CHAPITRE XXX

(Suite)

Sommaire. RcsoQnance de la voix : Défiailion; — Technique; — Caractères divers.

DÉFiNiTiOiN. — L'expérience a fait constater, que les sons que nous émettons, retentissent dans les voies respiratoires; et que leur timbre est modifié par la nature et la densité des tissus, qu'ils rencontrent pour arriver jusqu'à notre oreille à travers les parois de cette cavité. C'est ce retentissement, cette résonnance, pour dire le mol, que la clinique a étudiée sous le nom de résonnance de la voix.

La résonnance de la voix est donc l'auscullalion de la voix du malade à travers les parois thoraciques.

Position du malade. — Pour entendre cette résonnance dans les conditions cliniques voulues, le malade doit être debout, ou tout au moins assis sur un siège assez élevé, ou sur son lit. S'il est assis sur son lit, il doit l'être de telle manière, que son tronc reste en équilibre sans faire aucun effort, ainsi que je l'ai déjà dit pour

1270 AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOIRES l'auscLiltaLion du bruit respiratoire ; et les mêmes précautions seront prises pour y arriver. La tôte doit être tenue liante, droite, ainsi que le tronc.

La voix du malade s'ausculte surtout en arrière et sur les côtés. Eu avant, outre que l'espace occupé par les poumons est moins étendu, notre oreille libre serait trop rapprochée de la bouche du malade; et il nous serait moins ■facile d'isoler les bruits arrivant i)ar la voie aérienne à notre oreille libre, de ceux que nous transmet la paroi thoracique. Si, cependant, on trouvait un intérêt à le faire; •on pourrait avoir recours à l'auscultation par les stéthoscopes tubulaires d'une certaine longueur, qui nous permettraient de nous éloigner du malade d'une manière suffisante, pour être sûr d'éliminer les bruits venant par la voie aérienne. Mais ce ne serait jamais qu'en consentant à perdre une partie notable de l'intensité des bruits, ces instruments étant surtout faits pour l'auscultation des ■ondes aériennes.

Le plan postérieur reste donc celui sur lequel on auscultera la voix du malade lè plus souvent; et j'y joins les deux plans latéraux, trop négligés pour cet examen, et •qui cependant donnent des résultats excellents.

Toute l'étendue du plan postérieur peut servir pour cet ■examen ; mais il est évident que les parties couvertes par l'omoplate seront moins favorables que les autres. Le point qu'il ne faut jamais oublier d'examiner avec soin, •est celui qui est compris entre l'angle inférieur de l'omoplate et la colonne vertébrale. C'est à celte hauteur, en effet, que s'arrêtent le plus souvent les épanchements ; et où, par conséquent, se trouve l'espace vide le plus consi- -dérable entre le poumon et la paroi thoracique. C'est donc là aussi que se produit le maximum de la résonnance : •c'est son lieu d'élection.

nÉSONNANCE DE LA VOIX ^271

G-enre d'auscultation. — La voix s'ausculle Je plus souvent par rauscLillalion immédiate. Beaucoup de praticiens même se servant habituellement du stéthoscope, l'abandonnent pour cet examen.

Le linge du malade doit être relevé d'une manière complète, et n'être remplacé que par une serviette fine et rendue souple par l'usage.

Si, cependant, soit par une préférence personnelle, soit à cause de conditions spéciales tenant au malade, on voulait pratiquer l'auscultation médiate, c'est aux instruments solides qu'il faudrait donner la préférence. Je viens d'en donner les raisons. Mais, je le répète, sauf les cas dans lesquels il nous importe de localiser un bruit avec beaucoup de précision, c'est l'auscultation immédiate qui convient le mieux.

Faire parler le malade. — Ce procédé clinique ayant pour but l'examen de la voix du malade, il faut donc le faire parler. Quelques praticiens se contentent, après s'être disposés pour cet examen, d'interroger le malade ; et c'est pendant ses réponses qu'ils examinent la résonnance. C'est là une question d'habitude. Cependant, je pense . qu'il vaut mieux procéder autrement. Interroger le malade pendant l'auscultation crée une difficulté ; il n'est pas toujours facile de le faire. La position qui s'impose dans certains cas, quelque soin que l'on ait pris d'avance, n'est pas toujours commode. On parle, en effet, dans le dos du malade, et au fond de son lit. Des raisons de nature différente rendent cette pratique moins avantageuse que la suivante, qui, du reste, est employée le plus souvent.

Pour ausculter la voix d'un malade, sans l'interroger, on a pris l'habitude de le faire compter. Mais ici, encore,

les pratiques sont un peu différentes. Les uns, ayant remarqué que la consonne R est celle qui retentit le mieux clans la poitrine, ont choisi les nombres dans lesquels celte consonne figure le plus souvent; et ils font compter le malade à partir de trente. Cet avantage peu important, mais en somme réel, peut être utilisé Cependant je pense que c'est surtout dans l'examen des vibralions thoraciques, dont je vais avoir à m'occuper, qu'il est le plus marqué. Pour l'examen de la résonnance, cette pratique me paraît avoir l'inconvénient d'employer des mots trop longs; et, en ce qui me concerne, je préfère des mots courts, que le malade peut séparer les uns des autres d'un intervalle appréciable. De plus, ces mots courts peuvent être prononcés avec plus de force; ce qui serait parfois difficile, vu la gêne de la respiration, pour les mots plus longs.

