CHAPITRE XIV

STÉTHOaRAPHIE

Sommaire : Stélhograpliie simple et métrique. Stélhographie simple: Dérinition ; Inslrumenis et Procédés. Stélhograpliie métrique: Instruments et procédés. Appréciation et piralièle des méthodes stéthoméiriqucs tt slélhographiques.

STBTHO GRAPHIE

DÉFINITION. — La stélhograpliie comprend l'ensenible des procédés destinés, non seulement à mesurer les dimensions extérieures de la cage llioraciquc, mais aussi à en reproduire la forme.

Les méthodes précédentes, qu'il s'agisse du périmètre ou des diamètres, sont des méthodes siinplement de mensuration ; celles dont je vais m'occuper sont des méthodes graphiques, et c'est ce qui les caractérise,

La stéthographie^ comme la stéthométriCi comprend deux méthodes ayant chacune plusieurs procédés. La première est la stélhographie simple, e,i la. seconde la stéthographie métrique,

Stéthographie simple. — Cette méthode, la première employée, a été désignée par Woillcz sous le nom dé cyrlomélrie de (•/■•j.'îto,-, courbe, et ij.£t/3ov, mesure).

Le nom de cyrtomètre est plus général, et suppose que

108 STÉTHOGRAPHIE la méthode s'applique à toutes les courbes; de plus, le caractère propre de la méthode est oublié. Il semble que la cyrtométrie n'ait pour but que de mesurer. Or, d'une part, le propre de cette méthode étant de donner des graphiques, et d autre part, la poitrine étant seule en cause ici, j'ai préféré adopter le mot stéthog rapide, qui limite mieux le champ des applications de la méthode, cl qui de plus spéciiîe mieux son caractère distinctif.

Je donne donc le nom de siéLliographie simple à cette branche de la technique qui a pour but de reproduire lesformes extérieures de la poitrine.

Les principaux instruments proposés dans ce but sont : ceux de Bouvier, de Woillez, de Nielly et de Fourmentin'. Les trois premiers ne reproduisent le périmètre de la poitrine qu'avee ses dimensions vraies, tandis que celui de Fourmentin, outre qu'il peut reproduire la poitrine avec ses dimensions exactes, peut également les augmenter ou les réduire. Je parlerai de l'instrument de Fourmentin dans le chapitre consacré à Visographie.

Je vais décrire ces divers instruments en empruntant la description à leur auteur.

L'instrument de Bouvier, le premier en date, a reçu de son auteur le nom de stéthomètre; mais son but est de donner le graphique de la poitrine, et par conséquent, il appartient bien réellement à la stéthographie.

Voici sa description telle que je l'ai trouvée dans le Bulletin de l'Académie royale de médecine de 1837 (séance du 26 décembre J836) :

« C'est un cercle en bois traversé par des chevilles, dont les pointes s'appliquent autour de la poitrine, et

1 L'inslrument de FéHx Audry a iDour but de mesurer les courbes pathologiques, et tout particulièrement celles de la région précordiale. Ce n'est donc pas véritablement un sléthograplie.

STÉTIIOGRAPHIE SIMPLE 109

décrivent, par leur réunion, une courbe tout à fait semblable à la circonférence de cette dernière. Lorsqu'on le retire, en écartant les deux moitiés de l'instrument, et qu'on les a rapprochées de nouveau, il est facile de retracer une courbe sur le papier, et de tailler un moule en bois qui la reproduit fidèlement. »

L'instrument de "Waillez « consiste en une tige de baleine longue de 60 centimètres, et composée de pièces articulées de 2 en 2 centimètres et à double frottement. Cette disposition permet à l'instrument non seulement d'être appliqué sur la poitrine aussi exactement qu'un ruban métrique, mais surtout de conserver, après avoir été retiré, une courbe représentant le moule du périmètre de la poitrine. Cet instrument s'applique de champ successivement de chaque côté du thorax, à la hauteur de l'articulation stermo-xyphoïdienne.

« Pour en faire l'application, la main droite glisse l'extrémité initiale derrière le'malade, et la maintient fixée contre l'épine vertébrale, tandis que la main gauche porte l'autre extrémité en avant, de manière que la tige vienne passer au niveau de la base de l'appendice xyphoïde ; on note, comme avec le ruban gradué, le nombre de centimètres indiqués au niveau de ce point marqué d'avance par un trait de plume. Pour que l'application soit très exacte, le cyrtomètre est fortement serré pendant l'expiration; puis avant que l'inspiration soit venue de nouveau distendre la poitrine, on écarte rapidement de la main gauche la moitié correspondante de l'instrument.

