CHAPITRE VII

PALPATION

Sommaire: Palpation; — Définilion; — Division; — Procédés; —

Applications.

PALPATION

De même que les deux procédés cliniques précédents, la pesée et la mensuration, la palpation appartient aux procédés généraux ; c'est-à-dire qu'elle est applicable à peu près à toutes les parties de l'organisme. Mais, contrairement aux précédentes, elle n'exige aucun instrument; elle est débarrassée de tout appareil instrumentai.

La palpation (de palpare, toucher de la main), est un procédé d'examen s'exerçant à l'aide d'une main ou des deux mains simultanément, sur une surface assez étendue, et avec une pression au moins suffisante pour déprimer les téguments.

Ces différentes conditions me paraissent indispensables pour constituer réellement la palpation.

Différence. — Il est important, en effet, de la différencier du toucher. Celui-ci ne s'exerce pas seulement avec un ou deux doigls. Il peut s'exercer également avec une main entière, et cette main peut être largement ouverte. Mais tandis que le toucher semble destiné à recueillir les

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notions que donne la surface : sa finesse, ses irrégularités', sa température, etc. ; la palpation s'adresse aux notions plus profondes. Elle laisse au toucher les notions d'extérieur, et réclame pour elle celles qui viennent du volume, de la forme, de la consistance. D'une manière à peu près constante, elle met en œuvre les notions du sens musculaire ; elle ne saurait donc s'exercer, je le répète, qu'à l'aide d'une pression suffisante pour déprimer les téguments, tandis que le toucher peut se contenter de les effleurer.

De plus, pour qu'il y ait palpation, je pense qu'il faut que le contact soit assez étendu. Je se saurais considérer comme une palpation l'examen fait avec un doigt introduit dans la gorge, le vagin, ou le fond d'une plaie, etc. C'est là un procédé d'examen, quelle que soit la pression exercée et le but poursuivi, qui me paraît relever du toucher et non du palper.

Ainsi, contact assez étendu et pression suffisante, telles sont les deux conditions qui me paraissent nécessaires pour constituer le procédé d'examen dont il s'agit.

Cette manière de comprendre la palpation, je dois le dire cependant, n'est pas admise par tous les auteurs. C'est ainsi que dans son savant article palpation du dictionnaire encyclopédique, Henri Barthe a décrit deux palpations : l'une superficielle et l'autre profonde. Mais de la lecture attentive des quelques lignes qu'il consacre à la première (page 41), il m'a semblé résulter que les indications qu'il lui demande, ou bien sont de celles que nous considérons habituellement comme relevant du touctier, ou bien, pour quelques autres cas, qu'il est difficile d'établir la différence entre cette palpation superficielle et la profonde.

C'est ainsi que, d'une part, décrivant la manière de pra-

tiquer la palpalion superficielle, il indique qu'il faut promener « doucement la pulpe des doigts sur la surface de la peau de manière à en apprécier les égalités et la rudesse »... N'est-ce pas là faire du toucher seulement ; et Barthe ne dépouille-t-il pas le toucher en faveur du palper? Et, ^l'autre part, n'est-ce pas se rapprocher beaucoup de lapalpation profonde que « de se servir simultanément des deux mains pour s'efforcer, par une série de pressions brusques et alternatives, de faire naître la fluctuation caractéristique ? » On le voit, s'il s'agit ici d'une palpalion superficielle, il me semble qu'il devient bien difficile de poser une limite entre elle et la profonde.

J'ai donc cru préférable de considérer les notions de surface comme appartenant au loucher; et dès qu'il y a pression, et surtout préhension, de les rapporter à la palpation. C'est, du reste, à peu près ainsi que me parait l'avoir compris Lassègue dans son étude si complète et si riche en applications cliniques de la palpalion. « La palpalion vraie, dit-il, n'a lieu qu'à une condilion, c'est que l'objet destiné à l'examen puisse être saisi entre le pouce et l'index de l'observateur. « Il est encore vrai qu'à la même page on trouve : « La palpalion de second ordre a lieu par l'apposilion des doigts sans préhension; elle donne la notion de surface plutôt que celle de la forme. » Mais il se hâte d'ajouter : « Dans ce second mode, auquel le nom de toucher s'appliquerait mieux que celui de palper, on doit se rapprocher autant que possible des procédés du palper; c'est-à-dire effectuer une série de secousses imprimées par les doigts de l'observateur à l'objet mobile ou immobile dont il veut tracer les contours. Le toucher, avec la simple application de la main promenée doucement en remplaçant la succussion par un

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frôlement, ne donnepas de résultais utiles quand il s'agit de la délimitation des organes, »

Ainsi donc, pour Lassègue, la palpation vraie exige la préhension ; et si, outre celte palpation, il en admet une autre, d'abord il est si près de la confondre avec le tou- -cher, que cette expression lui vient sous la plume; et, -ensuite, il reconnaît si bien la nécessité de ne pas la confondre avec elle qu'il croit utile de faire entrer un mot nouveau dans le langage médical : l'autre palpation sera vlu frôlement.

En somme, et sans plus insister, ce que Barthe' appelle palpation superficielle, ce que Lassègue désigne sous le nom de frôlement, je l'ai considéré comme relevant du toucher. Cette manière de comprendre ces dernières expressions m'a paru plus en rapport avec les habitudes de la clinique. Mais, de quelque manière qu'on les interprète, cette question ne saurait acquérir beaucoup d'importance; ce n'est là qu'une question de mots, et ce qu'il importe, c'est de savoir la valeur que chacun leur a donnée.

Ainsi comprise, la palpation pourrait comprendre la fluctuation., qui n'est en somme qu'une sensation spéciale fournie par le palper, et qu'il ne faut pas confondre avec lui : la palpation étant une méthode d'examen, et la fluctuation une de ses constatations.

