DE LA PHLÉBOTOMIE

ou le soir. Le matin est préférable, car le malade n'est pas fatigué par les travaux de la journée. Le malade ne doit pas avoir mangé depuis trois ou quatre heures au moins ; il ne prendra de nourriture qu'une heure après l'opération. Toutefois, dans les affections aiguës, la saignée peut être faite indifféremment à toute heure du jour; dans certains cas enfin, la saignée est tellement urgente, qu'il faut la pratiquer quand bien même le malade aurait mangé depuis un temps moins long que celui que nous avons indiqué.

Les veines sous-cutanées, et surtout celles du membre abdominal, contiennent moins de sang lorsque le malade est resté au lit; aussi la saignée est-elle alors plus difficile. Si donc il est possible de faire prendre au malade un peu d'exercice, on devra le conseiller, car la contraction musculaire fera passer dans les veines sous-cutanées le sang qui aurait coulé dans les veines profondes.

La quantité de sang que l'on doit tirer varie depuis 1 25 grammes jusqu'à 1 kilogramme, selon la nature de l'affection, l'état du sujet, etc.

A. Préparatifs. — Pour pratiquer la saignée, on doit se procurer des lancelles, deux bandes: l'une, qui sert de ligature, est dite bande à saignée, l'autre pour le pansement ; des compresses, de Veau tiède et de Veau fraîche, un vase pour recevoir le sang, un drop en alèze ou uneservîe£/e pour garantir le lit ou les vêtements du malade ; enfin un sttjlet, des pinces à disséquer, des ciseaux. Si la lumière du jour est insuffisante, il faut avoir une chandelle, ou mieux une bougie, ou une lampe.

4 " La lancette est un petit instrument composé de deux parlies : la lame et la châsse, l a lame est d'acier bien trempé, pointue, tranchante des deux côtés et parfaitement polie. La châsse se compose de deux plaques d'écaillé, de corne ou de nacre, plus longues que la lame, et fixées, ainsi que celle-ci, au talon de la lancette par un pivot, de telle sorte que l'on peut facilement découvrir et recouvrir à volonté la lame de la lancette, en faisant rouler les valves de la châsse autour de cet axe.

On se sert de trois espèces de lancelles. L'une large et ne diminuant que vers la pointe : c'est la lancette à grain d'orge (fig. 371 , G). L'emploi de cette lancette doit être préféré, car elle permet de faire une ouverture très-suffisante à la veine.

D'autres fois la lancette est moins large et va en diminuant de

SAIGNÉE

sa partie moyenne vers le sommet: c'est la lancette à grain d'avoine (fig. 371 , D); elle est préférable quand les veines sont profondes. Lorsqu'on fait usage de cette lancelte, il faut pratiquer la saignée en deux temps : le premier temps est la ponction, le second temps, Vélévalion. Dans ce second temps on élargit l'ouverture de la veine.

La troisième espèce de lancette est la lancelte à langue de serpent {ûg. 371, E); elle est beaucoup plus étroite que les deux autres : la lame de la lancette va en diminuant de la base au sommet; elle est peu employée.

Les lancettes sont conservées dans petit étui de métal ou d'ébène qu'on appelle lancellier .

2° La bande à ligature était jadis une bande rouge longue de 1 mètre 50 centimètres à 2 mètres environ, large de deux travers de doigt, souple, assez ferme. Par sa couleur, celte bande peut effrayer le malade, lui causer du dégoût; aussi ne l'employonsnous jamais, nous lui substituons toujours un simple ruban de lil, ou toute autre bande de toile.

3" Le vase destiné à recevoir le sang est une petite écuelle d'étain ou d'argent à une oreille, d'une contenance de 1 25 grammes: il a reçu le nom de palette. Ce vase est maintenant peu employé ; une cuvette ordinaire suffit au chirurgien qui a l'habitude de la saignée. On se sert dans les hôpitaux d'un vase d'étain assez grand pour contenir 500 grammes de sang et gradué par des lignes circulaires, de sorte qu'on peut toujours connaître exactement la quantité de sang qu'on vient de tirer.

DE LA PHLÉB0TOMIE.

4° Les compresses sont au nombre de deux : l'une sert à essuyer les environs de la plaie ; l'autre, plus petite, triangulaire, de linge fin plié en quatre doubles, est destinée à recouvrir la blessure. Il est bon de la mouiller avec de l'eau fraîche avant de l'appliquer sur la plaie.

5° La seconde bande sert à maintenir la petite compresse ; sa longueur variera avec le volume du membre ou de la partie du corps sur laquelle on fait la saigniie. Cette bande se fixe tantôt avec une épingle, tantôt en nouanï les deux chefs.

