CHAPITRE XXXVIII

CARDIOGRAPHIE (suite)

Sommaire. Cardiographie clinique : Instruments ; — Technique; — Cardiogramme normal ; — Appréciation,

CARDIOGRAPHIE CLINIQUE

Instruments. — Après ses mémorables expériences sur îes fonctions du cœur, Marey, je l'ai dit, ne voulut pas s'en tenir là ; et il chercha à faire bénéficier de ses expériences non seulement la physiologie mais aussi la clinique.

Les premiers essais dans celte voie, on l'a vu dans l'historiquo, furent faits à l'aide du stéthoscope de Kœnig.

L'espace laissé libre entre les deux membranes de caoutchouc fut rempli d'eau ; et la membrane extérieure fut appliquée sur la région précordiale, sur laquelle elle «e moulait exactement. D'autre part, le tube était mis en communication avec un tambour enregistreur. Les résultats furent des plus encourageants. A sa grande satisfaction, Marey vit le cœur inscrire ses divers mouvements 4ans une ligne non interrompue; et il put, sur cette ligne •ou courbe, retrouver chacun des temps, dont les expériences sur les animaux lui avaient appris la signification. Dès lors, la cardiographie humaine était trouvée ; et de celle-ci à la cardiographie clinique, il n'y avait qu'u'npas.

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Mais si l'instrument de Kœnig était suffisant pour faire quelques expériences, Marey dut bientôt reconnaître qu'il laissait à désirer au point de vue pratique ; en ce sens que sous rinflucncc de l'eau les membranes élastiques s'altéraient. C'était là un premier inconvénient; la pratique lui en révéla bientôt un second. L'emploi du stéthoscope de Kœnig, transformé en cardiographe, exigeait, que l'instrument fût placé exactement au niveau des battements ; et, dès que l'on s'écartait un peu de celte zone, les résultats obtenus devenaient non seulement moins marqués, mais faux. On obtenait ce que Marey a appelé la pulsation négative.

Pendant le battement du cœur, la paroi thoracique est portée au dehors ; l'air est donc chassé dans le tambour enregistreur ; et par conséquent le levier écrivant se trouve soulevé. Mais, pendant que le point précis, «qui reçoit le choc cardiaque, se soulève ; les parties environnantes s'affaissent. De sorte que, si l'appareil est placé à cheval sur ces deux points, il peut y avoir équilibre ; et même, s'il s'éloigne davantage du point précis du battement, on peut voir le levier s'abaisser pendant le battement, c'est-à-dire décrire une courbe de signification absolument contraire. C'est la nécessité d'éviter ces deux inconvénients qui inspira Marey dans ses recherches. L'instrument tel qu'il est sorti de ses divers essais, est le suivant.

Il se compose :

1" D'un collecteur ;

2° Uun tube de transmission ;

3° Uun tambour récepteur ;

4° D'un appareil enregistreur.

1° Le collecteur est constitué par une coquille en bois de 6 à 7 centimètres de diamètre et de deux à trois de haut,

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portant dans sa partie évasée, un ressort terminé par une plaque d'ivoire. C'est cette plaque d'ivoire qui, autant que possible, est placée au point précis des battements du

FiG. 34. — Cardiograplie et spliygmograplie cliniques de Marey.

cœur. Une vis de graduation permet d'exercer une pression plus ou moins forte. Enfin, vers la partie supérieure, cette coquille est percée d'un orifice communiquant avec le tube de transmission ;

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2° Ce lube est, flexiblp, mais autant que possible inextensible ; et de plus, il porte sur son parcours une soupape que rexpérimenlatcur ouvre ou ferme à volonté ;

3° Le tambour récepteur a reçu la forme d'une section ■de cylindre très aplatie, dont les côtés et le fond sont métalliques ; et dont la partie supérieure est fermée par une membrane élastique portant elle-même à son centre -un disque en bois léger ; c'est au centre de ce disque •qu'est fixée une tige qui le rend solidaire du levier écrivant. Ce tambour est mobile dans le sens du levier ; et une vis permet de changer ainsi le point d'appui de ce •dernier ;

4° L'appareil enregistreur se compose lui-môme de deux parties : d'un levier et d'un système d'horlogerie faisant glisser une feuille de papier devant lui.