Quant aux différences avec la succussion et la percussion, nous les verrons en étudiant ces deux procédés cliniques.

A la condition de s'exercer sur une surface assez étendue et de comporter une certaine pression, la palpation peut se pratiquer avec les deux mains ou avec une seule. De là, une division toute naturelle dans le procédé : la palpation uni-manuelle ou bi-manuelle.

La palpation, je l'ai dit, est un mode d'exploration qui s'adresse surtout aux parties profondes ; et je pourrais dire aux qualités profondes des parties examinées. C'est elle, par exemple, qui nous fera reconnaître l'existence d'une tumeur siégeant dans la cavité abdominale; c'est elle également qui nous renseignera sur sa mobilité, sa consistance, sa forme, etc.; toutes notions qui demandent la dépression de la paroi abdominale et le déploiement d'une certaine force. C'est elle également qui nous fixera sur la dureté d'un muscle, sur son état de contraction ou de résolution, etc.

Son utilité, je dois le dire, se révèle surtout dans le domaine chirurgical ; cependant, je pense que ses applications à la médecine sont encore assez fréquentes pour justifier l'étude qui va suivre.

Position du malade. — Cette position est forcément réglée par la région que l'on doit explorer. Cependant, la palpation exigeant d'une manière à peu près constante que tous les muscles soient au repos, c'est dans le décubitus, qui de toutes les positions favorise le mieux ce repos, qu'il faudra placer le malade. Ce décubitus, du reste, sera dorsal, abdominal ou latéral selon le cas.

Dans quelle position devront être les membres inférieurs? Après avoir admis que leur flexion favorisait la palpation, les auteurs semblent aujourd'hui s'élever contre cette pratique, et préférer tenir les membres inférieurs tendus ; Barlhe et Lassègue sont de cet avis. Cependant, je pense qu'il ne faudrait pas accepter cette règle sans exception; et j'ai vu des cas assez nombreux dans lesquels je n'ai pu obtenir la souplesse de la paroi abdominale qu'à cette condition. Si donc, de parti pris, on ne fait plus

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fléchir les membres inférieurs, il faut savoir que cette pratique peut être utile dans certains cas.

Il est bien entendu, du reste, qu'au moins la partie explorée doit être débarrassée de tout vêlement. La palpation ne s'exerce bien que par l'application immédiate des mains.

Position do médecin. — Autant que possible, il doit rester debout, cette position, mieux que toute autre, lui conservant l'indépendance des mouvements. Ce n'est que dans le cas où le malade serait sur un lit bas, comme le sont les lits d'enfants, qu'il devrait s'asseoir.

Procédés. — Toutes les fois qu'on le pourra, c'est la palpation bi-manuelle qui sera préférée, la consistance, et surtout les dimensions, étant mieux appréciées par les deux mains à la fois que par une seule.

Autant que possible, il faut multiplier les points de contact et saisir la partie à pleine main. Il est certaines notions que l'on n'aura bien qu'à cette condition.

Applications. — Au point de vue exclusivement médical, la palpation de la tête et celle du thorax ne nous fournira que bien peu d'indications ; et il en est de même, sauf quelques cas, pour l'examen des membres. Mais son importance se relève, et fortement, pour celui de la cavité abdominale. On peut dire que c'est là, au point de vue médical, son domaine à peu près exclusif. Mais si ses applications sont restreintes à cette partie de l'organisme, il faut reconnaître que pour celle-ci, tout au moins, il est peu de ses affections dans lesquelles elle ne puisse être utile.

Pour en obtenir toutes les indications qu'elle peut

donner, il faut mettre le malade dans le décubitus dorsal, les bras étendus le long du corps, disposer la partie supérieure de son corps de telle manière que la tête soit légèrement fléchie sur le tronc, celui-ci sur l'abdomen, et enfin que les membres inférieurs eux-mêmes, selon les cas, soient étendus sans raideur, ou ramenés vers le tronc, pour éviter toute tension abdominale. Je me suis déjà expliqué sur ce point, La position la plus commode pour le médecin est généralement au côté droit du lit; c'est-à-dire la situation qui place sa main droite vers les pieds du malade.

Dans celte position, la paroi de l'abdomen peut être facilement déprimée ; et, à la condition d'éviter toute brusquerie, on pourra le faire dans de telles proportions qu'on arrivera parfois à sentir la colonne vertébrale. C'est avec raison que Barthe recommande d'éviter au malade la sensation d'une main glacée.

On pourra ainsi, grâce à des pressions méthodiques, prendre une connaissance exacte du rebord du foie, parfois de la rate, de l'état de vacuité ou de plénitude de rinteslin, du volume de l'utérus, des ovaires, de la vessie et de toute production anormale de cette cavité.

Si malgré les précautions d'éviter la brusquerie des manœuvres et le froid, si malgré les situations différentes données aux membres inférieurs, la paroi abdominale restait tendue, il faudrait inviter le malade à respirer lentement, sans que les mains mises à plat quittent la paroi abdominale; et de plus fixer l'attention du malade par quelques questions. On verra alors fréquemment la paroi abdominale entrer en résolution et tout l'examen devenir facile. Si cependant la tension persistait, il faudrait savoir attendre quelques minutes, et n'y revenir qu'après un temps de repos, ou même aune autre séance.

PALPATION

La brusquerie et surtout les reproches ne feraient qu'augmenter les difficultés.

C'est, qu'en effet, toutes ces manœuvres doivent être faites avec ménagement. La palpa tion, tout en demandant l'emploi d'une certaine pression, est une méthode de douceur. Elle repousse toute secousse, tout mouvement vif; ses qualités les plus précieuses sont d'être méthodique, patiente, soutenue et attentive.