6° Ualèze ou les serviettes destinées à garantir le lit ou les vêtements des malades ne présentent rien de particulier. 11 est bon toutefois de placer au-dessous d'elles une toile cirée, surtout si l'on suppose ne pouvoir diriger convenablement le bras du malade.

7" Les autres instruments dont nous avons parlé plus haut ne sont utiles que dans les cas exceptionnels, c'est-à-dire lorsque quelque complication vient empêcher la marche régulière de la saignée. Nous indiquerons plus loin les circonstances dans lesquelles ils deviennent nécessaires.

Quant à la position du malade, elle doit nécessairement varier avec les diverses saignées que l'on veut pratiquer.

Lorsque l'on veut faire l'ouverture d'une veine, il faut ouvrir la lancette, c'est-à-dire placer les deux valves de la châsse d'un côté, la lame de l'autre, de telle sorte que celle-ci fasse avec la châsse un angle qui varie avec la veine que l'on veut saigner, ou plutôt avec la manière dont on veut ouvrir la veine.

B. Opération. — La veine doit être préalablement fixée en haut par le bandage circulaire, en bas par le pouce d'une des deux mains. Dans cette manœuvre il faut éviter de tendre trop fortement la peau, qui, en revenant sur elle-même, détruirait le paralléhsme des lèvres des plaies cutanée et veineuse. De l'autre main ou saisit la lancette par le talon, entre le pouce et l'indicateur ; et se servant des autres doigts comme point d'appui, on enfonce doucement la lancette jusque dans le vaisseau, puis on la retire, soit sans agrandir la plaie, soit en élargissant l'ouverture.

Hevenons sur chacun des temps de celte opération.

La lancette doit être portée tantôt perpendiculairement sur le vaisseau ; d'autres fois on la porte parallèlement aux tissus dans la crainte de blesser les organes placés au-dessous de la veine. Ce temps constitue la poiiclwn.

Lorsque la veine est profonde, qu'elle n'est point en rapport avec des tissus qu'il importe de ménager, il faut l'enfoncer per-

SAIGNÉE

fiendiculairement : la même chose doit être faite quand on craint de voir rouler la veine en avant de l'instrument. Quand au contraire la veine est très-volumineuse, três-superficielle, il n'y a pas d'inconvénient à faire l'incision un peu oblique; par ce procédé on a l'avantage de faire l'incision de la peau un peu plus large que celle de la veine.

Lorsque la veine est très-profonde, qu'on ne la voil pas et qu'on ne peut que la sentir avec le doigt, il est prudent de marquer avec l'ongle le point où l'on veut piquer. On enfonce ensuite doucement la lancette, et l'on sait que la veine est ouverte, à la présence de deux gouttelettes de sang sur les deux faces de l'instrument.

Lorsque la veine est ouverte, on retire l'instrument en faisant exécuter à la lame un mouvement de bascule, de telle sorte que la pointe soit portée en haut et le talon en bas ; c'est le temps qui est appelé temps d'élévation. Il faut faire attention à ne pas élever sa lancette trop brusquement, mais bien à couper en sciant ; l'incision est plus facile, plus nette, moins douloureuse pour le malade.

L'élévation n'est pas toujours nécessaire ; elle est inutile quand on saigne une grosse veine superficielle avec une lancette à grain d'orge. Du reste, le chirurgien apprendra beaucoup mieux par la pratique ce qu'il convient de faire dans ces diverses circonstances.

Les ouvertures des veines peuvent être pratiquées en long, en travers ou obliquement. On a conseillé de saigner en long les veines volumineuses, obliquement les veines d'un moyen calibre, en travers les petites veines et les veines profondes. Mais ces règles nous paraissent complètement inutiles; on peut du-e que les incisions obliques sont les plus commodes et conviennent parfaitement à tous les cas, surtout au pli du bras où elles ont l'avantage d'être parallèles aux filets nerveux.

La largeur de l'incision que l'on fait à la veine varie avec le volume des vaisseaux. Large pour une veine volummeuse, cette incision doit daiïs tous les cas être assez étendue pour que le sang coule avec une rapidité suffisante ; car une saignée qm dure trop longtemps fatigue le malade, et ne produit pas toujours un effet satisfaisant.

Il arrive cependant que l'ouverture doit être plus ou moins large selon les indications : ainsi, quand on veut déterminer une syncope, il faut faire une large incision, le malade perdant d autant plus facilement connaissance qu'il sort à la fois une plus

grande quantité de sang ; par contre, on pratiquera une incision plus petite quand on voudra éviter la syncope.

L'incision de la peau doit être plus large que l'ouverture faite à la veine, afin de faciliter l'écoulement du sang au dehors, d'éviter un thrombus, et de rendre moins facile la destruction du parallélisme des deux plaies, par suite des mouvements du bras du malade.