Le levier est en bois léger ou en baleine, et articulé près ■de la tige qui le réunit au tambour. C'est donc un levier interpuissant. Les oscillations seront donc d'autant plus marquées que cette tige sera placée plus près de son articulation.

Technique. — Position du malade. — On peut prendre le tracé cardiographique dans toutes les positions ; mais •celle qui est le plus avantageuse, est le décubilus latéral gauche, ou la station debout, le sujet étant fortement penché en avant.

Application. — Pour appliquer le cardiographe, l'appareil enregistreur est d'abord placé sur une table à côté du malade, et disposé de telle manière que le levier ait les plus petites oscillations. La soupape du tube de transmission étant maintenue ouverte, l'observateur applique le collecteur, en ayant soin de faire correspondre autant que possible la plaque d'ivoire avec le point précis des

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battements cardiaques. Le ressort, en ce moment, doit être au repos.

Le collecteur étant placé, et appuyé d'une manière suffisante pour éviter la communication de l'air qu'il renferme avec l'atmosplière extérieure, on ferme la soupape. Sans cette soupape, au moment où l'on appuie le collecteur contre la paroi thoracique, on obtiendrait dans l'appareil un excès de pression, qui se traduirait par des oscillations du levier de beaucoup supérieures à celles que vont donner les battements les plus intenses.

Cette cause d'erreur étant évitée, on met le tambour à peu près au point, en le rapprochant, ou en l'éloignant, selon que les battements sont trop violents ou trop faibles. Ce n'est pas encore cependant sa position définitive. Ce ji'est qu'une position d'essai.

Il en sera de même de la vis de pression, qui appuie sur îe ressort. L'observateur augmentera ou diminuera cette pression en se guidant sur les résultats que traduit le le-, vier écrivant.

Ce n'est que par une série de tâtonnements opérés sur ces deux moyens de réglage, la vis de pression du ressort et la vis de rappel du tambour, que l'on peut arriver à donner au levier l'étendue convenable de mouvement ; ■d'une manière générale, il n'y a pas d'inconvénient à lui donner le plus d'étendue possible.

L'amplitude des oscillations étant réglée, il reste en- •core à mettre le levier écrivant en rapport avec la feuille de papier qui doit recevoir le tracé. Pour y arriver, on dispose le tambour sur un support, qui monte à volonté sur la tige verticale, sur laquelle une vis de pression la fixe •à un point voulu.

Le tout étant disposé, il suffit d'une légère pression sur une délente, pour que l'appareil d'horlogerie entre en

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mouvement, et fasse passer devant le levier écrivant la feuille de papier avec une vitesse uniforme.

Les modes d'inscription de la courbe ont beaucoup varié ; mais on peut les réduire à deux types. Dans l'un, le levier trace sa courbe avec l'encre ; et dans l'autre, son extrémité n'est qu'une pointe sèche imprimant sa courbe sur un papier préalablement couvert de noir de fumée.

Chacun de ces systèmes présente des avantages et des inconvénients ; mais ce sont les mêmes que pour les tracés sphygmographiques ; et j'en parlerai en même temps que de cet instrument.

Le tracé de la longueur voulue obtenu, on ramène la détente d'un mouvement d'horlogerie au cran de repos.

La figure 34 représente le cardiographe réuni au sphygmographe à transmission (fig. 38).

Étude du tracé cardiographique normal. — La courbe que l'on obtient à l'aide d'un cardiographe, est celle qui se trouve figurée ci-contre. Elle se rapproche sensiblement de celle que Marey avait obtenue avec le stéthoscope de Kœnig. Or, si vous examinez cette courbe, vous pourrez voir que sous les apparences d'une grande irrégularité, ses différentes parties se répètent au contraire avec une remarquable coustance. Chacune de ces grandes oscillations représente un battement ; et il vous sera facile de voir que si vous fragmentiez chacune de ces oscillations, si vous la divisiez en plusieurs parties, les mômes détails se reproduiraient dans toutes.

