CHAPITRE XXVIIT

TAMPONNEMENT DES FOSSES NASALES

Lorsque l'écoulement du sang par le nez est assez considérable pour amener des accidents et pour compromettre la vie des malades, il faut l'arrêter au moyen du tamponnement des fosses

N'ayant pas à énumérer ici les causes qui peuvent donner naissance à des hémorrhagies nasales inquiétantes, nous n'avons qu'à signaler les moyens de les arrêter et à décrire en particulier le tamponnement, en faisant remarquer tout de suite que l'on doit y avoir recours d'autant plus vite que le malade aura perdu une plus grande quantité de sang, et qu'il se trouvera dans des conditions telles qu'une perte de sang, même peu considérable, pourra lui être fimeste.

Avant de passer à la description du tamponnement des fosses nasales, je signalerai un moyen hémostatique très-simple indiqué par M Néo-rier(l). Il fait élever brusquement le bras correspondant à la narine d'où coule le sang, et presque toujours l'hémorrhagie est suspendue. J'ai vu, dit-il, deux ou trois fois seulement 1 hemorrhagie se renouveler ; mais le sang s'arrêtait de nouveau aussitôt que le bras était de nouveau relevé. M. Négrier rapporte plusieurs observations d'hémorrhagies extrêmement rebelles arrêtées par ce procédé. . , , , „ Il cite même un fait dans lequel l'élévation des deux bras a arrêté tout à coup une hémorrhagie résultant d'une légère incision à la lèvre supérieure. « Depuis ce fait, ajoule-i-il , J ai )> remarqué que si la coupure n'intéresse que des ramifications » tout à fait capillaires, la suspension de 1 écoulement de sang ,, n'a pas lieu ; il faut que la plaie entraîne quelques ramifica » tiens artérielles d'un plus gros calibre. »

Quolle que soit l'explication que l'on puisse donner de ce plie • nomcnc, toujours esl-il qu'il est fort singulier, et que le remed est tellement simple qu'il faut toujours 1 appliquer, «^"f a recourir promplement à un autre moyen ; car, je le répète, 1 tcou e ment du sang doit être arrêté instantanément. Bailleurs pour

(1) Archives générales de médecine, S-^ série, t. \1V, 184'2, p. 198

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quoi ne pas faire élever les bras pendant que l'on prépare l'instrument et les pièces d'appareil nécessaires pour tamponner les fosses nasales?

Le tamponnement des fosses nasales se pratique avec un instrument désigné sous le nom de sonde de Belloc (fig. 400). Il se compose ;

KiQ. 400. — Sonde de Belloc.

1» D une sonde de la longueur et du volume d'une sonde de lemme, mais d'une courbure beaucoup plus grande ; près de son pavillon se trouve un large anneau destiné à maintenir l'instrument Cet anneau, qui sert encore de point de repère, est (ixé du Côté de sa concavité ; le bec de la sonde est percé à sou extrémité; il n a pas d'yeux, ni de cul-de-sac.

2» Dans la cavité de la sonde s'engage un ressort d'acier ou

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d'argent, terminé du côté du bec de la sonde par un bouton A, qui s'adapte parfaitement au volume de l'instrument, et qui est percé transversalement. A l'autre extrémité du ressort est un pas de vis au moyen duquel se trouve fixé un stylet assez long G, qui pourrait faire corps commun avec le ressort. Mais, afin de rendre l'instrument plus portatif, on dévisse le stylet lorsque le ressort est engagé dans la cavité de la sonde. Alors un petit écrou B s'engage à l'extrémité du ressort, afin d'empêcher ce dernier de sortir de la sonde dans laquelle il se trouve fixé d'un côté par le bouton, de l'autre par l'écrou.

Lorsqu'on veut faire usage de l'instrument, on visse le stylet sur l'extrémité du ressort, et l'écrou qui a été déplacé est vissé à l'extrémité libre de cette tige ; on l'engage dans la cavité de l'instrument et on fait facilement sortir le ressort.

