CHAPITRE XIII

Réduction des hernies.

On appelle hernie une tumeur formée par un organe sorti de sa cavité à travers une ouverture naturelle ou accidentelle. Quelquefois le viscère hernié sort à travers une plaie, apparaît à nu à l’extérieur ; mais le plus souvent il est renfermé dans une cavité accidentelle, qu’il forme en repoussant au-devant de lui tout ce qui s'oppose à son développement.

Tous les viscères , le cerveau, le poumon et les muscles peuvent faire hernie; mais celles dont nous nous occupons ici sont dues au déplacement des viscères abdominaux, et en particulier de l'intestin et de l’épiploon, lesquels sortent à l'extérieur par des orifices naturels désignés sous le nom d’anneau inguinal, crural et ombilical. Nous aurons donc à étudier trois espèces de hernies, qui sont de beaucoup

plus fréquentes. Elles seront désignées sous le nom de Lernie inguinale, hernie crurale, hernie ombilicale.

Ce n’est pas ici le lieu de faire l’histoire de ces diverses espèces de hernies ; ce qui doit surtout nous occuper, c’est le moyen de les réduire et de les maintenir réduites : aussi ne nous arrêterons-nous que sur les détails qui ont trait à notre sujet.

Les causes des hernies sont de deux ordres: les unes tendent à diminuer la résistance des parois ; telles sont une prédisposition individuelle et fort souvent héréditaire , la distension de l'abdomen par des tumeurs, par l’embonpoint, par les hydropisies ; les autres, comme les efforts violents, l'accouchement , le chant, la défécation chez les individus habituellement constipés , l’expulsion de l’urine chez ceux dont l’urètre présente un rétrécissement, augmenteront l'effort des intestins contre les parois de l’abdomen.

Tous les organes contenus dans la cavité abdominale peuvent faire hernie ; mais, ainsi que nous l'avons dit tout-àl'heure, l'intestin et l’épiploon, en raison de leur mobilité, sont ceux qu’on y rencontre le plus souvent.

Lorsque les viscères sortent à l’extérieur, ils poussent devant eux la portion de péritoine située au-devant de l’anneau, qu'ils franchissent, ets’en forment une enveloppe immédiate, désignée sous le nom de sac herniaire, et qui offre au niveau de l’anneau une partie plus rétrécie que le fond, à bord tranchant : c’est le collet du sac. Le sac peut manquer dans quelques circonstances assez rares, à la vérité, d’abord lorsque l’effort est tellement brusque que le péritoine est déchiré ; ensuite lorsque l'organe hernié n’est enveloppé par le péritoine que dans une faible partie de son

étendue : il glisse alors entre cette membrane et les parois abdominales, et se présente à l’orifice de l'anneau en dehors

de la séreuse. Il peut aussi exister plusieurs sacs : ce phénomène arrive lorsque la hernie a été réduite sans le sac. Si elle se reproduit une seconde ou une troisième fois, re-

poussant de nouveau le péritoine, elle s’enveloppéra d'un nouveau sac qui se superpasera au premier, ou qui s’accolera à lui.

Le volume des hernies n’est pas sans intérêt pour l’objet qui nous occupe : les unes sont très volumineuses et très anciennes ; dans celles-ci, les anneaux sont déformés, c’està-dire qu'ils ne présentent plus la direction normale : leur réduction est souvent impossible, soit que l’intestin ait contracté des adhérences avec le sac, celui-ci ne pouvant être réduit , soit que les organes dépliés aient pour ainsi dire perdu droit de domicile, par suite du long espace de temps qui s’est écoulé depuis l’instant où la hernie s’est prôduité jusqu’à celui où on veut la réduire.

Le sac ne peut rentrer dans l'abdomen que lorsque les hernies sont récentes et peu volumineuses;en effet, il contracte très rapidement des adhérences avec le tissu cellulaire qui l’entoure,

A l'extérieur, la hernie se présente sous la srl d’une tumeur molle, indolente, sans changement de couleur à la peau, devenant plus volumineuse lorsque le malade reste debout, lorsqu'il tousse ou fait le moindre effort. Elle disminueet disparaît même presque complétement lorsque l'abdomen se trouve dans une position plus déclive. Enfin, au moment où les viscères sont rentrés, il est souvent facile

d'engager le doigtdans l’anneau , que l'on trouve pi les intestins suivent , en général , le doigt à mesure. “qe ‘on le retire.

