CHAPITRE XXXI

AGENTS ANESTHESIQUES.

De tout temps, les chirurgiens ont été vivement préoccupés de l'idée de supprimer ou du moins de diminuer la douleur dans les opérations chirurgicales; des efforts plus ou moins heureux ont été tentés dans ce sens, mais nul moyen n'a atteint aussi complètement le but que l'emploi des inhalations à'é.lher et de chloroforme ; aussi ne ferons-nous que mentionner les agents employés autrefois, pour insister sur ces deux dernières sub-

Les moyens employés pour diminuer la douleur dans les opérations chirurgicales sont des moyens locaux et généraux. En d'autres termes, l anesihésie peut être locale ou générale.

1° Aneslhésie locale.

« En présence des dangers qui sont inhérents à l'emploi des aneslhésiques, l'aneslhésie locale, si elle était applicable a toutes les opérations, réaliserait un progrès important, mais nous ne crovons pas la chose possible,

,) Mahrré des tentatives amltiplifees, on n est parvenu qu a obtenir une insensibilité incomplète , de courte durée, limitée a peu près à la peau, à moins que l'on n'agisse sur des parties de faible volume et accessibles sur toute leur circonférence aux affenls modificaleur.s. Le cercle des applications de 1 anesthesie locale se irouve de la sorte borné aux opération? qiu se prati- <iuenl sur les extrémités, qui s'exécutent rapidement , ou dans les- (luelles on n'intéresse que les plans superficiels. ' > Néanmoins elle esi encore une ressource précieuse qu.

peut être utilisée dans les mille cas variés qui se présentent comme le fond de la chirurgie usuelle (I). »

Parmi ces moyens locaux nous citerons :

1" La narcotisalion^ procédé qui consiste à mettre des narcotiques en contact avec les tissus sur lesquels doit porter l'instrument vulnérant. Cette méthode peut rendre quelques services généralement bornés, il est vrai ; toutefois on peut la mettre en pratique, quand il s'agit de dilater, de cautériser, ou de scarifier le canal de l'urèthre. M. Bouisson (2) professe que les onctions d'un corps gras dans lequel se trouve incorporée de la belladone diminuent très-notablement les douleurs dans l'opération de la fissure de l'anus. Cet habile chirurgien a réussi à faire passer presque inaperçue une opération d'arrachement partiel de l'ongle chez un sujet auquel il avait prescrit l'application préalable d'un emplâtre d'opium.

2° Les réfrigérants. — Personne n'ignore que l'action du froid diminue la sensibilité. Cette propriété a été mise à prolît par James Arnolt (de Brighton) dans la pratique des opérations chirurgicales, mais malheureusement on ne peut prolonger trop longtemps l'action de cei agent, qui pourrait complètement mortifier les tissus. 11 est encore une autre cause qui s'oppose à ce que les réfrigérants puissent être appliqués à toutes les opérations; c'est qu'ils n'agissent qu'à la surface, et, dès que la peau a été divisée, la couche organique sous-jacente, qui n'a pas subi l'action du froid, est très-sensible. Aussi les réfrigérants, et en particulier le mélange à parties égales de glace et" de sei marin, ne pourront-ils agir comme anesihésiques que lorsqu'on voudra pratiquer une opération intéressant les tissus superficiels.

Depuis longtemps, nous employons les réfrigérants pour faire 1 opération de l'ongle incarné, et nous procédons de la manière suivante. Un mélange de deux parties de glace réduite en petits fragments, et une partie de sel marin est mis dans un morceau de mousseline claire et grossière dite larkilanc, el appliqué ensuite sur l'orteil malade. Les tissus ne tardent pas à devenir fl un blanc mat, à prendre une dureté considérable , et ils deviennent tout à fait insensibles ; aussi la section de la peau tout

1 IV n'^?Q?^<f û'C<'''«naî''e encyclop. des sciences méd.,

ouSl^r"? et pratique de la méthode aneslhésicjue apnli-

quee a la chirurgie, Paris, 1850, 1 vol. in-8.