Lorsque l'incision est terminée, le sang coule le plus souvent en jet ; quelquefois il coule en nappe, c'est ce que Ton appelle couler en bavant. Cet écoulement est presque normal pour quelques saignées , au pied, au cou, par exemple; mais pour la saignée du bras, l'écoulement du sang doit se faire en jet ; le contraire arrive quelquefois. Nous dirons, en décrivant la saignée du bras, quelles sont les causes de celte parlicularité et quels sont les moyens d'y remédier. Le sang est reçu dans le vase dont nous avons parlé plus haut.

G. Pansement. — Quand on a obtënu la quantité de sang voulue, on arrête la saignée. D'abord on défait la ligature qui empêchait le sang de circuler dans les veines, puis on détruit le paralléHsme des plaies cutanée et veineuse en déplaçant la peau. Il faut avoir soin de rapprocher les bords de la plaie ; on y arrive facilement en faisant une légère traction sur la peau dans le sens de la division. Il est le plus souvent inutile d'appliquer son doigt sur l'incision, comme on le conseille généralement.

On nettoie ensuite les parties que le sang a tachées, en prenant la précaution de ne pas frotter les bords de la plaie, qui pourraient être irrités. On applique la petite compresse mouillée dont nous avons parlé plus haut, puis un bandage contenlif approprié à la région qui a été saignée.

Nous allons maintenant décrire les modifications que nécessitent les saignées du bras, de la main, de Vépaule, du pied, du cou et des veines ranines.

§ 1 . ~ «laigncc tlii hra».

La saignée du bras est celle que l'on pratique le plus souvent ; on peut même dire que les autres sont presque abandonnées aujourd'hui.

Avant de décrire la saignée du bras, je crois qu'il est bon de donner quelques notions succinctes sur les veines du pH du bras,

SAIGNÉE

ainsi que sur les rapports de ces vaisseaux avec les organes qui les environnent.

A. Veines du pli du bras. — Cinq veines peuvent être saignées au pli du bras, nous allons étudier leur disposition :

1° La veine radiale (fig 372, 2), située sur le côté externe et un peu postérieur de l'avant-bras, reçoit la médiane céphalique

FiG. 372. — Veines du pli du bras.

en passant sur le muscle long supinateur ; elle est en rapport avec le nerf musculo-cutané qui, placé au bras sous l'aponévrose, devient sus-aponévrolique au pli du bras. Celte veine, ^située dans toute sa longueur entre l'aponévrose et le fascia superlîciel, est entourée d'un assez grand nombre de filets nerveux. 11 n'est pas rare de rencontrer plusieurs veines radiales.

2" La veine cubitale (fig. 372, 4) est placée en avant de l'épi-

trochlée et en dedans du biceps. Elle est en rapport avec le nerf brachial cutané interne, qui est toujours placé en dedans. Trèssouvent il existe plusieurs veines cubitales.

3° La veine médiane (1) (flg. 372, 3) est située sur la partie antérieure de l'avant-bras ; déviée tantôt à droite, tantôt à gauche , elle se divise, un peu avant d'arriver au pli du bras, en trois branches : une qui marche d'avant en arrière, c'est celle qui fait communiquer les veines superficielles avec les veines profondes ; les deux autres vont en divergeant se jeter, l'une en» dehors dans la veine céphalique, l'autre en dedans dans la veine basilique.

'^^^i" la médiane céphalique {flg. 372, 5), branche externe de bifurcation de la médiane, reçoit la ou les veines radiales et va former la céphalique après un trajet de 5 ou 6 centimètres environ ; cette veine est entourée de quelques filets nerveux.

5° La médiane basilique (fig. 372, 4), branche interne de bifurcation de la veine médiane, croise très-obliquement l'ai'tère brachiale, dont elle n'est séparée que par l'aponévrose anlibrachiale et l'expansion aponévrotique du biceps; elle croise le tendon du même muscle , et va former la veine basilique un peu au-dessus de l'articulation du coude, après avoir reçu le groupe des veines cubitales. La veine médiane basilique est en général la plus volumineuse et la plus apparente des veines du pli du bras.

D'après ces dispositions auafomiques qui sont extrêmement variables chez les différents sujets, nous .voyons que toutes les veines sont plus ou moins enlouiées de filets nerveux Mais il est un rapport que présente la médiane basilique, rapport qu'il ne faut pas oublier, c'est qu'elle croise très-obliquement l'artere humorale : aussi ne faul-il jamaisla saigner, à moins qu'elle ne soit assez éloignée de l'artère et lorsqu'elle forme avec elle lin angle qui se rapproche de l'angle droit. Toutes les fois que ces vaisseaux sont parallèles ou qu'ils se croisent très-obliquement, la saignée doit être considérée comme diflicile et s'il n'v avait pas d'autre vaisseau apparent, il vaudrait ' peut- être mieux ne pas la faire. En effet, quelle que soit l'habileté du Chirurgien, il n est jamais sûr de ne pas ouvrir l'artère ; car le

In nn Z^i Tr""'"' ^^ '"''»'';^^M^eut changer la direction de la pointe de la lancette, ou bien le malade peut précipiter son bras

JaL^ulTr^ ''^ exceptionnelle, et d'or-

une veine cSt^a?:^'""'^ une veine radiale, ou plus rarement par

SAIGNÉE

sur la pointe de l'instrumenl. Qu'en résullerait-il V Un anévrysme; et c'est sans contredit l'accident le plus grave qui puisse accompagner immédiatement la saignée (4).