« Cet écartement brusque, ainsi que l'enlèvement du cyrtomètre sont faciles, grâce à une ou deux articulations particulières que l'instrument présente sur sa longueur. Chacune de ces articulations, très mobiles dans le sens

SÉMtlOLOGIE. L

STÉTHOGRAPHIE

de l'écartement, devient fixe au niveau et dans le sens de l'application lorsqu'on veut pour le tracé ramener l'ins- Irument à la courbe thoracique dont il a pris la forme.

«Enfin, pour faire le tracé de cette courbe, on applique le cyiHomètre à plat sur une feuille de papier écolier dont on considère le pli vertical comme le diamètre antéropostérieur moyen de la poitrine; un crayon, promené le long du bord intérieur, dessine cette courbe dont la longueur est fournie par le nombre de centimètres constatés antérieurement. »

Oyrtomètre de Nielly — « C'est une lame métallique, faite d'un alliage d'étain et de plomb 2, large de 2 centimètres, épaisse de 2 millimètres, longue de 55 centimètres, coupée carrément à ses deux extrémités. C'est après de nombreux tâtonnements,, dit Nielly, que je me suis arrêté aux chiffres que j'indique; en les respectant dans la construction de l'instrument, on obtient la perte totale de l'élasticité de l'alliage, ce qui est indispensable

FiG. 5. — Cyrtomètre de Nielly.

1 Archives de médecine navale. 1874.

2 Deux tiers d'étaia et un tiers Se plomb.

STÉTHOGRAPHIE SIMPLE 111

pour que la lame métallique reproduise exaclcment le profil de la surface d'application. Quant à la longueur de 55 centimètres, elle est suffisante pour répondre aux exigences de dimensions d'un hémithorax quelconque. Disons, en terminant, qu'un petit curseur peut se mobiliser sur la bande métallique; et qu'il consiste en une sorte de petite pince d'acier, dont les deux mors s'écartent ou se rapprochent par la manœuvre d'une petite vis qui leur sert de trait d'union.

« Pour se servir de ce cyrtomètre, on trace à l'ongle, à l'encre ou au crayon dermographique, sur le sternum et suivant la ligne médiane, une ligne qui doit servir de point de départ ; puis le malade étant assis, le thorax découvert, on applique horizontalement la lame métallique sur l'hémithorax droit ou gauche, l'extrémité sternale de la lame partant de la tige tracée sur le sternum. L'extrémité postérieure se trouve par suite en rapport avec le rachis, et le curseur, laissé mobile jusqu'alors, est porté sur l'apophyse épineuse correspondante au niveau de laquelle un tour de vis vient le fixer. Cette manœuvre du curseur doit être faite par un aide, l'opérateur ayant les deux mains occupées à maintenir l'instrument intimement appliqué sur l'hémithorax, et à exercer des pressions sur toute son étendue. Dans ces conditions, la lame métallique se courbe au niveau des saillies, s'enfonce dans les dépressions, et perd, au bout de quelques secondes d'application, toute l'élasticité qu'elle avait pu acquérir en se courbant. Quand ce résultat est obtenu, la lame est retirée avec précaution et transportée horizontalement sur une table voisine, où se trouve un papier préparé d'avance. L'opérateur, la posant alors sur un de ses bords, presse verticalement en deux points du bord opposé, et la fixe solidement, pendànt que l'aide reproduit, au moyen d'un crayon, le tracé parai-

•1 12 STÉTHOGRAPHIE

lèlc à la courbe obtenue. On a ainsi la représenlalion graphique de l'hémilhorax observé; il suffit d'agir de même pour l'héniithorax du côté opposé, et d'en rapprocher le tracé de celui qui aura déjà été fourni parla première exploration. »

Stéthogràpliie métrique. — Le procédé qu'il me reste à exposer permet, non seulement de reproduire la forme de

FiG. 6. — Stélhographe.

la poitrine, comme les deux procédés précédents, mais •aussi de donner son périmètre ; et enfin, ce qui lui est propre, de mesurer la surface de sa section. Je reviendrai, •du reste, sur cet avantage en comparant les divers procédés entre eux.

