DE LA DYSPEPSIE. IG

Les off'erlioH.i tfp l'in/estin peiiveiil amener, par aflionré(le\<',(|pstr(tiil»Iesd\spepli(| lies. L'helminthiase, les hernies mt^mc peu volumineuses «t surtout la conxlipaliiiii doivent attirer l'attention ({Itjxpppsif fjaslriiin/eslinalc).

b) DT!JPt:i>sti:s de cause méoeatk. — Une alimentation d^rectiieiise(repBs trop abondants, trop Trëqueiits, abn»; lien mets épict'S, usage d'aliments avariés nn Talsiflés, e\oês d'aleonl, usage mal rêylé des médieaments...) ■iont des causes médiates et importantes de dyspepsie.

CliOiî les nonrrissons, un mauvais it'gime est le plus souvent la cause de la dyspepsie, surtout en cas d'alimentation artilicielle {laitde mauvaise qualité, pnipreli' insurflsante des biberons. ..).

11. Dyspepsies dépendant d'un trouble secondaire de l'appareil digestif. — a ) Dyspepsies pak i.Ksirp\ d'i\ imciNK. — Ce sont des dyspepsies rélle\es. [.(■ foif i.'sl sou\ent If point de départ des troubles dyspeptiques. On prend souvent pour des aeeidents d'iirigine gastrique les manifestations frustes de la litliiase .biliaire [colique hépatiijiie pseuilo-gaslrul- Ui'/tie)-

Les maladies de l'ulérus et de ses annexes s'aceoinpagnent très fréquemment de troubles gastriques variés et intenses. La ^/'osjie.i^c peut produiredes troubles dès les premiers jours de la eoneeption.

Dans les maladies du rehi, et en particulier le mal de Brif^ht, la dyspepsie est fréquente. Les troubles gastriques prennent une importance spéciale en cas iVitréinie gastrique.

Les maladies tlc'iaiguucs iiriniiire.i \ vessie, ui-ètre., , ) peuvent s'accompagner de troubles dyspeptiques extrêmement intenses.

i68 EXAMEN DE L'APPAREIL DIGESTIF.

En résumé, les lésions de tous les organes peuvent causer de la dyspepsie, ce qui montre Timportance de Texamen complet du malade.

b) Dyspepsies réflexes par maladies du système nerveux. — Les /ierro6'6?5 (hystérie, neurasthénie, hypochondrie...) et les troubles dyspeptiques s'associent très souvent, que la névrose soit primitive ou qu'elle résulte de ces troubles.

Chez les migraineux^ on constate une dyspepsie trèa acide. Les travaux, les veilles, les chagrins sont des causes de dyspepsie.

La dyspepsie peut être liée à des lésions méningées, cérébrales ou médullaires, même à leur période de début. C'est ainsi que dans le tabes^ les crises gastriques peuvent être précoces et constituer toute la maladie pendant longtemps.

c) Dyspepsies par troubles toxiques. — Nous donnons à l'intoxication son sens le plus général ; elle peut être causée par des poisons chimiques, organiques, microbiens (d'origine endogène ou exogène).

Nous rangerons dans cette classe les maladies générales dont le principe toxique est inconnu, mais dont on peut logiquement supposer l'existence.

Certaines maladies, comme la goutte^ ont une action bien connue sur l'estomac : l'estomac, a-t-on dit, est à la goutte ce que le cœur est au rhumatisme.

11 en est de même pour Yarthritisme en général, la (uberculose, la syphilis, l'anémie, la chlorose...

En résumé, en face d'un dyspeptique, on ne doit pas se hâter de conclure avant de s'être rendu compte de l'état général du malade, du fonctionnement de ses organes, (le l'intégrité de son système nerveux, de son genre d'alimentation. L'appareil digestif sera examiné au moyen des procédés que nous avons décrits.

CATHÉTÊRISME DE L'ESTOMAC.

— Cathétérismc de l'estomac.

Le catliétériKme se fuit au moyea des tubes de l-'aiichei' ou de Dehove.

Pour pratiquer le cathétérisme, il Tant que le malade n'ait aucune appréhension, qu'il respire largement et fasse quelques mouvements de déglutition. Le tube doit être poussé le plus rapidement possible. Le faire pénétrer dans les voies respiratoires nous semble chose impossible.

On peut faciliter au besoin le cathétérisme, en ioser.sibilisant le pharynx à la cocaïne; en mettant une gorgée d'eau dans la bouche du malade, eau qu'il avale en même temps que la première partie du tube; en refroidissant par le chlorure d'éthyle ou la glace l'extrémité du luhe (insensibilité consécutive du pharynx).

