tôt ou tard nécessaire d'opérer, Lorsque la sonde est brisée dans l'urètre, on peut espérer la retirer, soit au moyen de pinces intro-

556 PETITE CHIRÜRGIE.

duites dans le canal, soit en pratiquant une boutonnière au pénis sur le canal de l’urètre ; 7° enfin des érections peuvent rendre l'usage des sondes excessivement pénible aux malades ; et si au bout de quelques jours ils ne s’y accoutument pas, ce qui est rare,on est obligé d'en cesser emploi. |

$ II. Appareils contentifs des sondes.

Lorsque les sondes sont introduites dans la vessie et doivent y rester à demeure, elles seront fixées de telle sorte qu’elles ne sortent pas de la vessie et qu’elles ne rentrent pas dans cet organe , car leur extrémité ne doit jamais dépasser le col de plus de 3 à 5 centimètres. Un grand nombre de moyens ont été imaginés pour les fixer. Nous ne nous occuperons que du plus important, les autres que nous signalerons n’en étant que des modifications plus ou moins heureuses. |

Pour ce bandage on prend un ou deux cordons de coton d'un mètre et demi de long environ; un cordon peut être suffisant, Nous allons dire tout-à-l’heure pourquoi il vaut quelquefois mieux en employer deux.

Le cordon est fixé à sa partie moyenne près du pavillon de la sonde par deux nœuds; chacun des deux chefs est ramené sur la verge de chaque côté ; sur la partie moyenne de cet organe, on place une petite compresse assez grande pour l’entourer , et autour de cette compresse on enroule en sens inverse les deux cordons, que l’on a soin de ne pas entasser sur un même point , mais que l’on dispose de manière à couvrir la verge dans une étendue assez considérable, afin que la pression sur un point seulement ne cause pas de douleur. Lorsque les deux chefs du fil de coton sont épuisés, on les noue ensemble.

Ainsi disposé, l’appareil est suffisant pour maintenir les sondes; mais si l'instrument dont on s’est servi est un peu

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long , et s’il tend à sortir de la vessie en se recourbant par sa flexibilité, il sera dévié à droite ou à gauche, quelquefois même il pourra sortir tout-à-fait de la vessie ; il est donc préférable de fixer un second cordon de la même manière dans l'intervalle desdeux chefs qui ont été placés primitivement; on évitera de cette manière l'inconvénient dont j'ai parlé tout-à-l'heure ; on pourrait encore supprimer la petite compresse que nous avons dit devoir être placée autour de la verge; mais la compression ne serait plus aussi uniforme.

Ce moyen est fort simple, très facile à mettre en usage, etse trouve toujours à la portée du chirurgien. On lui a reproché, 4° de rendre Pérection, déjà très pénible lorsqu’une sonde est introduite dans l'urètre , beaucoup plus douloureuse par la constriction que ce bandage exerce sur le pénis ; 2° d'empêcher l'écoulement des quelques gouttes d'urine qui, chez les individus soumis à l'usage continuel des sondes, se glisse entre la sonde et les parois de lurètre. Aussi, pour obvier à ces inconvénients, a-t-on conseillé de fixer les liens sur un suspensoir à l’ouverture duquel on aurait fait deux œillets pour les laisser passer ; de fixer les liens sur un large anneau dans lequel on aurait engagé la verge, et qui lui-même serait attaché à une ceinture au moyen de lacs placés, les uns en avant les autres, en arrière. D’autres enfin ont imaginé de petits appareils qui, pouvant se dilater et se laisser allonger par leur extensibilité au moment de l'érection du pénis , se resserrer ensuite , remplissent toutes les indications.

Mais les accidents qui résultent de l’emploi du procédé que nous avons décrit sont tellement rares, celui-ci est si commode qu’il est presque le seul en usage.

Lorsque le bandage contentif est appliqué, afin d'empêécher l'écoulement incessant de l'urine , on fermé le pavil- Jon de la sonde par un petit fosset ; on le retire toutes les fois que le malade a besoin d’urimer. Ce n’est pas ici le lieu

de décrire quand il est nécessaire d'enlever ce petit bou- LT.

chon , les diverses maladies pour lesquelles on laisse les sondes à demeure nécessitant des indications différentes. Il est même des cas dans lesquels il faut bien se garder de boucher le pavillon de la sonde: c’est lorsque l’on veut empêcher l'urine de passer par des solutions de continuité de la vessie ; car si l’urine s’accumulait dans ce réservoir, elle ne tarderait pas à sortir par la plaie.

La verge est tenue le plus souvent appliquée sur le ventre, à moins que l’on n'ait fait usage de la sonde en S de J.-L. Petit, dont la double courbure permettrait au pénis de pendre entre les jambes. Cette sonde est peu employée, car elle se manie difficilement; et doit être rejetée, tant elle est peu commode lorsqu'il y a dans l’urètre des obstacles à surmonter.

B. CAYHÉTÉRISME FORCÉ.

Lorsqu'il existe dans l’urètre des obstacles qui s'opposent à l'introduction d’ure sonde, et que le besoin d’uriner est tellement grand qu'il faut pratiquer le cathétérisme, si on veut éviter de ponctionner la vessie, il est nécessaire d'exécuter des efforts considérables pour vaincre ces obs- “ tacles : c’est le cathetérisme forcé.