C'est là un fait qui ne manque pas de surprendre tout d'abord. On aurait pu croire, en effet, que le battement cardiaque n'était qu'un phénomène brusque, court et séparé du suivant par un long intervalle. On devait donc s'attendre à ce que la courbe ne fût composée que par une ligne

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droite, momentanément interrompue par une saillie correspondante au choc du cœur. Eh bien, il n'en a rien été. La courbe cardiographique n'offre aucune partie plate. Nous devons donc en conclure d'abord que le cœur exerce son action sur la paroi thoracique d'une manière constante, et sans interruption ; et ensuite, ainsi que le prouve la constance de la courbe, que cette action est soumise à une loi invariable.

La courbe que j'ai figurée, je l'ai dit, est la courbe normale. Or cette courbe étant le terme de comparaison auquel on devra ramener tous les tracés recueillis dans les

FiG. 35. — Cardiogramme normal.

cas pathologiques, il est indispensable qu'on la connaisse d'une manière complète, et que l'on soit fixé sur la signification de ses moindres détails. Je vais donc en faire l'étude avec soin.»

Le levier éci'ivant, on le sait, s'élève sous le choc cardiaque, et descend ensuite ; chaque élévation de la courbe correspond donc à un battement de cœur ; la ligne d'ascension correspond à la saillie de la paroi thoracique, et la ligne de descente, au retour de cette paroi à sa position primitive. Des osiùllations plus ou moins grandes, plus ou moins rapprochées, nous indiqueront donc d'abord que les battements du cœur sont plus ou moins forts, et plus ou

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moins fréquents. Ce sont là les indications de nombre et d'amplitude; mais ce ne sont pas les plus intéressantes. Pour faire connaissance avec ces dernières, il faut prendre une oscillation et la suivre dans tous ses détails.

Si nous partons du point le plus déclive de l'oscillation,, nous constatons qu'après s'être élevée d'une manière graduelle, pendant un temps appréciable, elle présente un ressaut brusque, A D; puis qu'elle continue encore pendant un temps son mouvement régulièrement ascensionnel ,. jusqu'à ce qu'une série de trois ressauts, B, la conduise à sa hauteur maxima.

Cette élévation maxima est très courte. Elle est immédiatement suivie d'une chute en pente régulière pendant la moitié de sa course environ ; puis quelques secoussesviennent l'interrompre, C; et de nouveau la ligne de descente reprend son cours régulier. Ces différentes particularités, vous pouvez le constater, se reproduisent sur toutes les oscillations. Voyons donc quelle est leur signification.

Or, pour y arriver, l'observation sur l'homme n'aurait pas suffi. C'est seulement en ayant recours à la comparaison avec les courbes des animaux que l'on a pu y parvenir.

Pour vous indiquer la valeur de chaque segment de cettecourbe, et faire voir à quel moment de la révolution du cœur il appartient, j'ai reproduit ici quatre courbes, dont trois réunies en un seul tableau appartiennent au cheval et la quatrième (fig. 35), à l'homme. La première donne la révolution de l'oreillette droite du cheval, la deuxième^ celle de son ventricule droit, la troisième, celle de ses battements cardiaques pris entre les deux plans des muscles intercostaux, enfin la quatrième est le tracé cardiographique normal de l'homme (fig. 34).

Or, si maintenant nous reprenons ce dernier tracé, et

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que nous îe suivions pas à pas, nous constalerons les coïncidences suivantes. Le point le plus déclive de la courbe pvécède de peu la contraction de roreilletie, contraction qui se maniCeste sur sa courbe propre par une saillie brusque, et qui, sur notre courbe, correspond à la saillie D. Elle existe également sur les tracés du ventricule droit et des battements de cœur du cheval. C'est là un premier point de repère.