Toutes les veines du pli du bras, à l'exception de la médiane basilique, peuvent être saignées, car, quoi qu'en ait dit Lisfraoc, il est impossible d'éviter les nombreux filets nerveux qui accompagnent les veines II faut choisir la veine la plus superficielle, la plus apparente, et celle qu'on suppose devoir le moins rouler sous l'instrument. La saignée de la médiane céphalique, quand elle est possible, doit être cependant préférée à toutes les autres. En effet, cette veine se trouve toujours sur la face antérieure du membre : par conséquent, la saignée est beaucoup plus commode. Lisfranc préfère la saignée de cette veine au-dessus de la partie moyenne du tendon du biceps; il dit' n'avoir jamais trouvé de nerf en ce point. Le même auteur craint, pour la saignée de la veine médiane, la lésion de l'artère radiale, qui, chez les sujets maigres, n'en est séparée, entre le rond pronateur et le long supinateur, que par l'aponévrose antibrachiale. L'artère m'a toujours paru trop profonde pour que sa lésion soit à craindre ; cependant il faut tenir compte de cet avertissement, car on doit éviter de saigner en un point où une artère peut être blessée.

B. Position du malade. — La position à donner au malade n'est pas sans avoir quelque importance. Le malade peut être saigné debout si l'on veut obtenir une syncope. Si l'on fait une saignée de précaution, le malade devra être assis ; toutefois s'il est sujet à tomber en défaillance, il vaut mieux le saigner soit assis sur son lit, soit couché sur le dos ou sur le côté opposé au bras sur lequel on veut pratiquer la saignée. Si le malade est ahté, il va sans dire qu'il doit être saigné dans cette position.

C. Opéraiion. — Le chirurgien relève la manche du malade ; celle-ci doit être assez large pour ne pas étrangler le bras après avoir été convenablement repUée. Lorsque le pli du bras est decouvert, l'opérateur doit d'abord chercher la position de 1 artère humérale ; quand il l'a bien constatée, il cherche sur la face an-

(1) Cependant, commele fait remarquer M. le professeur Richet, la saignée peut être pratiquée sur la médiane basilique, en ayant som de prendre toutes les précautions possibles pour éviter l'artcre, dont la direction n'est jamais ou presque jamais exactement parallèle a la médiane basilique.

térieure de l'avant bras s'il n.' existe pas d'anomalies, car on a signalé fort souvent, et nous avons eu occasion de le voir bien des fois, des divisions prématurées de l'artère, de telle sorte qu'il peut exister au pli du bras deux artères d'un calibre assez considérable pour que leur lésion puisse présenter des dangers.

Cela fait, le chirurgien choisit la veine qu'il veut saigner; bien entendu il rejette les veines qui sont en rapport avec les artères. Souvent ces veines sont peu apparentes ; alors une légère constriction sur la partie antérieure de l'avant-braj , que l'on embrasse dans l'arcade que forment le pouce et l'indicateur, suffit quelquefois pour rendre les vaisseaux plCis visibles; dans le cas contraire, il faut faire une constriction circulaire complète. Mais, avant de l'appliquer, on doit toujours s'assurer de la position de l'artère, dont les pulsations pourraient être arrêtées par l'application de la bande; et l'on fera d'autant plus attention à ce précepte, que l'une des artères qui naissent de la division prématurée de l'humérale est le plus ordinairement très-superficielle.

Il arrive quelquefois que les veines sont tellement petites ou si peu apparentes , surtout chez les femmes très-grasses, qu'on ne peut les apercevoir. Dans certaines circonstances, lorsqu'on les sent sous le doigt, ces veines peuvent être facilement saignées ; elles roulent peu, et sont en général d'un calibre assez considérable. J'ai déjà dit qu'il était bon dans ce cas de marquer avec l'ongle le lieu où l'on veut porter la pointe de la lancette, quand on craint de piquer à côté de la veine.

