ÉTUDE DES VIBRATIONS THORAGIQUES

DÉFINITION. — La voix n'a pas seulement pour résultat de retentir dans les organes respiratoires, et de se transmettre à travers leurs tissus en recevant d'eux un timbre spécial; elle imprime, de plus, à l'état normal, aux parois thoraciques des vibrations assez sensibles pour être perçues par le toucher. C'est de la constatation de ce fait, qu'est né le mode d'examen dont je vais parler.

Position. — La position exigée pour le malade sera la même que précédemment, debout ou assis. Les précautions, en ce qui concerne les positions, sont également les mêmes; je n'y reviendrai pas.

Vêtements. ~ Mais, contrairement à ce qui a lieu pour l'auscultation de la voix, le malade doit être dépouillé de tousses vêtements; et l'examen des vibrations tlioraciques, se taire sans l'interposition d'aucun linge. Le contact doit être immédiat, même pour la femme.

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Lieux d'élection. — Du reste, les vibralions Ihoraciques ne sont guère examinées que dans les plans postérieurs et latéraux ; il est rare qu'on les examine en avant.

Faire parler le malade. — Je l'ai dit, c'est surtout dans cet examen que l'on trouve quelque avantage à faire prononcer la consonne Rà son malade; et que, par conséquent, ou doit donner la préférence aux nombres trente et au delà. Ces nombres doivent être prononcés d'une voix pleine, forte ; et, je le répète, parce que ce mot est habituellement compris du malade, militairement.

Manière d'appliquer la main, ~ Pendant que le malade compte ainsi, le médecin applique la main à plat sur un de^côtés, en cherchant à rendre le contact aussi exact que possible. A l'élat normal, il sent une série de vibralions plus ou moins fortes, mais toujours facilement saisissables.

Quelques praticiens préfèrent ne mettre en contact avec la paroi thoracique que la pulpè de l'extrémité des cinq doigts. C'est là, je crois, une question d'habitude. S'il était prouvé toutefois que celte seconde manière de procéder est aussi sensible que la première, elle aurait pour elle le double avantage d'être plus élégante, et, quand il s'agit d'une femme, d'être plus facilement acceptée.

Nécessité d'examiner les points symétriques. — Je ne saurais trop insister de nouveau sur la nécessité d'examiner les points symétriques. Des poitrines normales ne vibrent pas de la même manière; et, môme chez la même personne, on peut constater des différences d'un moment à l'autre. Il est donc indispensable d'avoir un terme de comparaison; et on n'en trouvera pas de meilleur qu'en le prenant sur le côté sain.

SÉMÉIOLOaiE.

Caractères fournis par ce procédé d'examen. — Les

caraclères fournis par cet examen sont loin d'avoif l'importance de ceux que donne le moj'en précédent. L'examen des vibrations thoraciques ne nous permettra de saisir que quatre caractères différents : les vibrations seront normales, augmentées, diminuées ou supprimées.

Il est difficile, je l'ai dit, de fixer les limites des vibralions normales. Elles varient avec le sujet, avec la force de l'intonation, etc. Une longue pratique pourra seule diriger le clinicien à cet égard ; et, je le répète, il ne devra jamais oublier, que le côté sain met toujours à sa disposition un terme de comparaison.

C'est grâce à ce terme de comparaison, qu'il appréciera, si les vibrations sont augmentées ou diminuées. Elles sont augmentées dans les induratious pulmonaii^, les congestions, les hépatisations grises, les tuberculoses miliaires, etc. Elles sont diminuées au commencement de la pleurésie; mais aussi, il ne faut pas foublier, dans certains ^ cas de pleurodynie, et même de névralgie intercostale. Enfin, elles sont surtout supprimées dans les épancliements ; et ce caractère persiste, on peut le dire, jusqu'à sa disparition complète.

PEGTORILOQUIE APHONE OU APHONIQUE

DÉFiiNiTiOi\. — On désigne ainsi un procédé d'auscultation de la poitrine dont le but est de reconnaître, dans une certaine mesure, la nature des épanchements pleurétiques. Il est basé sur la transmission plus ou moins parfaite de la voix chuchotée à travers les liquides de consistance différente. j

HtSTORiQDE. — Le fait sur lequel repose ce procédé, avait été signalé, il est vrai, dès 18oS, par Oulmont; mais

PECTORILOQUIE APHONE 279

ce n'est que vingt ans après, que retrouvé par Bacelli de Rome, il fut de nouveau étudié par ce professeur distingué, et que, grâce cà ses recherches, il put acquérir l'importance d'un procédé clinique. Ce fut, en effet, avec cette importance qu'il nous revint de l'autre côté des Alpes; et, si depuis les explications du phénomène ont pu varier, il faut reconnaître que la technique est restée la même, et que les indications cliniques, n'ont pas sensiblement changé.

Signalé au monde médical français, presque aussitôt sa publication, par Gueneau de Mussy, ce procédé a été depuis souvent utilisé par lui, et par de nombreux autres chniciens; el, après quelques hésilations, on peut dire qu'il est désormais définitivement entré dans la pratique.

Procédé. — « Pour rechercher la pectoriloquie aphone, on fera placer le malade dans la position assise, les bras croisés sur la poitrine, les mains embrassant les épaules opposées, les coudes élevés pour faire autant que possible basculer les épaules en haut et en dehors; la tête dirigée du càié opposé à celui qu'on ausculte.