AGENTS ANËSTHÉSIQUES.

autour de l'ongle, celle de la matrice, l'arrachement de l'ongle, ne causent au malade qu'une douleur très-modérée, qui serait sans doute nulle si l'on prolongeait le contact du mélange réfrigérant.

M. A. Richard a préconisé l'emploi d'un mélange rélrigéranl, composé de glace, de sel et d'un cinquième de chlorhydrate d'ammoniaque. L'application de ce mélange est un peu douloureux, mais l'anesthésie serait rapide- (7 minutes) et complète.

Malgré les quelques douleurs produites par l'application des mélanges réfrigérants, nous croyons leur usage parfaitement indiqué dans un grand nombre de circonstauces où l'on est obligé d'obtenir une anesthésie locale.

Toutefois, il faut distinguer deux cas bien distincts, selon que les tissus sur lesquels on les fait agir sont sains ou enflammés ; les tissus sont-ils normaux, il ne peut y avoir aucune crainte de gangrène ou d'accident; mais dans le cas contraire, il faut être plus réservé sur la tolérance des parties, comme le fait si justement remarquer M. M. Perrin (1).

3" La compression. — Les chirurgiens ont également employé la compression comme moyen préventif de la douleur. Souvent cette compression est toute locale : c'est ainsi que l'on froisse entre les doigts la partie sur laquelle doit porter l'instrument. Les bijoutiers mettent ce moyen en pratique quand ils veulent percer le lobule de l'oreille pour y passer un anneau. A cette espèce se rattachent la compression circulaire sur la totalité d'un membre, et celle qui est appliquée sur le tronc nerveux qui envoie les fdets à la partie dont on veut prévenir la douleur. Jacques Moore imagina, pour arriver à ce but, un compresseur analogue à celui à l'aide duquel Uupuytren arrêtait leshémorrhagies artérielles ; son compresseur de la cuisse comprimait en même temps le nerf crural et le nerf sciatique. Ce procédé n'a pas été adopté par les praticiens, car l'instrument agissait également sur les vaisseaux, et la compression des filets nerveux n'est pas elle-même exempte de douleur. Enfin, on a préconise la compression circulaire ; ce dernier moyen peut encore duninuer la douleur quand l'ioslrumenl doit agir superficiellement.

4» Vacide carboiiique a été aussi préconisé comme agent aues- Ihésiquc local. Ce gaz déjà employé depuis de longues années avec des succès variés, lorsque Fotlin institua une série d expériences à l'effet de déterminer la valeur de cet agent, il dirigea

(1) Lac. cit., p. tiS8.

le gaz contre les douleurs provoquées par des ulcères, des cancroïdes siégeant surtout sur le col utérin ; il a constaté que cet acide avait" la propriété de calmer les souffrances et de modifier avantageusement les surfaces ulcérées.

Ce moyen, qui eut un grand retentissement, a donné des résultats variés : si certaines malades alTeciécs de cancer de l'utérus

Km. 433. — Appareil de M. Forclos,

ont été soulagées, -d'autres, au contraire, n'ont oblenu aucun bénéfice de cette application ; nous avons observé une malade dans ce cas.

l acide carbonique dirigé sur les autres parties de l'organisme a donne des résultats encore moins avantageux; on a remarqué, «^n ei et, que ce gaz agissait avec beaucoup plus d'avantage lorsque a surface, en contact avec lui, était ulcérée : que l'action était ijien moins prononcée quand le gaz était mis en'rapport avec

920 AGENTS ANESÏHÉSIQUES.

une membrane muqueuse, et qu'enfin il ne se produisait rien lorsque le courant gazeux était dirigé sur les téguments recouverts de leur épiderme. Il n'est donc pas surprenant que les effets aient été si différents même pour les affections utérines : les résultats devant , d'après les principes exposés plus halit, être en rapport avec l'état du col utérin.