Enfin quelquefois les veines ne peuvent être ni vues, ni senties; Lisfranc conseille alors de laisser la ligature appliquée pendant une demi-lieure ou une heure, et de faire contracter pendant ce temps les muscles de l'avant-bras du malade. On recommande encore de plonger le membre dans l'eau chaude ; mais comme le fait remarquer Lisfranc, l'action de ce bain a souvent « l'inconvénient de rougir la peau, de la tuméfier, ainsi que le tissu cellulaire sous-jacent, et de masquer davantage les vaisseaux. »

Lorsqu'on a choisi la veine, on applique un bandage pour arrêter le cours du sang : celui-ci est désigné sous le nom de bandacje circulaire de la saignée du pli du bras (fig. 372, A).

La pièce du bandage est une bande de 1 mètre à 1 mètre 50 centimètres de long, et large de 4 centimètres. La bande la meilleure est celle qui est faite de toile demi-usée; nous avons dit plus haut que nous rejetions la bande de drap rouge. Les rubans de soie ou de fil neuf sont trop lisses, et la rosette ne se maintient pas convenablement serrée pendant toute la durée de l'opération. On peut toutefois se servir de toute espèce de cordon suffisamment

SAIGNÉE

large, et qui ne présente pas l'inconvénient que nous venons de signaler.

Pour faire le bandage, placez la main du malade sous votre aisselle; pressez-la contre la poitrine alin de tenir le membre horizontalement ; appliquez le milieu de la bande déroulée sur le ph du bras, à 2 ou 3 centimètres du point où vous voulez pratiquer la saignée ; portez les deux extrémités de la bande autour du bras en les entrecroisant sur la face postérieure du membre pour faire un second leur; fixez-les en repliant en anse un des chefs de la bande, et formant avec la boucle qu'il figure alors et l'autre chef une rosette simple que l'on peut facilement serrer ou desserrer à volonté. La rosette doit être placée sur le côté externe ou interne du bras, l'anse doit toujours être sur une des parties latérales du membre. Nous conseillons cette précaution, afin que le sang, en sortant de la veine, ne vienne pas se porter sur la rosette, circonstance qui serait très-défavorable si l'on avait besoin de serrer ou de^desserrer le bandage.

La ligature doit être faite dans le point que nous avons indiqué, c'est-à-dire à 2 ou 3 centimètres du lieu où l'on veut ouvrir le vaisseau; appliquée trop haut, elle ne maintiendrait pas la veine assez solidement, celle-ci pourrait rouler au-devant de la lancette.

La bande doit être serrée avec asseï de force pour suspendre la circulation dans les veines superficielles du bras, mais elle ne doit pas être assez violente pour suspendre le passage du sang dans l'artère humérale. La tuméfaction des veines au-dessous de la bande, la persistance des pulsations au poignet, indiquent le degré précis de la constriction.

Si les veines ne sont pas apparentes malgré la constriction suflisante de la bande, il faut exercer des frictions ascendantes sur la face antérieure de l'avant bras, et l'on fera contracter au malade les muscles de la même région, en l'engageant à rouler dans la main une bande, un lancettier, un étui, etc.

Lorsque la veine est complètement distendue, le chirurgien ouvre la lancette ; la lame doit faire avec la châsse un angle droit ou légèrement obtus. Il place entre ses lèvres l'extrémité libre de la châsse, en tournant le sommet de l'angle du côté de la main qui doit le saisir, puis il saisit le bras du malade et le fixe de la manière suivante : s'il doit saigner le bras droit, il place la main du malade sous son aisselle gauche, et avec la main du même côté il saisit le côté externe de l'articulation du coude, les quatre derniers doigts en dehors et en arrière; le pouce, placé en avant, fixe le vaisseau sur lequel doit porter l'instrument tran-

saigniî;ë du bras.

chant. De la main droite il prend la lancette, le pouce étant appliqué sur l'articulalion de la lame avec le manche d'un côté, le doigt indicateur sur le point opposé. Les trois autres doigts de la main droite prennent un point d'appui sur la partie antérieure de l'avant-bras. Quelques auteurs donnent le conseil de saisir la . lame de telle sorte qu'on ne laisse saillir que la partie qui doit pénétrer dans les tissus. Ce conseil, comme le fait judicieusement remarquer M. Nélaton, est essentiellement vicieux, car, d'une part, si la peau est fine et la veine superficielle, la lame devra être saisie si près de la pointe, que l'extrémité des doigts cachera en partie le point sur lequel on opère ; et, d'autre part, si le vaisseau est placé profondément, on ne peut savoir à quelle profondeur on devra enfoncer la lancette avant d'arriver au vaisseau. Le chirurgien procède ensuite à l'ouverture de la veine; il plonge la pointe de l'instrument dans le vaisseau un peu obliquement, le sang s'échappe sur les parties latérales de la lame ; il retire alors l'instrument en le relevant un peu, afin de donner plus d'étendue à l'incision des téguments. Le premier temps constitue la ponction, le second, Vélcoation. Nous avons déjà dit, en traitant des généralités, en quoi ils consistaient : il nous reste à exposer ici quelques particularités qui appartiennent à la saignée du bras, La grandeur de l'incision, par conséquent l'étendue du mouvement d'élévation, doit être proportionnelle à la profondeur de la veine. Une incision de 3 ou 4 millimètres de longueur est suffisante pour une veine superficielle ; pour une veine profondément située, il est quelquefois nécessaire de pratiquer une mcision de 1 centimètre de longueur. Une autre circonstance doit encore guider le .chirurgien, c'est la quantité de sang qui doit être tirée dans un temps donné : nous en avons déjà parlé plus haut.