Le stéthographe se compose :

1° D'une lame de plomb de 2 centimètres de large, de 2 millimètres d'épaisseur et de 60 centimètres de long ; 2» De deux lacs cousus par leurs bords et formant une

STÉTIIOGRAPHIE MÉTRIQUE 113

gaine dans laquelle la lame de plomb se trouve serrée, puis se continuant seuls dans un espace de 60 centimètres, ce qui donne à l'instrument une longueur totale de 1 m. 10 ;

3° D'une boucle ordinaire cousue à l'extrémité du lacs renfermant la lame de plomb, et permettant de fixer l'instrument sur la poitrine, pendant qu'on la moule exactement, et qu'on lit les mesures ;

4" D'un ruban métrique fixé sur la gaine dans une étendue de 0 m. oO, dont le zéro correspond à la boucle, et dont le reste flotte libre de même que le lacs.

Position du sujet. — De même, et plus encore que pour la stéthomélrie, il est plus avantageux de donner au malade la situation verticale. Il est, en effet, important ici de pouvoir circuler autouj- de lui, pour s'assurer que la lame de plomb se moule exactement dans tout son parcours. Si lé malade ne peut rester debout, il faut au moins le faire asseoir sur un siège, autant que possible dépourvu de dossier. Ici encore, tout vêtement doit être supprimé. On ne saurait se donner trop de commodités pour assurer l'exactitude de son observation. Quelle que soit la position adoptée, le malade doit avoir le tronc droit, symétriquement placé, et regarder directement devant lui, sans chercher à voir ce qui se passe.

Position de Vopérateur. — Dans ce procédé, comme dans les deux précédents, on ne prend qu'un hémithorax à la fois. Or, c'est toujours de ce côté que doit se trouver l'opérateur.

Position de l'aide. — La présence d'un aide est indispensable ; et autant que possible il doit être choisi dans le monde m.édical, ou au moins hospitalier! Si donc la stéthographie doit avoir lieu dans la clientèle, il ne faut pas craindre de se faire accompagner par son aide. Si l'on veut avoir confiance dans ses résultats, il faut ne

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rien négliger pour augmenter les garanties d'exactitude.

L'aide se place du côté opposé à l'opérateur.

Lieu d'élection. — Plus je prends de tracés stélhographiques plus je me convaincs de Timpossibililé de remonter plus haut que l'articulation sterno-xyphoïdienne. C'est donc ce point que je propose de prendre comme point de repère habituel. Si, pour une cause quelconque, on donnait la préférence à un autre, il serait donc indispensable de l'indiquer dans l'observation.

Procédé. — Le malade ayant pris la position indiquée, et les recommandations étant faites pour qu'il la garde pendant tout !e Lemps que va durer l'opération, on trace au crayon dermographique une croix sur la ligne médiane et au niveau de l'articulation sterno-xyphoïdienne, et une autre sur la ligne des apophyses épineuses, à une hauteur correspondante.

Plaçant ensuite le zéro du stéthographe au niveau de la croix sternale, de telle manière que le hord inférieur de l'instrument affleure l'articulation, on le conduit en le tenant d'assez près sur la partie latérale d'abord, et ensuite sur la partie postérieure de la poitrine, en lui donnant, autant que possible du premier coup, un trajet horizontal. On y arrive assez facilement en se dirigeant sur la marque faite sur la ligne des apophyses épineuses. Dès que la boucle est placée en avant, l'aide s'en empare, et s'attache désormais à la maintenir en place tout aussi bien en hauteur que dans le sens horizontal. Ce rôle demande, du reste, toute son attention. Dès que l'opérateur a dépassé les apophyses épineuses, l'aide applique sur ce point la main qui lui reste disponible; et maintient le stéthographe par une pression douce, égale et constante.

L'opérateur continue à appliquer la lame de plomb, et arrivé à son extrémité, saisit le lacs, vient le passer dans

STÉTHOGRAPHIE MÉTRIQUE 115

la boucle, et serre l'appareil d'une manière suffisante pour que la pression qu'il exerce facilite son maintien en place, maintien en place qui est en plus assuré par l'aide.

C'est là le premier temps. Mais on se tromperait si l'on pensait pouvoir obtenir aussi rapidement un bon tracé. Pour y arriver^ il faut revoir l'appareil dans toute la ciroonférence, s'assurer qu'il n'est pas descendu, que le zéro n'a dévié ni à droite ni à gauche, que la pression exercée par l'appareil est uniforme dans toute l'étendue, enfin que son bord inférieur se moule exactement sur le thorax.

Points de repère. — Ces divers points vérifiés, on prend les points de repère. Ces points de repère ont pour but de s'assurer que les deux hémithorax seront pris dans des conditions identiques. Ils sont au nombre de deux : Le premier est le périmètre total. Il se prend à l'aide du ruban métrique ramené jusque devant le zéro. Nous pourrons donc, quand nous replacerons l'appareil du côté opposé, être sùr que la pression exercée est la même. Le second consiste en une série de traits de crayon dermographique suivant des deux côtés le bord supérieur de rinstrument.