La tumeur devient douloureuse, et le malade CHERS des accidents analogues à ceux dont nous allons parler plus loin, avec l’étranglement, lorsqu'il ya inflammation du sac : cette complication est désignée sous le nom de péritonite du sac.

Deux autres complications très différentes l’une de l’autre ont été longtemps confondues ; ce sont:

4° L’engouement ou l'accumulation des matières alimen-

RÉDUCTION DES HERNIES. 519 tâires dans une anse intestinale sortie du ventre ; il aug mente le volume ‘de l'intestin hernié, et peut déterminer l’étranglement. Cette complication se manifeste surtout dans les hernies anciennes, volumineuses , irréductibles et non soutenues ; elle tient à la gêne toujours croissante des organes déplacés, qui ne péuvent faire retourner dans l’abdomen les aliments qu'ils ont reçus. Elle est encore due à l’arrivée, dans l'anse intestinale, de matières dures, volumineuses, réfractaires à l’action dés organes digestifs.

Les accidents qui accompagnent cette complication sont l'augmentation du volume de Ja tumeur, la suppression des selles, le ballonnement du ventre, des hoquets, des vomissements de matières bilieuses, muqueuses oustercorales: mais au bout d’un certain temps tous cés accidents disparaissent, la tumeur se vide, il sürvient des selles abondantes ; mais quelquefois aussi la tumeur s’enflamme, des accidents d’étranglement se manifestent,

2° L'étranglement est la plus redoutable des complications des hernies : il peut appartenir aux hernies épiploïques et aux herniés intestinales ; il survient lorsqu'une constriction est exercée sur l'organe déplacé où par l’anneau, ou pat le collet du sac.

L’étranglement à une marche beaucoup plus rapide que l'engouement; il arrive lorsqu'un accroissement rapide dans le volume des organes déplacés se manifeste, soit qu'un nouvel effort ait déplacé de nouvelles parties , soit que les organes se soient gonflés par l’effet de l'engouement ou de l’inflammation.

Je ne m'arrêterai pas à discuter si l’étranglement à toujours lieu où par les ouverturés aponévrotiques où par le collet du sac ; toujours est-il que les auteurs qui ont admis exclusivement l’un ou l’aütre de ces deux principes , sont tombés dans l’exagération. Ce qui importe pour nous, c'est de reconnaître l’étranglement et de dire comment on doit procéder au moyen de prévenir les accidents que cette

affreuse complication entraîne après elle. Ne devant pas nous occuper de l'opération de la hernie étranglée , mais bien du taxis, nous dirons que, quel que soit le siége de l’étranglement , le taxis sera tenté pendant un certain temps ; nous reviendrons du reste dans un instant sur la manière de pratiquer cette opération. Quand bien même le siége de l’étranglement serait au collet du sac, il n’est pas à craindre de réduire le sac lui-même, par conséquent de faire rentrer dans l’abdomen l'intestin avec les brides qui s'opposent à la circulation des matières; car, ainsi que uous l'avons dit au bout d’un certain temps le sac est irréductible, et les étranglements par le collet du sac de se rencontrent que dans les hernies anciennes.

Quelquefois l’étranglement est formé par des Est par des déchirures du mésentère ; mais ce sont des cas toutà-fait exceptionnels.

