III. - PATHOLOGIE

accumulation des produits de desquamation épidermique

L’épiderme se reproduisant incessamment pourra, dans certaines conditions pathologiques, former à la surface de la peau une couche de forme, d’épaisseur et même décoloration variable. Tantôt, la sécrétion sébacée étant insuffisante, l’épiderme desséché s’éliminera sous forme de pellicules semblables à du son (pityriasis); tantôt, au contraire, par suite d’une congestion des papilles épidermiques, une sécrétion exagérée d’épiderme déterminera à la surface de la peau des amas d’écailles blanches intimement adhérentes (psoriasis , ichthyose); d’autres fois, enfin, de larges membranes minces, molles, plus ou moins friables, s’élimineront après une maladie cutanée plus ou moins grave. Dans tous ces cas, le microscope n’indiquera point, si on se

borne à examiner le produit desquamé, quel peut être le processus anatomique qui lui a donné naissance. L’examen microscopique n’aura pour but que de distinguer ces produits épidermiques des accumulations de sébum desséché formant des croûtes ou donnant naissance à des produits pulvérulents analogues.

ACCUMULATION DE MATIÈRE SÉBACÉE. — SÉBORRHÉE

L’enduit sébacé qui se forme incessamment à la surface du nez, des joues, des oreilles, du front, donne à ces surfaces un aspect huileux et favorise ainsi l’adhérence de particules solides venues du dehors. Lorsque celte matière sébacée s’accumule en quantités plus considérables, le produit de sécrétion peut s’épancher à la surface de la peau ( acné fluente ), ou se concréter en formant de véritables croûtes ( acné concrète). Celles-ci constituent un dépôt analogue à celui du smegma cutané; le microscope y démontre les mêmes éléments. Parfois l’accumulation de matière sébacée se fait sous forme d’écailles (séborrhée squameuse) présentant une grande analogie avec les écailles épidermiques. Enfin, nous l’avons déjà dit, l’une des formes du pityriasis est caractérisée par la formation incessante de pellicules blanchâtres sous forme d’écailles, s’accumulant à la surface du cuir chevelu, tombant sur les vêtements sous forme d’une poudre farineuse. Le microscope permettra de distinguer ces amas de sébum des parcelles épidermiques furfuracées auxquelles donne naissance la chute de l’épiderme qui se produit toutes les fois que la sécrétion de la matière sébacée est diminuée.

A côté de Y acné fluente, quelquefois assez grave lors-

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! qu’elle siège au cuir chevelu, quelques dermatologistes ont rangé la plique polonaise. L’hypersécrétion d’une matière huileuse, agglutinant les cheveux, formant une masse croûteuse, parfois de dimensions considérables, ne déterminant que consécutivement l’altération du poil qui se tissure, perd son épiderme et se divise en un grand nombre de filaments recouverts de matière sébacée, semble donner raison à ceux qui adoptent cette opinion. Le mycoderme qui, d’après quelques observateurs (Zorn : Zeitsch. fur Parasiten Kunde , 11,79), donnerait naissance à cette maladie, n’est pas constant et ne serait, d’après Robin, que consécutif à la fermentation qui survient au milieu de cette masse azotée. Les croûtes laiteuses des enfants, les productions cornées , l’acné soyeuse (Bazin), sont aussi le résultat de l’accumulation du sébum *.

Plus souvent la matière sébacée s’accumule à l’intérieur des follicules qui lui donnent naissance; une simple pression suffira souvent pour la faire sortir sous forme d’un petit cylindre vermiforme (comédon), de consistance et d’aspect suifeux, noirâtre à son extrémité. Dans Y acné punctata , T acné miliaris , les loupes , on trouve ces amas de sébum mêlés à des cellules épithéliales très-aplaties, déchiquetées, granuleuses, des cristaux de cholestérine et d’acide gras, souvent des poils finement enroulés sur eux-mêmes, enfin, même à l’état physiologique, un parasite que nous décrirons bientôt sous le nom d'acarus folliculorum (voy. p. 143). Les comédons renferment plus de matière sébacée que les grains de mil , au milieu desquels on ne trouve guère que des cellules

1 Voy. C. Misset, Étude sur la pathologie des glandes sébacées, thèse. Paris 1872.

épithéliales

plissées dissociées, mêlées à des granulations azotées ou calcaires (fig. 50).

