GANGLION CERVICAL INFÉRIEUR

ralement plus développé que le ganglion cervical supérieur. II est situéjàlapartie inférieure du cou,à l'entrée du thorax, on peu au-dessus de l'angle que la base de la

, Tago-ajmpithiquo. irieur. - 4, B«ng1ii.n

, pncumogaslriqua thor oilâ. — 5, rammu «Méc

première côte forme avec la colonne vertébrale, en dedans de l'insertion costale du muscle scalène inférieur ; il répond en dehors à l'artère vertébrale.

On peut arriver à mettre à nu ce ganglion de différentes manières.

Il suffit d'isoler le cordon sympathique cervical dans

sa portion inférieure, et de le suivre en bas jusqu'à son entrée dans la cavité thoracique où Ton trouve le ganglion.

On peut encore le découvrir en préparant d'arrière en avant les muscles du premier espace intercostal. Au niveau de l'apophyse transverse de la première vertèbre dorsale, on incise l'espace intercostal et l'on découvre le ganglion.

On peut aussi, comme l'indique Schiff, extirper ce ganglion sans incision. Pour cela, entre la première et la deuxième côle, on introduit un crochet qui, en lésant la plèvre, pénètrejusquedansla cavité thoracique. Faisant longer ensuite à l'instrument le bord inférieur de la première côte, on le guide jusqu'à l'angle latéral de la colonne vertébrale où il se trouve arrêté par une résistance osseuse. Puis, à l'aide d'un petit mouvement en haut et en arrière imprimé à la pointe du crochet, on saisit le ganglion avec les parties molles qui l'entourent, et on l'arrache souvent avec le premier et quelquefois même avec le second ganglion thoracique. On produit souvent par ce procédé des lésions vasculaires graves.

Nerfs accélérateurs. — Premier ganglion thoracique où ganglion étoile. — La description du ganglion cervical inférieur se lie à celle des nerfs accélérateurs et du ganglion étoile, et je ne crois mieux faire que d'emprunter à Gyon les détails relatifs à cette portion du système sympathique.

Le sympathique dans la région inférieure du cou, passe dans le ganglion cervical inférieur dont la forme et les rapports ne sont pas les mêmes des deux côtés. En général, ce ganglion est moins développé à droite qu'à

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gauche. Le rapport est inverse pour les deux premiers ganglions thoraciques.

Parmi les rameaux qui émanent du dernier ganglion cervical, les uns ont une direction constante, les autres au contraire sont variables.

Parmi les rameaux constants, il faut noter les deux branches qui forment Tanneau de Vieussens autour de la sous-clavière (fig. 149, n** 5, 6). Du côté droit, cet anneau est tout à fait libre autour de la sous-clavière; du côté gauche, il est formé habituellement de deux branches qui relient le dernier ganglion cervical avec le premier ganglion pectoral. De ces deux branches Tune est en avant, Tautre en arrière de la sous-clavière.

Parmi les rameaux variables, on note quelques minces rameaux nerveux qui vont au cœur, puis une anastomose de ce ganglion avec le laryngé inférieur et avec le dernier nerf cervical. '

Les branches qui vont du ganglion cervical inférieur au cœur sont les nerfs accélérateurs (fig, 419, n** 7) (M. et E. Cyon).

Les rapports de ce ganglion diffèrent un peu chez le chien et chez le lapin.

Chez le chien, le vague forme une anastomose avec le ganglion, mais ne le traverse pas.

Le ganglion cervical inférieur est plus divisé généralement à gauche qu'à droite, mais suivant les animaux il y a des variétés.

En résume, les rameaux qui en émanent sont en allant de dehors en dedans :

1<» Les petites branches qui entourent la sous-clavière ;

S** Les branches qui forment Tanneau de Vieussens ;

3° Les deux rameaux cardiaques accélérateurs qui se rendent au cœur. Le premier, plus en dehors, prend souvent son origine dans le rameau supérieur de l'anneau de Vieussens ;

lit Une branche qui s'anastomose avec le vague;

S"" Une anastomose avec le laryngé inférieur duquel part assez souvent un nerf accélérateur vers le cœur. L'anasto" mose avec le vague semble avoir la même signification.

Outre ces branches nerveuses, Bezold a décrit de petits rameaux nerveux qui vont du nerf cervical au ganglion étoile (du côté gauche ce même rameau se rend au ganglion cervical inférieur); ce rameau, décrit par Bezold, chemine le long de Tartère vertébrale et posséderait également des fibres accélératrices du cœur. Bezold l'a appelé rameau vertébral.