Les symptômes de l’étranglement sont : un sentiment de tension et de constriction dans la tumeur; celle-ci devient dure, rénittente ; le ventre est douloureux, ballonné; la constipation se déclare, des hoquets, des vomissements de matières stercorales se manifestent, la face est pâle, grippée ; le pouls est petit, fréquent, concentré; le malade est dans un état de faiblesse considérable. |

Abandonnée à elle-même, cette affection se termine rarement par la guérison; dans ce cas, la hernie rentre d'elle-même, les selles se rétablissent, les accidents cessent complétement; mais la plupart du temps le malade succombe à une violente inflammation du péritoine ou à une gangrène de toute la partie comprise dans la tumeur. Cette gangrène serait quelquefois une terminaison assez heureuse; car elle permet aux matières de circuler dans . l'intestin ; mais il y a formation d’anus contre nature. |

Les indications que présentent les hernies sont de les maintenir réduites, au moyen de bandages élastiques appelés encore brayers ; lorsque la hernie’ est engouée, faire

circuler les matières accumulées dans l’anse intestinale; lorsqu'elle est étranglée , on fait rentrer l'intestin en débridant , ou bien en repoussant l’anse intestinale par l’orifice rétréci, ce qui constitue le taxis.

Quant à la cure radicale des hernies, nous ne devons pas nous en occuper. L'application des bandages herniaires et le taxis sont les deux seules indications dont il doive ici être question.

Fa

S I. Application des bandages herniaires.

A. Bandages herniaires. — Les bandages herniaires sont des demi-cercles élastiques , destinés à contenir les hernies. Ces brayers doivent tous avoir une longueur suffisante pour embrasser tout le bassin à l’aide d’une courroie attachée à une des extrémités qui vient croiser, la pelote et se fixer sur celle-ci au moyen de petits crochets qu’elle supporte. |

Les brayers sont composés d’un ressort d'acier courbe et pouvant s'adapter autour du bassin, et légèrement tordu sur lui-même ; 2° d’une pelots de forme variable suivant les diverses espèces de bandages : cette pelote est fixée au ressort d'acier, qui souvent présente, au point où elle se trouve fixée, une partie plus étroite et légèrement tordue, désignée sous le nom de col ; 3° une garniture en peau de daim enveloppe le ressort et la pelote; L° enfin des souscuisses servent à fixer le bandage.

Il y a trois espèces principales de bandages : linguinal, le crural et l’ombilical.

On a imaginé des bandages de plusieurs formes: je ne les décrirai pas, me contentant de parler de ceux qui sont principalement employés dans les hôpitaux ; je veux dire les bandages désignés par M. Gerdy sous le nom de bandages à pelotes épaisses. Je renverrai pour plus de détails au Traité des pansements ct de leurs appareils, par M, Gerdy, tome I‘, page 303 et suivantes.

1° Bandage inquinal. — 11 sert à contenir les hernies inguinales ; la torsion du ressort doit être telle qu’il existe entre la partié qui sera appliquée sur la hernie et celle qui doit porter sur la dépression sacro-lombaire un écartement de 6 centimètres environ.

La pelote est immobile sur le ressort; elle a la figure d'un demi-ovale, dont la grosse extrémité correspond au pilier interne de lanneau; elle doit être dirigée de telle sorte qu’elle appuie d’avant en arrière, de bas en haut et un peu de dedans en dehors, dans la direction du canal inguinal ; elle prendra toujours un point d’appui solide sur le pubis, afin que la hernie ne glisse pas entre l'os et la pelote. La face interne est convexe, plus épaisse au centre que sur la circonférence ; mais toutefois elle présentera une épaisseur plus grande en bas qu’en haut, afin de prévenir. l'accident que j'ai signalé tout-à-l'heure, c’est-à-dire le passage de la hernie au-dessous de la pelote. |

On fabrique encore des bandages inguinaux à deux pelotes, lorsqu'on veut contenir avec le même bandage une hernie de chaque côté ; il est fortement courbé en avant des pubis, afin de permettre à la saillie des pubis et des muscles droits de l'abdomen de passer facilement audessous du ressort ; ils’applique difficilement, et comprime inégalement les deux hernies : aussi conseille-t-on de placer le ressort du côté de la hernie qui à le plus de tendance à sortir. Le bandage inguinal double lui est préférable.

2° Bandage crural. — Destiné à contenir les hernies de ce nom , il est, comme le précédent, formé d’un ressort en demi-cercle, qui embrasse la hanche du côté malade. Le col est plus court que “celui du bandage inguinal; car la hernie crurale est en dehors de la hernie inguinale ; la pelote est ovalaire, à grosse extrémité en bas; sa hauteur est de 7 à 8 centimètres environ, sa largeur de 4 à 5 ; l'angle que forme la pelote avec le col est un peu moins ouvert

RÉDUCTION DES HERNIES, 583 que dans le bandage inguinal; le col est donc plus oblique. La direction de la pélote doit être telle qué, par son ressort, elle repousse les parties plus directement en haut que celle du brayer décrit précédéminent.