Quant aux loupes , suivant que jeur contenu est fluide ou solide, il est dit mélicériquc ou stéatomateux. Le contenu mélicérique renferme plus de graisse libre et moins de cellules épidermiques; la graisse y subit les transformations qui donnent naissance à des cristaux d’acide stéarique, de margarine, de cholestérine (fig. 31).

A côté de ces tumeurs, il faut ranger certains kystes dermoïdes dont le contenu est analogue à celui des loupes. Ils siègent dans des régions dépourvues de glandes sébacées. Quelques-uns renferment des tourfes de poils ou des masses de cheveux ; d’autres peuvent contenir divers tissus et même des

Fig. 50. — Premier degré de l’hypertrophie d’une glande sébacée (comédon). — dents.

a , a, Poil et bulbe pileux ; b, cellules hypertrophiées de la glande sébacée ; c, canal commun au follicule pileux et à la glande sébacée, distendu par l’épilhélium qui fait saillie en d ; i, poil qui traverse cet amas d’épi-

L’hypertrophie des glandes sébacées et l’bypersécrétion de leur produit peuvent donner naissance à diverses affections désignées sous les noms d'acné hypertrophique, lupus acnèique , etc. Dans le lupus, les glandes sébacées et les follicules pileux distendus parleur

i hélium ; /; dcmodex pro(juit de sécrétion peuvent fortolliculorum. (Follín.) 1 , , „ , , ,

mer a la surface de la peau de

petites tumeurs blanchâtres, de la grosseur d’un grain

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de millet, faciles à enlever en les énucléant à l’aide d’une épingle. Ces petits grains blanchâtres existent à la face autour des follicules des poils du duvet. Examinés au microscope, ils présentent un assez grand nombre de granulations graisseuses mélangées à des

Fig. 51. — Éléments microscopiques du contenu d’une loupe. —

a, a, Cellules épidermiques avec gouttelettes graisseuses;

b, b, cellules à noyaux effacés ; c, c, granulations graisseuses isolées; d, cholestérine. (Follín.)

cellules, épithéliales pavimenteuses déformées, recroquevillées sur elles-mêmes. Les poils que l’on extrait en même temps que ces amas de sébum présentent des altérations variables ; quelquefois ils sont comme noueux, montrant de distance en distance une accumulation de lamelles imbriquées ; d’autres fois ils sont à peu près complètement détruits.

Enfin, dans le molluscum contagiosum (acné varioliforme de Bazin), qu’il faut distinguer du molluscum vrai, considéré comme un fibrome, la tumeur, dont le volume varie entre celui d’un grain de millet et celui

lis ÉTUDE MICROSC. DES PRODUITS DE LA PEAU.

d’un gros pois, renferme un contenu tantôt pâteux, quelquefois même crayeux, tantôt liquide et lactescent. Ce produit est formé par l’accumulation de cellules vésiculeuses, pressées les unes contre les autres, infiltrées d’une matière colloïde qui se colore par l’arîde picrique et ne présente en rien les caractères des substances grasses.

L’examen histologique de la tumeur extraite à l’aide de ciseaux courbes, durcie, puis étudiée sur des coupes, montre que l’épithélium cylindrique des culs-de-sac glandulaires a subi une transformation remarquable. 11 est devenu vésiculeux ; dans son protoplasma s’est formé un globe réfringent, qui, devenu bientôt de plus en plus volumineux, a refoulé le noyau et donné au cenlre du comédon une forme particulière à la cellule. Celle-ci a pris l’aspect d’un anneau dont le noyau serait le chaton. L’aire de l’anneau est remplie par un globe réfringent qui se colore en jaune intense par l’acide picrique. (Vovez C. Misset, Thèse citée p. 83.)