Mensuration. — Ce n'est qu'après s'être donné cette double garantie que l'on s'occupe de prendre les mesures. Deux sont à prendre : la première est celle de Vhémithorax qui est donnée par le chiffre correspondant à la ligne des apophyses épineuses, et la seconde est le diamètre antéro-postérieur que l'on prend avec le compas d'épaisseur, par-dessus le stéthographe.

Ces deux dimensions prises, on dépasse le lacs de la ' boucle; et, tenant le stéthographe par les points correspondants aux deux extrémités de l'hémilhorax, on le transporte sur le papier, sur lequel on doit reproduire la «ourbe.

H 6 STÉTHOGRAPHIE

Papiers métriques. — Dans les deux procédés précédents, c'était du papier ordinaire ou transparent qui recevait le tracé; et les deux hémitliorax étaient comparés en les appliquant l'un sur l'autre et par transparence. On pouvait ainsi dire le plus souvent, si l'un était plus grand que l'autre, mais seulement d'une manière approximative. Je pense avoir donné beaucoup plus de rigueur à celte appréciation en me servant d'un papier métrique. Celui que j'ai adopté a des carrés de 5 millimètres de côté, de sorte que les quatre font le centimètre carré ^.

Une des lignes étant prise comme diamètre antéropostérieur fictif, je dispose le sléthographe sur ce papier, de telle manière que le zéro corresponde à ce diamètre, et que le chiffre indiquant le périmètre de l'hémithorax lui corresponde également. Mais de plus, pour être sûr que l'écartement est bien le même, je me sers du compas d'épaisseur dont les branches ont conservé leur écartement, et au contact desquelles le stéthographe est ramené.

Ce n'est qu'après m'être donné cette nouvelle garantie, que le crayon est conduit le long du bord inférieur de l'instrument, celui-là même dont j'ai pris soin de constater l'application exacte. (Fig. 7.)

Redressement de Vinstrument. — Le premier hémithorax étant tracé, il faut redresser l'instrument avant de prendre le second. On y arrive d'abord par une traction modérée, et ensuite en le laissant tomber un certain nombre de fois sur une table, à plat et sur chacun de ses deux côtés; on peut aussi le battre entre la table et un corps dur quelconque, même un livre relié.

Deuxième hémiihorax. — Le stéthographe étant

1 Onpeulégalementseservird'un papierquadrilléparcenlimètres carrés seulement; il est moins exact mais cependant suffisant.

STÉTHOGRAPHIE MÉTRIQUE 117

redressé, on procède à son application du côté opposé, en suivant les mêmes règles.

Pour être sûr qu'on le place à la même hauteur, on a non seulement les deux marques des lignes antérieure et

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postérieure, mais aussi les traits horizontaux marqués sur toute la circonférence. Enfin, l'appareil étant bouclé, le périmètre total nous indiquera si la pression est bien la même que la première fois, ou bien si nous devons la modifier.

118 STI^THOGRAPHIE

Après s'être assuré de ces dfinx points, on lit la longueur du second héniithorax, comme du premier; et, le stéthographe étant porté de nouveau sur le papier métrique, le second hémithorax est tracé comme le premier.

Appréciation de la section thoraeique. — On a ainsi le périmètre des deux hémithorax. Pour connaître leur superficie, il suffit de compter les carrés que chacun d'eux comprend, et de diviser le total par 4 pour avoir la superficie en centimètres carrés. Les carrés qui sont traversés par le périmètre sont invariablement comptés comme un demi-carré, la compensation s'établissant d'une manière très suffisante.

Cette opération, du reste, est moins longue qu'on ne pourrait le croire. Si, en effet, nous jetons un coup d'œil sur la figure, représentant un tracé et ses calculs, on verra que par une disposition des plus simples, on peut se dispenser de recommencer chaque fois la numération de tous les carrés de chaque ligne.

Si, en effet, dans une première ligne, nous avons trouvé 6 carrés complets, comme dans la figure, en inscrivant ce chiffre 6 dans le dernier carré, nous pourrons nous dispenser, en comptant la ligne suivante, de repartir du diamètre fictif. Il suffira de partir du sixième carré, et ainsi des lignes suivantes. Pour faciliter ce calcul, je conseille donc de procéder ainsi qu'il est indiqué sur la figure.