Pour administrer les douches d'acide carbonique , Follin se servait d'un flacon à Irois tubulures muni de tubes disposés comme dans les laboratoires de chimie pour la préparation des gaz : un tube conducteur du gaz, un tube de sûreté, un troisième tube pour conduire l'acide chlorhydrique destiné à décomposer le carbonate calcaire ; les douches ont généralement une durée de deux à trois minutes.

On a essayé de mélanger l'acide carbonique à d'autres vapeurs anesthésiques. M. Fordos fait passer un courant de ce gaz sur une éponge imbibée de chloroforme ; il a pu, après une douche d'une minute, faire cesser des douleurs très-vives pcuJant trentesix heures. M. le professeur Verneuil a pu pratiquer facilement le cathélérisme après avoir injecté dans la vessie un mélange analogue au précédent, chez un malade auquel l'introduction de la plus petite sonde causait des douleurs extrêmement violentes.

Quoi qu'il en soit, l'acide carbonique ne saurait que trèsexceptionnellement être appliqué comme anesthésique dans le sens que nous entendons ici, c'est-à-dire pour empêcher la douleur dans les opérations chirurgicales.

5" Éleciricilé. — On a imaginé de faire traverser les tissus par un courant électrique, afin de prévenir la douleur que provoque l'extraction des dents ou l'Ouverture des abcès. Les résultats ont été très-différents ; si chez certains malades 1 extraction des dents a pu être faite sans douleur, chez d'autres les souffrances ont été extrêmement vives.

Les premières expériences faites en Amérique eurent rapidement chez nous un grand retentissement. A l'hôpital des chm- (lues dans le service de M. Nélaion. une extraction dentan-e fut fUe'à un élève du service qui déclara n'avoir éprouve aucune douleur. A l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de Morel- Lavallée, un assez grand nombre d'extractions furent effecluccs par un médecin dentiste de Paris, M. Bygrave, et les résultats, bien qu'un peu contradictoires, furent annoncés comme favorables à l'action anesthésique de l'électricité. Enfin une sene considérable d'expérimenlations fut instituée dans les hôpitaux de Pa.T« par M. le docteur Magitot : à la Charité, dans le service

de Vel'peau;à l'Hôlel-Dieu, dans celui de Robert; à Saint-Louis, à Necker, etc. Ces expériences, faites avec une grande rigueur scientifique, nous paraissent établir très-nettemnet l'étal de la question.

Voyous tout d'abord les condiLions générales de ces expériences. — \° L'appareil employé a été tantôt la pile électro-dynamique de M Uuchenne (de Boulogne), tantôt l'appareil de MM. Morin et Legondro; 2" le courant a toujours été gradué suivanlle sujet, de façon que son passage ail toujours été supportable sans être pénible ; 3° chaque sujet a été soumis à deux épreuves successives : dans la première, le courant a été essayé dans les conditions ordinaires de l'extraclion, l'instrument armé étant appliqué sur la dent à extraire, taudis que l'autre rhéophôre était placé dans la main du sujet, puis le courant a été interrompu ; dans une seconde application, l'opération a été effectuée toujours en un seul temps (les extractions faites en plusieurs temps ont été rejelées); 4" l'instrumenl, clef de Garengeol ou davier, a toujours été garni d'une couche de fil de soie isolante, de façon que l'extrémité seule livrai passage au courant.