L’inflammation des glandes sébacées donne naissance à des pustules d 'acné qui laissent échapper un petit bourbillon, mélange de matière sébacée et de pus. Le sébum se montre sous forme de fines granulations jaunâtres au milieu desquelles se rencontrent les globules de pus.

Les altérations du cérumen sont encore très-peu connues. L’accumulation de ce produit coïncide généralement avec l’abondance de la sécrétion sébacée; parfois elle existe alors que l’on observe certaines inflammations du conduit auditif externe, des trompes, ou de l’oreille moyenne. D’autres fois, enfin, la malpropreté seule rend compte de l’accumulation de ce

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produit. Le cérumen peut manquer ou diminuer d’abondance dans le cas où il existe une lésion plus profonde. Nous devons ajouter immédiatement que l’examen microscopique du cérumen et de ses altérations est encore à faire. Il sera sans doute un jour permis, après examen des produits qui s’écoulent dans les cas d’otite externe, de diagnostiquer par la présence des débris de la caisse, de certains épithéliums ou de parasites, des lésions que l’examen macroscopique seul ne pourrait révéler. Jusqu’à présent, on s’est, en général, borné à analyser ces produits au point de vue chimique.

Ainsi dans un travail très-consciencieux, M. Pétrequin 1 a tout récemment étudié la composition normale du cérumen et les modifications qu’il subit, chez les vieillards et dans certains cas où son accumulation est fréquente. 11 résulterait de ce travail que les matières les plus visqueuses, solubles dans l’alcool, tendraient à diminuer; en même temps, une matière soluble dans l’eau et très-susceptible de se durcir par dessiccation augmenterait de façon à donner au cérumen la consistance qu’il présente dans ces cas. L’eau tiède injectée dans l’intérieur du conduit auditif ramollirait le plus souvent ces concrétions. Dans ces cas, l’examen microscopique ne permet de constater qu’une proportion plus ou moins grande de cellules épidermiques enroulées sur elles-mêmes, des touffes de poils de duvet, des masses de matière sébacée et quelques cristaux de cholestérine.

Dans les cas de diminution de sécrétion cérumineuse,

1 Vues nouvelles sur la composition chimique (lu cérumen et son rôle dans certaines maladies de l’oreille. [Gaz. viéd. de Paris, 1872, p. 26 et suiv.)

on trouve, outre des amas considérables de lamelles épidermiques, des parasites que nous décrirons plus loin (voy. p. 134).

Enfin, dans certaines otorrhées, le conduit auditif externe paraît rempli d'une masse caséeuse, très-adhérente à sa paroi. Cette masse, examinée au microscope, présente tous les caractères de la matière sébacée. Il importe de distinguer ces amas de ceux qui seraient formés de muco-pus mélangé à de l’épiderme. Les recherches de Toynbee 1 ont démontré en effet la gravité des complications qu’amènent souvent ces tumeurs sébacées.

MALADIES PRODUITES PAR LE DÉPÔT, A LA SURFACE CUTANÉE, DE PRODUITS D’EXSUDATION OU DE CORPS ÉTRANGERS

La matière sébacée favorisant l’adhérence des corps étrangers (poussières, etc.), venus du dehors, ceux-ci s’accumuleront en quantité plus ou moins abondante et pourront, par leur mélange avec le sébum, la sueur et les débris épidermiques, donner naissance à des crasses 2 d’étendue ou de couleur variable. Au microscope, on reconnaîtra qu’aux éléments figurés provenant de la

1 Cité par Duplay dans le Traité élémentaire de pathologie externe de Follín et Duplay, t. IV. p. 65.

á 11 serait inexact de croire que les brasses dites non parasitaires ne renferment jamais que des substances minérales ou des produits de desquamation. Presque toujours, en effet, elles con tiennent des myriades de vibrions ou de bactéries . Nous avons déjà dit à plusieurs reprises que ces parasites n’ont rien qui caractérise telle ou telle maladie, nous ne les signalerons donc que pour mémoire.

