I. — INSPECTION DE LA RÉGION PRÉCORDIALE

Le malade doit avoir le thorax éclairé symétriquement par la lumière du jour. L'éclairage artificiel ne peut donner que des résultats souvent erronés.

1° VorssuRE PRÉCORDIALE. — Elle cst souvent très visible chez les enfants, qui ont une grande flexibilité du thorax. Elle est moins accusée chez les adultes, toutes choses égales d'ailleurs.

Les espaces intercostaux sont élargis et eflacés par suite de rœdcme delà paroi, qui accompagne fréquemment cette voussure.

Elle se rencontre dans de nombreuses lésions cardiaques (D et H des cavités, péricardite...).

Il faut éviter de confondre cette voussure avec les déformations thoraciques (rachitisme, déviations de la colonne vertébrale...).

2° Choc de la pointe. — En réalité, il n'y a pas choc. Au moment de la systole, le myocarde se durcit brusquement; le diamètre antéro-postérieur de la pointe du cœur augmente, le transversal diminue. Chauveau imite ce phénomène en fermant la main, le pouce en dedans ; si, à ce moment, on fléchit fortement tous les doigts, il se produit au niveau de l'espace iiitermétacarpien du pouce et de l'index un soulèvement, qui reproduit assez bien ce qui se passe à la pointe du cœur.

Le choc est bref, rapide. La pointe semble quitter la paroi, mais en réalité le contact subsiste.

La pointe bat dans le cinquième espace intercostal gauche^ entre la ligne mamillaire et la ligne parasternale.

(INSPECTION DE LA RÉGION PHÉCORUIALE, Chez le vieillard, la pointe est en général a Chez l'enfanf, et quelquefois ehez l'adulte, elle bat le quatrième espace.

11 est important de retenir qu'elle bat normalement à l'e.xti'ènie limite gauche i^en dehors et en bas) du tracé obtenu par la percussion du cœur (Voy. Percumon\.

Le choc de la pointe n'est pas toujours visible (remmes, personnes obèses...). D'autres moyens de recherche, que nous indiquerons, seront mis eu œuvre, a) Dëplar.ementx du c/ioc de la poiniir. — Parce schéma ifig. 'i7\ l'on peut remarquer que l'eclasie du

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des diSpliicements du dio« dt)

L cœur est produite, dans certains cas et pour une direc- ' tion donnée, par des forces agissant dans le même sens, i mais sur des points diamétralement opposés. Par h«xemple, une rétraction pleurale gauche attirera le D«œur à gauche, de même qu'une pleurésie droite ref'oumiera l'organe du même cûté gauche.

Les affections de la plèvre causent souvent des E. déplace ment s considérahles du cœur.

Dans {'hypertrophie du ventricule gauche (insuffi-

sance aortique, en particulier) le choc de la pointe peut atteindre le huitième espace intercostal.

Dans la grossesse, la pointe n'est pas déplacée (Gerhardt).

Nous n'avons pas fait figurer, dans le schéma, les déplacements, parfois très prononcés, dus à la ptôse du cœur et aux déformations thoraciques et s'accompagnant de troubles fonctionnels fréquents.

b) Étendue du choc de la pointe, — A Tétat normal, ce choc se produit sur une surface à peu près égale à la surface unguéale du pouce.

Cette étendue est augmentée par suite d'im effort, dans les états fébriles, dans les II et D cardiaques. Dans Tinsuffisance aortique, le choc se fait sur une grande surface, en forme de boule [choc en dôme de Bard), par suite de la dilatation globuleuse du ventricule gauche, et de Tépaississement du myocarde.

L'étendue du choc est diminuée dans la pleurésie, l'emphysème (lame pulmonaire interposée enti'c le cœur et la paroi), le rétrécissement mitral (pas d'hypertrophie du ventricule gauche), dans la péricardi.te.

Dans la maladie appelée hypertrophie cardiaque de croissance (fréquente chez les jeunes soldats) le choc de la pointe est augmenté et abaissé. Faut-il conclure de ce fait à une hypertrophie vraie du cœur ? La percussion ne l'établit pas. En effet, Potain et Huchai'd ont fait remarquer, qu'à cet âge, le thorax s'allonge sans augmentation notable dans ses autres diamètres. Les poumons sont refoulés de haut en bas. Le cœur suit, en înasse, ce mouvement d'abaissement, d'expulsion. Il s'applique plus étroitement contre la paroi. Toutefois cette gêne peut, dans certains cas, amener une hypertrophie réelle du cœur.

palpation de la région precordule,

' Pulsations thohaciijuës anoumai-es. — Dans la

vdilatation et T hypertrophie forte du ventricule droit, le

œur subit un mouvement de rotation autour des

fteines caves, et l» pointe est portée un peu en arrière.

Vai suite, le choc de la pointe est airaihli, tandis que

Wers le sternum et l'épigastre (région occupée par le

Tcntriciile droit), les battements deviennent apparents

|,M parfois violents.

Dans les dilatations anévrysmales de l'aorte ascen- I dante, on volt des pulsations dans les deuxième, troi- '•siéme et quatrième espaces intercostaux (et surtout dans le deuxième espace intercostal droit).

En cas de symphyse cardiaque, le soulèvement systolique de la pointe est remplacé par \mc rétraction siégeant à ce niveau, et pouvant même s'étendre à d'autres espaces intercostaux. Le cœur est bridé et gêné dans ses mouvements par des adhérences péricardiques.