CHAPITRE XIX

SoMMAiBE. Notions d^acoustique : Division des slétlioscopes d'après ces notions.

Notions d'acoustique. — I. — A. Les ondes sonores parviennent à l'oreille interne par deux -voies : l'une aérienne, l'autre solide.

B. La première sert à toutes les ondes sonores, qui nous arrivent par Fintermédiaire de l'atmosphère, et a pour trajet le conduit auditif externe ; l'autre, au contraire, beaucoup plus rarement utilisée, ne nous sert que lorsque le corps vibrant est mis en contact direct avec la boîte crânienne : tel est le cas d'une montre appliquée sur le crâne.

C. Les ondes sonores des corps solides se transmettent avec plus de force à ^d'autres corps solides, mis en communication avec eux, qu'aux liquides ; mais la transmission se fait mieux des solides aux liquides, que des solides à l'air. La transmission se fait également mal des liquides à l'air.

D. Pour constituer ces corps solides au point de vue de l'acoustique, il faut qu'ils aient une certaine épaisseur ; lorsque ces corps sont minces, qu'ils soient solides ou liquides, ils sont soumis à des lois spéciales, celles des lames vibrantes.

E. Un corps solide, placé entre doux milieux aériens, diminue l'iiilensilé des ondes sonores d'une manière sensible.

F. Une lame vibrante, au contraire, placée dans les mêmes conditions, ne diminue pas l'intensité des ondes sonores.

G. Une veine liquide ou aérienne silencieuse devient sonore, quand le calibre du tube, qu'elle traverse, s'agrandit.

II. — A. Les bruits de l'organisme relevant de l'auscultation ont été divisés en trois catégories : les solidiens, les liquidiens et les aériens.

B. Le battement du cœur contre la paroi thoracique est le type des premiers, les bruits du cœur des seconds, et le murmure vésiculaire des troisièmes.

C. Il est vrai que chacun de ces bruits se passe dans un espace fermé par des parois solides. Mais les parois du tube ou de la cavité n'ont qu'un rôle secondaire; et ce qui détermine réellement le genre d'un bruit, c'est la nature de la veine au sein de laquelle il se produit.

Division des instruments au point de vue de l'acoustique.— Quelque nombreux et variés que soient les stéthoscopes, on peut tous les répartir en deux grands groupes : le premier comprenant les instruments qui transmettent les sons par la voie solide, et le second ceux qui les transmettent par la voie aérienne.

Dans la première catégorie, il est d'abord tout naturel de placer tous les instruments pleins et composés de substance assez dure, tels que le verre, les métaux et les bois; mais de plus, fait qui ne manque pas d'étonner tout d'abord, ceux qui, composés de ces mêmes substances, possèdent un tube creux, tels que les stéthoscopes de Louis et de Piorry, dont nous nous servons tous les jours.

UIVISIOiN DES INSTRUMENTS 167

La preuve de ce fait s'acquiert facilement par l'expérience suivante : Aprjs avoir ausculté un sujet, et avoir pris la notion do l'intensité du son que l'on entend avec un de ces instruments, enlevez-le; bourrez son tube intérieur avec du colon, et recommencez ; et vous verrez que l'intensité, si elle est diminuée, l'est de peu, et qu'en tous cas le bruit s'entend encore avec une intensité qui vous surprendra.

• Si cette première expérience vous laissait quelques doutes; completez-la par la suivante :

- Tout en laissant le canal de votre stélhoscope bourré avec du coton; mettez-en, de plus, dans votre conduit auditif externe, de sorte que vous soyez sûr d'intercepter la voie aérienne en ces deux points, l^uis auscultez de nouveau; et, celte fois encore, vous entendrez les bruits avec une intensité à peu près égale.

On ne saurait donc échapper à cette conclusion, qu'avec tous ces instruments solides, qu'ils soient creux ou non, c'est par la voie solide que les ondes nous arrivent.

L'expérience que je viens d'indiquer pour les instruments ou auscultation médiate, peut également se faire pour Y auscultation immédiate. On peut ausculter directement un sujet, soit avec le conduit externe libre, soit avec ce conduit bourré de coton ; et les bruits seront perçus à peu près avec la même netteté.

Sous ce rapport donc l'auscultation immédiate doit être assimilée à l'auscultation avec les instruments solides. Elle nous fait percevoir les bruits par la boite crânienne, et par elle d'une înanière presque exclusive

' C'est ce qui nous explique que certains mcrlecins, sourJs à la parole, auscultent cependant fort bien. C'est qu'en eflel, leur oreille interne peut être insensible au.x ondeâ aériennes, et ue pa» l'être aux omied solides.

Il pourra donc désormais nous paraître peu important de discuter si les instruments pleins valent mieux que les creux, à la condition que ces derniers soient fabriqués avec la môme substance. Dans les deux cas, les bruits nous arrivent par la voie solide.

