CHAPITRE XLI

SPHYGMOGRAPHIE

Sommaire. DéBailion; — Division; — Descriplion des inslrumenls; — Procédés; — Causes d'erreur.

SPHYGMOGRAPHIE

DÉFiMTiON. — Oq donne le nom de sphygmograpliie à celte partie de la technique clinique qui comprend l'ensemble des procédés destinés à prendre le graphique du pouls.

Les instruments sur lesquels je m'arrêterai sont les deux sphygmographes de Marey, le direct et celui à transmission, et enfin celui de Brondel.

Sphygmographe direct de Marey. — Cet inslruraent se compose :

1" D'une charpente comprenant un cadre en cuivre, et une lame plane à son extrémité supportant un appareil d'horlogerie;

2" D'un ressort en aeier, ressort explorateur, fixé à ce cadre d'une part, et portant de l'autre une garniture d'ivoire. C'est celle garniture d'ivoire qui est destinée à appuyer sur l'artère que l'on explore. Au repos, ce ressort dépasse en dessous les bras du cadre d'une quantité qui peut encore être notablement augmentée par une vis de

DESCRIPTION DES INSTRUMENTS 345 pression. Cette vis de pression offre le moyen de réglage le plus efficace de l'appcareil;

3° A la partie antérieure du cadre, sur une traverse, est articulé un leoier, faible de poids, et mesurant de 13 à 18 centimètres de long. Non loin de son articulation, ce levier est traversé par une ois régulatrice dont l'extrémité inférieure repose librement sur le ressort explorateur; de telle sorte que chaque élévation de ce ressort par l'artère se transmet au levier, près de son articulation, et se traduit à son extrémité opposée par une oscillation d'autant

FiG. 37. — Sphygmograplie direct de Marey.

plus grande qu'il est plus long. Cette seconde vis peut également être montée et descendue, de manière à faire varier à volonté la distance qui sépare le levier du ressort;

4° Sur le levier, et un peu en avant de son articulation, vient appuyer un ressort léger, ressort régulateur, dont le but est de limiter les oscillations du levier, et de combattre les effets de la vitesse acquise. Ce ressort peut être serré plus ou moins, et exercer ainsi une pression variable à volonté sur le levier ;

5» Le cadre porte sur ses côtés deux valoes à charnières ayant chacune un certain nombre de crochets. Ces

346 SPHYGMOGRAPHIE deux valves sont deslinccs à s'aballre sur le membre, et à donner un peu plus de fixilé à l'appareil. Un lacs passant au-dessous du membre, et allant d'un crochet à l'autre, est son véritable moyen de fixation ;

6° A l'extrémité du cadre, est un appareil horlogerie, partant et s'arrêtant facilement, et portant un chariot ;

1° Enfin, ce chariot lui-même a deux montants à ressorts, permettant de retenir une lame de cuivre sur laquelle reste fixée soit une feuille de papier blanc, si l'on opère avec de l'encre, soit une feuille de papier noirci, si l'on se sert d'une pointe sèche pour recueillir le tracé.

Lieu d'élection. —Le sphygmograpbe peut, à la rigueur, être placé sur plusieurs artères, telles que la temporale, la crurale, la poplitée, etc. Mais c'est sur la radiale qu'on l'applique d'une manière à peu près exclusive. C'est réellement pour cette ai tère qu'il est construit.

Le point de cette artère, qui donne les meilleurs résultats, est celui où l'on prend le pouls; c'est-à-dire au niveau de l'apophyse styloïde du radius. Le côté est indifférent; l'instrument est appliqué sur celui qui est le plus facilement accessible.

Position du malade. — Le malade peut être couché ou assis. L'important, c'est que l'avant-bras soit bien horizontal, solidement appuyé, et le bras presque nu, tout à fait dans l'axe de l'avant-bras. La main, de même que le reste du membre, doit être appuyée sur un corps qui puisse assurer son immobilité.

Pose de l'appareil. — Le malade étant ainsi disposé et tout les ressorts de l'appareil ayant été mis au repos, ou étant aussi peu serrés que possible, le médecin applique le ressort explorateur sur la radiale, de telle manière que

la plaque d'ivoire corresponde à l'apophyse slyloïde du radius. Puis, pendant qu'une main maintient ainsi l'appareil en place et soulève le bras du sujet, l'autre main passe le lacs, et le serre assez pour que l'appareil soit solidement maintenu. 11 est important de recommander au malade, de se laisser soulever le bras sans faire lui-môme aucun effort pour aider cette manœuvre. Le mieux, pour la réussite des tracés, est pour lui de rester passif.

