I. — Exploration physique de Testoinae

a) Inspfxtion de la région épigastrique. — Knappfde New-York) dit que par rinspection on peut délimiter le bord inférieur de restomac. Pour cela, le malade respirant tranquillement, le médecin se place de côté, se baisse jusqu'à ce que ses yeux soient sur le mtme plan que la région épigastrique. Il observe les ondulations respiratoires, qui sont visibles même chez les obèses ; à chaque inspiration, il se dessine une ligne très fine qui correspond à la grande courbure de Testomac.

La limite inférieure de Testomac peut être rendue plus apparente par Yinsyffiation (Tair^ faite au moyen d'une sonde. On peut encore administrer au malade un mélange d'acide tartrique et de bicarbonate de soude ; en présence de Teau, il se produira un dégagement d'acide carbonique, et par suite de la distension de Testoniac.

Certaines tumeurs produisent une dénivellation visible à la simple inspection.

L'inspection médiate de l'estomac par gastrodiaphanie (éclairage interne par une lampe électrique) n'est pas entrée dans le domaine pratique. D'après Hayem, les résultats semblent peu exacts, car l'eau, qui a du être mise dans l'estomac pour l'expérience, fait miroir, projette des rayons en tous sens, et l'estomac paraît plus grand qu'il ne l'est en réalité.

Mouvements de brassage exagérés, — Ils peuvent apparaître spontanément ou être provoqués par différents moyens (percussion, eau froide, électricité). Ils dénotent un obstacle au pylore^ ou une névrose de la mot m té.

EPALPATIOM DE L'ESTOMAC, it autrefois de mouvements péristaltiques el tiques, les premiers se Taisant de gam-he à drojte, les seconds en secs contraire : la radioscopie a prouvé qu'en réalité les mouvements avaient lien dans tous les sens.)

K Battements épisgastrii/ues. — Ils n'ont pas de raport direct avec les affections de l'estomac. On les Dostate rréqnemment chez les neurasthéniques, les uystériques. Cependant, d'après Glènard, l'abaissement des viscères abdominaux, et en particulier du côlon transveree, eu dégageant l'aorte au-dessus de l'ora-

»bilic, serait la cause de ces battements; et. d'antre •art, pour cet auteiii'. cette chute des organes abdoisinaux serait une des principales causes de la neuras thénie.

b) Palpation iiE l'estomac. — Au moindre Tràlement ou attau elle ment, certains malades ressentent une douleur extrêmement vive; très souvent, ces malades sont des nerveux et n'ont pas d'atrection organique de l'estomac.

Dans les dJIFérenles gastrites, la douleur est au contraire plus supportable et peut, dans certains cas, être calmée par Ui pression.

Toutefois la palpation, eu cas iVu/crre, peut provoquer des douleurs très vives et dill'uses.

Certaines tumeurs sont 1res accessitiles par la palpation, surtout pendant le sommeil chloroformique. Elles sont peu mobiles sous l'influence de la respiration, au contraire des tumeui's du l'oie.

Bruit de clapiitage t/astrii/ue. — Lorsqu'avec l'extrémité des doigts, on imprime une série de petites secousses brus<|ues à l'estomac contenant une certaine quantité de liquide ou de bouillie alimentaire, on fait

naJtre, dans certains t;as, un bruit de collision des liquides, qu'on appelle bruil de clapolage.

On peut encore l'aire ia succussion des malades, et de cette façon on évite une cause d'erreur. En effet, la pression des doigts peut mettre en mouvement les gaz du gros intestin, et l'on peut conTondre le bruit de clapotage stouiacid avec le garguiiillemenl des câlonx (surtout chez les enfants].

On peut encore éviter cette cause d'erreur, en faisant placer, posée de côté sur son bord cubital, la main d'un aide au-dessous de la grande courbure de l'estomac.