Pour préparer les accélérateurs chez le lapin, après avoir anesthésié l'animal et l'avoir fixé sur le dos, on sectionne la peau obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, dans le triangle sus-claviculaire. Cette section doit commencer à peu près au tiers inférieur de la région cervicale et atteindre le bord supérieur du sternum. On met ainsi à nu la partie inférieure du muscle sterno mastoïdien, la carotide et les nerfs qui l'accompagnent et un peu en dehors, se trouve la veine jugulaire externe. Gela fait, on isole soigneusement la partie inférieure du sterno-mastoïdien jusqu'à son insertion sternale, ou bien après avoir fait sur le muscle deux ligatures, on sectionne entre les deux pour éviter les hémorrhagies. Quelquefois on peut avoir à lier les vaisseaux de ce muscle* Le muscle ainsi sectionné est relevé et on arrive ainsi à mettre à découvert complètement la région cervicale inf é-

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rieure, placée près de la trachée. On lie par deux ligatures la petite veine située près du sternum et qui unit les deux jugulaires, et on la sectionne. On passe un fil au-dessous de la jugulaire externe du côté sur lequel on veut opérer, de façon à déjeter un peu en dehors ce vaisseau ; par le niéme procédé on porte en dedans Tartère carotide primitive, puis on procède à la recherche des nerfs cardiaques. On passe un fil au-dessous du sympathique, on risole du dépresseur et Ton cherche sa jonction avec le ganglion cervical inférieur. On y procède en le poursuivant avec précaution en bas. On trouve alors facilement le ganglion, placé à droite, dans l'angle formé par la sous-clavière et la carotide, et h gauche, entre ces deux artères et tout près du confluent du canal thoracique. Après avoir isolé ce ganglion, on arrive à la manipulation suivante, indispensable pour la recherche ultérieure des nerfs cardiaques, à moins d'ouvrir le thorax et de sectionner les côtes. Ce moyen consiste à passer à travers le manche du sternum un crochet à poids, disposé de façon à pouvoir opérer traction, ce qui permet de soulever autant que possible le sternum et la paroi thoracique antérieure, que Ton tftche de maintenir dans cette position. Par ce soulèvement il devient possible d'opérer assez profondément dans la partie supérieure du thorax sans l'ouvrir. Les artères sous-clavière, vertébrale et cervicale profonde deviennent accessibles, et on les rend tout à fait visibles en enlevant au moyen de petites pinces, le tissu cellulaire adipeux qui les environne jusqu'à la crosse de l'aorte. C'est avec les plus grands ménagements, on le comprend, qu'il faut agir dans la région qui enveloppe les nerfs car-

diaques. Après Tisolement des artères, on prépare les nerfs. Pour cela, au moyen d'un fil, on soulève le ganglion cervical inférieur, de façon à pouvoir mettre à nu avec précaution les différentes branches qui en émanent, en commençant par celles qui sont au-dessus de la sous-clavière. Comme les nerfs accélérateurs sont placés entre le prolongement du dépresseur et le vague, on peut se laisser guider dans ces recherches par ces nerfssoulevés sur des fils. La branche accélératrice qui se rend au cœur, est placée immédiatement sur la sous-clavière, sur le côté interne de la branche supérieure de Tanneau de Vieussens. On peut lier cette branche accélératrice et Texciter immédiatement à sa sortie du ganglion cervical inférieur.

Le procédé décrit chez le lapin est le même pour opérer chez le chien pour le ganglion cervical inférieur etses branches.

Seulement on peut, chez le chien, faire l'incision de la peau plus petite, parce que Ton peut commencer plus bas dans la région cervicale ; cela tient à ce que la recherche du dernier ganglion cervical peut se faire facilement par une petite ouverture, à cause des grandes dimensions du ganglion. On passe un fil au-dessous delà portion inférieure du vago-sympathique, on soulève le ganglion et on prépare ses branches. On peut se dispenser de lier la petite veine qui forme Tanastomose médiane entre les deux jugulaires externes.

Le premier ganglion thoraciqiie ou ganglion étoile (fig. 419, n*^ 4) est placé au-dessus du muscle long du cou, au-dessous de la sous-clavière, en dedans et en bas de Torigine de la vertébrale.