CHAPITRE XIX
PONCTIONS.
On appelle ponction l'action de nlono-Ar Hme i-..
strument piquant ou tranchant. 1 cî esuTte ""M-^^ *f
i' jcbuiie que le plus souvent
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la ponction se fait de dehors en dedans; toutefois, dans quelques cas exceptionnels, on peut la pratiquer de dedans en deliors. La lancette, le bistouri, instruments à la fois piquants et tranchants,
Via. 362. — Trocart ordinaire.
FiG. 3 G 3.— Trocarl explorateur.
peuvent ê.re utilisés pour faire les ^^J^^iC ordinaire d'employer un instrument piquan. , enveloppe d une canule, c'est-à-dire un trocart.
U iman ou irois-qmris (f-g. 362) est un instrument com-
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posé d'une tige mélallique arrondie, terminée à l'une de ses extrémités par une petite pyramide triangulaire, taillée sur l'extrémité de la tige. La pointe de celte petite pyramide est trèsaiguë, les arêtes sont tranchantes. La tige est implantée dans un manche assez fort, présentant une extrémité arrondie et plus volumineuse que le reste. La tige du trocart est renfermée dans un étui mélallique ordinairement d'argent, ouvert à ses deux extrémités. Celle canule s'étend sur toute la longueur du trocart, depuis la base de la petite pyramide, qui doit être toujours à découvert.
L'extrémité de la canule qui répond à la pyramide doit être assez rélrécie pour faire ressort sur la tige du trocart, de façon que s'appliquant exactement sur la tige métallique, les tissus ne viennent pas arc-bouler sur la saillie de la &anule et empêcher par cela même l'instrument de glisser et de pénétrer profondément.
L'autre extrémité de la canule présente une surface élargie, qui s'ajuste sur le manche et se termine par un bec de cuiller destiné à faciliter l'écoulement des liquides : c'est le pavillon de canule.
Tel est le ir-ocari ordinaire droit, ou trocart de J.-L. Petit ; mais ces instruments ont subi de nombreuses modifications, au point de vue du volume, de la forme, de la disposition de la canule, et de l'agencement du manche avec la lige métallique de l'instrument.
Le volume des trocarts peut varier notablement selon le but qu'on se propose par leur emploi; ainsi il est un instrument beaucoup plus petit que le précédent : c'est le Irocarl explorateur (fig. 3 63). Il est aussi recouvert d'une canule s'ajustant parfaitement sur la lige; le manche est formé par une petite plaque analogue à celle qui est à l'extrémité d'un porte-mèche. L'exlrémilé de la canule en rapport avec le manche n'est pas élargie en forme de pavillon, mais bien en forme d'enlonnoir, de manière à lui donner une largeur aussi grande que possible, eu égard au volume que doit avoir l'instrument.
Pour que les trocarts puissent être transportés facilement, et pour garantir la pointe, on les renferme dans un étui de la même forme qu'eux, alin qu'ils y soient maintenus splidement, et que la pointe ne soit pas émoussée. Comme le trocart explorateur serait trop volumineux dans une trousse, avec un étui, on a imaginé de couvrir la pointe par une espèce de petit couvercle d'argent, assez profond pour que la pointe ne puisse pénétrer jusqu'au
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fond : ce petit couvercle entre à froltement sur l'exlrémifé de la canule (fig. 363, A).
Le trocart ordinaire, au lieu d'ôtre enfermé dans un élui, est aussi recouvert d'un petit couvercle qui entre à froltement sur l'extrémité supérieure de la canule; ce petit couvercle est pourvu
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()'iin anneau el peut, à l'aide d'un fil, ê(re attaché au pavillon de la canule : de celle manière il ne peut pas se perdre. Le seul avantage de cette modification est de rendre l'instrument plus portatif en diminuant son volume.
M. Charrière a apporté aux trocarts quelques modifications. Il a supprimé la grande gouttière qui terminait la canule des anciens trocarts, et l'a remplacée par un entonnoir dans lequel on peut facilement engager l'extrémité de la canule de toute espèce de seringue, et sur lequel il est extrêmement facile d'appliquer le doigt pour empêcher l'entrée de l'air ou la sortie du liquide. Au point de jonction de l'entonnoir avec la canule, existe une gorge circulaire A (fig. 36 4), au moyen de laquelle on lixe solidement la baudruche de M. Reybard lorsqu'on veut pratiquer la thoracentèse. Si l'on retourne la canule, celle-ci rencontre, vers le manche du trocart, une excavation circulaire B, qui sert de point d'arrêt et en même temps maintient toujours dans un état de parfaite conservation l'extrémité de la canule qui doit s'ap • pliquer exactement au-dessus de la pointe d'acier du poinçon. Enfin la saillie de l'entonnoir au-dessus de la pointe, l'aplatissement du manche ovale, rendent l'instrument plus portatif et permettent de le loger dans une trousse. Ajoutons encore que le manche et le poinçon peuvent être creusés jusqu'à une •certaine hauteur et peuvent loger un trocart explorateur, dont la canule est établie d'après les mêmes principes (fig. 364, C).
Nous avons déjà dit que pour passer les tubes à draina^^e M. Chassaignac se sert de trocarts offrant une échancrure sur un des côtés de leur pointe. Mais ce qu'il importe de faire remarquer dans la construction de ces trocarts, c'est queleur poinçon est rendu mobile sur le manche, et que l'on peut se servir de I extrémité mousse ou de l'extrémité pointue.
Ce principe a été appliqué par M. Mathieu à la construction de tous les trocarts, or, il offre un certain avantage, c'est que lorsqu on ne se sert pas de l'instrument, on retourne la pointe dans I intérieur du man(die, ce qui la préserve de toute altération (fig. 365).
