CHAPITRE XXVII

(Suite)

Sommaire. Topographie du thorax : Division en régions ; — Applications normales et pathologiques.

Résumé. — Lieux d'élection.

Oa doit se rappeler que, lorsque j'ai traité delà pôrcussion, j'ai renvoyé ici ce qui a trait au thorax.

Ainsi, la topographie de l'abdomen a été donnée avec la percussion, et celle du thorax le sera avec l'auscultation.

DiYisiON. — Dans l'examen méthodique de la poitrine, tant au point de vue de l'auscultation qu'à celui de la percussion, il me paraît de la plus grande utilité de diviser la vaste surface de cette cavité en une série de régions aux limites bien précises.

D'une part, en effet, seule, cette division de la surface thoracique en régions peut donner au langage scientifique la rigueur que comportent les observations cliniques; et, d'autre part, à la condition de s'inspirer de certaines données pratiques, la plupart de ces régions, ainsi délimitées, peuvent se prêter à des considérations du plus haut intérêt. Déjà, il est vrai, des divisions ont été admises par les auteurs d'anatomie topographique. Mais les régions

236 AUSCULTA'rm DES VOIES RESPIRATOmES

telles qu'ils les ont déterminées, m'ont paru mal se prêter

aux considérations cliniques dans lesquelles je dois entrer.

En me plaçant surtout au point de vue de l'auscultation •et de la percussion, double point de vue auquel j'écris ■exclusivement, je me suis arrêté à la division suivante:

Après avoir admis tout naturellement une face antérieure, une postérieure et deux, latérales, chacune d'elles a été répartie aussi symétriquement que possible, la face antérieure et la face postérieure chacune en neuf régions, et chaque face latérale en deux. ' La. face antérieure est limitée: en haut, par une ligne <iui va d'une épaule à l'autre, en passant à quelques centimètres au-dessus du sternum ; en bas, par le bord inférieur des fausses côtes, et sur la ligne médiane, par le sommet de l'appendice xyphoïde ; et latéralement, par deux lignes fictives qui, partant du bord antérieur de l'aisselle, viennent tomber sur le, bord inférieur de ladouzième côte. Gomme on le voit, ces limites sont assez faciles à retrouver; et, de plus, elles me paraissent suffisantes, quand l'application que l'on doit en faire, ne demande pas plus de précision que le but que nous poursuivons.

Si maintenant, de deux centimètres en dehors des deux articulations sterno-claviculaires, nous faisons tomber ■deux lignes verticales sur le bord inférieur des faussescôtes, nous limiterons un espace médian rectangulaire •correspondant à peu près au sternum, et la face antérieure ■sera divisée de haut en bas en trois régions. Mais celle première division me paraît encore insuffisante. Pour qu'elle acquière une utilité réelle, il faut de plus diviser chacune de ces régions en trois autres, que j'obtiens en les coupant perpendiculairemenl par deux lignes horizontales, l'une passant par les plis supérieurs des deux aisselles, etl'autre par les mamelons. Le plan antérieur de la

poitrine se trouve ainsi réparti en neuf régions auxquellesje donnerai les noms suivants :

Sur la lig'tae médiane :

d'> Région sternale supérieure ;

1° Région sternale moyenne ;

3° Région sternale inférieure.

Sur les côtés :

{" Région elavieulaire [sus-elavieulaire et souselavieulairé);

2» Région sus-maraelonnaire ;

3° Région sous-mamelonnaire.

La. face postérieure serait également limitée, en haut par la même ligne que sur la face antérieure, et en bas, comme elle également, parle bord inférieur des fausses-côtes; enfin, latéralement, par deux lignes qui descendraient du; bord posérieur de l'aisselle.

Les neuf régions entre lesquelles je la répartis seraient obtenues d'abord par deux lignes verticales, qui comprendraient la colonne vertébrale, 'et viendraient tangenter le bord spinal de l'omoplate, et par deux lignes transversales passant, l'une par les épines de l'omoplate, et l'autre par leur angle inférieur, les bras étant croisés.

rsous aurions ainsi, sur la ligne médiane:

1° La région vertébrale supérieure j

2° — — moyenne;

3° — — inférieure.