Quels que soient les mots que l'on adopte, longs ou courts, je recommande, avant d'examiner la voix, de faire compter le malade un certain nombre de fois devant soi, pour se rendre compte de la manière dont il le fait; et, au besoin, lui indiquer ce qu'on exige de lui. Il est rare, au moins pour les premières fois, qu'on ne soit pas obligé de donner une véritable leçon; peut-être même vaudraitil mieux commencer par là.

Les mots doivent être prononcés à haute voix, mais sans crier, sur le ton ordinaire de la conversation, et d'un ton bref. J'ai l'habitude de dire aux malades de compter militairement de la poitrine. Ldi tête doit être un peu rejetée en arrière, et la bouche largement ouverte chaque fois. Enfin chaque mot doit être séparé du suivant d'un, intervalle double du temps qu'il faut pour le prononcer.

Ce n'est qu'après s'être assuré que le malade compte comme nous le voulons, qu'il faut procéder à l'examen.

Position du médecin. — Le médecin applique alors son oreille ou le stéthoscope solide sur la partie qu'il veut explorer; et ce n'est qu'à partir de ce moment qu'il invile le malade à compter.

Il est bon de parcourir ainsi les plans postérieurs et latéraux, de haut en bas, en se rappelant l'utilité de l'auscultation symétrique; c'est-à-dire qu'il faut, après avoir ausculté un point, passer au point symétrique du côté opposé ; et les comparer immédiatement, sans attendre, pour faire la comparaison, que tout un côté ait été examiné. On laisserait ainsi échapper bien des nuances précieuses à recueillir.

Avec de l'habitude, il suffit d'entendre deux ou trois mots, sur chaque point, pour se faire une opinion. L'auscultation immédiate est celle qui permet d'aller le plus rapidement ; ce qui a son avantage dans un service d'hôpital, par exemple.

Le médecin ne sera pas toujours libre de prendre la position qu'il voudra; mais il doit tenir à la rendre le moins incommode possible. Pour y arriver, il devra faire pour cette auscultation, comme pour celle des bruits respiratoires ; c'est-à-dire se donner toutes les facilités, dont j'ai parlé en traitant de cette dernière.

Je l'ai dit déjà, en ce moment, la précaution de se boucher l'oreille devient ici presque indispensable II suffira d'ausculter la voix quelquefois sans prendre cette précaution, et en la prenant ensuite, pour s'en convaincre.

Applications. — Les signes pouvant être perçus par cet examen sont :

Les résonnances normale, diminuée, exagérée, bronchique, chevrotante, caverneuse et amphorique. L'intensité de la résonnance normale ou retentisse-

274 AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOIRES ment normal varie sur les divers poinls. Mais celte intensité el son timbre ne peuvent être connus que par la pratique; et, de plus, comme ils varient pour chaque personne, il est indispensable d'ausculter toujours les deux côtés, et de prendre le côté sain comme terme de comparaison.

La résonnanee diminuée ne diffère de la précédente que par une intensité moindre, sans changement de timbre.

Dans la résonnanee exagérée, il est rare qu'avec l'augmentation d'intensité ne se montre pas aussi un changement de ton et de timbre, La voix paraît plus rapprochée, le ton plus élevé, et le timbre plus clair.

Pour la résonnanee bronchique, également désignée sous les noms de retentissement bronchique, voix tubaire, voix bourdonnante, le doute n'existe plus. L'intensité est augmentée; et le timbre est modifié de la manière la plus sensible. Il peut être comparé au retentissement qui se produit dans un tube.

De même que le caractère précédent, on trouve ce dernier dans la dilatation uniforme des bronches, dans l'induration pulmonaire, et surtout dans la pleurésie avec épanchement.

La résonnanee chevrotante, dite encore égophonie [de ail ar/o;, chèvre, et ywv^, voix), voix de polichinelle, voix de mirliton, voix sénile, se manifeste par une intensité plus grande encore que précédemment, par un ton plus élevé, et un timbre plus clair. Ce son est manifestement vibrant. Il indique toujours un épanchement pleural liquide.

La résonnanee caverneuse, peetoriloquie ou voix articulée, est caractérisée par le retentissement de la voix dans un espace creux. C'est surtout le timbre, qui distingue la résonnanee caverneuse, de la chevrotante ;

mais, de plus, dans la première, le son est plus continu et moins vibrant. Enûu le ton est souvent moins élevé.

On le trouve dans la dilatation bronchique en ampoule, et surtout dans les cavernes, comme son nom l'indique,, qu'elles proviennent d'une fonte purulente ou d'une gangrène pulmonaire.

Enfin la résonnanee amphorique, ou voix amphorique, n'est que l'exagération de la précédente ; l'intensité s'est accrue. La voix résonne dans une caviLé plus vaste ; la hauteur est moindre ; enfin le timbre est plus clair encore.

On la rencontre dans les vastes cavernes et dans lepneumo-thorax.