J'ai déjà dit que des sous-cuisses étaient nécessaires pour maintenir les bandages en place ; mais en raison de l’extension et de la flexion de la cuisse , le bandage crural étant beaucoup plus susceptible de se déranger, les sous-cuisses deviennent surtout nécessaires pour le maintenir.

3° Banñdage ombilical. — 1 sert à contenir les hetnies ombilicales, congénitales où accidentelles, et les hernies peu volumineuses de la ligne blanche. Comme les précédents, il se compose d'un ressort demi-circulaire devant embrasser la moitié du tronc, ét terminé par une courroie qui ‘doit en achever le tour. 11 n’a pas de col oblique; sa pelote demicirculaire , très large, très épaisse au centre , et beaucoup plus mince sur les bords, est courbée dans toute son étendue suivant une direction horizontale.

Tous les bandages dont nous venons de parler ont leur pelote convexe : ils ne doivent être appliqués que pour maintenir les hernies complétement réductibles. Mais lorsque des hernies sont irréductibles complétement ou en partie , : elles ne peuvent plus être contenues par les brayers; car la pelote, pesant sur la partie déplacée, pourrait causer de linflammation, de l'engouement et quelquefois l'étranglement. Lorsque ces hernies sont très volumineuses, elles ne ‘ peuvent être maintenues que par un suspensoir bien fait ; mais lorsque la partie irréductible est peu considérable, des bañdages à pelote concave peuvent non seulement les contenir sans aucune espèce d'accidents, mais encore, comprimant d’une manière uniformeles organes déplacés, ils font rentrer complétement la hernie chez les malades qui gardent le repos; aussi doit-on diminuer graduellement la concavité de la pelote , et prendre une pelote convexe dès que la hernie est rentrée dans la cavité abdominale.

On a imaginé des bandages à pelotes mobiles, afin qu’elles pussent se prêter à tous les mouvements sans cesser de comprimer la hernie. Ces bandages sont fort ingénieux , fort commodes, et la mobilité des plaques, que l’on pourrait croire nuisible pour une contention parfaite, la favorise au contraire ; car elle permet de comprimer, quelle que soit la position du malade. Ces bandages sont malheureusement assez chers, mais durent plus longtemps et peuvent être regarnis très facilement ; ils contiennent toujours aussi bien que les bandages à pelotes fixes , et dans quelques circonstances ils contiennent mieux que les autres (1). Ils consistent :

4° En un ressort principal ayant plusieurs trous, destinés à allonger ou à raccourcir à volonté le bandage;

2° En deux pelotes placées aux extrémités du ressort et contenues au moyen de vis. L'une de ces pelotes, destinée à maintenir la hernie, est ovale ; l’autre , qui sort du point d'appui en arrière, est ronde ; k

3° En un ressort additionnel, mis au-dessus du ressort principal, destiné à augmenter la pression.

Ce bandage reçoit la dénomination de côté opposé, parce que son ressort est construit de telle manière qu’il doit être appliqué sur la hanche opposée à celle où la hernie est située.

La plaque de devant sera placée sur l'ouverture herniaire, et toujours dans le sens du pli de la cuisse.

La plaque de derrière doit être mise à la base de la Colonne vertébrale en arrière du sacrum.

Le ressort de ce bandage est construit de telle manière qu’il ne comprime pas la hanche , et la pression s’exerçant seulement d’avant en arrière. M. Wickham a modifié ces appareils en appliquant au ressort du bandage une vis de

1) Gerdy, loc. cit., !. E, p. 329, ÿ

pression au moyen de laquelle on peut augmenter ou diminuer la pression, lorsque le bandage est appliqué.