Et sur chaque côté :

i° La région sus-épineuse ;

2° — sous-épineuse ;

3" — costale.

Quant aux régions latérales, limitées, ainsi que je l'ai dit, elles auraient pour largeur, celle de l'aisselle, et seraient divisées en deux régions : 1° Vaxillaire supé-

rîeure, 2° Vaxillaire inférieure, par une ligne horizontale qui partirait du bord inférieur de l'omoplate.

Pour toutes les régions qui ne sont pas sur la ligne médiane, il suffirait de joindre au nom précédent le mot droit ou gauche, pour les désigner d'une manière précise. Ce serait donc en tout vingt-deux régions entre lesquelles je voudrais voir répartir la surface totale de la cage thoradque.

Ces divisions établies, il me reste maintenant à les justifier, en faisant ressortir leur importance, non seulement comme facilitant le langage parlé et écrit, mais aussi au point de vue clinique.

Applications cliniques. 1° Région sternale sapérienre. —Elle correspond à la trachée, et aux foyers des bruits de la base du cœur; elle est généralement sonore. La cause la plus commune de la diminution de sa sonorité est l'anévrysme de l'aorte.

2° Régiôn sternale moyenne. — Généralement libre, et ne permettant que d'entendre des bruits communiqués, elle peut être envahie soit par le cœur, dans le cas d'hypertrophie ou de déplacement, soit par un épanchement péricardique, soit, rarement, par une lame pulmonaire, dans certains cas d'emphysème. Elle est normalement très sonore, conserve cette sonorité dans l'emphysème; mais la perd, plus ou moins, quand elle est envahie par le cœur on un épanchement.

3° Région sternale inférieure. — Sa partie gauche est généralement occupée par l'extrémité du cœur, et surtout par le ventricule droit. C'est là que se trouve le foyer des bruits de celte cavité. C'est également à son niveau

que l'on constate les battements du cœur dans les cas d'hypertrophie avancée.

Normalement sonore, au moins dans sa partie droite, elle peut présenter une sonorité exagérée sous l'influence d'un tympanisme stomacal, et, tout au contraire, de la matité dans le cas d'épanchement péricardique, de cancer du médiaslin, etc.

4° Région claviculaire droite. — Elle présente deux foyers importants d'auscultation, l'un au-dessus et l'autre au-dessous de la clavicule. Ce n'est que rarement qu'elle se prête à l'auscultation du cœur et des gros vaisseaux. Cependant, le cas peut se présenter dans certains anévrysmes de la crosse de l'aorte, et dans les vastes épanchements pleurétiques gauches. Mais c'est surtout au point de vue de l'auscultation pulmonaire qu'elle acquiert de l'importance.

Normalement, le murmure vésiculaire s'y entend bien, moins doux toutefois que dans certaines autres régions, telles que les axillaires. Ses caractères sont de ceux que le médecin doit toujours avoir présents à l'esprit. C'est là, en effet, qu'il devra chercher les premiers signes d'une tuberculose que rien autre n'indique, et plus tard la confirma- 'tion irrévocable de son évolution. C'est certainement la région le plus souvent examinée, surtout dans sa partie sous-elaviculaire. Je pense que la sus-elaviculaire est trop négligée. Elle révélera des signes importants, outre son changement de forme, dans l'emphysème pulmonaire, et au début de la tuberculose.

Dans l'appréciation de la sonorité, il faut tenir compte de l'état d'embonpoint des malades. Normalement elle est sonore, surtout au-dessous de la clavicule ; beaucoup moins cependant que la région sternale qui lui corres-

"liO AUSCULTATION DES VOIKS .RESPIHATOIRES

pond. De nombreuses causes peuvent faire varier cette sonorité. Elle peut être augmentée par l'emphysème et les cavernes volumineuses, et diminuée par d'autres afiections, telles que la pneumonie du sommet, la tuberculose au premier et au deuxième degré, etc. Au point de vue de cette dernière maladie, il y a lieu de ne pas oublier que c'est le plus souvent de ce côté, qu'elle commence.