Mais il en est tout autrement avec les stéthoscopes fabriqués avec des substances molles, peu rigides, telles que le caoutchouc, et creux, ou, pour mieux dire, avec les instruments franchement tabulaires. Ceux-ci, au contrairi', ne transmettent les bruits que par la voie aérienne.

Pour bien l'établir, vous n'avez qu'à répéter les expériences suivantes : Auscultez d'abord avec une tige pleine de la même substance; et le bruit que vous entendiez fort bien avec votre oreille seulement , ou disparaîtra d'une manière complète, ou s'entendra à peine.

Prenez ensuite un instrument tubulaire, tel que le stéthoscope simple de C. Paul, et auscultez le murmure vésiculaire; vous l'entendrez avec une intensité suffisante. Au moment même de l'auscultation, serrez le tube de manière à interrompre l'onde aérienne ; et tout bruit disparaîtra. Lâchez le tube, et le bruit reviendra. Ce que vous avez fait en pinçant le tube; faites-le, pour vous rapprocher davantage de l'expérience précédente, en bouchant son calibre avec du colon ; et vous verrez tout bruit être arrêté. Le même résultat sera obtenu, si, au lieu de placer le coton dans le tube, nous le plaçons dans l'oreille.

Il ressart donc de ces expériences que, pour toute cette catégorie d'instruments, la voie solide est impuissante à transmettre les ondes sonores ; et que celles-ci nous arrivent en totalité par le tube, c'est-à-dire, par la voie aérienne. Dès que cette voie aérienne est interceptée, en un point quelconque, dans le tube ou dans notre oreille externe, toute sensation auditive disparaît.

Quelle est celle de ces deux catégories d'instruments à laquelle nous devons donner la préférence? Aucune d'elles ne doit être choisie d'une manière exclusive. Si, en effet, l'on se reporte aux quelques notions d'acoustique, que j'ai exposées dès le début, ou verra:

1" Que de même qu'il y a des stéthoscopes aériens et solidiens, il y a des bruits solidiens et des bruits aériens;

2» Que toutes les fois que des ondes sonores se transforment, elles perdent de leur intensité.

De là, celte conclusion s'impose, que nous devrons nous servir des stéthoscopes aériens pour les bruits aériens, et des solides pour les bruits solidiens et liquidiens, ces deux catégories de bruits pouvant être confondues au point de vue qui nous occupe.

C'est. là ce que nous enseigne l'acoustique. Or, je suis heureux de le constater; et, c'est là un fait important, la clinique est en parfait accord avec elle.

Examinez successivement le murmure vésiculaire avec un instrument tubulaire et avec un instrument solide; et vous saisirez une différence sensible en faveur du premier: le murmure vous apparaîtra avec un moelleux que vous ne lui connaissiez pas. Puis, avec ces mêmes instruments, auscultez le cœur; et vous trouverez pour le premier instrument une infériorité marquée : les bruits du cœur ne - s'entendront qu'avec une intensité beaucoup moindre; l'instrument solide reprend ici tous ses avantages.

On peut encore pousser la comparaison plus loin. Que l'on ausculte le murmure vésiculaire avec un instrument tubulaire dans un espace intercostal, et sur les deux arcs costaux, qui sont au dessus et au dessous ; et l'on trouvera un avantage sensible pour l'espace intercostal. C'est que, sur ce point, la paroi thoracique, vu son peu d'épaisseur, peut réellement être considérée comme une lame

SKMÉIOLOGIE. 5.

170 AUSCULTATION élastique, tandis que les côtes ont trop d'épaisseur, et qu'à leur niveau il y a véritablement une transformation d'ondes : l'instrument lubulairc ne reçoit que des ondes solides. Et, ce qui nous le prouve, c'est que le fait inverse est constaté, si nous examinons le cœur avec un instrument solide. C'est maintenant au niveau des arcs costaux que les bruits sont le mieux entendus.

La clinique, je le répète, se trouve donc en un parfait accord avec la science physique: il faut ausculter les bruits solicltens et liquidiens avec les instruments solides, et les bruits aériens avec les instruments tubulaires.

Telle est la règle générale qui se dégage des expériences précédentes, et que nous ne devons jamais perdre de vue; mais, cette loi étant bien établie, quelle est réellement l'importance que nous devons lui donner dans la pratique?

Elle doit rester dans toute sa rigueur, quand il s'agit de l'auscultation du cœur. La perte d'intensité est telle avec les instruments tubulaires, qu'à moins d'employer les instruments bi-auriculaires, dont je parlerai bientôt, on ne saui-ait faire avec eux un examen donnant des garanties sérieuses.

Quant à l'auscultation de la poitrine, je pense qu'on peut la pratiquer avec les deux catégories d'instruments ; et cela d'autant mieux, que les plus répandus sont des instruments mixtes, c'est-à-dire qu'ils sont solides et en même temps traversés par un canal.

Tout en maintenant l'exactitude des faits qui précèdent, et en leur laissant leur importance dans les cas difficiles, je pense donc que l'instrument de Louis, dont l'usage a été consacré par un demi-siècle de pratique, peut suffire dans la plupart des cas.