Tel est le procédé qui est résulté des divers perfectionnements que j'ai apportés soit aux instruments de Woillez et de Nielly, soit à leurs procédés.

Appréciation. — Les méthodes permettant de mesurer la cage liioracique sont donc au nombre de quatre : CeW^ A\x périmètre ;

Celle des diamètres, en y comprenant les procédés de V indice',

Celle de la stéthographie simple ;

Et enfin celle de la stéthographie métrique.

Voyons rapidement quelle est leur valeur respective et les avantages que chacune d'elles peut nous présenter.

De toutes, c'est celle du périmètre qui offre le moins de garantie. Quelque exact que soit le résultat de ces mensurations, en effet, tels cas peuvent se présenter dans

Ii20 STÉTHOGnAPIIIli

lesquels elles peuvent nous induire en erreur. Pour s'en rendre compte, il suffit de jeter les yeux sur la figure 8. Elle contient quatre dessins de formes différentes, mais ayant le même périmètre. Or, si nous mesurons leur superficie, nous verrons qu'aucune d'elles n'a une superficie égale. A des périmètres égaux peuvent donc correspondre des superficies inégales; et nous devons également conclure que des superficies égales peuvent être circonscrites par des périmètres inégaux.

Il me paraît donc difficile d'échapper à cette autre conclusion : que les périmètres tlioraciques et les sections thoraciques ne sont pas forcément proportionnels ; et que, par conséquent, on ne peut jamais conclure d'une manière sûre de l'un à l'autre. C'est, du reslC; ce qui avait déjà décidé Clîomel à renoncer à ce procédé de mensuration, et lui avait fait adopter le procédé des diamètres.

Si l'on jette de nouveau les yeux sur la figure 8, on verra que pour le même périmètre la superficie est d'autant plus grande que la figure se rapproche plus du cercle. Or, c'est ce qui a lieu dans l'affection dans le cours de laquelle la mensuration du thorax nous intéresse le plus, la pleurésie.

Chomel, et, après lui, de nombreux cliniciens ont remarqué que dans l'épanchement pleurétique la poitrine s'agrandit en s' arrondissant ; c'est-à-dire que son diamètre anléro-postérieur s'allonge. Or, c'est en parlant de cette donnée que Chomel avait adopté la méthode des diamètres, en accordant le plus d'importance aux dimensions du diamètre antéro-postérieur. -'

Mais, si on peut affirmer que l'allongement du diamètre ' \ antéro-postérieur entraîne toujours un accroissement de la section thoracique, on ne saurait donner aucune loi générale eu ce qui concerne le transversal et les obli-

qucs, leurs allongements pouvant tout aussi bien coïncider avec une diminution qu'avec un agrandissement de la poitrine.

Enfin, le doute revient même pour le diamètre antéropostérieur, quand son allongement coïncide avec une modification en sens inverse des autres diamètres. Il faut alors calculer une compensation qu'il est impossible d'évaluer d'une manière sûre. Aussi, depuis longtemps, la méthode des diamètres n'est-elle plus employée telle que l'avait expérimentée Chomel.

Transformée, au contraire, dans le sens de l'indice thoraeique, je pense qu'elle pourra rendre quelques services ; mais encore plus dans le domaine de l'anthropologie que dans celui de la clinique. Je me suis déjà assez expliqué à cet égard pour n'avoir plus besoin d'y revenir.

Restent les deux méthodes graphiques; et, des deux, la seconde n'étant que le perfectionnement de la première, le doute ne me paraît pas permis.

Des quatre méthodes de mensuration de la poitrine, au point de vue clinique, c'est donc la stéthographie métrique, telle que je l'ai décrite, qui me paraît mériter le plus la confiance du clinicien. Loin de moi la prétention de croire que je l'aie mise à l'abri de tout reproche ; je ne la crois que sufiisarament exacte, sans être trop compliquée ; c'est-à-dire qu'elle me semble posséder les qualités que nous avons l'habitude de demander à un procédé clinique.

Ses avantages, et c'est ce qui servira de conclusion à ce chapitre, sont les suivants :

i° De donner exactement la section thoraeique, qui est l'élément qui nous intéresse le plus dans la plupart des cas où nous faisons les mensurations;

^-2 STÉTHOGRAPHIE

2° De permettre de traduire la surface de cette ■section par des chiffres dont la comparaison est beaucoup plus facile, aussi bien dans le langarje parlé que dans le langage écrit;

30 Enfin, grâce aux précautions que fai indiquées et aux points de repère, de présenter plus de garantie que les autres.