5° Région sus-mamelonnaire droite. — Elle correspond à la partie inférieure du lobe supérieur, et à la partie supérieure du lobe inférieur ; le lobe moyen, nous le savons, n'étant dessiné qu'à la partie postérieure. Elle comjorend une vaste surface exclusivement pulmonaire, dans laquelle l'auscullationet la percussion sont faciles, et qui me paraît trop rarement consultée.

Chez l'homme, malgré la présence des pectoraux, le murmure vésiculaire s'y entend bien; il y est large, souple, et permettra de reconnaître, sans fatigue pour le malade qui conserve le décubitus dorsal, la moindre altération survenue dans son rythme ou son timbre. 11 en est de même pour la percussion, qui est très facile. Mais, il faut le reconnaître, les signes que l'on y rencontre n'y arrivent qu'après s'êlre déjà montrés ailleurs ; tels sont les râles crépitants, qui débutent le plus souvent en arrière, et les râles humides de la fonte pulmonaire que Ton trouve d'abord au sommet dans la tuberculose, et en arrière et en bas dans la pneumonie caséeuse.

Chez la femme, la présence des mamelles rend cette région plus difficilement abordable, sinon au point de vue de l'acoustique, au moins au point de vue moral. Cependant, lorsqu'on le jugera utile, il sera toujours facile de faire soutenir le sein, et d'ausculter avec un stéthoscope plein, ou mieux encore avec un stéthoscope aérien.

TOPOGRAPHIlî DU THORAX 241

6» Région sous-mamelonnaire droite. — Elle est forlemenl roslreiule à sa partie inférieure par le foie qui l'occupe presque en enlicr. Entre cetorgane et le mamelon, il n'existe souvent, en efTet, qu'un espace de trois travers de doigt, occupé par le poumon; mais il est important de lesavoir. Celte notion bien précise sera d'un grandsecours, toutes les fois qu'il s'agira d'examiner le foie, et de porter un jugement sur son volume normal ou anormal. 11 en est de même dans les épanchements pleurétiques.

A l'état normal, jusqu'à 5 centimètres au-dessous du mamelon, on doit trouver une sonorité bien franche; puis vient une zône de quelques centimètres dans laquelle la. sonorité diminue pour atteindre ensuite la matité du foie, qui se prolonge au moins jusqu'au bord inférieur des fausses-côtes, que j'ai admises comme limites de la région.

Dans toute la bande qui correspond à la sonorité, le murmure Yésiculaire s'entend normal, avec le même timbre que dans la région sus-mamelonnaire, sauf à la^ partie inférieure où la lame de poumon qui s'insinue entre la paroi costale et le foie, ne le présente que diminué. Cemurmure Yésiculaire disparaît môme dans les hépatites eL surtout les abcès du foie ; il est alors fréquemment remplacé par des bruits de frottements, par des râles humides, ou par l'absence complète de tout bruit.

7" Région claviculaire gauche. — Elle prêle en grande partie aux mômes considérations que celle du côtédroit.

I! y a lieu de remarquer, cependant, qu'elle voit moinssouvent que la droite débuter la tuberculose; que le mur- . mure Yésiculaire s'y entend moins fort; et, qu'enfin la sonorité y est également un peu moindre. Ce sont là des différences qu'il faut bien connaître, lorsqu'on pratique la

8ÉMÉI0I.0G1E. „

percussion et l'auscultation comparativement des deux •côtés, comme on doit toujours le faire.

8» Région sas-mamelonnaire gauche- — C'est vériitablement la région du cœur. Normalement, ce n'est que dans la;;:artie qui avoisine la région axillaire qu'on peut •entendre le murmure vésiculaire. Toutle reste de la région est occupé par les bruits du cœur. Toutefois, ce n'est pas elle qui contient les foyers. Ceux de la base, nous l'avons vu, sont - dans la région steraale supérieure, celui du sommet droit dans la sternale inférieure, et celui du venîtricule gauche dans la région sous-mamelonnaire.