Le bruit de clapolage se produit chez toute personne ayant une paroi abdominale relâchée (amaigrissement, grossesses répétées...!. Il esiste encore, en cas à'atonic gastrique, c'est-à-dire lorsqu'il existe une diminution de résistance des parois de l'estomac.

Il peut être constaté en cas de dilatation stomacale. Dans ce cas, les aliments séjournent longtemps dans l'estomac, à cause de l'atonie de ses parois dilatées et le bruit de clapotage existe longtemps après le repas {six heures et plus). De plus, il est perçu au-dessous d'une ligne allant de l'ombilic au rebord costal gauche (Bouchard).

Chez certains dilatés, ou en cas d'obstacle au pylore, l'estomac n'est Jamais vide ; le clapotage existe le matin au réveil, il indique de la stase gastrique,

c) pEUCLissioN Di! l'estomac. — La percussion doit être faite très légèrement. Pour la limite inférieure, la percussion immédiate (médius seul de la main droite) donne des résultats très précis.

Le gros intestin et l'estomac rendent un son tympanique, mais il existe une différence nette de tonalité entre les deux organes. ^^^^

1>EBCU5SI0N DE L'BSTOXAC.

Nous avons vu qu'une partie <le l'estomac éfait recouverte par le Toie; dans cette région, i'cstomac ne peut être délimité par la percussion (en pointillé sur la figure 53).

La phonendoscopie, appliquée à Testoniac, donne des résultats très précis. Elle permettrait, d'après Bianchi et Comte, de reconnaître après l'absorption d'aliments deuE zones diiïérentes : en bas, ta masse alimentaire; en haut, une chambre remplie d'air. La direction de la ligne cortlio-py!orir/ue pourrait, par ce même moyen de délimitation, être facileuient appréciée. A l'état normal, son obliquité au-dessous de l'horizontale varie entre 10 et 33 degrés.

La diminution de la figurede percussion de l'estomai' existe en cas d'hypertrophie du foie, de la rate, du cœur. Lorsqu'il existe nne pleurésie à gauche (assez abondante), l'espace pleural complémentaire étant plus ou moins rempli de liquide, il en résulte une réduction de l'espace semi-lunaire de Traube, lequel fuit partie de la zone tympanique normale de l'estomac , (Voy. Topographie en séméio/ogie).

V augmentation de la figure de percussion de l'es- • tomac augmente en cas de dilatation de l'organe. \ Pour qu'on puisse en affirmer l'existence, il Taul que la I limite inrérieure de l'estomac dépasse l'ombilic.

La discolation verticale de l'estomac peut être congénitale uu résulter d'une compression qui reToule A gauche et en bas le foie et la portion pjlonque de l'estomac qui est mobile, le cardia conser\aMt sa , position normale. Il peut arriver que le segment Lvpylorique soit situé au-dessous de I ombilic, I e<îtomac lue dépassant pas ou dépassant à peme la ligne mé- Kfliane.

160 EXAMEN DE L'APl'AliElL DIGESTIF.

La ffaxiroplase ou abaissement en bloc île l'eslomac semble très rare l'Soiipault).

H. — Recherches des signes Tonetlonnels.

Pour l'estomac, encore pins ijne pour les autres ui'ganes, eette recherche exige une méthode précise. Celle indiquée par Bouveret esl une des meilleures; elle consiste k prendre le malade à son réveil, à' le suivre jusqu'au moment où it se coucbe, età rechercher toni ce qui se produit au point de vue du fonctionnement de son estomac.

La <louleur, le vomissement, les éructations sont les signes Fonctionnels qui attireront spécialement l'attention.

1° A JEiÎH (le malin}. — a) Douleurs. ~~ La plupart des dyspeptiques n'accusent aucune douleur au ré\eil.

D'autres^, et en particulier les neurasthéniques, éprouvent des vertiges, ime sensation de fatigue extrême, ou même des douleurs localisées à l'estomac (crampes, tiraillements).

