CHAPITRE XXXII

. (Suite)

Sommaire. Auscultation du l,arynx : Historique; — Importance; — Posiiion du malade; — Du médecin; — Choix de l'instrument; — Règles générales; — Caractères normaux et patho. logiques.

Le bruit respiratoire, nous l'avons dit dans un précédent chapitre, se présente sous des aspects différents, selon qu'on l'ausculte au niveau du larynx, de la trachée, des bronches ou des alvéoles pulnionaires. Nous venons déparier du bruit que l'on entend au niveau de ces derniers, le murmure rds«cu^ai>e; étudions maintenant ceux que l'on entend en auscultant le larynx, la trachée et les bronches. C'est par le bruit laryngien que je commencerai.

Historique. — L'auscultation du larynx est loin de présenter l'intérêt de celle du tissu pulmonaire ; et c'est ce qui doit nous expliquer que son étude ait été si négligée. Laënnec, qui du premier coup avait porté si loin l'auscultation des poumons, des plèvres et du cœur, n'en parle même pas; et, pendant assez longtemps, ceux qui avaient pris soin de continuer et de perfectionner son œuvre, ont gardé le même silence. 11 en est ainsi d'Andral et de Laberge et Monneret.

Foiirnet vâ môme plus loin. Tandis, en effet, que l'on pouvait adniHllre, que, si ses prédécesseurs ne pariaient pas de bruit laryngien, ce n'était que parce qu'il n'avait pas attiré leur attention, Fournet déclare avoir cherché à en tirer parti, et ne lui avoir trouvé aucune application.

Ce n'est qu'en 1848, vingt ans après la publication des travaux de Laënnec, que Stokes essaya de le relever de ce discrédit et qu'il appela sur lui l'attention du monde médical. Mais l'élude la plus importante sur ce bruit est certainement celle qui est due à Barth et Roger; et qui est contenue dans leur Traité de V auscultation, qui a fait l'éducation du monde médical depuis trente ans.

Tout en reconnaissant que l'importance du bruit laryngien est loin d'égaler celle du murmure vésiculaire, ils accordent cependant une certaine valeur à son examen, et lui consacrent une étude assez étendue.

Importance. — Pourtant, je dois le dire, malgré leurs efforts, l'examen du larynx n'est pas entré dans la pratique ; et je suis convaincu qu'il existe de nombreux praticiens, même parmi les plus attentifs, qui n'ont jamais cru devoir lui demander une seule indication. Or, je pense que c'est à tort. Outre les indications que Barth et Roger, avec leur méthode et leur clarté habituelles, ont réunies dans leur étude, les progrès récents de la laryngoscopie, en ont créé de nouvelles. J'ai pu me convaincre, dans le traitement des maladies de cette région, des avantages que l'on peut retirer de cette auscullalion ;et je pourrais en fournir ici de nombreux exemples, si, au lieu de faire un simple manuel, j'écrivais un traité complet d'auscultation.

Position du malade. — Pour ausculter le larynx, le malade peut être indifféremment assis, ou dans le décubi-

tus dorsal. Ce qu'il y a d'important, c'est que la tête soit légèrement rejetée en arrière, de manière à rendre la parlie antérieure du cou très accessible. Il est bien entendu, du reste, que cetterégion doit être débarrassée de tout vêtement.

Position du médecin. — Elle n'a pas grande imporr tance. L'auscultation du larynx, en effet, je vais le dire, ne doit être faite qu'avec les instruments tubulaires; et, grâce à leur souplesse, la position du médecin devient un peu indifférente. Le conseil qui domine cette partie de la technique, c'est de se placer de telle manière que l'on puisse toujours surveiller la pression, que l'on exerce avec le collecteur.

Lieux d'élection. — Le collecteur ne peut être appliqué exactement que sur la partie la plus large du cartilage thyroïde ; et le choix ne peut s'exercer que sur un de ses deux côtés ; qui du reste, doivent toujours être auscultés comparativement.

Choix de l'instrument. — C'est là le point le plus important de la technique. L'auscultation du larynx ne peut se faire qu'avec le stéthoscope tubulaire ; et c'est certainement, parce que cet instrument n'est pas assez entré dans la pratique, que l'auscultation du larynx a été si négligée.