En général, la matité précordiale est peu étendue. Dans le décubitus dorsal, la présence du cœur se révèle plus par une grande diminution de la sonorité que par une matité iréelle. Ce n'est guère que dans l'espace de quelques cen- ■timètres que l'on peut admettre la matité vraie; et encore ne doit-on pas s'attendre à trouver une matité semblable •à celle du foie, par exemple. Du reste, le point précis de •cette demi-matité varie avec les sujets, tout en restant normal.

A l'état pathologique, elle peut disparaître sous l'influence ■de l'emphysème pulmonaire, par exemple, ou bien dans un épanchement pleurétique gauche, qui refoule le cœur à droite, et le poumon à la place du cœur. Dans ces deux ■cas, même la demi-matité précordiale fait complètement •défaut ; et, de plus, la région est occupée par un murmure vésiculaire plus ou moins modifié. Le plus souvent, mais pour des causes différentes, il est rude aussi bien dans l'emphysème pulmonaire que dans l'épanchement pleurétique. Par contre, cette matité peut augmenter en étendue et en intensité.- Les deux causes les plus fréquentes de -cette augmentation sont l'hypertrophie du cœur, et surtout

TOPOGRAPHIE DU TPIOBAX

la péricarditc avec épanchement. Après la disparition de ce dernier, apparaissent souvent des bruiLs de frottements.

9° Région sous-mamelonnaire gauche. — Elle est normalement occupée par le foyer des bruits de l'orificemitral ; dans une certaine étendue, par le poumon ; et,, enfin, tout à fait à la partie inférieure, par la rate et l'estomac.

La pointe du cœur ne se révèle que par la diminution^ de la sonorité. Le murmure vésiculaire y est de moyenneintensité ; la matité de la rate est faible; et enfin la sonorité de l'estomac très marquée.

Mais, à l'état pathologique, la malilé du cœur s'exagèredans l'hypertrophie de cet organe,. et dans les épancuements pleurétiques. L'étendue du murmure vésiculaire augmente dans l'emphysème ; enfin dans les hypertrophiesde la rate, la matité de cet organe peut venir se confondre-, avec celle du cœur.

10" Région vertébrale supérieure. — C'est une decelles qui sont le moins souvent auscultées ; et cependant,, dans de nombreux cas, son observation fournira des résultats assez importants.

Elle correspond à la trachée et aux premières divisionsbronchiques.

A l'état normal, on y entend un souffle tubaire plus ou. moins intense, plus ou moins rude. Complètement mate sur la colonne vertébrale même, elle donne dans lesquelques centimètres qui sont en dehors une sonorité a peu près comparable à celle des fosses sous-claviculaires.

Cette sonorité diminue dans l'anévrysroe des gros vaisseaux. On peut même, dans ces cas, entendre dans cette région des bruits aussi intenses qu'en avant. Mais ce n&

«ont pas là les affections qui donnent à cette région sa "Véritable importance. Celte importance lui vient de l'auscultation de la trachée et surtout des premières divisions bronchiques. Les auteurs me paraissent avoir omis ce point important de l'auscultation. C'est pourtant dans ces points seulement, que bien souvent l'on constatera les bruits résultantdes affections bronchiques qui se manifestent par uneopiniâtreté de la toux et une expectoration des plus caractéristiques. Que de fois ne trouve-t-on rien en auscultant les poumons de malades, qui cependant ont tous les autres symptômes d'une bronchite intense et même fébrile! Or, dans ces cas, que l'on porte le sthétoscope aux foyers des bronches; et souvent, dans l'un ou dans les deux, on trouvera des râles sonores, ou des râles humides. Et qu'on ne croie pas que ce soient là des bruits communiqués, que ces bruits disparaissent par quelque effort d'expectoration ; ces bruits se produisent bien surplace; ils ne s'entendent que là; et ils y persistent malgré les efforts d'expectoration réitérés du malade. Enfin, c'est encore l'auscultation de ces foyers qui révélera l'origine de certaines hémorrhagies. Je ne saurais donc trop recommander de les ausculter souvent.