Chez les tabétiques, les douleurs viennent par crises (douleurs fulgurantes); elles sont quelquefois terribles, ont une durée variable et s'accompagnent fréquemment de vomissements.

b) Vomissements. — Certains malades ont des pituites, le matin. Ces glaires, mélangées de bile, sont composées de mucus sécrété par les glandes de l'estomac. Ce genre de vomissement est surtout ftréjuent dans la gastrite alcoolit/ue.

Eu cas de gastrite parenchymateuse hyperpeptiqite {i/asirosuirorrhée de Iteichmann], le malade vomit un liquide acide, qui brûle la bouche, agace les «Iwts-

SIGNES FONGTIONNELS DE L'ESTOMAC. m

lans cette maladie, il e^isle toujours des ulcérations lu côté du pylore, prodiilsunl une excitation de l'aplareil excréteur de restomac.

. En cas de stase gastrique (tumeur, spasme ou

istacle au pylore...) les vomissemeats peuvent Stre

'imenlaires et duue odeur butyrique (caQcerl.

c) Éructations. — Les éructations inndures sont

tiondautes chez les névropathes. Les éructations

fétides indiquent une stase gastrique ou une stase

inlestinnle.

Repas. — a) Appétit. — La ptiiparl des dyspe])tiques conservent l'appétit.

L'anorexie ou perte de l'appétit <lépend d'une laladie de restomac ou d'un état névropatliique. L'appétit est augmenté ehez les liyperclilorhydrique-. La boulimie consiste dans la répétition de la sensation de la faim (diabète...). Les névropathes sont souvent de faux boulimigues, en ce sens que, se mettant à table avec une véritable fringale, ils sont de suite rassasiés.

La polyphagie est lu perte du sentiment de sitiiUé (aliénés...).

Certaines pararexies (perversions du yoùt, pica, malacia) existent chez les hystériques, les femmes enceintes.

b) Suif. — Dans les gastrites, la soif est toujours ijive. Dans le diabète, il y a de la polgdgpsie.

Déglutition. — Elle est dilïicile on impossible 18 les sténoses œsophagiennes.

Les névropathes peuvent être atteints de phobie de la déglutition, par suite des spasmes qui se produisent au moment du passage du bol alimentaire.

3° Digestion. — a) Douleurs. — Les malades donnent

162 EXAMEN DE L'aPPAREIL DIGESTIF.

au sujet des douleurs qu'ils éprouvent, des comparaisons imagées (poids, crampes, sensation d'étau, de transfixion...). L'intensité des douleurs est très variable ; elles sont localisées ou irradiées. Ainsi, dans Yulcère, il existe souvent une douleur en broche (point xiphoïdien, et point rachidien au niveau de la première vertèbre lombaire). Cette douleur n'est d'ailleurs pas pathognomonique de l'ulcère.

Il est évident que l'intensité de la douleur est facteur de la plus ou moins grande pusillanimité du malade; c'est donc un élément de peu de valeur pour le diagnostic. Ce qu'il importe de connaître surtout, c'est le moment d'apparition de la douleur.

Si elle apparaît immédiatement après l'ingestion des aliments, c'est une preuve que la muqueuse est hyperesthésiée (névrose), ou encore qu'il existe un ulcère ou un cancer dans le voisinage du cardia. Pour éviter le plus longtemps possible le contact douloureux des aliments avec ces points sensibles, le malade prend des positions spéciales qu'il est important de faire préciser. Certains compriment les points douloureux.

Si la douleur apparaît une heure environ après le repas, on doit conclure à une gastrite ou à une dyspepsie uervo-motrice.

Une douleur tardive (deux à six heures après le repas) indique un état pathologique du côté du pylore.

b) Vomissements. — Le vomissement se produisant en même temps que la douleur ou provoqué par le malade en vue d'arrêter cette douleur, a la même signification que cette dernière.

Le vomissement en fusée n'est pas douloureux, il n'existe que chez les névropathes, les femmes enceintes.

Lorsque la bouillie alimentaire ne peut franchir le