Les résultats des expériences aonl Irès-disculables, si bien qu'on constate tout d'abord une variation infinie dans le degré d'impression douloureuse éprouvée par les sujels, variation que l'on retrouve d'ailleurs dans les extractions faites sans l'intervention d'aucun moyen aneslhésique. M. Magitol donne sur ces différences d'intensité de la douleur une explication très-rationnelle, tirée des conditions dans lesquelles se trouvent les dents à extraire, les altéralions qu'elles présentent, et le sujet luimême (voyez page 913). D'ailleurs, si le courant électrique est susceptible de produire l'insensibilité d'une avulsion dentaire, il faut bien admettre qu'il aura la même action dans toute autre opération chirurgicale où il pourra être appliqué. Or, Velpeau, à la Charité, pratiqua l'ouverture d'un abcès, celle d'un panaris, et l'ablation d'un ongle incarné dans des conditions identiques avec celles des avulsions dentaires, et les malades accusèrent la douleur habituelle, qui fut particulièremeift très-violente dans la troisième opération. Robert fit également deux incisions d'abcès qui produisirent les mêmes résultats.

Nous devons menlionner toutefois les observations de Morel- Lavallée, qui aurait réussi à faire diverses petites opérations, presque toujours des ouvertures d'abcès, sans que le malade eût souffert, et dans quelques cas sans qu'il en eût môme conscience. Morel-Lavallée paï aît se rendre compte de ces résultais en admettant la substitution de la sensation électri([ue à l'impression

AGENTS ANESTHÉSIQUES

douloureuse oUe-raême. Du reste, de l'aveu même de ce chirurgien, ces effets étaient loin d'être constants ; ce qui établit déjà l'infidélité extrême du moyen.

De tous ces faits M. Magitot se croit donc autorisé à poser les conclusions suivantes :

1° Les opérations chirurgicales^ et particulièrement les extraclions dentaires, sont susceptibles de causer des douleurs infiniment variées d'intensité, suivant les sujets et les conditions opératoires.

2° Les opérations chirurgicales effectuées avec l'intervention du courant électrique, ont présenté les mêmes variations de douleurs que dans les opérations ordinaires.

3° Toutefois le passage brusque d'un courant électrique a produit, chez certains sujets, une impression si imprévue et si spéciale, qu'elle a pu servir de diversion à la douleur, d'ailleurs légère, d'une opération rapide.

4° En définitive, le courant électrique ne saurait être considéré comme un agent anesthésique.

6° Éthérisalion localisée. — L'éther et le chloroforme ont été aussi employés pour produire l'anesthésie locale. Le.« effets obtenus ont beaucoup varié, selon les expérimenlatours et surloul scion les conditions dans lesquelles ils se sont placés. En opérant sur les animaux, Simpson et Nunneley de Leeds, obtinrent quelques résultats satisfaisants. Malheureusement il n'en fut pas de môme chez l'homme ; on produisait bien une anesihésie cutanée, mais elle était insuffisante pour annuler totalement la douleur pendant une opération.

Toutefois MM. J. Roux, Aran, J. L. Hardy conseillèrent l'emploi des vapeurs anesthésiques pour calmer les douleurs spontanées, soit à la suite d'un traumatisme chirurgical, soit dans les cas de névralgies et d'affections utérines carcinomateuses, etc. Ainsi que le font remarquer MM. Maurice Perrin et Ludger Lallemand, «les résultats de l'anesthésie locale préventive n'étaient guère encourageants, et, par un singulier contraste, l'anesthésie locale curative faisait merveille (1). »

Cependant MM. Guérard et Richet renouvelèrent les lenlalives d'anesthésic locale, et obtinrent quelques résultats positifs.

(1) Traité cVancsIhésie cliirurgicale, par MM. Peniii et Ludgei» Lallcmand, in-8. Poris^ 1863, p. 6i0.

M. Guérard (1) iit construire par M. Mathieu un appareil spécial, destiné à faire arriver directement l'étliej- sur les parties qu'il voulait anesthésier (fig. 434). 11 se compose d'une petite seringue B, mobile, qu'on remplit d'éther sulfurique, et qu'on

Kio. 431. — Ai'pnreil de M. Giiéraid pour l'anpsihésie locale.