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desquamation épidermique et sébacée se seront ajoutées des granulations irrégulières, polyédriques, à contours anguleux, les unes grisâtres, les autres brunes, rougeâtres, noirâtres. L’eau et l’acide acétique laissent ces poussières intactes; l’acide chlorhydrique les dissout rapidement. Ce sont là des caractères que présentent toutes les poussières terreuses. Souvent à ces poussières s’ajoutent des fragments de cellules ou de fibres, des sporules, des poils ou des barbes de plume, qu’il sera aisé de reconnaître.

Dans certaines industries, on pourra retrouver à la surface du corps des débris rougeâtres ou brunâtres, à angles et à contours nets, de forme irrégulière. Ces fragments insolubles dans l’eau, peu attaquables par l’acide acétique, se dissolvent rapidement dans l’acide chlorhydrique. Ce sont des fragments de rouille ferrugineuse (Robin). Le noir cle fumée, qui forme la base de presque tous les fards ou cosmétiques noirs, se présente sous forme de grains noirâtres de 1 centième à 6, ou même 18 centièmes de millimètre. Ces granules sont anguleux, à angles mousses. Ils sont agglomérés en forme de chápele! s finement dentelés. Le noir de fumée renferme encore des lamelles incolores, anguleuses, de forme plus ou moins variée, présentant l’aspect de certains cristaux. Les acides sulfurique, chlorhydrique, azotique n’altèrent en rien ces granulations. On les distingue donc aisément des granulations pigmentaires qui sont dissoutes par l’acide sulfurique ou la potasse (voy. p. 70). Le charbon porphijrisé diffère du noir de fumée en ce que les granules qui le constituent sont de forme polygonale anguleuse, à angles nets très-opaques, se présentant sous forme de tables triangulaires ou polygonales. Ces fragments présentent parfois les ponctuations ou les

raies qui indiquent l’existence des cellules ou des vaisseaux provenant des végétaux qui ont servi à fabriquer le charbon. On distinguera donc aisément ces colorations noirâtres de celles que produisent certains fards souvent composés de préparations toxiques.

Les accumulations de blanc de plomb peuvent, parla formation de sulfure de plomb, donner naissance à une

sition de l’épiderme ( sulfures , hydrogène sulfuré). D’autres fois, certaines préparations mercurielles auront été employées. On reconnaîtra ces métaux en dissolvant l’enduit obtenu en raclant la peau dans un véhicule convenable (éther, alcool bouillant, etc.), puis en introduisant dans la solution une pile de Smithson. Le plomb ou le mercure métallique viennent recouvrir la lame d’or que l’on peut ensuite aisément examiner. Nous insisterons plus loin sur ce procédé.

Outre ces particules solides minérales ou végétales, formant à la suriace de la peau des amas plus ou moins étendus, les crasses peuvent renfermer des produits d’exsudation ou d’excrétion desséchés sous forme de croûtes ou présentant l’aspect d’un vernis plus ou moins épais (voy. Mucus , p. 161). Tantôt ces croûtes seront incolores et résulteront alors d’une exsudation séreuse ayant déterminé une vésicule ou une bulle. La lymphor-

Fig. 32. — Granulations de noir de fumée provenant d’un cosmétique noir.

couche brune ou noirâtre qu’on observera assez fréquemment chez les ouvriers qui manient la céruse. Cette coloration noirâtre provient de la combinaison qui se fait entre la poussière plombique et les produits de décompo-

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rhagie persistant, la paroi formée par les couches superficielles de l’épiderme corné cédera ei le liquide s’étalera à la surface de la peau sous forme d’une croûte légèrement jaunâtre et luisante. En délayant le produit dans de l’eau, puis en l’examinant au microscope, on constatera qu’il consiste en mucus (p. 161), en débris épidermiques (p. 109) et en globules de lymphe (p. 158). D’autres fois, la croûte plus épaisse et d’apparence jaunâtre renfermera un grand nombre de leucocytes (p. 77) ; elle sera due alors à la rupture d’une pustule ; parfois, la croûte brunâtre ou noirâtre renfermera des globules sanguins plus ou moins déformés présentant le caractère de ceux que nous avons étudiés (p. 38).