Mais comme, dans certaines circonstances, l'écoulement de l'urine est tout-à-fait arrêté, que dans d’autres le jet est à la vérité assez petit pour que le malade ne puisse uriner que très difficilement, deux méthodes peuvent être érigées en principes. Dans l’une on pénétrera immédiatement dans la vessie en détruisant les obstacles avec le bec de la sonde : c’est la méthode de Boyer; dans l’autre, l’urèêtre sera seulement dilaté, ou lentement, comme le veut Dupuytren , ou brusquement, d’après le procédé de : M. Mayor.

1° Procédé deBoyer. — L'instrument dont on se sert pour ce cathétérisme est une sonde conique à bec mousse

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assez fin, et augmentant graduellement de volume jusqu’au niveau du pavillon.

Le malade et le chirurgien se placent comme pour le cathétérisme ordinaire ; la sonde est introduite comme il a été dit plus haut ; mais, arrivé au niveau de l'obstacle, il faut pour le vaincre employer une force proportionnée à la résistance qu'on éprouve, et conduire la sonde , tantôt en suivant la direction naturelle de l’urètre; d’autres fois, lorsque ce canal a subi quelques déviations , elle doit être inclinée à droite ou à gauche. C’est surtout lorsque l’obstacle siège au périnée, au niveau des pubis, que le chirurgien éprouve la plus grande difficulté : alors on tire un grandsecours du doigt indicateur introduit dans le rectum ; car ce doigt guide l'opérateur dans la route qu’il doit suivre, et l'avertira s’il s’en écarte. Arrivé à la prostate, le doigt devient inutile, et il est plus facile d'éviter les fausses routes.

Le cathétérisme par ce procédé est très difficile, et ne doit être pratiqué que par un chirurgien habile et possédant des connaissances anatomiques précises. Malgré son habileté et son adresse, il lui arrive quelquefois de se tromper. Cette opération sera préférée à la ponction de la vessie ; en effet elle est fort souvent suivie de bons résultats. La fausse route, quand la sonde est deviée , n’a pas toujours des résultats fâcheux ; car dans certaines circonstances elle peut parfaitement guérir, et même, par la présence d’une sonde à demeure, être transformée en un canal accidentel.

2 Procédé de Dupuytren. — Y se pratique avec une sonde ordinaire. Ge chirurgien pénétrait, comme il a été dit plus haut, dans le canal de l’urêtre, jusqu’au niveau du rétrécissement. Arrivé là, il laissait la sonde en place jusqu’à ce que la présence de ce corps étranger déterminât une sécrétion muqueuse, dont le résultat est la retraite de l’obstacle. Au bout de quelque temps, la sonde est enfoncée davantage: ainsi de suite jusqu’à ce qu’elle ait franchi le retrécissement. Vingt-quatre, trente-six heures, et même plus,

sont quelquefois nécessaires pour rendre au canal sa perméabilité. Ce procédé n’est pas applicable chez les malades ayant une rétention complète d'urine, et dont la vessie est déjà distendue par une grande quantité de liquide. C’est le meilleur que l’on puisse employer pour combattre les rétrécissements spasmodiques de l’urètre ; il permet de pénétrer dans la vessie, souvent en très peu de temps. à

3° Procédé de M. Mayor — Posant en principe que, pour entrer, la sonde doit être d'autant plus grosse que le rétrécissement est plus considérable, M. Mayor conseille d'introduire d’abord son cathéter n°1, qui est le plus petit : son diamètre est de 2 lignes; s’il ne peut pénétrer avec celui-ci, il prend le suivant : il a 2 lignes 1/2; puis le 3°, qui a 3 lignes ; puis le 4° :il est de 3 lignes 1/2. Enfin s’il échoue avec ces divers cathéters , il prend sa sonde conique, dont le diamètre est de 2 lignes au bec et de 4 lignes au pavillon.

Je ne m'’arrêterai pas à discuter la valeur du procédé de : M. Mayor ; je renvoie au mémoire qu'il a publié dans son Traité des bandages et appareils, 3° édit. 1838 , page 501. Je ferai remarquer seulement que si au moyen de ses grosses sondes il a pu pratiquer le cathétérisme lorsqu'on avait échoué avec des sondes plus petites, c’est surtout lorsqu’il existait un rétrécissement purement valvulaire ; car alors le canal étant mieux étalé, déplissé en avant du bec de la sonde, il a pu franchir beaucoup plus facilement l'obstacle; mais lorsqu'il existait des brides réelles, je doute que M. Mayor ait réussi avec son procédé mieux qu'avec ceux qui ont été indiqués tout-à-l'heure.