Le tube mis en place sert, en dehors du but thérapeutique (lavages), à faire X'insuf /laiton de l'estomac (Voy, Inspection de la région épigastrique). ou à retirer son contenu.

On arrive à ce dernier résultat par la manœuvre de l'expression, ou compression lythmêe du creux épigastrique combinée avec des mouvements de va-et-vient du tube, qui ont pour but de provoquer le vomissement I

(réflexe pharyngien).

On peut encore faire l'amorçR^e du siphon, au moyen dune petite quantité d'eau distillée. Si Ion a soin de mélanger le plus possible cette eau au contenu gastrique pardes manœuvresd'élévation et d'abaissement successifs de l'entonnoir qui surmonte le tube, le résultat de 'Pîinalyse chimique sera peu faussé.

L'emploi d'une pompe aspiralrice est rarement indiqué pour retirer le contenu gastrique.

^L PjtLASNE l)E CHkHPEArX. 10 1

Le catliétéi'isme est contre-hidiqué en cas d'ulcère de restoiiiac, de cancer, de gastrorragie...

A) Étude des sécrétions gastriques. — A l'étiit normal, le suc {lastiuiiio l'iinlM'iil jirincipiiJeiiicnt :

1" De l'aciilf c/i/orhi/t/ru/iic /ibr<- laii poîiil de vue clinique tout au moins;, soit H cet acide;

2° De l'acide rhlorhydrique combiné à des matières nlbuminoides, soit C cet acide combiné ;

3° Des composés cMoréx minéran.r icidonire de sodium...);

4° Des phosphates acides;

5° De la pepsine et du ferment Irib.

L'acidité du suc gastrique est due aux deux premiers éléments; on peut négliger l'acidité due aux phosphates. Oti peut poser k (acidité totale) = H+C. Or H+C représente la chhirhijdrie, laquelle mesure l'intensité du travail fennentatif opéré dans l'estomac.

Nous indiquerons les procédés les plus simples permettant de mesurer quantitativement A et H. et par suite nous aurons la valeur de C puisque C = A^H, oupour plus d'exactitude Cz=fA — H)xO,S6, afin de tenir compte de la faible acidité due aux phosphates.

La recherche de la chlorurie totale se fait par des procédés plus complexes, entre autres le procédé de Winter-Hayem; cette chlorurie est en rapport avec l'activité sécrétoire de la muqueuse gastrique. Nous n'indiquerons pas ce procédé que l'on trouvera décrii dans les traités spéciaux.

D'ailleurs il est à remarquer que les bénéfices que l'on peut retirer des analyses détaillées, au point de vue thérapeutique, sont loin d'être en rapport avec leur complexité.

A l'état pathologique, le suc gastrique peut contenir'

d'autres éléments d'acidilé que ceux que nous avons signalés, par suite de la présence anormale d'acides nrgaJii'/ues (acide lactique, acétique, butyrique...). Nous indiquerons les procédés pour reconnaÉtre ces acides et les isoler. ]-eur présence est la preuve de fermentations anormales.

Repas d'éphelwe. — Le malade étant h jeun depuis la veille au soir, prend le matin un repas d'épreuve (le matin l'estomac est vide à l'état normal ; en cas contraire le repas d'épreuve serait précédé d'un lavage de l'estomac).

Un des repas les plus employés est celui à'Ewaltl, ainsi composé : pain (>U grammes, thé sans sucre ou eau !£50 grammes.

Quel que soit le repas employé, il faut toujours spécifier, sur l'observation du malade, celui (jur a été administré, car les résultats subissent quelques variations suivant la nature de ces repas.

Heures des cath^érismes aphës le repas d'ëpkeuvii. — L'acidité maxima du contenu gastrique se produit, chez l'homme sain, une heure environ après le repas. En conséqneuce, l'extraction de la houille alimentaire sern faite une heure après le repas d'épreuve, pour une première analyse. Mais une seule analyse ainsi faite ne permet aucune conclusion définitive. b)Q elTet, le processus digestif peut être retardé ou nn-éléré, chez certains individus. Chez l'un, l'acidité atteint son maximum dés la première demi-hem-e, puis elle va en diminuant, comme dans toute digestion normale envisagée à sa période finale. Chez un autre, l'acidité maxima ne sera atteinte que deux ou trois heures après le repas.