B. Application des bandages herniaires. — On fait coucher le malade; on réduit complétement la hernie, et le doigt étant appliqué à l’ouverture de l'anneau afin d’empêcher les viscères de sortir de nouveau, on déploie le bandage, dont on placera l'extrémité postérieure en arrière pendant que la plaque est ramenée sur la hernie , eton retire la main au fur et à mesure qu’on fait avancer la pelote sur l’anneau. On ramène ensuite la courroie en avant, et on la fixe solidement aux clous ou aux crochets qui sont sur la face externe de la plaque. Lorsque des sous-cuisses sont nécessaires , ils doivent être placés immédiatement. Quand le bandage est posé, an fait lever le malade, on examine si la plaque est bien ajustée sur l'anneau, si le ressort s'adapte convenablement au contour de l'os des iles : on le fera tousser afin de s'assurer si la hernie est bien maintenue.

Tout bandage herniaire doit tenir du premier coup; il faut qu’un déplacement de 3 ou 4 lignes ne nuise pas à son efficacité, car si un bandagiste s’est trompé en le plaçant, comment espérer que les malades qui sont loin d’avoir les connaissances nécessaires éviteront toujours ce léger déplacement. (Malgaigne, Leçons cliniques sur les hernies, p. 164.)

L'usage des brayers est quelquefois suivi de gêne dans les premiers jours de son application; mais au bout de quelque temps , le malade s’y accoutume ; il peut même facilement conserver son bandage pendant la nuit. Les accidents qui peuvent résulter de l'emploi d’un bandage trop serré sont le gonflement inflammatoire du scrotum et du testicule, des varices du cordon , quelquefois même la gangrène de Ja peau et des parties sous-jacentes ; dans ces circonstances, on cessera l’usage du bandage, si ces accidents étaient trop graves ; s’ils l’étaient moins, on se servirait d’un brayer moins serré.

Chez les sujets trop maigres, dont le ventre est déprimé, Ja pelote se trouve portée en haut par les mouvements de flexion de la cuisse ; alors les sous-cuisses sont, indispensables. On a prétendu que, chez ces mêmes individus, une pelote trop convexe écartait l'ouverture de l’anneau.

Chez ceux qui sont trop gras, le bandage, repoussé par la saillie du ventre, peut descendre au-dessous de la hernie : on soutient alors la pelote par des scapulaires.

Les bandages herniaires peuvent aussi amener la cure radicale des hernies lorsque le sujet est jeune et tranquille et que la maladie est récente.

Le malade devra conserver son bandage le jour et la nuit, car le moindre effort ferait sortir l'intesin, qui pourrait S'étrangler. Ce n’est d’ailleurs qu’en conservant con= stamment un bandage que l’on peut éspérer obtenir la guérison radicale d’une hernie. 11 devra également éviter tout effort violent, ets’il se trouvait forcé par les circonstances, une main appliquée sur la pelote la maintiendrait solidement fixée, afin que l'intestin ne la fasse pas céder. La même précaution devra être prise dans les efforts de vomissements et de défécation.

Il arrive quelquefois que les malades, afin d'éviter la gêne que leur cause un bandage, dont la garniture est altérée par la sueur, appliquent la pelote par-dessus leur che= mise. La chemise se déplace fort souvent, le bandage contient mal la hérnie ; il vaut beaucoup mieux énvelopper la pelote et toute la garniture d’un morceau de linge fin , que l'on renouvelle toutes les fois qe des soins de propreté l’exigent.

Souvent les hernies ne peuvent être facilement réduites. Je ne parle pas ici des hernies rendues irréductibles par les adhérences de l’intestin avec le sac, ni parce qu’elles sont trop volumineuses , mais bien des hernies étranglées, Dans ces circonstances, il faut tenter la réduction par des moyens plus violents. L'un consiste à repousser l'intestin

dans la cavité abdominale à l’aide du taxis ; l’autre, c’est l'opération de la hernie étranglée ; opération qui consiste à couper l’anneau ou le collet du sac qui, par la constriction qu'ils exercent sur l’anse intestinale herniée, s'opposent à sa rentrée dans le ventre. Nous ne, nous occuperons ici que du taxis.

$ IL. Taxis.

Nous distinguerons trois espèces de taxis : le fais simple, le taxis prolongé et le faxis force.