L'appareil étant ainsi fixé, on replace le bras du sujet de telle manière que l'appareil repose sur lui par sonpropre poids. Quelques mouvements imprimés à l'avantbras ou à l'appareil conduisent facilement à ce résultat.

RÉGLAGE DE l'ikstrumekt. — Il s'agit alors de régler l'instrument. Tous les ressorts^ je l'ai dit, au moment où l'on applique l'instrument, sont au repos. Le premier soin doit être de régler le ressort explorateur. On y arrive en exerçant une certaine pression avec la vis de réglage destinée à cet usage. Puis on passe à la vis régulatrice, qui fixe les rapports entre le ressort et le levier. Dès lors, le levier commence à être soulevé, et l'on peut juger de l'amplitude de ses oscillations. Un autre ressort doit nous occuper: c'est le ressort léger qui appuie sur le levier et combat son affolement.

Dès lors, tout est en place, et, seules, des modifications légères peuvent être apportées au tracé. Mais il faut quelquefois en essayer beaucoup, pour obtenir des oscillations bien nettes et d'une amplitude suffisante. On n'y arrive que par une série de tâtonnements, en serrant et desserrant chaque vis tour à tour. Seule, une longue habitude peut nous guider dans ce réglage délicat. Le sphygmographe est un appareil très sensible; et, il ne faut pas l'oublier, que l'on n'arrive à manier qu'après uq

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long apprentissage. Il faut consentir à de nombreuses séances perdues, avant d'ôtre sûr de ses tracés.

11 peut se faire que, quel que soit le degré de pression exercée par les divers ressorts, quelques essais que l'on ait tenté, quelque déplacement que l'on ait imprimé à l'avant-bras du malade ou à l'appareil lui-môme, l'amplitude doive être jugée iasuffisante. On pourra assez souvent s'en rendre comp te en examinant l'autre radiale, et en <;omparant la force de ses battements avec l'amplitude que ■donne le sphygmographe. Dans ce cas, il ne faut pas -bésiler à tout défaire, et à recommencer la pose de l'appareil. On pourra assez souvent, par la trace qu'a laissée la plaque du ressort explorateur, trouver l'explication de l'insuccès. Tantôt, la plaque aura glissé en arrière, et elle sera venue se placer sur l'apophyse styloïde ; tantôt, elle se sera déplacée en travers, et l'on trouvera sa place sur l'un des tendons satellittes de l'artère. Il suffira donc de recommencer en évitant l'erreur. C'est surtout dans ce ■cas, qu'il ne faut pas oublier de relâcher tous les ressorts avant de placer l'appareil ; sans cela, une fois posé, il sera impossible d'augmenter la pression et de le mettre au point.

RÉ&LAGE DU LEVIER SUR l' APPAREIL ENREGISTREUR. — UUO

amplitude suffisante trouvée, il reste à régler l'extrémité ■du levier pour obtenir un tracé, qui soit vers la partie moyenne de la bande de papier, et surtout qui, dans ses oscillations, ne la dépasse ni en haut ni en bas. C'est encore l'habitude qui seule peut guider le médecin.

Tracé. — Le tracé est obtenu par deux procédés : 1° Quand on se sert de l'encre, l'extrémité du levier a •dû recevoir une forme particulière. Cette extrémité est chargée d'encre, le plus souvent d'encre ordinaire ; et le tracé est fait comme par une plume.

Mais oulre que les plumes des leviers s'encrassent et s'altèrent facilement, on peut dire que, même dans les meilleures conditions, les tracés à l'encre n'ont pas la délicatesse de ceux pris au noir de fumée. Aussi, quoique moins commode, le plus souvent est-ce le noir de fumée qui est employé.

2° Pour préparer les bandes au noir de fumée, je me sers de camphre; et je ne crois pas qu'on puisse Irouver mieux. Un morceau de camphre de quelques grammes est placé sur una assiette ou un verre retourné, et allumé. On voit aussitôt une colonne de fumée s'élever ; et, si l'on a soin de n'imprimer aucun mouvement à l'atmosphère, il suffit de passer deux ou trois fois, une bande de papier tenue horizontalement, à 10 ou 1 5 centimètres de hauteur, pour la retirer couverte, dans toute son étendue, d'une couche uniforme du noir de fumée le plus fin. Du reste, on peut surveiller cette opération, et insister sur les points sur lesquels la couche de noir laisserait à désirer.