Si l'on veut saigner le bras gauche, l'opération sera faite de la môme manière, mais en sens inverse : ainsi la main gauche du malade sera placée sous l'aisselle droite du chirurgien; la lancette sera saisie de la main gauche et le vaisseau ouvert de dedans en dehors, comme nous l'avons dit plus haut. Pour pratiquer convenablement la saignée, l'opérateur doit donc savoir se servir également de ses deux mains. Cependant il est quelques chirurgiens qui ne sont pas assez certains d'eux-mêmes; ils saignent le bras gauche de la main droite; ils font alors l'incision en se plaçant en dehors.

Lorsque la veine est ouverte, il faut diriger, surveiller, et souvent favoriser l'écoitlement du sang.

Le pouce qui était appliqué sur la veine afin d» la fixer exer-

SAIGNÉE

cera d'abord sur le vaisse^au une compression assez grande pour arrêter la circulation veineuse. Ce temps de l'opération, qui est extrêmement court, n'est pas sans importance ; il permet au chirurgien de prendre le vase destiné à recevoir le sang, de le placer convenablement et dans la direction probable du jet; on évite ainsi de lâcher le lit du malade, les meubles environnants, etc. Quand le vase est bien disposé, l'opérateur laisse couler librement le sang. De la main qui tenait la lancette il saisit le poignet du malade ; de la main du côté opposé il saisit le bras à sa partie moyenne ; il soutient ainsi le membre qu'il vient de saigner, et lui donne la direction qu'il juge la plus favorable à l'écoulement du sang. Cette direction est d'ailleurs celle qu'avait le membre au moment où la ponction de la veine a été faite.

Le plus souvent le sang coule en jet continu, mais quelquefois le jet s'arrête, la saignée coule en bavant; or, cette irrégularité mérite plus d'attention qu'on ne pense. En effet, le sang sortant par jet coule beaucoup plus rapidement, la saignée durant moins ' longtemps, le malade est beaucoup moins fatigué ; d'un autre côté, les caractères que l'on tire du sang dans diverses maladies, l'existence d'une couenne inflammatoire, sont beaucoup plus tranchés quand la saignée s'est faite par jet.

Pour faire couler le sang par jet, il suffit, dans la plupart des cas, de faire contracter les muscles de l'avant-bras : pour cela, il faut placer dans la main de l'opéré un corps cylindrique, une bande roulée, un étui, un lancettier, etc., que le malade fait tourner dès que le jet commence à se ralentir.

L'écoulement du sang se trouve souvent empêché par des causes sur lesquelles nous appelons vivement l'attention des élèves. Ces causes sont :

1 " La destruction du parallélisme entre les lèvres de la plaie des téguments et celles de la veine. Un mouvement imprimé au bras, une traction môme légère îur les téguments dans le voisinage de la solution de continuité, peuvent suffire pour produu-e ce phénomène. Il faut, dans ce cas, donner d'abord au membre la posiiion qu'il avait quand il a été piqué, varier celte position si cela est nécessaire, attirer légèrement la peau dans le sens qui paraîtra le plus fuvorable au rétablissement du parallélisme.

2" Un peloton graisseux peut, chez les personnes pourvues d'un embonpoint considérable, s'interposer entre les lèvres de a plaie et s'opposer à l'écoulement du sang. Alors il suflit de le saisir avec des jances à disséquer et de l'exciser à l'aide des ciseaux courbes.

3" Un petit caillot peut se former entre les lèvres de la plaie.

On voit alors le diamètre du jet sanguin diminuer au fur et à mesure que le caillot augmente de volume; bientôt le jet est filiforme, et l'on ne^ peut obtenir la quantité de sang voulue. On remédie facilement à cet inconvénient en exerçant une percussion légère dans le voisinage de l'incision, ou- en exerçant quelques frictions sur la face antérieure de l'avant-bras, afin d'accélérer le cours du sang. Cette dernière manœuvre devra être faite avec ménagement, car on doit éviter de détraire le parallélisme.