M. Charrière a modifié la sonde de Belloc de la manière la plus heureuse : au lieu de tenir le stylet dans un compartiment spécial de la trousse, il se trouve lorsque l'instrument est fermé dans la sonde elle-même ; pour faire fonctionner celte sonde la manœuvre est des plus simples (fig. 401).

L'instrument étant fermé, c'est-à-dire tel qu'on le trouve dans la trousse (fig. 1), on tourne le bouton G de droite à gauche, on dégage le stylet qui tombe jusqu'à ce qu'il rencontre l'anneau du ressort B (fig. 2), puis on continue à tourner deux ou trois tours dans le même sens ; le stylet est fixé au ressort, il suffit de le pousser pour faire sortir le ressort de la sonde.

Veut-on fermer l'instrument, on tire le stylet, on tourne le bouton de gauche à droite, on dégage le stylet que l'on pousse dans la sonde, et l'on fixe le bouton à la sonde en tournant dans le même sens.

Veutron démonter l'instrument, on tourne le bouton d abord, puis le stylet, comme quand on veut mettre la sonde en état de fonctionner, mais on tourne le stylet jusqu'à ce qu'il soit dégagé complètement du ressort, alors on enlève le ressort en tirant sur l'olive. On remonte l'instrument en replaçant le ressort et en tournant le bouton de gauche à droite. ^

Manuel opératoire. - Deux bourdonnets de charpie assez fortement serrés doivent être préparés à l'avance ; l'un d entre eux est placé à l'orifice antérieur des fosses nasales, 1 autre a l'orifice postérieur. A la partie moyenne de ce dernier sont noues deux fils cirés assez forts et doublés ; un de ces fils est dirige en avant, l'autre en arrière.

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Lorsque l'appareil est préparé, on glisse la sonde de Belloc dans la narine malade. Quand le bec de l'instrument est arrivé sur la face supérieure du voile du palais, ce dont on s'aperçoit par les mouvements de déglutition que fait le malade, on engage le stylet dans la sonde; le ressort se trouve dégagé, et passe.

FiG. 401. — Sonde de Belloc, modifiée par M. Clmrrière.

en raison de son élasticité et de sa courbure, dans la cavité buccale en contournant le bord libre du voile du palais- la sonde est maintenue en place , le doigt indicateur de la main gauche ramené le bouton qui termine le ressort aussi en avant que possible. On passe alors les deux extrémités du fil double antérieur du bourdonnet dans la perforation du bouton , puis le stylet est

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retiré ; avec lui le ressort s'engage dans la sonde, le fil se trouve tendu, et son extrémit»^. arrive au niveau du bord libre du voile du palais. Si ensuite de la main droite on retire la sonde de la cavité des fosses nasales, on entraîne le bourdonnet vers l'orifice postérieur ; mais pendant cette manœuvre le doigt indicateur de la main gauche, introduit dans la bouche, guide le bourdonnet, pour l'empêcher d'arc-bouter sur le voile du palais. L'instrument de vient alors ioulile ; on le détache, on tire sur le double fil antérieur, et avec le doigt indicateur gauche on fixe fortement le bourdonnet sur l'orifice postérieur de la narine que l'on veut oblitérer. On doit faire attention à ne pas choisir un bourdonnet trop volumineux, car il ne pourrait pas passer ou ne passerait que difficilement entre le bord libre du voile du palais et la paroi postérieure du pharynx : il ne sera pas non plus trop petit, car en tirant sur le fil on l'entraînerait en avant, ou bien, appliqué sur l'orifice de la narine, il ne l'oblitérerait qu'incomplètement.

Lorsque l'orifice postérieur est parfaitement fermé, on écarte le fil double antérieur, on en place les deux chefs de chaque côté de la narine ; on engage alors entre eux l'autre bourdonnet ; les fils sont portés en avant de celui-ci et noués solidement; l'autre fil double du bourdonnet postérieur, et ramené dans la bouche, est fixé sur la joue.