La distance à laquelle il faut placer la bande, est à quelques centimètres au-dessus du point où cesse la flamme. L'opération est plus rapide en descendant plus bas, mais on risque de trop chauffer le papier et de le rendre cassant ; de sorte qu'il se coupe, quand on veut le replier pour le fixer sur la lame du chariot. Il vaut donc toujours mieux placer le papier plus haut que plus bas. Le seul inconvénient, c'est de perdre un peu de temps. On peut ainsi, dans quelques minutes, noircir des bandes de papier en nombre suffisant pour une séance. Il est important de ne noircir que ceux qui doivent servir le jour môme. Le lendemain l'adhérence du noir de fumée a augmenté, et les bandes sont moins sensibles.

La bande noircie, on retire le noir de fumée des deux extrémités; et on ne le laisse que sur une longueur à peu

SÉMÉIOLOGIE, 10

350 SPHYGMOGRAPIIIE près égale à celle do la lame. On peut ainsi manier ces bandes sans trop se noircir, ce qui conslituerail un véritable ennui.

Prenant alors la bande entre le pouce et l'index des deux mains, on l'applique sur la lame du chariot, et on replie les deux extrémités de la bande en arrière ; de telle manière qu'elle soit retenue par les ressorts. Ainsi disposée, la bande est fixée assez solidement pour tenir jusqu'à la fin de l'opération.

Aucun détail n'est à négliger dans une étude de technique. Le papier indispensable pour les tracés sphygmographiques est le papier glacé. Seul, il permet au stylet enregistreur de faire un tracé délicat, que l'on emploie l'encre ou le noir de fumée.

Ce papier doit être coupé en bande, ayant environ un millimètre de moins en largeur que la lame métallique du chariot. Tout au moins, faut-il éviter soigneusement de lui donner une largeur supérieure.

Sa longueur doit dépasser celle de la lame du chariot de 3 centimètres environ. Ce papier, du reste, est fourni par le co'nmerce avec les dimensions voulues.

Le papier étant appliqué sur la lame du chariot, et le levier étant mis au point, on peut, par un simple contact, mettre le système d'horlogerie en mouvement; et aussitôt le chariot se déplace, entraînant avec lui la lame métallique sur laquelle est fixé le papier.

Le stylet, de son côté, oscillant sous l'influence du pouls, décrit sur la feuille de papier une série de lignes ascendantes et descendantes, se répétant avec la plus parfaite uniformité : c'est le tracé du pouls.

Dès que le stylet est arrivé à la fin du papier, il faut arrêter le mouvement; et on y arrive en ramenant la mise en train du système d'horlogerie au cran de repos.

DESCRIPTION DES INSTRUMENTS 351 Dès lors, l'opéralion est finie. Si le tracé a élé pris avec de l'encre, il n'y a plus qu'à le laisser sécher. Mais si, comme je l'ai supposé, c'est le noir de fumée qui a servi, il est itidispcnsable de le fixer.

Fixation du tracé. — Pour y arriver, la bande de papier est déplacée avec soin; les indications nécessaires sont inscrites avec une pointe sèche, au-dessus ou audessous du tracé; et elle est immédiatement plongée en totalité dans de la teinture de benjoin du codex. Puis on la laisse sécher; et cette petite opération est recommencée une fois ou deux dans 24 heures. Il suffit ensuite d'exercer quelques frictions sur le noir de fumée ainsi fixé, pour lui donner le plus beau poli.

Dès lors, le tracé est fixé d'une manière définitive et inaltérable. J'en conserve depuis plus de 13 ans, sans qu'ils aient changé. Le trait se détache par une ligne blanche des plus pures et des plus fines, sur un fond noir.

Erreurs instrumentales. — Elles peuvent être dues: i° Au manque de stabilité de V avant-bi'as du malade ;

2» Au manque de solidité de Vappareil; 3° A V applicationimparfaitedu ressort de pression ; 4° A la pression trop forte ou trop faible de ce ressort;

S» A la pression plus ou moins forte du ressort léger qui modère les mouvements du leoier.