11" Région vertél)rale moyenne. — La région qui vient ensuite, est beaucoup moins importante. Complètement mate au niveau des vertèbres, elle a une sonorité normale en dehors. Dans toute son étendue, la respiration €st soufflante, et elle peut ainsi devenir une cause d'erreur que je tiens à signaler. Quand on fait l'auscultation immédiate, il est toujours facile de faire l'examen de l'hémithorax qui est du côté de l'observateur ; mais quand il veut comparer ce côté avec l'autre, il arrive souvent que son oreille, loin d'atteindre le point symé-

trique, s'arrcLe beaucoup plus près de la colonne vertébrale; et quelquefois môme, celle-ci faisant saillie, il peut n'ausculter que la région qui lui correspond. L'observateur peut ainsi croire à des différences dans l'intensité des bruits, quand cette différence ne tient qu'à celle des régions sur lesquelles son oreille a porlé.

12° Région vertébrale inférieure. — Les mêmes réflexions s'appliquent à cette région. Mais il faut de plus tenir compte, qu'elle ne correspond que pour une partie aux organes Ihoraciques ; et que sa partie inférieure est normalement occupée par le foie.

13° Région sus-épineuse droite. — Les muscles et l'omoplate enlèvent à cette région une partie de sa sonorité. C'est de tous les points de la poitrine devant être sonores, celui qui l'est réellement le moins. Il faut même une certaine habitude de la percussion pour saisir les premières nuances pathologiques. Pour les mêmes raisons, le murmure vésiculaire y est très faible. Une intensité, qui serait normale dans beaucoup d'autres points de la poitrine, doit donc ici être considérée comme révélant un commencement d'induration ou une respiration exagérée.

Les bruits pathologiques de prédilection sont les râles humides, les râles caverneux, et surtout les signes amphoriques, y compris le tintement métallique.

14° Région sous-épineuee droite. — Elle se divise en deux espaces triangulaires, à peu près égaux en dimension, correspondant l'un à la fosse sous-épineuse de l'omoplate, et l'autre, à. l'espace compris entre le bord spinal de cet os et la région vertébrale moyenne.

De même que dans la fosse sus-épineuse, dans la région qui correspond k la fosse sous-épineuse de l'omo-

plaie, la sonorité et le murmure vésiculaire sont bien diminués; mais toutefois beaucoup moins surtout à la partie inférieure. Il faut cependant tenir grand compte de cette diminution dans l'appréciation de l'intensité de ces deux caractères.

Mais peu de régions sont aussi favorables à l'auscultation et à la percussion que la partie de cette région, qui est en dedans de l'omoplate. Recouverte presque exclusivement par les intercostaux et les téguments, elle permet d'approcher le poumon d'aussi près que possible; et, de plus, la partie la plus épaisse de cet organe, là où sa fonction s'exécute avec le plus d'activité, et où enfin se passent l'es pliénomènes qui se recommandent le plus à l'altentioa du médecin. C'est là, en eflTet, que bien souvent seront perçus les premiers souffles de la pneumonie, les premières bouffées de râles crépitants, et les premiers bruits de frottement dans la pleurésie. C'est également à sa partie inférieure que se trouve le lieu d'élection de l'œgophonie et de ses variétés; aussi je pense qu'il ne faut jamais négliger de l'examiner, et qu'on ne saurait trop se familiariser avec ses caractères normaux.

lo" Région sous-scapulaire droite. — Celle région qui, tout d'abord paraît très étendue, est sensiblement diminuée par le foie. Elle n'est franchement pulmonaire que dans le tiers supérieur; dans le tiers inférieur, elle est franchement hépatique; enfin, dans le tiers moyen, elle tient des deux. C'est-à-dire que, silencieuse et mate dans le tiers inférieur, elle, est sonore et laisse entendre un murmure vésiculaire intense dans le tiers supérieur ; et qu'enfin dans le tiers moyen c'est la submatité qui domine, et que le souffle de la lame du poumon qui descend entre le foie et la paroi costale est de plus en plus faible.