Avec l'instrument plein, en effet, on ne peut surveiller la pression que l'on exerce ; et l'on se trouve pris entre deux inconvénients: ou de n'appuyer pas assez, ce qui ne nous permet pas d'entendre les bruits avec leur véritable caractère; ou d'appuyer trop, ce qui dévie le larynx, fausse son bruit, et gêne le malade.

Enfin, je dois ajouter que la position à laquelle le mé-

decin est condamné, quand il se sert d'un instrument plein, est des plus incommodes.

Tous ces inconvénients disparaisscmt avec le stéthoscope tubulaire. Grâce à la flexibilité et à la longueur du tube, le médecin surveille l'application et la pression; et, de plus, il peut prendre telle position qui lui paraît convenable, tout en restant toujours à une certaine distance de son malade.

Parmi les divers instruments tubulaires, c'est le plus simple, le mono-auriculaire, qui sera le plus commode; et c'est à celui que j'ai fait connaître dès 1873, que je donne la préférence. Les règles de son application étant celles que j'ai déjà indiquées, quand j'ai parlé de son emploi en général, je n'y reviendrai pas (fig. 29).

Règles générales. — Pour bien apprécier le bruit laryngien, il est important de laisser à la respiration son caractère, soit normal, soit pathologique, selon que l'on ausculte un larjnx sain ou malade. Dans ces deux cas, il faut veillera ce que le sujet ne modifie pas sa manière de respirer pendant l'examen, Le mieux, pour l'obtenir, est d'y procéder sans lui faire aucune recommandation; et de l'engager seulement par un mot à continuer, si on le voit sur le point de s'arrêter. Du reste, comme la région reste constamment sous les yeux de l'observateur, il sera toujours facile de s'apercevoir des modifications qui interviendraient, et de les corriger.

Bruit normal. — Le souffle laryngien normal a une intensité qui surprend, quand on l'ausculte pour la première fois.

Comme pour le murmure vésiculaire, ses deux temps sont bien distincts. Mais tandis que, pour ce dernier, le

AUSCULTATION DU LARYNX 287 bruit de l'iaspiralion s'enlend plus longlemps ; pour le bruit laryngien, la différence est moins marquée. C'est que le bruit de l'expiration est ici plus long.

Chacun de ces bruits a son maximum au commencement; et va ensuite en diminuant. Mais l'un et l'autre s'entendent pendant toute la durée des deux mouvements d'inspiration et d'expiration; et ne sont séparés que par un très court intervalle silencieux.

Tout en restant normal, le bruit laryngiensubit certaines modifications. Quelques-unes sont individuelles, et paraissent dues à la capacité du larynx ; mais les plus importantes, et surtout les plus générales, tiennent à l'âge.

Souple chez l'enfant, le bruit laryngien l'est moins chez l'adulte, et prend un caractère plus rude, et comme vibrant, chez le vieillard.

Bruits pathologiques. — A l'état pathologique, j'ai à signaler des modifications d'intensité, de timbre, de durée, et surtout les bruits anormaux.

Son intensité peut être augmentée ou diminuée ; et nous aurons alors les bruits laryngiens, forts ou faibles.

Cette modification, enfin, je dois le dire, peut être exclusive à un seul temps de la respiration.

Les modifications du timbre sont également fréquentes. Elles peuvent se faire dans deux sens. Ou bien elles rendent le bruit laryngien plus grave, et le conduisent aux bruits râpeux; ou bien, au contraire, la note s'élève, et l'on obtient le bruit sibilant. Comme précédemment, chacun de ces bruits peut ne se montrer que pendant un temps de la respiration, l'autre afTectant une autre modification ou routant normal .

La durée peut également varier, et celte variation porter sur ces doux temps à la fois, dans le même sens ;

mais ces cas sont. les plus rares. Souvent un temps seul est modifié ; ou bien encore les deux le sont, mais en sens inverse, l'un devenant plus long et l'autre plus court.

Enfin, parmi les bruits anormaux, on doitcomprendre d'abord tous les bruits dits humides, et mieux huileux, et dont le volume des bulles varie ; et, de plus, quelques bruits spéciaux, bruits de drapeau, de clapet, etc., auxquels la pathologie du larynx, aujourd'hui mieux connue, a donné une juste importance.