4° La ligature destinée à arrêter la circulation veineuse peut être trop serrée et arrêter la circulation artérielle. Dans ce cas, le sang cesse de couler dès que les veines de la main et de l'avantbras sont vidées; pour constater ce fait, on explore l'artère radiale au poignet, et l'on remédie facilement à cet inconvénient en desserrant la ligature. Quelquefois la cause peut tenir à la constriciion trop grande, non de la ligature, mais bien des vêtements trop serrés autour du bras; il suffit d'élargir la manche pour voir la saignée prendre son cours normal.

5° Enfin une syncope peut arrêter le cours du sang. Nous v reviendrons en décrivant les accidents de la saignée.

Quand on a tiré la quantité de sang nécessaire, on arrête la saignée comme nous l'avons déjà dit, c'est-à-dire en détruisant, le parallélisme des solutions de continuité et en enlevant en même temps le lien constricteur; on fléchit l'avant-bras sur le bras puis on procède au pansement. '

D. Pansement. — Après avoir lavé le bras, le chirurgien applique sur la plaie la petite compresse triangulaire; puis" avec la seconde bande, , décrit autour du coude, placé dans 1^ demiflexion, des huit de chiffre médiocrement serrés dont les jets viennent se croiser sur la partie antérieure de l'avant-bras. M Piorrv conseille, afin de prévenir les hémorrhagies, de serrer plus forl tement les anses inférieures des huit, et de maintenir plus lâches les anses supérieures. Il est bon, quand on craint que le sang ne vienne a couler maigre le pansement, de faire, après le premier huit de chiffre un tour circulaire embrassant la partie supérieure de l'avant-bras (voy. fig. 91). L'avant-bras du malade sera maintenu demi-flech. dans une écharpe, et le membre supérieur condamne au repos presque complet pendant vingt-quatre heur.s, temps généralement nécessaire à la cicatrisation'de la

Lorsque la maladie pour laquelle on pratique la saignée exiee que celle-ci soit faite deux fois dans la même journéet la mê^e

MMAIN. — Petite chir., 5* ëdit. 4^

SAIGNÉE

ouverture peut suffire pour les deux saignées. Pour cela, on conseille de mettre entre les lèvres de la plaie »in peu de suif, ou tout autre corps gras, afin de les empêcher de se réunir; puis on panse comme à l'ordinaire. Quand on veut renouveler la saignée, on applique la ligature comme quand on pratique cette opération pour la première fois; on fait gonfler les veines en frictionnant légèrement la face antérieure de l'avant-bras, le pouce de l'autre main étant appuyé sur l'ouverture : quand les veines sont distendues par le sang, on retire le pouce et l'on écarte les bords de la plaie, le sang s'échappe en jaillissant. Lorsque ces moyens ne suffisent pas, quelques chirurgiens introduisent entre les lèvres de la plaie l'extrémité 'l'un stylet boutonné. Il faut être très-avare de ces procédés, car les lèvres delà plaie ne pourront plus se réunir par première intention, par conséquent suppureront pour guérir. La veine peut participer à cette inflammation, et la phlébite, accident si redoutable à la suite des saignées, aura beaucoup plus de chances pour se produire ; ajoutons que ces craintes devront être d'autant plus grandes qu'on aura employé un moyen plus violent pour faire sortir le sang : aussi vaut-il , mieux saigner une autre veine, soit au même bras, soit au bras du côté opposé. On ne serait autorisé à user de ce moyen que quand il n'y a qu'une seule veine qui puisse être saignée. Mais, nous ne saurions Irou le répéter, ce procédé est très-dangereux ; et alors il vaut mieux pratiquer la saignée au poignet, et même a la main.

1° Des difficultés de la saignée.

Si simple, si facile en apparence, la saignée présente quelquefois des difficultés irès-grandes ; elle peut avoir des imperfections, elle peut être suivie d'accidents graves.

Les difficultés peuvent tenir :

r A l'indocilité du malade.

Che^ les enfants, et même chez les adultes des niouve"^ef involontaires empêchent le chirurgien de P^'f 5"^.»' J^J' ^^^^^^^ mais avec un peu d'habitude on peut percer la veine en sunanl avec la main tous les mouvements que fait le malade et ane en quelque sorte la saignée en l'air ; toutefms ce moyen exige une dextérité et une précision très-grandes dans les mouveme K^ procédé beaucoup plus sftr, et que conseille «llP;^;' f^^^^^^ fixer le coude du malade sur le genou préalablement relève so t armoyen d'un tabouret, soit par la chaise sur laquelle est assis

DES DlFnCDLTES DE LA SAIGNLE. 783

le patient. Il est rare que, dans ce cas, la saignée ne puisse se faire, surtout si le chirurgien est bien secondé.

