BRUITS NORMAUX

, Division. — Le bruit normal produit par la colonne aérienne, en parcourant les voies respiratoires, varie selon la région, et, on peut le dire, d'une manière parfois assez difficile à déterminer, la transition se faisant d'une manière insensible, comme, par exemple, entre la respiration bronchique et la respiration pulmonaire proprement dite. Cependant, tous les observateurs s'accordent à reconnaître quatre types principaux, selon que ce bruit e^st produit dans le larynx, la trachée, les premières divisions bronchiques ou le tissu pulmonaire lui-même. Nous les étudierons en leur conservant les noms sous lesquels on les désigne habituellement, c'est-à-dire, sous les noms de souffle laryngien, trachéal, bronchigue^el de murmure vésieulaire.

De CCS quatre bruits, les trois premiers seront étudiés avec la technique de l'auscultation du larynx, de la trachée et des bronches ; seul, par conséquent, le dernier va nous occuper ici.

MURMURE VÉSIGULAIRE

DÉFINITION. — On donne le nom de murmure vésiculaire, au bruit que l'on entend, lorsqu'on ausculte un poumon sain, respirant avec une intensité moyenne, et un rhythme normal. Ce bruit peut en avoir d'analogue ; mais il ne ressemble réellement qu'à lui-môme; et on ne peut s'en faire une idée exacte, que lorsqu'on l'a entendu.

Différence avec le bruit respiratoire. — Il faudrait, du reste, se garder de le confondre avec le bruit respiratoire. Ce dernier est plus général; il comprend, outre le murmure vésiculaire, les souffles bronchique et trachéal, que l'on entend aux foyers des bronches et le long de la trachée. Ces bruits sont également normaux ; mais ils diffèrent essentiellement du murmure vésiculaire par le timbre et l'intensité. Ainsi les deux expressions : bruit respiratoire et môme murmure respiratoire, et murmure vésiculaire, ne doivent pas être prises l'une pour l'autre. Ce dernier bruit n'est qu'une division du premier.

Ses caractères. — Tout en restant lui-même, le murmure vésiculaire peut cependant présenter des variations sensibles pour une oreille exercée. Que de nuances, en effet, ne trouvons-nous pas selon que la respiration est plus ou moins rapide, faible ou forte? selon qu'elle se fait par le mode nasal ou buccal? selon, enfin, que le sujet est jeune, adulte ou vieux? Et cependant malgré ces nuances, je le répèle,le murmure vésiculaire reste lui-même ; et aucun de nous n'hésite pour affirmer qu'il est normal ou qu'il ne l'est pas. C'est qu'en effet, ce murmure a quelque chose de spécial. Il se présente à l'oreille avec un caractère doux, moelleux-, qu'aucun autre bruit ne peut revêtir. En même temps il est uniforme dans son timbre; et, qu'il s'agisse de

SÉMÉIOLOGIE. Q

celui de rinspiration ou de l'expiration, son intensité va en décroissant d'une manière régulière.

Le murmure, en effet, il est temps de le dire, s'entend aux deux temps de la respiration; nous avons ainsi le murmure de rinspiration et celui de l'expiration.

A l'état normal, nous pouvons constater que le bruit de l'expiration succède sans intervalle à celui de l'inspiration, mais qu'un silence assez long sépare la fin de l'expiration du commencement de l'inspiration suivante.

De plus, si nous cherchons à apprécier la durée de ces deux murmures, nous trouverons que, d'une manière incontestable, celle de l'inspiration est plus longue. Les appréciations peuvent varier sur la proportion ; mais le fait en lui-même ne saurait être mis en doute.

Si donc nous nous en tenions aux bruits, nous serions tenté de conclure que l'inspiration est plus longue que l'expiration. Or, il n'en est rien. En consultant les tracés spirograpliiques, nous trouverons, au contraire, que la durée de l'expiration est à peu près le double de celle de l'inspiration; et que, de plus, ces deux temps se succèdent chacun sans intervalle.