A. Taxis simple. — 1° Position du malade. — Avant de commencer cette opération, on aura soin de mettre les parties dans le plus grand relâchement possible. Le malade sera couché sur le dos, la tête fléchie sur le thorax, car même les sterno-cléido-mastoïdiens doivent être relâchés; le thorax sera légèrement fléchi sur le bas-ventre, les cuisses sur le bassin, mais non écartées ; en même temps, on recommandera au malade de ne faire aucun effort. D’autres moyens seront ajoutés afin d'empêcher la contraction spasmodique des muscles : tels sont les bains, les narcotiques pris à l’intérieur ; les Javements de tabac sont encore employés comme stupéfiants ; enfin ; une saignée, qu’on laissera couler jusqu’à la syncope, sera aussi un puissant auxiliaire pour faciliter la réduction de la hernie. Le plus souvent, les bains ajoutés à la position sont suffisants.

La cavité abdominale, et par conséquent l’orifice de l'anneau, seront mis dans une position déclive par rapport à la tumeur. Fabrice d’Aquapendente renversait son malade la tête en bas. Il dit: « Il faut prendre le malade par les » pieds et par les mains et le secouer souvent, ayant le » Corps renversé et la teste penchante en bas (1). » Sans se

(1) Fabrice d'Aquapendente. OZuvres chirurgicales, p. 191. Lyon, 1649,

servir du moyen de Fabrice d’Aquapendente, il va sans dire que la position déclive de l'abdomen favorisera singulièrement la rentrée des viscères ; car, d’une part, ceux-ci seront entraînés en bas par leur propre poids, et seront encore tirés par la contraction des intestins ; d'autre part, le chirurgien aura une force de moins à vaincre, c’est-à-dire la pression que les organes restés dans la cavité exercent sur ceux qui sont sortis.

20 Direction des efforts de réduction. — Pendant l'opération, on fera attention à diriger les efforts de réduction dans la direction des anneaux, c’est-à-dire que les viscères doivent être repoussés en sens inverse de la marche qu’ils ont suivie. Il ne faut pas oublier que lorsque les hernies sont anciennes et volumineuses, les anneaux se déforment, leur trajet devient de moins en moins oblique ; àussi cette circonstance doit-elle toujours entrer en ligne de compte quand on veut pratiquer le taxis. … Examinons dans quelle direction doivent être dirigés les efforts. |

a. Taxis de la hernie inguinale. — La hernie inguinale se distingue des autres par les caractères suivants : elle se présente sous la forme d’une tumeur peu élevée située audessus de l’arcade crurale , étendue obliquement de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’anneau inguinal ; tantôt elle s'arrête au pli de l’aine : dans ce cas elle a reçu le nom de bubonocèle ; tantôt elle pénètre dans les bourses, elle est alors appelée oschéocéle. La tumeur est pyriforme à grosse extrémité dirigée en bas; si on place le doigt sur l’épine du pubis, on sentira le pédicule de la tumeur audessus du doigt, caractère qui la fera toujours reconnaître de la hernie crurale.

Pour réduire ces hernies, le malade sera placé comme nous l'avons dit plus haut, de manière que tous les muscles soient dans le relâchement; le chirurgien se place du côté correspondant à la tumeur ; il passe sa main

sous la cuisse du côté malade ; il dirige les efforts obliquement de bas en haut, de dedans en dehors et un peu d'avant en arrière; si la tumeur est interne, c’est-à-dire située en dedans de l’artère épigastrique , la direction serait un peu plus d'avant en arrière et moins oblique en dehors. 11 en est de même lorsque la maladie est ancienne et que la hernie est très volumineuse.

b. Taxis de la hernie crurale. — La hernie crurale est plus difficile à reconnaître au début que la hernie inguinale ; car elle se.trouve profondément cachée sous l’arcade crurale; on ne peut la reconnaître qu’en inclinant en avant le tronc du malade , en lui faisant fléchir les cuisses et tourner un peu en dedans : alors on peut, si on porte le doigt dans la direction du canal crural, reconnaître la présence de la tumeur.