Et l'erreur que Ton commettrait serait surtout grave ^dans l'expérience faite une heure après le repas, on

^Mj dans I exp»

^■^ trou

EXAMEK DE L'APPAHEIL DIGESTIF.

trouvait de rhypoehlorliydrie. Celle-ci peut ne pas être réelle, puisque la phase d'acidité maxima peut être déjà |>assée ou ne s'être pas encore produite.

En cas d'hjperfhlorhydrie on pourrait, après une mie expérience, conclure à des chiffres quelquefois trop Taibles, puisque l'hypercblorhydrie maxima peut ne se produire que deux ou trois heures après le repas.

En conséquence, pour se mettre à l'abri des erreurs dues aux troubles écolulifs de la digestion (Hayem), il faut répéter les cathétérismes à des heures variCes, ^uit le même jour en ne prélevant chaque fois qu'une partie ilc la bouillie alimentaire, soit plusieurs jours de suite.

Quantité de bouillie alimentaire extraite. — Chez l'homme sain, la quantité extraite une heure après le repas d'Ewakl, varie de 0(1 à 120 centimètres cubes. D'après ce que nous venons de dire, cette quantité sera variable, encasde retard ou d'accélération du processus digestif.

Or, par le cathétérisme, on ne peut retirer tout le contenu de l'estomac. Comment savoir, dans ces conditions, ce qu'on a laissé dans lestomac? On peut avoir ce renseignement par la méthode simple et élégante indiquée par Mathieu. Voici en quoi elle consiste :

Après avoir recueilli dans nn verre une certaine quantité de bouillie, on verse dans l'estomac 200 centimètres cubes d'eau distillée qu'on brasse, à plusieurs reprises, avec la bouillie restant dans l'estomac. On prélève dans un second verre un échantillon mélange.

Soit X la quantité cherchée de bouillie non extraite parle premier cathétérisme. Parle premier échantillon.

CBIMISME GASTRIQUE. 173

on connaît l'acidité a de celte bouillie. L'acidité totale tlii reliquat était donc n x.

Le volume du relii|uat est devenu j: -\- 200.

En ajoutant de l'eau distillée, nous n'avons pas changé l'acidité (o/a/e, mais l'acidité par centimètre cube ou acidité re/alive est devenue plus faible ; soit a' cette acidité.

Et puis.]ue l'acidité totale est restée la même, nous pouvons éiTire :

d'où

11 suffira donc de faire successivement deux dosages d'acidité (voir plus loin), pour coiinaitre par la formule ci-dessus la quantité de bouillie alimentaire, qui n'a pu être extraite par le cattiétérisme.

Premi^)! MAMPULATtoN : Recherche des acides organiques. — Le principal acide organique qui puisse exister, à l'état patliologique, dans le suc gastrique, est l'acide lactique.

^0n le décèlera par le réactif d' Uffelinann : SolutiOD phéoiquée à 4 p, 100. . 10 cent, cubes. Perchlorure de fer I (,'oulte.

Eau diafiUée 20 cent. cuLaa.

La teinte améthyste de ce réactiT passe au jaune citron en présence d'acide lactique.

L'acide acétique et Vacide butyrique peuvent se rencontrer anormalement dans l'estomac. Ils sont faciles à reconnaître par l'odeur ; l'acide acétique par son odeur aigre mordante, l'acide butyrique par son odeur de beurre rance. (Ils peuvent être caractérisés par des réactifs indiqués dans les traités de chimie.)

Le dosage de ces acides orn:iinii[ues ne présente anciiD intérêt pratii]ue.

Lorsiiuon aura constaté leur présence, on devra en débarrasser la bouillie filtrée au moyen de l'élher par agitation et décantation.

Deuxième manipulation : Dosage de lacidité totale (due à l'acide chlorhydrique libre et à lacide combiné).

Ou prend iO centimètres cubes du lii|ui(le extrait, préalablement filtré et débarrassé des acides organiques s'il en contient (agir iminêdiaEement après Textraction).

On ajoute à ce liquide quelques gouttes de pA^no/- /)A(«^^!He, qui sert de témoin (liquide blanc en présence d'un acide, rose en présence d'un alcali).

Dans une burette graduée, on a mis une quantité connue de solution décinormale de soude {l centimètre cube de cette solution neutralise 0«',003(!3 d'acide chlorhydrique).