• place sur un support A, portant un ressort à boudin. Le ressort fait marcher le piston de la serin<^ue aussitôt que le robinet C dont celle-ci est munie, est ouvert. Tout l'appareil est monté sur deux tiges fendues dans lesquelles on engage la douille d'un soufflet ordinaire que l'on fait marcher dés que l'élher est projeté

(1) Union médicale, 185/1, p. 313.

AGENTS ANIiSTHÉSlQUES.

sur la peau. L'emploi de cet appareil donna dans quelques circonstances d"ex|;ellents résultats.

M. le professeur Richet se servit aussi avec succès de l'appareil de M, Guérard ; mais le plus ordinairement il laissait tomber l'élher goutte à goutte sur la partie à stupéfier et favorisait l'évaporation en soufflant dessus à l'aide d'un soufflet ordinaire. Le résultat des expériences de M. Hichet fut consigné par lui dans un intéressant mémoire présenté à la Société de chirurgie (1).

Cependant d'autres observateurs, et particulièrement ftLAL Maurice Perrin et Ludger Lallemand, n'obtinrent souvent que des résultats incomplets ou négatifs, en employant les mômes moyens. Toujours est-il que dans les circonstances où l'on favorise l'évaporation de l'étlier ou du chloroforme par un courant d'air actif, l'action anesthésique peut et doit surtout s'expliquer par l'abaissement de température que l'évaporation du liquide fait subir à la partie qu'on veut engourdir ("2).

(( On comprend de la sorte pourquoi l'éther employé liquide est plus aciif que sous forme de vapeur ; pourquoi l'an^sthésie est superficielle ; pourquoi elle est de si courte durée; et pour- (|uoi enfin l'éther, agent anesthésique moins énergique, mais liquide plus volatil, a paru préférable au chloroforme » (3).

Depuis, divers mélanges dans lesquels entrent toujours l'éther ou le chloroforme ont été successivement proposés pour produire l'aneslhésie locale, mais sans grands résultats pratiques.

M. Fournié fait usalge d'un mélange à parties égales d'acide acétique et de chloroforme : il donne à son procédé le nom de chloracélisalion. Dans un appartement d'une température de plus de 1 7 degrés, si l'on applique exactement sur la peau saine l'orifice d'un flacon qui contient une quantité d'acide acétique cristallisable pur, équivalente au quart de sa capacité, et autant de chloroforme, on obtient, en chauffant le mélange avec la main pendant cinq minutes environ et au prix de légères soulfrances, une anesthésie locale complète. « C'est, dit l'auteur, le moyen anesthésique lo'cal le plus sûr, le plus facile, le plus économique, le plus simple et le plus général (4). » Cependant il est peu utilise

(1) Hichet, Bulletin de la Société de chirurgie, t. IV, p. 519.

(2) FoUia et Leconle, Bullelin delà Société de chirii7-gie, t. I\,

(3) Maurice Perrin et Ludger Lallemand, loc. cit., p. Oab.

{fi) Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. LUI, p. 1066.

ÂNESTHÉSIE LOCALE.

et produirait parfois des douleurs excessivement vives (Duckworlh et R. Davy). D'ailleurs ces diverses applications locales du chloroforme ou de l'éther sont presque tombées dans l'oubli depuis la découverte de l'anestliésie locale par l'éther pulvérisé.

Comme le fait remarquer M. M. Perrin, c'est M. Giraldès qui paraît avoir eu le premier la pensée d'utiliser les nombreux pulvérisateurs, et notamment celui de M.Luër,pour réduire l'éther ou le chloroforme en poudre impalpable, le projeter sur les téguments et les anesthésier. Toutefois l'application de la mé-

VlG. 435. — Appareil do M. r.idmrdsoi].

thode estdue à M. liichardson, qui imagina à cet effet un appareil fort ingénieux. Cet appareil (fig. 435) se compose d'im llacon dans lequel on met l'éther , et qui présente un col assez large, fermé par un bouchon, livrant passage au système tubulé d°es' tiué à produire la pulvérisaliou du liquide anestliésique. « Ce système se compose de deux tubes métalliques d'inégale longueur, d'inégal diamètre, nt placés l'un dans l'autre sa'^is juxlaposition. Leur extrémité supérieure, située à deux cenlimètres une de l'autre, est pffilée ; par leur extrémité, inférieure l'un e plus petit de diamètre, celui (pii est inclus plonge dans l'éther' 1 autre qui lui sert de manchon, n'atteint pas la surface du li-

JAMAIN. — I>elite cliir., S» édil. 50

AGENTS ANESTUÉSH^UES.