Il est de la plus haute importance que le praticien ait toujours ces données présentes à l'esprit d'une manière exacte, cette région étant une de celles sur lesquelles sa sagacité aura le plus souvent à s'exercer.

Correspondant au lobe inférieur, c'est, en effet, souvent à son niveau, en même temps que dans la région supérieure, que se déroulent les processus, si importants à suivre, de la pneumonie, de la pleurésie et de l'hypostase.. Et ce n'est pas tout : c'est encore la connaissance exacte de cette région, qui nous guide dans le diagnostic des; affections du foie, qui nous fera apprécier son volume, sesdéformations, et peut-être juger de l'opportunité d'unfr intervention.

16" Région sus-épineuse gauche. — Elle ne diffèreque fort peu de celle du côté droit, et les mêmes considérations lui sont applicables. Cependant, de même que pour les fosses sous-claviculaires, on admet que la fosse susépineuse gauche est moins sonore que celle de droite, et que le murmure vésiculaire est moins intense; mais cesdifférences y sont encore plus difficiles à saisir.

170 Région sous-épineuse droite. — Il en est demême pour celte région, comparée à celle de droite. Il faut lui reconnaître la même importance, et lui appliquer les mêmes considérations.

18'' Région sous-scapulaire gauche. — De même importance que sa symétrique de droite, elle en diffère par son étendue. Elle est, en effet, presque complètement pulmonaire, la rate et le foie n'en occupant qu'une faible partie. Cependant ici, le murmure vésiculaire, traduisant la forme du poumon, va en diminuant à mesure que l'on descend vers les dernières fausses-côtes. Sa sonorité et le

murmure vésiculaire y sont donc plus étendus; mais ses bruits et ses râles d'élection sont les mômes que pour le côté droit.

190 Région axillaire supérieure droite. — Les régions axillaires sont certainement celles, qui sont le moins souvent examinées; et c'est en vain que l'on cherchf?rait à justifier celte exclusion. Peu de régions, en effet, sont d'un accès plus facile, et bien peu nous permettent d'approcher d'aussi près les phénomènes que nous cherchons à connaître.

Celle que nous étudions en ce moment est sonore; et le murmure vésiculaire s'y entend avec une pureté que l'on peut prendre comme lype. Ces deux caractères restent normaux assez longtemps, même lorsque la partie supérieure ou la base du poumon est prise. Les râles anormaux que l'on y entend le plus souvent sont les râles sonores et les muqueux.

20° Région axillaire inférieure droite. — Son étendue est grandement diminuée par la présence du foie. Elle n'est réellement pulmonaire que dans son tiers supérieur. Sonore, et permettant d'entendre un murmure vésiculaire très pur dans ce premier tiers, elle est silencieuse et mate dans les deux autres. Elle constitue un lieu d'élection pour les frottements pleuraux.

21° Région axillaire supérieure gauche.— Elle prête aux mêmes considérations que celle de droite; mais, de plus, je dois ajouter que l'on y entend souvent les bruits du cœur, soit dans les hypertrophies de cet organe, soit dans les lésions des gros vaisseaux qui en parlent.

22» Région axillaire inférieure gauche. — Elle ne diffère de sa symétrique que par une sonorité beaucoup

plus étendue à sa partie inférieure. Outre les épanchemtnts qui peuvent l'envahir comme celle du côlé droit, elle peut également l'être par les augmentations de volume de la rate, et notamment ceux de la leucocythémie, et de l'hypertrophie due au paludisme.