Pour faciliter l'introduction de trocarts de différentes «Grandeurs dans une trousse de poche, les fabricants d'instrumenrs de chirurgie se sont efforcés de réunir en une seule pièce jusqu'à quatre trocarts de grosseurs différentes.
Mathieu, j'ai rendu creux chacun des poinçons de mapière à les faire entrer l un dans l'autre; »
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un seul manche sert à tous, et protège la pointe du plus {,n-os trocart, qui engaîne les autres (flg. 366).
D'autres trocarls ont été récemment inventés, mais dans un
Fio. 365. — Trocarls FiG. 366. — Trocarls cmboîlés
poinçon mobile. de M. Malliieu.
but spécial; tels sont ceux de MM. Barlli, Nélalon, Panas. Le trocart à double courant, de M. Barlli, a pour but d'opérer simultanément l'évacuation d'un épanclicment contenu dans une cavité, et l'injection d'un liquide détersif. 11 est surtout appliqué au traitement des épancliemenls pleuraux (<).
(1) Gazelle des hôpitaux, 1866, p. 379 {Acad. de médecine).
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tes trocarls de MM, Nélaton et Panas oa( élé coiislruits pour pratiquer la ponclioa des kystes de l'ovaire dans l'opération de 1 ovariolomie, et pour empêcher que le liquide du kyste ne tonabe dans la cavité du péritoine (i).
§ 1. — PoncUoii!!» avec le bistoiii'i.
La ponction avec le bistouri est souvent le premier temps de l'incision avec laquelle elle se confond, quelquefois aussi des ponctions sont faites avec le bistouri, afin de s'éclairer sur la nature des tumeurs ou pour donner issue à des liquides.
Pour pratiquer ces ponctions, le bistouri doit être tenu en première, troisième ou cinquième position (voyez à l'article Incisions la position du bistouri). Si cependant les parties à traverser sont d'une épaisseur considérable et si elles doivent offrir une certaine résistance, le bistouri devra être tenu en deuxième ou en quatrième position. Quelle que soit d'ailleurs la position que l'on donne au bistouri, il faut en enfoncer brusquement la pointe. On limite avec le doigt indicateur appliqué sur la lame l'étendue que l'on veut donner à la ponction, et l'on pénètre du premier coup jusqu'à la profondeur voulue.
Les pondions sous-cutanées diffèrent un peu de celles que nous venons de décrire ; dans ces dernières, le chirurgien cherche à pénétrer à travers les tissus, de telle manière que la plaie des téguments ne communique pas avec la plaie intérieure. Ces ponctions que l'on pratique quand on veut empêcher l'air de pénétrer dans un foyer purulent, dans une articulation, par exemple, diffèrent des premières en ce que, au lieu de pénétrer directement jusqu'au foyer que l'on veut ponctionner, on déplace la peau en la faisant glisser sur le tissu cellulaire sous-cutané, on fait alors la ponction. Quand on a retiré l'instrument tranchant, la peau reprenant sa position normale, l'ouverture* cutanée ne se trouve plus parallèle à l'incision profonde, et l'air ne peut pénétrer dans le foyer.
§ 8. — l>oii<*(ioii>« avec la InnccKc.
La lancette est entièrement ouverte, ou seulement comme pow aignée, la châsse faisant ua angle droit avec la lame ; la lame
(1) Gasdle des hôpitaux, 18G7, p. G2 el 79 {Acad. de médecin
l'ONCTlONS.
est saisie enlre le pouce d l'indicateur à une dislance do la pointe en rapport avec la profondeur que l'on veut donnera la piqûre; les autres doigts sont ou fléchis daiis la paunae de la main, ou bien moins fortement fléchis, ils prennent un point d'appui sur les téguments. La lancette est enfoncée perpendiculairement et retirée de même; quelquefois celte ponction avec la lancette est le premier temps d'une incision.
§ 3. — Ponctions avec le irocurt.
Avant de se servir du trocart, le chirurgien s'assurera de l'étal de la pointe de l'instrument ; il vérifiera si la lame joue bien dans la canule. L'instrument est saisi de la main droite; le manche est fixé dans la paume de la main, où il est assujetti par les trois derniers doigts fléchis ; le pouce est placé à l'union de la canule cl du manche ; le doigt indicateur, appliqué sur la canule, est placé à une distance en rapport avec la profondeur que l'on veut donner à la ponction. L'instrument est alors plongé perpendiculairement et avec force. Lorsqu'on a pénétré assez profondément, avec les doigts de la main gauche on retient le pavillon de la canule, et de la main droite on relire la lame du trocart en tirant sur le manche.
Aussitôt que la lame a abandonné la canule, le liquide s'écoule; mais nous ferons remarquer qu'à mesure que le foyer se vide, les téguments reviennent sur eux-mêmes et finiraient par abandonner la canule, si l'on n'avait soin de presser toujours sur le pavillon en raison de la rétraction des tissus. Il est encore une autre précaution sur laquelle il est important de lixer l'attention de l'opérateur : lorsque l'on comprime afin de faire sortir les dernières gouttes de liquide qui sont dans la poche que l'on veut vider, il faut éviter d'appliquer la paroi de la poche contre l'ouverture de la canule, car, celle-ci se trouvant bouchée, le liquide ne pourrait plus sortir.
Pour retirer la canule, la main droite saisit le pavillon avec le doigt médius et le doigt indicateur, tire brusquement la canule en la faisant tourner sur son axe, tandis ([ue les doigts de la main gauche pressent sur les téguments de chaque côté de lu piqûre, afin d'empêcher les tissus d'être tiraillés.