2° Parfois il n'y a que la seule veine médiane basilique d'apparente au pli du coude. Il peut arriver qu'en plaçant le bras dans la pronation, on écarte un peu la veine de l'artère qui va s'accoler au tendon du biceps. Malgaigne a conseillé alors l'usage d'une lancette n'ayant qu'un tranchant (fig. 37^,1); dans ce cas on ferait une piqûre horizontale, le dos de l'instrument étant dirigé vers l'artère. On a conseillé encore de faire l'opération en deux temps : dans le premier temps, on divise la peau, le tissu cellulaire sous-culané jusqu'à la veine, par une incision horizontale ; dans le deuxième, on fait à la veine une petite ponction. Mais il faut une très-grande habitude pour faire la saignée de celte manière, car en faisant l'incision horizontale on peut faire à la veine une petite incision, insuffisante pour fournir une quanliié notable de sang, et il devient impossible de rendre celte incision assez grande. Enfin on a conseillé de fléchir légèrement l'avantbras sur le bras, afin de relâcher l'expansion aponévrotique du biceps et d'éloigner la veine de l'arlère. Tous ces procédés sont certainement fort ingénieux; ils peuvent, dans quelques circonstances, prévenir la lésion de l'artère , mais ils ne sont pas sûrs; aussi conseillons-nous de chercher à ouvrir une autre veine.

3° Les veines sont quelquefois très-petites et peu apparentes ; mais il est possible, dans quelques cas, de les faire paraître en appliquant une ligature longtemps avant de pratiquer la saignée.

4° Les veines peuvent être très-mobiles : on y remédie en les fixant solidement et en faisant la ponction perpendiculairement a leur axe.

5° Il arrive quelquefois que des cicatrices do la veine ont rétréci et même oblitéré le calibre du vaisseau : dans ce cas il faut toujours faire la saignée au-dessous. Aussi, quand on suppose qu un bras doit être Irès-souvenl saigné, le chirurgien doit-il saigner le plus haut possible et aller toujours en descendant afin de ménager, comme on le dit, le terrain.

6» On trouve assez souvent des personnes qui ont un embonpoint énorme, et tel, que souvent on n'aperçoit nullement les veines; mais on sent sous le doigt un cordon dur, rénitent, qu'il est assezfac.lede distinguer des cordons formés par les tendons au moyen d une sensation de fluctuation et de vibration que l'on

Slu a'\^''''"^ '^"^ ^^^"^'^^ vaisseaux par

que ques légères frictions soit en exerçant quelques percussiins sur un des points éloignes du vaisseau sur lequel on a mis le doigt.

SAIGNÉE

7" Mais la difficulté de trouver la veine n'est pas le seul inconvénient que présente la saignée chez les personnes grasses; il s'interpose souvent entre les lèvres de la plaie des paquets graisseux qui empêchent l'écoulement du sang. Nous avons déjà parlé de cet accident qui, dans quelques circonstances, oblige d'élargir l'ouverture, et même de pratiquer une nouvelle saignée à quelque distance de la première.

Lorsque le chirurgien veut faire une saignée, et qu'il n'ouvre pas la veine, il fait ce que l'on appelle une saignée blanche. Cette circonstance peut tenir à ce que Tincision n'a pas pénétré jusqu'à la veine ; dans ce cas, on aperçoit quelquefois le vaisseau au fond de la plaie, et l'on peut l'ouvrir en le ponctionnant; d'autres fois la veine a roulé devant l'instrument, ou elle a été déplacée par les mouvements du malade. Le seul moyen de remédier à la saignée blanche, quand on n'aperçoit pas la veine entre les bords de l'incision, est de faire une autre saignée, soit sur la même veine, soit sur une autre.

2" Accidents de la saignée.

Parmi les accidents qui accompagnent la saignée, les uns sont communs à toute espèce de saignée, les autres sont particuliers à la saignée du bras.

r Ecchymose. — Cet accident se produit lorsque la plaie est trop étroite ou que le parallélisme entre les solutions cutanée et veineuse, sans être détruit complètement, n'est pas assez parfait pour que le sang, en s'échappant de la veine, ne vienne s'épancher en partie dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les téguments prennent alors une coloration bleuâtre qui peut s'étendre à plusieurs centimètres de dislance. Cet accident n'a aucune gravité ; l'ecchymose disparaît généralement au bout de quelques jours sans aucune espèce de traitement.

2° Thromhus. — Le Ihrombus s'observe lorsque la plaie des téo-uments est très-éiroite et en môme temps non parallèle à la plaie de la veine. 11 est caractérisé par la présence d'un epanchement sanguin plus considérable que celui de l'ecchymose ; a peau se trouve soulevée dans une étendue plus ou moins grande par une véritable tumeur sanguine. On peut arrêter les progrès du Ihrombus en élargissant la plaie des téguments et en rétablissant le parallélisme des solutions de continuité de la veine