Il est facile de comprendre que le sang ne peut s'échapper en arrière et en avant, arrêté qu'il est par les bourdonnets; que ceux-ci ne peuvent se déplacer, le postérieur étant fixé par l'antérieur, et réciproquement. Quant au fil postérieur il sert à ramener le bourdonnet postérieur lorsqu'on enlève l'appareil. En effet, le doigt ne peut pénétrer que difficilement jusqu'à l'orifice postérieur de la narine, et cette manœuvre cause beaucoup de gêne au malade; de plus, les mouvements de déglutition étant très-violents, lorsque quelques corps étrangers viennent à toucher le voile du palais, il serait à craindre que le bourdonnet ne fût avalé ; en le soutenant au contraire avec le fil, on peut facilement l'enlever.

L'appareil doit être retiré quand on suppose l'hémorrhagie arrêtée, soit au bout de trente-six à quarante-huit heures; il suffit alors de détacher le fil antérieur, d'enlever le bourdonnet du même côté, de tirer sur le fil postérieur, pour entraîner le bourdonnet auquel il est fixé. On trouve alors dans la nanne un caillot épais, résistant, ayant absolument la forme de la fosse

nasale, , r • < i

Ce moyen d'arrêter les hémorrhagies appartient en fait a la compression ; mais il faut remarquer que celle-ci n'est pas di-

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recte, qu'elle a lieu au moyen du sang qui, régissant sur tous les points de la membrane muqueuse, s'oppose à l'écoulement d'une nouvelle quantité de liquide.

La sonde de Belloc est un instrument fort commode, qui doit se trouver dans la trousse du chirurgien ; elle peut être cependant remplacée assez facilement par une sonde de gomme élastique, un morceau de corde à boyau, ou toute autre tige flexible que l'on introduirait jusque dans la bouche par l'orifice antérieur des fosses nasales; mais elle est d'un emploi beaucoup plus facile et bien moins fatigant pour les malades.

M. Bertherand a conseillé, pour placer un bourdonnet de charpie à l'orifice postérieur des fosses nasales, un procédé fort mgénieux : « Je pris, dit-il, une sonde creuse emplastique, n" 5, de la filière Charrière, la plus mince qui se trouvât sous ma main, et d'un coup de ciseaux j'abattis le bourrelet de cire rouge adapté au pavillon,

» Après y avoir, poussé le mandrin courbé comme pour le cathélérisme uréthral, je fixai, à l'extrémité terminale de l'appareil, un double fil de 50 centimètres environ de longueur, au moyen de deux nœuds coulants pris tout simplement dans la plicature du même lien; les deux chefs libres furent ramenés parallèlement à la tige de l'instrument et saisis avec lui entre les trois premréiirs doigts de la main droite.

» Puis dirigeant la sonde, la concavité tournée en bas, d'avant en arrière , dans le méat inférieur, du côté d'où provenait 1 écoulement, je la portai directement dans le pharynx : là, un mouvement de bascule l'appuya sur la base de la langue, et je retirai^ en partie le mandrin, de manière à rendre flexible l'ex- Iremilé profondément engagée de mon cathéter. J'invitai alors -e malade à expirer fortement et à expectorer même; ce mouvement avait pour but de rapprocher la sonde du voile du palais et de 1 isthme du gosier; il me devint, en effet, très-facile d'en saisir 1 extrémité avec la main gauche et de l'amener tout entière par la bouche, amsi que son fil, tandis que le mandrin, qu'elle abandonnait graduellement dans les fosses nasales, restait entre ma main droite avec les chefs libres du double lien.

