CHAPITRE XIII

DES PANSEMENTS EN GÉNÉUAL (1)

Les pansements sont excessivements variés ; il est cependant des règles générales qui peuvent se rapporter à toute espèce de pansement, et ce sont ces règles que nous allons exposer ici.

Le chirurgien qui fait un pansement, doit avoir soin de placer le malade de telle sorte que celui-ci puisse garder la même po-

(l) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires do médecine^ art. Pansement, p. 575.

DES PANSliMKNTS KN GÊNÉUAL.

silion sans être gêné pendant toute la durée du pansement, et que lui-môine ait les mouvements bien liijres. Il doit faire attention à ce que tous ,les objets dont il peut avoir besoin soient à sa portée, instruments, pièces d'appareils, topiques, eau chaude, eau froide, éponges, vase vide pour recevoir les pièces de pansement qu'il retire, lumière ; tout doit être prêt; à cet égard, on ne saurait avoir trop de précautions. Aussi, si ce n'est pas le chirurgien qui prépare tout ce qui lui est nécessaire, il doit toujours vérifier s'il ne lui manque rien. Pour que cette vérification soit plus facile, tous les objets doivent être disposés dans l'ordre où ils doivent servir, sur une table, ou mieux sur un plateau de bois transportable. Enfin, le nombre des aides doit être suffisant : il vaut mieux qu'il soit trop nombreux, afin de n'avoir pas à compter sur des personnes étrangères.

(( La sensibilité des personnes élrangères à l'art, inaccoutumées à considérer un semblable spectacle (les plaies avec de grands délabrements), leur cause parfois des émotions si vives, qu'au lieu d'un auxiliaire pour un pansement vous pourriez avoir une personne en défaillance, c'est-à-dire un malade de plus qui vous empêcherait de terminer un pansement commencé. Surtout dans les campagnes, et même à la ville, on est accablé d'importuns et de bavards, attirés plutôt par la curiosité que parle besoin d'être utile : il faut les obliger à se retirer (l). »

Enfin, le chirurgien doit indiquer à chacun des aides la place qu'il doit occuper et ce qu'il a à faire pendant la durée du pansement.

Lorsque tout sera disposé, une alèze, un drap plié en plusieurs double devra être placé au-dessous de la plaie, afin de garantir le lit, et l'on procédera au pansement.

Les pansements doivent être faits avec une certaine rapidité, sans toutefois que cette rapidité puisse être préjudiciable au malade; le chirurgien doit être prêt à s'arrêter dès que ses manœuvres deviennent douloureuses ; il doit en rechercher la cause afin d'y remédier, si cela est possible. La plaie sera le moins longtemps possible exposée au contact de l'air ; enfin, on aura soin de fermer les portes, les fenêtres, pour éviter les courants d'air directs.

C'est avec la plus grande douceur que le chirurgien devra enlever l'appareil qui recouvre la plaie. 11 détache la bande ou le bandage sans causer aucune secousse à la partie alfectée ; il

(1) Gerdy, Trailé des bandages, 2" édition, 1839, 1. II, p. 62.

DES PANSEMliNTS EN GÉNÉRAL.

imbibe avec de l'eau tiède toutes les parties collées par du sang ou du pus desséché, puis il enlève, en usant des mêmes précautions, les compresses pièce à pièce jusqu'à la charpie. Enfin, il enlève cette dernière avec les doigts et les pinces à pansement. Si quelques brins étaient adhérents aux borJs de la plaie, il faudrait les couper et les retirer brin à brin aussitôt que l'appareil est entièrement défait.

Les plaies doivent être nettoyées avec soin : il faut enlever, à l'aide de boulettes de charpie, le pus qui séjourne dans les anfracluosités ; il faut nettoyer chaque jour le pourtour des plaies et ne pas y laisser s'accumuler ces croûtes" composées de cérat et de pus qu'on rencontre souvent autour d'elles. 11 est trèsfacile de les enlever chaque jour avec le bord de la spatule ; au contraire, il devient très-difficile de les détacher lorsqu'on les a laissées au2;menter de volume. L'actionde ces croûtes^'est cerlainemenl pas sans influence sur la cicatrisation des plaies, car elles irritent la peau et déterminent au-dessous d'elles des ulcérations qu'avec un peu de propreté on aurait pu prévenir (1).