Certainement, d’après la nature , le but de cet ouvrage, je n'aurais pas dû parler du cathétérisme forcé; mais afin de laisser le moins possible de lacunes , j’ai cru devoir en dire quelques mots ; on trouvera aussi plus loin quelques détails sur le cathétérisme dela trompe d’Eustache, du canal nasal , détails certainement insuffisants pour que l’on puisse

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faire pénétrer une sonde dans ces canaux, mais qu’il me semblait nécessaires de donner, afin que l'élève puisse plus facilement comprendre les manœuvres du chirurgien. Cependant il arrive quelquefois que les injections des points lacrymaux sont abandonnées aux élèves dans les hôpitaux ; c’est cette raison encore qui m'a engagé à ne pas passer sous silence ces opérations, quoiqu’elles soient loin d'appartenir à la petite chirurgie.

S IL. Cathétérisme chez la femme.

Les sondes des femmes sont beaucoup moins longues que celles d'homme : elles n’ont que 15 centimètres environ de longueur ; elles sont à peine courbées ; quant au reste, elles ressemblent aux sondes d'homme.

Le cathétérisme est, en général, extrêmement simple ; car le canal de l’urètre est très court, facile à trouver, parfaitement régulier : aussi, à moins d’exceptions sur lesquelles nous allons revenir, est-il très facile de pénétrer dans la vessie.

La malade est couchée ; les cuisses sont légèrement écartées et un peu fléchies sur le bassin. Le chirurgien, placé sur Je côté droit, écarte les petites lèvres avec le pouce et le doigt médius de la main gauche, tandis qu'avec l’indicateur , dont la pulpe est tournée du côté du vestibule, il dirige la sonde, tenue de la main droite, dans le méat urinaire, la concavité tournée en haut; lorsque l'instrument a franchi la symphyse du pubis, il abaisse légèrement le pavillon et entre dans la vessie.

La pudeur empêche fort souvent les femmes de se découvrir : aussi est-ce avec beaucoup de peine qu'eiles se laissent sonder. C’est pourquoi le chirurgien doit apprendre de bonne heure à pratiquer cette opération sous les draps, ce qui est très facile. Comme précédemment, les nymphes sont écartées ; le doigt indicateur, conduit d’arrière en avant

de la fourchette au vestibule, rencontre successivement le vagin, sa colonne antérieure, au-dessus de laquelle se trouve le méat urinaire. Une petite saillie située en avant de la colonne antérieure du vagin apprend au chirurgien qu'il est arrivé vers l’orifice qu’il veut franchir. Souvent, quand il est un peu exercé, il pénètre du premier coup; mais dans le cas contraire, il tonne un peu; il arrive presque toujours sans peine. On obtiendrait le même résultat en dirigeant le doigt de la partie supérieure vers la partie inférieure, c’est-à-dire du clitoris vers le canal de l’urètre ; mais il faut, autant qu’on le PEN éviter de a vi le doigt sur cet organe.

Il est quelquefois assez difficile de traverser l’urètre pendant les derniers temps de la grossesse; chez les femmes âgées, surtout celles qui ont eu beaucoup d’enfants. En effet, l'orifice se trouve enfoncé sous les pubis; le canal est très oblique, de telle sorte qu’il est nécessaire de porter en haut le vestibule et le clitoris, pendant que les petites lèvres sont entraînées en dehors. Lorsque la sonde est introduite, elle doit être abaissée davantage: il est nécessaire d’en choisir une à courbure plus forte ; une sonde d'homme est même indispensable. Quoi qu’il en soit, il sera facile de pratiquer cette opération quand on se rappellera que le méat urinaire se trouve sur le bord supérieur du vagin, et que, s’il était entraîné plus profondément par les causes qui viennent d'être signalées, il faudrait le chercher, non pas au-dessus du vagin, mais à sa partie supérieure et antérieure.

Il est fort difficile de maintenir chez les femmes les sondes solidement fixées dans la vessie.

On attache des rubans à l'extrémité de la sonde, et ceux- . ci sont fixés sur un bandage en T double ; mais cet appareil se dérange facilement, car les sous-cuisses sont tendus ou relâchés selon que les cuisses sont dans l'extension ou dans la flexion ; les fils noués ou agglutinés aux grandes: lèvres

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ne sont pas un moyen plussûr, «Desault s’est servi d’une » machine en forme'de brayer, dont le cercle, assez long » pour embrasser la partie supérieure du bassin, supporte » à sa partie moyenne une plaque ovalaire qui doit être » placée en avant des pubis ; au milieu de cette plaque est » une coulisse dans laquelle glisse une légère tige d'argent » recourbée, de manière qu’une de ses extrémités percées . » d’un trou tombe au-dessus de la vulve au niveau du méat » urinaire. Cette tige peut être fixée sur la plaque au moyen » d’un écrou. Après avoir introduit et disposé la sonde dans » la vessie, de sorte que son bec et ses yeux se trouvent » dansla partie la plus basse de ce viscère, on engage le bout » de cet instrument dans le trou de la tige, qui est ensuite » assujetti dans la coulisse comme nous l'avons dit plus » haut (1). » L'appareil de Desault est très compliqué, et n’est suffisant pour maintenir les sondes fixes qu’autant que la malade ne fait pas de mouvement.

Il est rare que l’on ait besoin de maintenir chez la femme une sonde dans la vessie ; ce n’est le plus souvent que dans le traitement des fistules vésico-vaginales.