') la sonde une fois sortie, je n'eus qu'à refouler les deux nœuds coulants au delà du cul-de-sac de l'instrument, pour les défaire sans section et sans rupture de fil : on comprend tout de suite comment la plicature restée intacte fut constituée de nouveau en nœud coulant pour recevoir un tampon, et comment l'opéra-

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tion s'acheva d'ailleurs de la même manière que par la sonde de Bellùc. B

La section du bourrelet de cire rouge permet au corps de la sonde de glisser sans obstacle dans la narine , le gosier et la bouche. Enfin, la finesse de la sonde rend sa présence dans le pharynx moins incommode et sa propulsion vers la bouche plus aisée.

M. Martin Saint- Ange a imaginé un instrument fort ingénieux, à l'aide duquel il oblitère l'orifice postérieur de la narine sans exercer de manœuvres autour du voile du palais.

Cet instrument se compose d'une canule à l'extrémité de laquelle se trouve un petit sac de baudruche qui s'ouvre dans sa cavité ; un robinet vers l'extrémité antérieure permet de l'ouvrir et de le fermer à volonté. On l'introduit dans la narine, et lorsqu'il est arrivé à son orifice postérieur, on souffle dans la canule de manière à distendre le sac; l'eau peut être injectée dans la canule et distendre le sac de la même manière. L'instrument est tiré sur l'orifice postérieur de la narine, qui est hermétiquement fermé ; l'orifice antérieur est oblitéré en avant par un bourdonnet de charpie.

La pelote à tamponnemenl de M. le docteur Gariel est bien préférable à l'instrument de M. Martin Saint-Ange; elle peut même remplacer avec avantage la sonde de Belloc. Cet instrument se compose d'une sonde de caoutchouc terminée à son extrémité fermée par un renflement olivaire ou piriforme, à peine sensible dans l'état de vacuité ; ce renflement peut par l'insufflation prendre un développement considérable (fig. 402). Gomme la sonde

FiG. 402. — Pelote à tamponnement de M. Gariel.

est molle et flexible, elle ne peut être introduite sans un mandrin droit ou bien presque droit, car la sonde ne doit pas arriver jusqu'au voile du palais, mais bien s'arrêter à l'orifice postérieur des fosses nasales. D'un autre côté, comme la tige métallique pouvait traverser et entamer le caoutchouc, M. Gariel, au lieu de placer le renflement à l'extrémité de la sonde, le place à un centimètre de son extrémité. Cette disposition permet de terminer

VACCINATION

]à sonde par un petit dé de métal qai reçoit l'extrémité du mandrin.

Pour se servir de cet instrument , on introduit , par l'orifice antérieur de la fosse nasale, la pelote vide d'air et armée d'un mandrin dont le calibre est calculé de telle sorte, qu'il puisse passer par l'œil du robinet; lorsque la sonde est arrivée dans la partie supérieure du pharynx, on l'insuffle (fig. 403, a), soit

avec la bouche, ou mieux avec l'insufflateur à main dont nous avons déjà parlé (fig. 403, b). De cette manière la pelote dilatée ferme l'orifice postérieur de la narine, et pour empêcher l'air de sortir, il suffît de fermer le robinet qui se trouve à l'extrémité de la sonde ; un bourdonnet de charpie placé à l'orifice antérieur de la fosse nasale complète l'appareil.

M. Diday a fait remarquer qu'il ne fallait pas donner à la pelote une trop grande dimension, car il a observé des accidents qu'il attribue à la compression des nerfs pneumogastriques.

La vaccination, est une opération dans laquelle on introduit dans une plaie faite à la peau un virus appelé vaccin qui préserve de la variole. Le vaccin peut être recueilli sur l'homme ou sur les animaux , de là les dénominations de vaccine humaine et de vaccine animale.

Je ne m'arrêterai pas à discuter si la vaccine préserve tous les individus de la variole, si au bout d'un temps plus ou moins long un individu a besoin d'être revacciné, si enfin la vaccina-

FIG. 403. — Appareil de M. Gariel.