ÉTUDE DES BRUITS PATHOLOGIQUES

Division. — Ne faisant ici qu'un manuel de technique, je ne saurais entrer dans de longues considérations à propos de ces divers bruits. Je ne puis cependant les passer complètement sous silence. Il faut au moins que l'on sache la valeur des mots qui, à chaque instant, reviennent dans le langage médical.

A l'exemple de Barth et Roger je diviserai ces bruits :

1° En altération d'intensité;

2° En altération de rhythme;

3° En altération de caractères ;

^° En altération par bruits anormaux.

i° Altération d'intensité. — La respiration est forte, faible ou nulle.

La respiration forte est également dite puérile, exagérée, supplémentaire ou hypervésiculaire.

Elle est caractérisée « par un murmure vésiculaire d'une intensité plus grande qu'à l'état normal, avec conserva-

BRUITS PATHOLOGIQUES 261 lion du caractère doux et moelleux de la respiration naturelle ^ ».

Les respirations faibles, diminuées ou lointaines, sans être identiques, présentent cependant ce caractère commun de ne différer du murmure vésiculaire normal que par une moindre intensité. C'est là, dis-je, un caractère qui leur est commun. Mais, de plus, la respiration se dit faible surtout quand cette diminution d'intensité tient à la plus petite quantité d'air pénétrant dans le poumon. La respiration diminuée comporte ce double fait, que le murmure vésiculaire se produit avec une intensité normale; et qu'il nous arrive avec une intensité moindre, comme lorsqu'il y a des fausses membranes. Enfin, si l'on veut ajouter que cette faiblesse n'est due qu'à l'éloignementdu bruit, nous aurons la respiration lointaine.

La respiration nulle ou silencieuse n'exprime qu'un fait: l'absence de la respiration, qu'elle qu'en soit la cause. Cependant, j'aimerais mieux employer ces deux expressions pour les cas dans lesquels le murmure vésiculaire manquerait réellement, réservant celle de supprim,ée ou masquée lorsque nous supposons que le murmure vésiculaire se produit toujours, mais seulement qu'il nous est caché par une épaisse couche de liquide, par exemple.

2° Altération de rhythme. — La respiration peut être rare oii fréquente. Ces expressions s'appliquent aux divers cas, en prenant comme base que le nombre de respirations de l'adulte est de 18 environ par minute.

Elle est continue ou saccadée; cette dernière semblant se faire par secousses, ou mieux par saccades.

" i .BARTn et Roger.

II semblerait tout d'abord que les respirations longues ou courtes dussent se confondre avec les rares et les fréquentes; il n'en est rien. La rareté ou la fréquence corresdond au nombre de respirations; et les caractères d'être longue et courte, au contraire, à la durée du temps pendant lequel on les entend. Une respiration, par exemple, peut être rare sans être longue, si le murmure vésiculaire n'a qu'une durée qui ne dépasse pas le temps normal.

Enfin, fait clinique important, ces deux expressions s'appliquent surtout à chacun des deux temps pris séparément. C'est ainsi que l'on dit surtout : expiration ou inspiration longve, prolongée ou courte.

3" Altération de caractères. — Ce sont les respirations soufflantes, bronchiques, caverneuses, amphoriques.

La première est caractérisée par une certaine dureté, et surtout par le manque de moelleux du bruit normal. La seconde, qui n'est que l'exagération de la première, rappelle le bruit que l'on fait en soufflant dans un tube de moyen calibre. On la trouve à l'état normal, en arrière, au niveau des broncties. Larespiration caoernewse, de nouveau exagération de la précédente, est représentée parle bruit que l'on fait en soufflant dans un vase creux de moyen calibre. Enfin la respiration amphorique s'imite en expirant dans un vase plus grand.

Entre ces diverses respirations, on doit le comprendre, le doute est souvent permis; et, si certains cas existent dans lesquels tout le monde s'entend ; il s'en trouve de nombreux autres que l'on peut à volonté assimiler soit à l'une, soit à l'autre.

4° Bruits anormaux. — Ils comprennent: \q frotte» ment pleural, les râles sibilants, ronflants, crépi"

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tants, sous-erépitants, caverneux, lo.?, craquements froissement pulmonaire et le tintement métallique .

Lq frottement pleural est caractérisé par le bruit que font deux corps à surfaces plus ou moins rudes, en glissant l'un sur l'autre. L'état de ces surfaces fait varier la nature du bruit, qui peut être doux, saccadé, dur, râpeux, etc.

Le râle sibilant est le râle sec par excellence. Il est onstitué surtout par une élévation du ton; et celte élévation est provoquée par un rétrécissement, ou une induration du tube aérien. Il rappelle le sifflement, et peut être plus ou moins strident.

Le râle ronflant va rarement jusqu'à rappeler le ronflement. C'est un bruit plus grave que le précédent. Sans être un bruit muqueux, il est moins sec que le râle sibilant. Il ne se produit que dans les tubes à parois humides, mais ne contenant pas de liquide.

Pour s'en convaincre il suffit de faire l'expérience suivante.

Si l'on souffle dans un tube de petit calibre assez long, se terminant dans un ballon vide, mais se laissant facilement dilater; et que l'on ausculte le tube pendant qu'il est traversé parla colonne aérienne, on constate que tout à fait au début, il suffit, pour obtenir le râle sibilant, de le déprimer légèrement. La note de la sibilance sera même d'autant plus élevée que le tube sera plus déprimé; et cette sibilance avec ses mêmes caractères, à l'intensité près toutefois, s'entendra aussi bien dans le ballon que dans le tube.