Ainsi, je le répète, l'inspiration qui en réalité a une durée de moitié moins longue que celle de l'expiration, se révèle cependant à notre oreille avec une durée trois fois plus longue. Comment expliquer cette différence ? Je n'aurai pas fait avancer beaucoup la question en disant que c'est parce que l'inspiration peut être entendue tant qu'elle se fait, tandis que l'expiration, au contraire, ne s'entend que dans la plus faible partie de sa durée. Mais pourquoi ne s'entend-elle que pendant un temps si court?

J'en donnerai deux raisons. Pour comprendre l'importance de la première, il faut nous rappeler que pour qu'une colonne aérienne devienne sonore, il est indispensable

MURMURE VÉSICULAIRE 255 qu'elle rencontre sur son passage un point d'évasement.. C'est, en effet ainsi, comme nous allons le voir, que s'explique le murmure vésiculaire, pour lequel la tolalité des espaces vésiculaires constitue l'évasement. Or, pendant que nous inspirons, l'air va de la partie rétrécie à la partie la plus large; et, en arrivant dans cette partie dilatée, elle trouve deux causes de renfoncement : l'évasement d'abord, et la caisse de résonnance ensuite; tandis que, quand nous expirons, une de ces causes disparaît, celle de l'évasement, puisque la colonne aérienne va d'une partie élargie à une partie rétrécie. Seule, l'influence de la caisse de résonnance, représentée par la cage thoracique, persiste.

Pour nous convaincre de la réalité de cette cause, nous n'avons qu'à répéter l'expérience à l'aide d'un ballon élastique terminé par un tube, comme le spiromètre de Boudin.

Imitons la respiration en faisant des mouvements d'inspiration et d'expiration, pendant que nous auscultons le tube qui conduit la veine aérienne. Au point de vue de l'appareil nous imitons l'inspiration pendant que nous expirons, et l'expiration pendant que nous inspirons. Or, il sera facile de se convaincre, que c'est pendant que la colonne aérienne se dirige vers le ballon que le bruit est le plus intense. Le ballon agit dans ce dernier cas en vertu de son évasement, et comme caisse de résonnance.

La seconde raison est peut-être la plus importante. Nous savons que le bruit produit par une colonne aérienne, toutes conditions égales d'ailleurs, est proportionnel à sa vitesse. Or, d'une part, le tracé spirographique nous prouvant que la durée de l'expiration est deux fois plus considérable que celle de l'inspiration ; et, d'autre part, la quantité d'air qui entre dans le poumon et celle qui en sort étant forcément la même ; il en résulte que la vitesse de cet

256 AUSCULTATION DiiS VOIES RESPIRATOIRES

air pendaiil l'expirai ion est deux fois moindre ; et comme l'iulensilé du bruit qu'elle produit, je le répète, est proportionnel à sa vitesse, il en résulte que cette intensité sera également deux fois plus faible. G'est-à-dire que, si ladurée de l'expiration augmentait encore proportionnellement à celle de l'inspiration, elle pourrait devenir complètement silencieuse; et il en serait, du reste, déjà ainsi, si l'écoulement de l'air se faisait d'une manière uniforme. Mais, nous le savons, l'expulsion de l'air des voies respiratoires s'effectuant surtout sous l'influence de forces élastiques, sous l'influence d'un ressort tendu, il en résulte que la première partie de l'écoulement se fait avec une certaine force, ce qui nous permet de l'entendre ; tandis que le reste du liquide s'écoule lentement, et tout au moins avec une force insuttisante pour rendre la veine aérienne sonore.

Théorie. — Comment et où se produit le murmure vésiculaire ?

Trois théories sont en présence : une première, que l'on attribue à Laënnec ; une deuxième, celle de Beau; et enfin une troisième due àChauveau et Boudet.

Dans la première théorie, le murmure vésiculaire serait produit par le frottement de l'air sur les parois des différentes divisions bronchiques.