Si les soins de propreté sont nécessaires pour mener une plaie à bonne fin, une propreté excessive peut être nuisible. Aussi, s'il Huit arroser les plaies avec un peu d'eau tiède pour faciliter la sortie du pus accumulé dans les clapiers, s'il faut même quelquefois faire des injections lorsque les clapiers sont profonds, s'il faut enfin enlever avec des boulettes de charpie le pus dont la présence pourrait déterminer une irritation plus grande et empêcher le recollement des tissus ; on doit bien se garder, lorsque la suppuration coule facilement; au dehors, lorsque le pus n'est pas sécrété en grande quantité, de laver les plaies à chaque pansement, car les lotions trop répétées rendent le fond des plaies blafard, fongueux, et retardent la cicatrisation. On doit éviter aussi d'enlever avec la charpie la moindre parcelle de pus : on s'exposerait souvent à détacher la pellicule qui recouvre les bords de la plaie, on irriterait la surface des bourgeons charnus ; manœuvres qui retardent la cicatrisation au lieu de l'accélérer (2).

Quand la plaie a été convenablement nettoyée, il faut procé-

(1) Nous avons déjà dit que l'emploi de la glycérine ou l'usage des pansements à l'alcool empèctie en partie la formation de ces croûtes et par suite leur action nuisible sur les bords de la plaie.

(2) Le fréquent lavage dos plaies n'offre pas les inconvénients signalés ici lorsqu'on emploie des liquides excitants, comme les alcooliques et en même temps les antiseptiques, par exemple les solutions alcooliques et phéniquées, dout nous parlerons plus loin.

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der à Tapplicalioii du nouvel appareil. PersojQne n'ignore que ia nature de la lésion ou de la maladie fait nécessairement varier le pansement. Ces modifications peuvent encore tenir aux accidents, ou aux complications qui peuvent survenir pendant k- traitement. Quant aux pansements nécessités par les diverses espèces de maladie, nous ne pouvons les décrire dans cet article ; nous renvoyons au traitement de ces affections. Nous ne parlerons ici que du pansement le plus souvent employé, du pansement à plat, en insistant sur les pansements que l'on lait à la suite des opérations chirurgicales.

Dans un pansemenT, simple, la plaie sera couverte d'un linge fenêlré enduit de cérat au-dessus duquel on met de la charpie. Le cérat est destiné seulement à prévenir l'adhérence de la charpie à la plaie : aussi quand on applique un plumasseau sur la plaie, doit-on égalemenWenduire de cérat; ou bien, si l'on juge convenable de faire usage de la charpie sèche, est-il indispensable de couvrir tout le pourtour de la plaie d'une bandelette découpée et céralée. Nous avons vu que les chirurgiens modernes ont substitué au linge cératé le linge imbibe de glycérine, ou bien qu'ils l'ont tout à fait supprimé en appliquant directement sur la plaie la charpie imbibée de liquide (alcool ou eau simple, utc). Dans ce cas, il est absolument indispensable de recouvrir le tout d'une couche imperméable de taffetas gommé, afin d'éviter la dessiccation de l'appareil. La quantité de charpie que l'on placera sur une plaie en suppuration variera avec la quantité de pus sécrété dans l'intervalle de chaque pansement. Après la charpie, on appliquera des compresses en nombre suffisant, et l'on maintiendra l'appareil à l'aide d'un bandage contenlif, une bande roulée, un bandage de corps, etc.

La charpie, les compresses, les bandes, doivent être appliquées mollement ; cependant l'appareil doit être assez serré pour que les mouvements du malade ne le dérangent pas. D'un autre côté, il est important de ne pas exercer une constriction li-op forte ; la douleur, la gangrène, pouvant être la conséquence de l'oubli de ce précepte. Nous ajouterons toutefois que dans certains cas il est nécessaire d'exercer une constriction assez grande, soit sur un membre tout entier, comme dans le pansement des fractures, ou quand on veut obtenir la résolution d'une inflammation; soit sur une partie du membre, quand on veut arrêter une hémorrhagic, chasser le pus qui séjourne dans les aufractuosités des plaies, et obtenir le recollement des tissus ; mais celte compression doit être surveillée et de courte durée.