Soit x le nombre de ceulimètres cubes de la solution employée pour neutraliser les 10 centimètres cubes de la bouillie filtrée (une goutte ajoutée en plus donne à la pliéiiolphtaléiue une teinte rose); nous dirons que l'acidité totale, (lue à l'acide chlorhydrique, de ces 10 centimètres cubes, est de x X 0,00305,

1 centimètre cube eût nécessité dix fois moins de liqueur alcaline, et 1000 centimètres cubes ou un lîlre nécessiteraient mille fois plus, d'où :

(acidilé totale) A =

Donc, l'acidité totale (à l'exclusion de l'acidité due 1 aux acides organiques anormaux) s'obtient en miiltt- ]

CUIMISHE GASTRIQUE. 'ï'fif

par 0,3iij le nombre des centimètres cubes mployés de la solution décinuritiale de soude, dans les Kisonditions précitées de l'expérience.

' A l'état normal (repas d'Ewald} cette acidité varie de tls-iSO à â'SaO par litre. Dieulafoy indique le chiffre

i l'état pathologique le liquide peut être neutre, il «lit avoir une acidité supérieure à 4 p. 104X1. 1 Bemarr/iie. — La présence des acides organittues l^'Élève pas l'acidité dans des proportions aussi fortes, t serait d'ailleurs facile à calculer par le même '^irocédé, en évaporant l'cther contenant ces acides et en redissolvant le précipité dans une quantité connue d'eau distillée.

TnnisLÈMi'. manipulation: Recherche et dosage de l'acide CHLOBHïDiiiQUE i.iBHE. — Pour savoir s'il eîiste de l'HCl libre, on emploie le réactif de Gunsbourg :

Phloroglucinc 2 f,'™iinL]L'

VttniLline l «[■amiiic

Alcool absolu 30 srinini^:.

tOn met une goutte du suc gastrique et une goutte du aclifdansune capsule en porcelaine. On chauffe lenteent jusqu'à dessiccation complète, en agitant. Si le liquide contient llCl, il se foruie un niuieau d'un beau

Un antre réactif est le vert brillant dont la teinte bleue de paon tourne au vert jaune (si l'acide combiné est abondant et prédomine sur l'acide libre, te réactif toume au vert franc).

Nous supposons positive la réaction de Gunzbonrg: pour doser l'acide chlorhydriquc libre, le procédé le plus simple est celui de Mini:.

Cet auteur a l'ait remarquer que la solution déeinormaie de so de ne tral sa t d abord l'acide libre, avant de neut al ser 1 ac de co b né.

Nous rereron d r la deuxième manipulation, en ajant oin 1 arrêter a!>sez fréquemment l'opération pour prélever uue pet te goutte du liquide, en partie neutra- 1 gé et Tare agir sir elle le réactiT de Gunzbourg (cornu e ei-de«sus II an veraun moment où la réaction sus dite se d i e)(ati e cest lorsque tout l'acide libre sert neutral se Le alcul décrit h la deuxième manipulât on ndqieraen grammes la quantité d'acide libre nten Ims le u gastr que H. Et par différeuce, comme nous 1 a ons d t I on aura la valeur de C (acide comb V

Re a q e — Il e t ev dent que la méthode de Mintz ne do ne gile de re ultats approximatifs, à cause desgouttes prèle ee a plus e is reprises pour rechercher le tunziouig Ces ri-sultats sont cependant suffisants po ir le cbn c en

A létat lormal la quantité d'acide chlorliydrique libre %dne de 0» 44 aU^ oOparlitre.

PKPStNE ET FEnuENT LAB. — Ccs deux principes manquent très rarement dans le suc gastrique. Leur dispaiition indiquerait une atrophie complète de la muqueuse gastrique.

Aucun procédé ne permet de doser ces ferments. On peut les reconnaître de la façon suivante: Pepsine. — Un cube d'albumine de 5 centimètres cubes, suspendu par un fil dans un tube à essai, contenant 23 centimètres cubes de suc gastrique et mainteau à l'étuve à 39°, doit être dissous en trois heures.

Ferment lab. — Coagule le lait frais et tiède en un ^uart d'heure.

De QCELQL'F.S nECHËRtHES QUALITATIVES SUPPLÉMtLNT.KHKS.

i — Les peptones sont caractérisées par la réaction dii

I biuret {\oy. Analyse des urines).

La salive qui imbibe les aliments continue à agir sur les aliments amylacés, dans Testoinac, jusqu'à production de 0,7 p. 1000 d'acide chlorliydrique. Le ferment de la salive, la plyaline, transforme l'amidon en maltose (dernier terme de la transformation) qui est capable de

I réduire la liqueur de Feliling (Voy. Recherche du glycQse dans les urines)..