Mais, si l'on poursuit l'expérience, on entendra peu à peu celte sibilance perdre sa netteté quelque pression que l'on exerce, puis le son passer au râle ronflant; et à partirdu moment où ce dernier est atteint, le râle sibilant ne pouvoir plus être obtenu. Que s'est-il donc passé? C'est que la paroi

264 AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOIRES du tube, grâce à la vapeur d'eau expirée, a fini par devenir humide; et c'est l'humidité de ces parois qui donne au son ce caractère ronflant spécial. Et ce qui le prouve, c'est que d'une part si l'on laisse au tube le temps de se sécher, on retrouvera lasibilance pour un temps donné ; et que, d'autre part, si l'on continue, le râle ronflant disparaîtra à son tour, pour faire place aux râles franchement humides, aux râles dits muqueux .

Le râle crépitant a été comparé au bruit que donne le sel crépitant sur le feu, ou au. froissement des cheveux entre les doigts. Ni l'une ni l'autre de ces deux comparaisons n'est exacte. Elles ont de plus l'inconvénient d'éloigner l'esprit du mode de production de ce bruit. Ce bruit, comme le précédent, n'est pas un bruit sec. Il ne se produit que dans des tubes humides, mais de petits calibres. On l'obtient exactement en comprimant et en relâchant une éponge faiblement mouillée.

11 n'est, en effet, pas de moyen d'avoir une idée plus nette de ce râle qu'en le produisant ainsi. Une éponge de qualité moyenne et humide étant fortement serrée, si on l'ausculte au moment où on la laisse reprendre son volume, ce qui est facile avec un instrument tubulaire, on entendra éclater sou? son oreille une série de bulles qui, par leur finesse et leur nombre, imitent exactement le râle crépitant. Or, que se passe-t-il dans ces conditions ? L'éponge n'est pas assez humide pour que nous puissions considérer ces bruits commodes bulles d'air éclatant après avoir traversé un liquide. L'humidité est à peine suffisante pour donner une certaine adhérence aux diverses parties de l'éponge ; et tout me porte à croire que les bruits du râle crépitant sont dus à la séparation, après adhérence, des parois des oscules de l'éponge. Or, en faisant l'application de -cette expérience à la respiration, je pense que le râle crépi-

BRUITS PATHOLOGIQUES 263 tant n'est dù qu'à la séparation brusque, sous l'influence de l'inspiralion, des dernières divisions bronchiques affaissées à la fin de l'expiration. Ainsi s'expliquerail, que son caractère capital est de n'exister que dans l'inspiration et jamais pendant l'expiration. Cette dernière ne peut que le préparer en favorisant l'affaissement du tissu pulmonaire.

Deux faifs viennent à l'appui de cette théorie proposée parParrot dès 1837 ; et qui, du reste, me parait aujourd'hui définitivement admise.

Le premier est la démonstration que j'en ai vu donner vers 1873, à la clinique d'accouchements de Paris.

Partant de cette théorie, et par une déduction logique, un professeur distingué de cette faculté avait admis que, si réellement le râle crépitant est dû au déplissement du tissu pulmonaire sous l'influence de l'accès de l'air, il devrait se produire normalement pendant les premières respirations du nouveau-né, chez lequel, nous le savons, le poumon est affaissé avant d'avoir respiré ^.

Or, le hasard me fit assister à cette confirmation si ingénieuse, et en même temps si convaincante. Prenant un enfant au moment où il poussait les premiers vagissements, il l'appliqua contre son oreille ; et, ravi de satisfaction, il put entendre pendant quelques instants, un râle crépitant des plus purs.

En second lieu, et sans qu'une nouvelle confirmation fût nécessaire, j'ai pu retrouver souvent le râle crépitant à l'état normal, dans des conditions analogues. Cherchant qu'elle pouvait être la cause de la préférence de la tuberculose pour le sommet du poumon, j'en vins à

^ Celte mémorable observation a été failo avec l'aide du D' Chan- TREUiLqu'une mort inattendue est venue enlever si prématurément à la science, et qui a emporté les regrets do tous ceux qui l'ont connu.

•266 AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOIRES examiner souvent ce sommet chez de nombreux sujets, ■sains ou malades, mais non suspects encore de celte affection. Or, ces examens se faisant le matin, à l'hôpital, j'ai souvent constaté que Ton peut entendre quelques bouffées du râle crépitant, lorsque après avoir fait asseoir le malade sur son lit, on lui faisait faire immédiatement quelques inspirations profondes. Sous l'influence soit du décubitus dorsal, soit du sommeil, cette partie du poumon semble rester en réserve, et ne pas participer, tout au moins en ce moment, à la respiration ordinaire; ce ne serait que dans les inspirations profondes qu'elle sortirait de son repos.

Sans vouloir tirer ici aucune conséquence relativement à la question dont je cherchais la solution à l'époque, je pense que ces faits viennent à l'appui de la théorie que j'exposai, et si victorieusement démontrée par l'observation des nouveau-nés ; c'est-à-dire que le râle crépitant est ^produit par la séparation brusque des parois des petites -bronches, préalablement alTaissées par le tassement ou le ■collapsus du poumon.

Les râles suivants, dits soas-erépitants ou muqueux, >ne sont pas seulement des râles humides, ils sont huileux ; et le volume des bulles détermine leurs caractères ■différentiels. Je voudrais donc que l'on renonçâtà l'expression de sous-crépitant, cette expression tendant à les rapprocher de râles crépitants, ce qui constitue une erreur. L'expression de râles huileux me paraît leur con- Tenir mieux encore que celle de râle muqueux ; le râle ronflant et le crépitant ayant également besoin de mucus pour se produire.

Au mot huileux, on joindrait ceux de Jin, moyen ou c/ros: et l'on aurait ainsi les équivalents de sous-crépitant fin, moyen et gros.