Le pansement que nous venons de décrire est le plus simple

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de tous. Dans un grand nombre de circonslances, une main exercée doit diriger la cicatrisation et apporter à ce pansement des modificalions importantes, nécessitées par la marche de la maladie : ainsi il est souvent utile d'introduire des mèches dans les clapiers, de cautériser les bourgeons charnus trop saillants, d'activer la suppuration à l'aide de topiques excitants, ou simplement avec de la charpie sèche. Nous n'entrerons pas dans de plus grands délails à ce sujet ; nous voulons seulement faire remarquer que l'habdeté d'un chirurgien ne consiste pas seulement dans sa dextérité, mais qu'il doit posséder des connaissances en pathologie et en thérapeutique chirurgicales, afin de pouvoir faire les changements, les substitutions et les innovations que les divers états des maladies peuvent exiger.

Nous venons de dire qu'il était quelquefois utile d'introduire des mèches dans les foyers purulents : le chirurgien se propose, lorsque le foyer est récemment ouvert, d'empêcher la réunion immédiate des deux bords de l'incision, cette mèche doit être enduite d'un corps gros, d'huile par exemple, elle doit être assez mince pour ne pas mettre obstacle à l'écoulement du pus. Avec un peu de précaution, on peut toujours éviter l'occlusion du foyer purulent, cependant, lorsque l'ouverture est trop étroite, peut- Ctro est-il avantageux, d'après le précepte formulé par M. Nonat, de promener un crayon de nitrate d'argent sur les deux lèvres de la plaie, on n'a point ainsi à craindre la réunion.

D'autres fois, la mèche a pour but do conduire au dehors le pus qui séjourne dans le fond des clapiers et dans les ;anfractuosités du foyer purulent; mais comme le fait parfaitement remarquer M. Chassaignac, « cette pratique est loin de remplir le but qu'on se propose; le plus souvent, au contraire, elle a un résultat tout opposé, elle empêche le pus de s'écouler librement au dehors. Que se passe-t-il, en effet, chaque fois qu'on retire la mèche ? On voit immédiatement un Ilot de pus s'échapper et témoigner par là de l'inutilité ou du moins de l'insuftisance du moyen employé comme agent évacuateur. Il ne saurait en être autrement ; en elîet, ou la mèche est assez volumineuse pour fermer complètement l'ouverture pratiquée, ou bien son volume moindre permet au pus de s'écouler entre elle et les bords de l'orifice Dans le premier cas, la mèche fait l'office d'un véritable bouchon qui empêche, il est vrai, l'ouverture de se fermer, mais qui s'oppose en même temps à l'issue dn pus, non pas complètement sans doute, car il s'en écoule un peu par suite de l'imbibition mais cette quantité est si minime, que la plus grande partie du liquide purulent demeure emprisonnée. Dans le second cas,

JAMAIN. — Pelito chir., 5* édil. 30

DES i>A!S8l;menïs en Général

lorsque la mèche est moins volumineuse, l'inconvénient paraît au premier abord moins grand ; en effet, l'ouverture n'étant pas entièrement obstruée, le pus peut s'écouler moins diflicilement au dehors ; mais même dans ce cas le tissu de la mèche, se gonllant par imbibition, apporte toujours quelque obstacle à la sortie du pus (I). »

Ce que nous venons de dire des mèches est parfaitement appHcable au séton, et c'est pour remédier à ces inconvénients que M. Chassaignac a imaginé la méthode connue sous le nom de drahiaçje ch ir u rg ical.

§ 1. — Uraiiiatgc eliiriirgienl.