Dans certains cas (sialorrhée) la quantité de salive déglutie peut être considérable. Ou caractérise la salive par le percblorure de fer étendu, qui donne une teinte rouge-sang. Cette réaction est due aux sulfot'yanures contenus normalement dans la salive. L'acide cblorbydrique ne fait pas disparaître la teinte rouge-san^. Pour caractériser la bile, on emploiera la réaction de

JGinelin (Voy. Urines).

Eu même temps que la bile, du suc pancréatique peut refluer dans l'estomac. Pour en raconnaitre la présence, on alcalinise quelques gouttes de liquide gastrique non fillré, on ajoute une petite quantité d'huile d'olive neutre et une goutte de phénolphtaléine {qui prend une teinte rose). On porte à l'étuve. Sous l'inHuence du suc pancréatique, l'huile se dédouble en glycérine et en corps gras acides. La couleur rose disparaît, la phénolphlaléine étant de couleur blanche I en présence de^ acides.

. Étude des toactions motrices de l'esto-

(JDflc. — Le cathétérisme permet de se rendre compte

le l'activité motrice de l'estomac.

On administre au malade un rppaa de Leube (soupe,

Kplat de viande, pain et eau). Normalement, six heures

après, restomac doit être vide. Des cathétérismes répétés avec lavage permettront de se rendre compte du temps normal de la digestion, et par suite des fonctions motrices de Festomac.

Dans certains cas d'insuffisance motrice, la digestion peut se prolonger au delà de deux jours.

Une autre méthode consiste à donner au repas 2 grammes de salol «en cachets). Ce produit se dédouble en acide salicylique et phénol, mais seulement au niveau de l'intestin. A l'état normal, l'acide salicylique, qu'on recherche dans les urines, est décelable trois quarts d'heure après le repas.

Nous étudierons successivement la sifméiofogie physique du foie qui renseigne s.ur.son état anatomique, L et la sémeioler/ic r/timir/W quirenseigne sur sa valeur fonctioniieile.

- Séméiolo^ie physique dn ToIe.

A. Inspection de la région hépatique. — Par l'insjieclion uji se rendru i-ouipte de Véliit i/e la peau (rougeur, cicatrices de ventouses, de ponctions, de vésicatotre...). Le ph<^nomène de la téfe de Méduse (circulation supplémentaire l sers étudié à propos de la séméiologie de l'abdomen.

Battements hépatioues. — Ils se produisent dans rinsufYïsaace tricuspidienne. L'explication est celle du pouls veineux dont nous avons parlé.

UÉPATOPTOSE. — Le prolapsus prononcé de l'organe est souvent appréciable à l'inspection. Et si la lumière vient de la tête du lit, en rasant le ventre du malade, on peut apercevoir le bord inférieur du foie qui se dessine, grâce aux mouvements respiratoires.

Gros roiE be l'ksfant. ■ — Les enfants ont un foie partiuuliëremenl volumineux et ils présentent de la voussure au niveau du bord inférieur de l'hémithorax droit.

Tumeurs. — Celles de la face antérieure et du bord inférieur de l'oi^ane sont souvent visibles (kyste, can-

cer, abcès, vésicule biliaire hypertrophiée...). Ces tumeurs sont ec général mobiles sous rinfluence de l'etcursioTi respiratoire.

B. Palpation du foie. — C'est Ih métliode de choix pour l'examen du foie.

1° Méthode lslkllë de falpatio». — A l"ùtat normal, le foie affleure le rebord costal au niveau de la ligne main illa ire.

Le malade étant couché, te médecin se place à droite, en tournant le dos au malade, et au moyen des doigts des deux mains, recourbés en crochets, il cherche à saisir le bord inférieur du fuie. Les doigts doivent être progressivement et profondément enfonrés. Pour Paeiiter l'exploration, le malade doit respirer largement, avoir les muscles dans le relâchement le plus complet (Jambes allotigëes ou repliées).

On peut aussi faire cette palpation, le malade étant debout ou assis. Dans ce dernier cas, le médecin se place de coté et en arrière.

Lorsque le foie est légèrement hypertrophié (hypertrophie totale ou ne portant que sur un lobe), on sent facilement le bord inférieur de l'organe, à rencontre de ce qui arrive à l'état normal.

Dans les grandes hypertrophies, où le foie occupe une partie de l'abdomen, la palpation a un domaioe très étendu.

Dans tous les cas, si la palpation indique une limite inférieure anormale, on ne saurait conclure a priori à une hypertrophie, avant d'avoir fixé sa limite supérieure par la percussion, car le foie peut être descendu en mfis.ic par suite d'hépatoptose, ou poussé par ane pleurésie, une tumeur kystique située du côté de sa face supérieure...