Résumé. Lieux d'élection. — Telles sont les considérations que j'avais à présenter sur chacune de ces régions. J'espère qu'elles auront servi à établir que la division que j'ai admise ne manque ni d'intérêt scientifique, ni d'utilité pratique ; et qu'elles l'auront ainsi pleinement justifiée. Si, en effet, les considérations dans lesquelles je suis entré portent souvent sur des faits d'anatomie ou de pathologie connus 'des praticiens, il faut tenir compte que rarement, lorsqu'on écrit, on le fait pour ceux qui joignent la pratique au savoir. C'est surtout pour ceux qui débutent, et qui pour les premières fois se trouvent aux prises avec les difficultés de notre profession qu'on le fait; et c'est à eux tout spécialement que sont réservées ces lignes. Mais, de plus, je pense qu'il ne sera pas toujours indifférent, même au praticien, de pouvoir retrouver, en quelques lignes, cette topographie, surtout faite dans le but spécial de l'examen de la poitrine, examen auquel il doit se livrer tous les jours, et dont dépend si souvent un bon diagnostic.

Je résumerai cette longue étude dans les propositions suivantes:

1° Les lieux d'élection sont normaux ou pathologiques.

2.0 Normaux. Le murmure vésiculaire peut être entendu partout, mais avec une intensité très différente. •

3" Le sommet des poumons est examiné le plus souvent au-dessous de la clavicule ; mais il peut l'être aussi au-

dessus de cet os ; et je trouve même que ce point ne l'est pas assez souvent.

4" Si de cet os nous descendons sur la face antérieurede la poitrine, on trouvera le murmure vésiculaire avecune intensité normale jusqu'à la quatrième côte environ du côté gauche, où commence la matité précordiale, et jusqu'à la septième du côté droit, oii commence le foie

0° En somme, l'on peut dire qu'en avant l'espace laissé libre pour l'auscultation est peu étendu. Or, cette étendueest encore plus restreinte chez la femme, chez qui la présence des seins ne laisse réellement libre que les espacessus et sous-claviculaires.

6" En arrière, l'espace est beaucoup plus considérable^ mais l'intensité varie également.

Il faut cependant retrancher l'espace occupé par la colonne vertébrale, s'étendant environ à 3 centimètres dechaque- côté de la ligne médiane. Jusqu'à la troisième vertèbre dorsale, cet espace est occupé par la trachée et les premières divisions bronchiques ; et le bruit normal quel'on y entend est le souffle bronchique. Au-dessous, on ne peut entendre que des bruits propages.

8° En dehors de cet espace, le murmure vésiculaires'entend dans les deux fosses sus et sous-épineuses, mais avec des intensités très faibles, surtout dans la première.

9° Au contraire, dans l'espace qui sépare la région médiane dont j'ai d'abord parlé, et le bord spinal de l'omoplate, la respiration s'entend avec une grande intensité.

10° Il en est de même au-dessous de l'angle inférieur decet os, jusqu'à la base du thorax du côté gauche, et jusqu'à la huitième côte du côté droit ; le reste de la cavité- Ihoracique de ce côté étant occupé par le foie.

11° Enfin, restent les deux plans latéraux ou axillaires, assez rarement explorés; et qui, cependant, au moins dans leur moitié supérieure, nous offrent le murmure vésiculaire avec sa plus grande pureté.

12° Les lieux d'élection pathologique \a.vieat avec les maladies.

13" A l'examen des espaces sous-claviculaires, et c'est ce qui fait leur importance, se rattachent la tuberculose à la première et à la deuxième période, le souffle skodique •de la pleurésie, et les râles crépitants de la pneumonie du. sommet.

14° A la face postérieure, et dans la partie inférieure, appartiennent l'absence du murmure vésiculaire dans les épanchements abondants, la respiration soufflante, lorsqu'ils le sont moins, les bruits de frottements au début et à la fin de la pleurésie, Its râles sonores et humides de la bronchite, et surtout ceux de l'emphysème pulmonaire, ■enfin, les râles crépitants de la pneumonie.

15» En dedans de l'angle inférieur de l'omoplate, existe de foyer de l'égophonie.

160 Enfin, au dessus, se trouve la respiration soufflante 4e la pleurésie, et dans les fosses sus-épineuses les signes correspondant à ceux que l'on trouve dans la tufcerculose au-dessus et au-dessous de la clavicule.