1° Lor.sque l'avant-bras ne repose pas dans toute son étendue, il est fréquent de voir le malade pris d'un tremblement, se traduisant par une série d'ondulations, qui rendent moins nets les caractères spéciaux du tracé ;

2° Dans certains cas, l'appareil est fixé de telle manière que la partie la plus lourde, le mouvement d'horlo-

Soi SPHYGMOGRAPHIE

gerie, rcslc en l'air. Il est rare que cette situation vicieuse ne se traduise pas, par une série do tremblements, sur les tracés que l'on prend, et aussi par une faiblesse de l'amplitude;

3° Lorsque la plaque exploratrice ne repose pas directement sur l'artère, et sur un point correspondant au plan osseux du radius, le tracé n'acquiert qu'une très faible amplitude. Si donc l'amplitude manque d'étendue, il faut toujours penser à cette cause d'erreur, et s'assurer que le caractère que l'on trouve au tracé ne lui est pas dû;

4° La pression trop faible du ressort se traduit également par une moindre amplitude du tracé; et il en est de même pour une pression trop forte.

Quand on règle la vis de pression du ressort, il faut donc, en partant du relâchement complet, augmenter lentement jusqu'à ce que le maximum d'amplitude soit obtenu, et revenir, si on l'a dépassé. Si l'on continue, en effet, on voit aussitôt l'amplitude diminuer. Mais, ce ne serait pas là l'inconvénient le plus grave.

Cette amplitude, on effet, n'a pas une grande importance, quand elle ne se manifeste pas avec de trop grands écarts ; mais l'inconvénient le plus important de l'excès de pression, c'est de déformer le tracé. L'excès de pression du ressort donne le même tracé que l'excès de tension artérielle; elle l'écrase. C'est là une des causes d'erreurs les plus graves ; parce que nous pourrions attribuer à l'élat de la tension artérielle, ce qui n'est dù qu'à une application vicieuse de l'instrument ;

5° Enfin, le ressort léger, qui règle les mouvements du levier.peut, à son tour, appuyer trop ou pas assez. Appuyer trop n'est qu'un inconvénient médiocre; c'est l'amplitude qui en souffre le plus, et nous savons que la valeur de ce caractère n'est pas importante. Mais l'inconvénient

DESCRIPriON DES INSTRUMENTS

serait aulremenl grand, si, au contraire, il n'appuyait pas assez ou pas du tout. Dans ce cas, le levier est lancé, en vertu de la vitesse acquise; et, retombant ensuite par son propre poids, décrit un crochet qui est absolument comparable à celui de l'insuffisance aorlique. Cette cause d'erreur, nous le voyons, est capitale ; puisqu'elle peut nous donner à faux un tracé caractéristique d'une affection du cœur.

FiG. 38. — Sphygmograplie à transmission de Marey.

Sphygmographe à transmission. — Marey a successivement proposé deux modèles de sphygmographes à transmission.

Le dernier se compose :

1" D'un cadre, muni de valves comme le précédent, mais débarrassé de la partie de l'instrument qui supporte Vappareil d'horlogerie ;

2" D'un ressort de pression;

Z" D'un tambour récepteur fixé sur le cadre, mais mobile, grâce à une charnière, qui lui permet de s'approcher plus ou moins du ressort de pression ;

354 SPHYGMOGRAPIIIE

4" D'une tige, T, réunissant ce ressort de pression avec le centre de la lame élastique du tambour ;

5° Du tube de transmission faisant communiquer le tambour récepteur avec un autre tambour inseripteur ;

6° D'un tambour enregistreur ;

70 D'une tige de transmission de ce tambour au levier écrivant;

8° D'un levier éericant ;

9° D'un appareil enregistreur (lame et feuille de papier) ;

10» D'un mouvement d'horlogey-ie isàsgiïiimom'oiv ces deux appareils.

Sphygmographe de Brondel, — Cet instrument présente une disposition, qui se rapproche beaucoup de celui deMarey; mais il en diffère surtout par le principe.

Dans l'instrument de Marej^ la pression faite sur l'artère a lieu à l'aide d'un ressort élastique, dont on peut,, grâce à une vis, augmenter la tension. Dans celui de Brondel, au contraire, et c'est là le point important, la pression est due à un poids constant. La lame métallique quipresse sur l'artère, ne le fait que par son propre poids. Mais de plus, sur cette lame vient appuyer un levier du premier genre, et portant à son extrémité un poids que l'on peut faire varier de deux manières. D'abord en ayant des poids différents, et ensuite en éloignant plus ou moins chacun de ces poids du point d'appui.

C'est là, je le répète, le point capital. Quant aux autres modifications, je les considère comme peu importantes, et je ne m'y arrêterai pas.

Je me réserve d'apprécier et de comparer ces divers appareils, après avoir étudié le sphygmogramme normal.