Lorsqu'elle fait salllie à la partie antérieure de la cuisse , elle se présente sous la forme d’une tumeur globuleuse arrondie placée sur la partie moyenne et un peu interne de la cuisse; quelquefois elle remonte vers la partie supérieure du membre ; mais sa forme, car elle est allongée transversalement, sa situation au-dessous du cordon spermatique et la position de son pédicule au-dessous du doigt placé sur l’épine du pubis, la distinguent facilement de la hernie inguinale arrêtée au pli de l’aine; le rapprochement des deux anneaux chez la femme, la non-existence du cordon testiculaire, rendent le diagnostic plus difficile chez celle-ci que chez l’homme.

Pour réduire cette hernie , après avoir mis les muscles dans le relâchement afin de donner aux anneaux la plus grande largeur! possible , on tentera de repousser l’intestin dans l'abdomen: si la tumeur est peu volumineuse, qu’elle soit encore dans l’infundibulum , les efforts de réduction devront être dirigés de bas en haut et un peu de dedans en dehors ; si la tumeur s'était recourbée, il faudrait alors la porter en arrière ; et quand l'orifice externe

du canal inguinal serait franchi, elle serait portée dans la direction que nous venons d'indiquer.

c. J'axis de la hernie ombilicale. — La hernie ombilicale ne peut être confondue avec aucune autre hernie. Il en est de deux espèces : les unes congénitales, que l’on rencontre chez les enfants ; d’autres accidentelles, qui se font au pourtour de l'anneau; à cette espèce de hernies doivent être rattachées celles de la ligne blanche, les éventrations. Je ne m’arrêterai point sur les signes de cette hernie ; je ferai remarquer seulement que l’on a prétendu que cette espèce n'avait pas de sac. «C’est une erreur » qui tient à ce qu’il est toujours très mince, le péri- » toine ayant cédé plutôt par distension qu’en le dépla- » Çant; il peut en outre arriver que dans les exomphales » anciennes il échappe à la vue, parce qu’on l’a incisé en » même temps que la peau ; dans quelques cas, enfin , il est » détruit par absorption ou s’est déchiré (4):....»

La réduction de cette hernie ne présente aucune difficulté. Si la tumeur est peu volumineuse, on dirigera les efforts d’avant en arrière; dans le cas contraire, on presserait un peu de bas en haut. Quelquefois le peu de résistance de la paroï abdominale la fait fuir sous les efforts du chirurgien ; d’autres fois, les malades sont tellement gras que l’on ne peut circonscrire le pédicule de la tumeur. Ces complications n’apportent aucune modification dans le manuel opératoire; l'opération est seulement un peu plus lonoue et un peu plus difficile.

3° Compression de la tumeur. — Elle ne doit pas être comprimée directement, même suivant la direction du canal, car elle serait aplatie sur l’orifice de l'anneau : la masse herniaire doit, au contraire, être allongée. Nous allons donner quelques détails sur ce temps de l'opération.

Le chirurgien embrassera la tumeur de ses deux mains,

(1) Roche et Sanson. ÂVouveaux éléments de Pathologie chirur= gicale, 1. IV, p. 589. 1833.

entraînera légèrement le pédicule, s’il y a possibilité, afin de rendre aussi praticable que possible le trajet rétréci de l'anneau ; la tumeur sera ensuite malaxée doucement, afin de rendre les matières qu’elle renferme d’une consistance uniforme ; puis, afin de diminuer le volume de la tumeur, ces matières seront repoussées dans la cavité abdominale, Il aura soin, pendant cette manœuvre ,de ne pas appliquer l’extrémité de la masse herniaire contre l’orifice externe de l’anneau ; car alors ses effortsseraient complétement superflus; il s’efforcera, au contraire, de faire rentrer d'abord, avec les doigts de la main droite, les parties les plus voisines de l'ouverture de sortie. Puis, quand ces parties seront dans l'anneau, il saisira la tumeur un peu plus haut, en prenant toutes lès précautions nécessaires pour que la partie réduite ne sorte pas. Il continue de la même manière jusqu’à ce que toute la partie herniée soit rentrée dans la cavité abdominale. Lorsque la tumeur sera très volumineuse, il la fera soutenir par un aide pendant que, de son côté, il la fera rentrer de la manière ci-dessus indiquée. La sensation que le chirurgien éprouve après avoir réduit la hernie n’est pas la même pour les hernies épiploïques et les hernies de l'intestin.