« L'observateur appuiera fortement l'oreille sur la partie Ihoracique, en évitant de mettre son épaule, ou une autre partie de son corps en contact avec "le malade; et il bouchera l'oreille libre avec le doigt.

« Il fera compter le malade à voix basse en lui recommandant de bien articuler les mots, et en commençant par des chiffres d'une prononciation sonore (quarante, etc.)

« Ces précautions peuvent paraître minutieuses ; mais c'est faute de les avoir observées que certains auteurs ont cru trouver la pectoriloquie aphonique à l'état normal, ou chez des individus affectés des maladies pulmonaires les plus diverses. »

Applications cliniques. — « Quand la pleurésie est séreuse ou séfo-fibrineuse, on perçoit dans Ion le l'élcndue de répanchemenl une transmission extrêmement nette de la voix; toutes les syllabes sont articulées et distinctes, comme si le malade chuchotait directement dans l'oreille de l'observateur. Cette transmission est plus marquée à la base de l'épanchement qu'à la limite supérieure, où il y a souvent de l'églophonie. Dans les pleurésies à épanchement purulent, ou hémorragique, ou riche en flocons fibrineux, la transmission perd beaucoup de sa netteté, devient confuse, et peut même disparaître complètement. » (Henri Barth, article Peetoriloquie du Dictionnaire encyclopédique, p. 210.)

(c Ainsi la transmission est parfaite pour les épanchements séreux ; et elle n'est que faible ou nulle pour les purulents. »

Cette indication, on le comprendra, devrait être d'autant mieux acceptée par le coips médical, que celles qu'il peut avoir sur la nature des épanchemenls, sont plus rares.

Explications. — Comment expliquer cette différence de transmission? Pour Bacelli elle serait due à la différence de densité et d'homogénéité. Les liquides transmettraient d'autant mieux les ondes sonores, que leur poids spéciflque ■serait moind>'e, et que leur composition serait plus homogène. La cause de cette transmission, plus ou moins exacte, serait donc tout entière dans le liquide.

Certaines expériences et les faits cliniques ont tout d'abord semblé justifier l'explication de Bacelli. On trouvait des liquides purulents, lorsque la pecloriloquie aphone manquait, et séreux au contraire quand elle existait.

PECTORILOQUIE APHONE 281

Gueneau de Mussy cila môme quelques cas, dans lesquels la pecloriloquie aphone avait existé au début, tant que le liquide pleural avait été séreux, pour s'atténuer et disparaître ensuite au fur et à mesure que les ponctions successives faisaient constater la transformation purulente de l'épanchement. La loi de Bacelli se vérifiait donc dans toute sa pureté, tant au point de vue pratique que théorique.

Mais si cette loi a continué à se vérifier dans le plus grand nombre des cas, quelques autres ont été publiés dans lesquels elle a été mise en défaut, et dans les deux sens : on a trouvé la pecloriloquie avec des épanchements purulents, et elle a manqué daas des épancbemonls séreux. Or, quoique ces cas, soient peu nombreux, et que leur petit nombre laisse au procédé de Bacelli une grande valeur clinique, ils ont au moins suffi pour justifier de nouvelles recherches au point de vue de son explication.

Henri Barth en donne une autre dont il ne fait pas connaître l'auteur; et qui me paraît pouvoir être invoquée au moins dans un certain nombre de cas.

Dans celte théorie le plus ou moins de facilité de transmission de la voix chucholée du malade, trouverait son explication non dans le liquide, mais dans le poumon lui-même; cette transmission s'effectuerait d'autant mieux que cet organe serait plus homogène.

Or, le poumon restant surtout homogène dans les épanchements récents, et par conséquent le plus souvent séreux, ainsi s'expliquerait cette coïncidence très fréquente de la pecloriloquie aphone, avec ce caractère de l'épanchement; et, contrairement, les épanchements purulents coïncidant avec des poumons ramassés, inégalement comprimés, recouverts dans une grande étendue par des fausses membranes, toutes conditions peu propres à la

transmission des sons, ainsi s'expliquerait l'absence de pecloriloquie aplione dans les épanchements purulents.

En somme, je le répèle, dans cette théorie c'est dans l'état du poumon qu'il faudrait chercher l'explication, et non dans le liquide.

Quelle est celle des deux théories qui doit l'emporter sur l'autre ? Je ne pense pas qu'elles s'excluent. Je suis, au contraire, tenté de croire que chacune d'elle peut réclamer quelques cas ; et que, le plus souvent, les deux peuvent être invoquées. 11 n'y aurait donc entre elles qu'une question d'importance relaîive.

Du reste, comme le fait remarquer Henri Barlh luimême, ce ne sont là que des théories : et l'intérêt clinique de la découverte du professeur Bacelli ne saurait en être diminué.

« Conformément aux conclusions de Bacelli, dit Barth, à qui j'emprunte les dernières lignes de son savant article, Peetoriloquie, du Dictionnaire encyclopédique, en m'y ralliant d'une manière complète, les faits journaliers prouveni, que neuf fois sur dix la peetoriloquie aphone, quand elle est bien caractérisée, indique une pleurésie à épanchement séreux ou séro-fibrineux; c'est donc un précieux signe diagnostique à ajouter à ceux que nous possédons déjà; et il faut savoir gré au professeur romain d'en ■avoir enrichi la science. «