Les élévatioQs suivantes, nous le voyons, correspondent à la contraction ventriculaire ; et nous trouvons sur notre tracé les mêmes soubresauts dus aux mouvements de vaet-vient des valvules. Enfin, la descente s'effectue pendant la période de repos du cœur ; et, comme la courbe de la pulsation cardiaque du cheval, se trouve interrompue par le claquement des valvules sigmoïdes.

Ainsi, les points suivants seront à examiner dans tout tracé cardiographique :

i° Le premier soubremut, indiquant la contraction de Voreillette, sa force, sa netteté, etc. ;

2° Les oscillations qui conduisent au fastigium, indiquant la manière dont se font les contractions ventriculaires ;

3° Le ressaut de la ligne descendante, correspondant à la tension des valoules sigmoïdes, et rendant compte de leur Jeu plus ou moins régulier.

Appréciation. — Je viens, dans ce qui précède, de vous décrire le cardiographe, de vous dire comment on l'applique, enfin de vous donner la signification du cardiogramme normal; il ne me reste plus, pour compléter mon sujet, qu'à vous parler de ses usages et de son utilité.

Or, je dois l'avouer tout d'abord, le cardiographe semble avoir plus promis qu'il n'a donné. Après une période, di-

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soiis-le, d'engouement, pendant laquelle on a vu de nombreux praticiens l'employer, cet instrument est tombé dans un oubli à peu près complet. Cet oubli est-il mérité ? Le cardiographe n'est-il donc daucune utilité ?

Pour répondre à ce sujet, je dois rappeler que les instruments qu'emploie la clinique doivent êtrd divisés en deux catégories : ceux qui sont des instruments cliniques proprement dits, et ceux qui ne sont que des instruments cV étude. Le thermomètre, le stéthoscope peuvent vous donner l'idée des premiers, le cardiographe. Je spLygmographe, des seconds.

On s'est trompé, en considérant ces deux derniers instruments comme des instruments cliniques, des instruments de diagnostic. Il est vrai que dans certains cas, ils pourraient, même dans ce but, fournir d'excellentes indications ; mais ces cas, d'abord, sont exceptionnels ; et ensuite, il est rare que d'autres procédés ne puissent également les donner et tout aussi certaines. Il faut donc renoncera leur demander ces services. Mais, à côté de ces services s'en trouvent d'autres dont la science appréciera toute l'importance. A. côté du praticien, qui soigne la maladie, se place le savant, qui l'étudié, qui cherche à saisir sa pathogénie, sa nature intime. Or, c'est dans les mains de ce dernier que les instruments d'étude trouveront toute leur utilité, tous leurs avantages. Admettez que l'on veuille suivre les modifications que subit la tension artérielle dans telle ou telle maladie, ou dans ses diverses périodes ; admettez que l'on veuille se rendre compte de l'action de tel agent thérapeutique, diurétique, antithermique et autres ; quels instruments mieux que le cardiographe et le sphygmographe pourront fournir les indications dont on a besoin ? Ces instruments sont indispensables pour la physiologie, la pathologie expéri-

328 CARDIOGRAPHIE mentale, et aussi pour l'observation clinique réellement scienlinque. C'est grâce à eux que nous i^ourrons connaître l'action des médicaments, nous guider dans leur emploi, et nous fixer sur le choix que nous devons faire dans tel ou tel cas. Mais une fois ces connaissances acquises, leur plus grande utilité cesse. Le savant aura, grâce à eux, découvert des lois ; il appartiendra désonnais au praticien de les utiliser.

Le cardiographe n'est donc qu'un instrument d'étude et non de diagnostic. L'oublier serait être injuste, en demandant à cet instrument plus qu'il ne peut donner, plus, ne l'oubliez pas, qu'il n'ajamais promis.

GPIAPITRE XXXIX

Sommaire. Lieux d'élection; — Technique; — Utilité; — Instruments; — Conseils pour compter le pouls.