(( Le principe du drainage chirurgical est d'éiahlir un écoulement continu du liquide au dehors, en d'autres termes, d'opérer une sorte de desséciiement des foyers purulents; il conduit à se servir de tubes de caoutchouc vulcanisé de diamètre variable, mais qui est moyennement celui d'une plume de corbeau, percés de distance en distance de petits trous semblables aux yeux d'une sonde. Ces tubes sont placés en travers des abcès, des foyers ou dépôts purulents, de manière que les liquides pénétrant par les trous prati(iués le long de leurs parois en parcourent aisément toute la longueur et viennent sourdre conlinuellement au dehoi's par les deux orifices, ou celui de ces orifices qui est placé dans la position la plus déclive (2). »

Voici le procédé que conseille M. Chassaignac, pour l'applicalion des tubes à drainage :

Il prend un Irocart long de 22 centimètres au moins, il a habituellement deux de ces instruments susceptibles d'ôtre retournés bout pour bout, de manière à présenter, soit leur pointe, soit une extrémité mousse, afin de rechercher avec celle dernière le point par lequel devra s'efl'ectuer la sortie. Le foyer purulent est traversé de part en part avec cet instrument; dans le cas où il prévoit que la peau ofl're une trop grande résistance, il l'incise avec une lancette; on peut cependant introduire les tubes dans les abcès qui ont été traversé de part en pari avec le bistouri.

Lorsqu'on se sert du Irocart, le tube à drainage est introduit dans la canule de l'instrument aussitôt (ju'on en a retiré le poinçon,

fl) Gazelle des hôpitaux, 29 septembre 1835, (2) Chassaignac, Traité pratique de la suppuration el du drainage chirurgical, in 8. Paris, 1859, t. I, p. 121.

DRAINAGK CHIRURGICAL. 531 il est bon dans ces cas d'avoir à sa disposition des bougies uré-

FlO. 313. — Trouni t et tube à tlrainage de M. Cliassaignac,

thrales assez fines pour glisser facilement dans la canule ; le tube

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est noué à l'extrémité de cette bougie et est entraîné facilement. Quand la ponction et la contre-ponction ont été faites avec le bistouri, on introduit une sonde cannelée, et dans sa cannelure on glisse un stylet aiguillé armé d'un fil qui entraîne le drain.

Dans ces dernières années, M. Chassaignac a un peu modifié le modus faciendi de sa méthode, en ce senS; que 'a pointe de son trocart droit ou courbe est munie d'une encoche qui permet d'y accrocher le bout du tube à drainage et de le faire passer dans la canule à mesure qu'on relire le trocart. On conçoit facilement, qu'en reiirant la canule et maintenant le tube par son extrémité libre, celui-ci reste eu place el forme un véritable séton.

Lorsqu'il n'existe qu'une seule ouverture au foyer, on attache un fil à l'extrémité d'un tube en Y, on met ce tube :i cheval sur lafourche d'un porte-mèche, sur lequel le tube est tenducomnie sur une poulie de réflexion. On introduit le loiU aussi profondément que possible, puis on lâche brusquemcnl l'extrémité tiraillée par le fil et elle pénètre dans la profondeur de !a cavité.

M. Chassaignac traverse habituellement les cavités purulentes de deux anses qui se croisent en forme d'X, il s'est assuré que, quelle que soit l'étendue de la poche, les quatre ouvertures constamment béantes suffisaient pour l'élimination du contenu de la poche.

Lorsque l'opération est terminée, on recouvre la partie malade d'un cataplasme placé entre deux linges et recouvert d'un morceau de taffetas gommé afin de conserver l'humidité (l).

Très-fréquemment, M. Chassaignac associe l'usage des injections antiseptiques et surtout des injections iodées à l'emploi des tubes à drainage; ce qui est très-facile puisqu'il suffit d introduire le siphon de la seringue dans un des orifices dont est percé le drain élasiique.

§ •». — Position.

Les travaux de Gerdy, de MM. Piorry, A. Guérin, Nélalon, etc. , ont dcmonlré combien était grande l'iniluence que la position exerce sur les phénomènes do la vie, tant dans l'étal de santé que dans l'état de maladie.

(1) Chassaignac, Trailé pratique de la suppuration et du drainage chirurgical, l. I, p. l'iû cl suiv.