(juide. Le courant d'air est fourni et entretenu d'une façon continue par deux poires de eaoulchouc reliées entre elles par un tube de communication, l'une des poires munie d'une soupape fait office de soufflet ; l'autre de réservoir à l'air. Celte dernière est en communication médiate avec l'intérieur du flacon.

j Pour faire fonctionner l'appareil on met en mouvement la poire à soupape avec la main; l'air est ainsi projeté, d'abord dans la seconde poire, puis dans le flacon dont la pression inté-

FlG. 436. — Appareil Je M. Malhicii.

rieure augmente. Cet excès de pression fait monter le liquide jusqu'à la partie supérieure du petit tube, en môme temps qu'elle établit un courant de dedans en dehors à travers l'espace ménagé entre les tubes. Il résulte de cette disposition ingénieuse, que le liquide anesthésique, au fur et à mesure qu'il s'écoule par l'orifice supérieur du tube interne, est enveloppé par un courant d'air et divisé h l'infini. L'air comprimé dans la seconde pou-e transforme la force de projection intermittente du soufflet en une force de projection continue. On conçoit sans difficulté que

■ l'activité du soudlet peut ètvé variée au gré de l'opérateur (1 )

La plupart des patients soumis au jet d'éther pulvérisé ont ressenti une douleur plus ou moins vive, parfois à peine mara'uée ce qui dépend de la sensibiliié des parties soumises à l'expénence et peul-êire aussi de la plus ou moins grande suscepiiljihte du sujet M Richardson pense qu-il faut avoir ^rand soin d utiliser de 1 ether bien pur, ce qui permet d'oblenii- une anestliesie rapide et sans douleur.

D'autres appareils ont été construits depuis celui de M Richard

son, et parmi eux nous pouvons signaler l'appareil de M. Mahieu (fig. 436). Les boules D, E, sont celles de l'appareil anglais e flacon est renversé de façon à favoriser la sortie du liquide enfin

le courant d air réduit eu poussière très-fine le liquide qui sort

en L ; B est la prise du liquide dans le flacon.

ln.!i ^'"'M'''n?"'^""f- ' "'"'^'^ ^<^"^'"« anesthésique ca par M. Delcomenète de Nancy; et M. Perrin conseille de

Richardsor ' ' ^ '^^^'^'^ précédemment décrit de

2" Anesthésie générale.

signaTér d'aneslliésie générale nous ne ferons que

r Le sommeu dont on peut profiter tout au plus pour faire de., opérations Ires-courtes et très-peu importantes. ^

2 L ivresse alcoolique. A la vérité, on a pu remédier à dP, "

Sr;;r''"r"'""^ «-^la plu; grandi facnl^^ aL même des opéra ions sans que les malades tout à fai i re s"en oient aperçus. Mais l'ivresse, même revêtue de l'id t ié aieu lique, n'a pu entrer dans les habitudes dignes efi^ onn 1= de 1 art y a.,ent chirurgical. La dégradation Vont el e es e 1 nr.deiite de son action, l'état variable d'imbécill é dan 1. J-i elle plonge les sujets, les réactions auxquelles e 1 expoTo^^^^^ e réveil, les irritations que peut provoquer sur le tube diae fif

la'tv.t' '""'^"^ la déterminent, deva ent Pe S e de la série des ressources prophylactiques contre la douleur (2)!