Je dois dire, du reste, à la décharge de Laënnec, qu'il n'a jamais exposé cette théorie; et que, quand il a parlé de l'influence du frottement, il en parlait seulement comme de la constatation d'un fait, sans lui attribuer aucune valeur scienlifique. La vérité est que son attention ne s'est pas arrêtée sur ce point.

Cependant cette explication passa sous le couvert de son nom dans le domaine scientifique ; et, grâce, à cette

autorité, elle y resta sans être discutée jusqu'en 1834. Ce n'est, en effet, qu'à cette époque, que Beau, traitant pour la première fois cette question au point de vue de l'acoustique, s'éleva avec force contre la théorie du frottement; et qu'il en proposa une autre, évidemment plus en rapport avec les lois scientifiques, cejle de la formation glottique avec propagation des bruits.

D'après Beau, c'était la colonne aérienne qui entrait en vibration immédiatement après la glotte , parce que là, elle rencontrait un évasement succédant à un point rétréci. C'était là que l'onde aérienne, aphone jusqu'alors, devenait sonore; et, si nous lui trouvions des intensités et des timbres ditférents ensuite, c'était parce que nous l'entendions à travers des organes différent?^. Cette explication, appuyée d'abord sur les lois de l'acoustique, trouvait, déplus, de nombreuses preuves dans la pratique de l'auscultation.

Prenez un malade ayant un œdème de la glotte rendant la respiration sifflante ; et cette respiration sifflante s'entendra jusqu'à la partie inférieure du thorax . Que quelques mucosités reposent sur les cordes vocales ; et nous entendrons des râles humides en quelques points de la poitiine que nous appliquions notre oreille.

Expérimentalement nous pouvons apporter une nouvelle preuve à la théorie de Beau.

Faisons pénétrer une certaine quantité d'air dans le ballon précédent; injectons dans le tube quelques gouttes d'eau; et continuons à faire pénétrer de l'air. Nous produirons ainsi un râle muqueux ; et, quel que soit le point du tube où nous l'aurons produit, nous pourrons l'entendre, d'abord sur toute sa longueur, et ensuite sur un point quelconque du ballon.

On le ?oit donc, la théorie de Beau présente certains points indiscutables.

Mais est-ce là l'unique cause du murmure vésiculaire ? A celte cause Chauveau et Boudet sont venus en ajouter une autre. De même que l'onde aérienne deviendrait sonore en franchissant l'espace glottique, elle le deviendrait également en passant de la dernière division bronchique dans la vésicule pulmonaire ; qui, relativement au tube bronchique, présenterait une portion relativement très élargie.

Le murmure vésiculaire, d'après cette vue ingénieuse, serait donc composé d'une part du soufjle glottique propagé, et d'autre part du soufjle vésiculaire né sur place.

A ces différentes théories, Alfred Luton, qui a rédigé l'article: Auscultation du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique en joint une quatrième; et j'avoue qu'elle me satisfait.

Pour devenir sonore, dit Luton, il suffit, que la colonne aérienne passe d'un milieu plus condensé dans un autre moins condensé. Or, au moment de l'inspiration, l'intérieur des voies respiratoires représente un milieu très peu condensé: de sorte que la colonne aérienne en se précipitant dans ces voies devient forcément sonore.

En somme, si nous éliminons la théorie du frottement, qui, comme je l'ai dit, n'a jamais été défendue, même par son auteur, nous pouvons voir que les trois autres, avec des apparences différentes, reposent sur le même principe d'acoustique : que le murmure vésiculaire est dù aux vibrations sonores qui s'engendrent dans la colonne aérienne en arrivant dans un espace plus élargi, ou dans un milieu moins condensé; ce qui en somme est identique. Quant

au point exact où la colonne aérienne devient sonore, je pense que c'est à la glotte d'abord, mais aussi dans tout le reste de l'arbre aérien, parce que, vu la rapidité de la dilatation thoracique, dans chacune des sections de cet arbre, la pression est supérieure à celle de la section qui Jui fait suite.