L’entérocèle, que l’on peut reconnaître à sa forme, est beaucoup plus volumineuse ; elle a sa consistance alternativement élastique quand elle ne contient que des gaz, molle et pâteuse, lorsqu'elle renferme des matières. Elle est unie et facile à réduire, quoique assez souvent elle ne puisse être saisie qu'avec peine, et qu’elle échappe facilement à la pression. La réduction se fait habituellement en bloc, et on entend alors un bruit particulier qui a été désigné sous le nom de gargouillement.

L'épiplocèle, au contraire, est inégale, molle, pâteuse, moins douloureuse que l’entérocèle; son volume est beaucoup moins variable; sa consistance est toujours la même ; sa réduction se fait d’une manière lente, graduée, et ne pro-

duit aucun bruit. Il est inutile d’ajouter que cette hernie ne peut s’engouer.

Quant à l’entéro-épiplocèle, cette hernie est formée de deux parties : l’une élastique , changeant facilement de volume, c’est l'intestin; l’autre, plus molle, plus difficile à déplacer, c’est l’épiploon. La présence de l’épiploon dans les tumeurs de cette espèce prévient souvent l'engouement par l'espèce de compression que cet organe exerce sur la portion d’intestin déplacée. |

h° De la force et du temps qu'on doit apporter dans les efforts de réduction. — La délicatesse des organes que contiennent les hernies s'oppose à toute pression violente ; mais quand les efforts sont assez modérés, ils peuvent être continués pendant longtemps : c'est ce que l’on a désigné sous le nom de taxis prolongé. Quelques chirurgiens font des efforts considérables pour faire rentrer la hernie : c’est ce qui à été appelé taxis forcé.

B. Taxis prolongé. — Les hernies engouées et les hernies épiploïques ne pouvant être réduites quelquefois qu'avec beaucoup de peine, il est souvent nécessaire de prolonger les efforts de réduction pendant un temps fort long ; quelquefois l'intestin ne peut être réduit qu’en partie : il est alors nécessaire d’appliquer sur la tumeur un bandage compressif, afin d'empêcher la partie déjà rentrée de sortir une seconde fois. Une seconde tentative sera faite, puis une troisième, jusqu’à ce que tous les organes déplacés soient introduits dans la cavité abdominale. {1 va sans dire que les précautions préliminaires et la direction des efforts seront les PE qu'il a été dit plus haut,

Taxis forcé. — Je ne parlerai du taxis forcé que nes blâmer cette pratique; car si le taxis a l'avantage de prévenir une opération souvent mortelle, il ne faut pas oublier qu’une constriction trop violente sur des viscères déjà malades pourra augmenter l’inflammation , amener la mortification des tissus, et déchirer même l’intestin; et

qu'aura-t-on réduit dans ce cas? un intestin dans un état tel, que le malade succombera rapidement à une péritonite, souvent causée par l’épanchement de matières dans l’abdomen.

On ne peut nier que l'opération de la hernie étranglée ne soit très grave; mais elle sera bien plus dangereuse encore si elle est pratiquée sur un intestin rendu beaucoup plus malade par des efforts inconsidérés. Loin de proscrire le taxis, qui peut, dans une multitude de cas, produire des résultats très satisfaisants, j’ajouterai que ces efforts doivent toujours être ménagés ; et si on voyait que la réduction ne fût pas possible par ce moyen, on devra recourir sans retard à une opération qui aura d’autant plus de chance de succès que les efforts de réduction auront été moins violents.

Sans blâmer le taxis prolongé autant que le taxis forcé, je dirai qu'il peut faire perdre un temps précieux pour l’opération ; cependant, lorsque les accidents d’étranglement ne donneront pas lieu à des symptômes trop alarmants, que la hernie aura déjà pu être réduite en partie, il sera permis d'attendre ; mais, je le répète, les opérés guérissent d’autant mieux que la hernie est étranglée depuis moins de temps.