Ces croûtes séreuses, purulentes ou hématiques peuvent accompagner les croûtes purement sébacées ou bien exister isolément. Elles se rencontrent dans toutes les maladies cutanées qui déterminent la formation de vésicules, de bulles ou de pustules. Elles n’ont donc, au point de vue purement anatomique, rien qui puisse servir à caractériser la maladie qui leur a donné naissance.

L’examen microscopique du liquide renfermé dans les vésicules ou les pustules n’éclairera pas davantage le diagnostic. Tantôt, en effet, on trouvera, au sein d’un sérum plus ou moins limpide, plus ou moins facilement coagulable, des cellules de volume variable ou des granulations moléculaires. Les cellules sont tantôt globuleuses, très-distendues par une masse transparente, colloïde, dans laquelle flottent des granulations réfractant fortement la lumière et non modifiées par l’acide acétique ; tantôt ces cellules renferment des noyaux en nombre plus ou moins considérable. Ceux-ci peuvent

eux-mêmes se transformer en vésicules colloïdes. Ces éléments sont dus à la prolifération des couches les plus profondes du corps de Malpighl. — A côté d’elles, on trouve toujours un nombre plus ou moins considérable de leucocytes : c’est ainsi que, dans l’érysipèle, dès l’apparition des bulles auxquelles il donne souvent naissance, on peut y reconnaître un assez grand nombre de leucocytes. 11 en est de même pour les vésicules vaccinales et varioliques, pour celles de l’herpès ou même celles que détermine la présence de Yacarus scabiei . L’examen du liquide retiré d’une pustule variolique à son début montre bien la formation de ces leucocytes. On trouve, en effet, dans le liquide obtenu après dilacération de la vésicule un assez grand nombre de ces grosses cellules vésiculeuses, remplies de leucocytes ; ceux-ci deviendront bientôt libres au moment où la vésicule variolique se trouvera transformée en pustule. Outre ces leucocytes inclus dans des cellules plus grandes, la vésicule variolique renferme des leucocytes libres, des débris de cellules épidermiques, de la fibrine granuleuse, et quelques globules rouges du sang. Les granulations moléculaires sont les unes très-brillantes, réfractant fortement la lumière, solubles dans l’éther; d’autres solubles dans l’acide acétique et insolubles dans l'éther, dans l’acide gallique.

Ces éléments figurés existent dans tous les liquides retirés d’une vésicule ou d’une pustule, quelle que soit la maladie cutanée qui leur a donné naissance. Il sera sans doute presque toujours impossible de diagnostiquer par l’examen microscopique du contenu d’une vésicule ou d’une pustule la nature de la maladie qui l’a produite. Il arrive parfois cependant que certains caractères puissent mettre sur la voie d’un dia-

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gnostic. Ainsi la sérosité d’un vésicatoire examinée dans certaines maladies a pu donner de précieuses indications. Déjà nous avons décrità propos du sang (p. 52), le procédé employé par Garrod et Charcot pour retirer, à l’aide d’un fil, les cristallisations d’acide urique du sérum sanguin. La même méthode pourra être employée pour analyser la sérosité des vésicatoires et donnera parfois des résultats tout aussi concluants. Nous devons ajouter pourtant que cette expérience délicate ne réussit pas toujours. Il est plus difficile encore de retrouver dans les vésicules ou les bulles les produits cristallisés de certains sels éliminés par la voie cutanée. A. Paris dit avoir trouvé dans les vésicules formées par la (jale bédouine, ou lichen tropicus, des cristaux de chlorure de sodium : ceux-ci auraient été éliminés par la sueur1. Lailler a pu reconnaître dans le liquide de quelques bulles de pemphigus des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, etc. Ces recherches méritent d’être reprises.

Dans la gangrène , on a pu extraire des phlyctènes produites non-seulement des cellules épithéliales et adipeuses, des leucocytes, des globules de sang déformés, des cristaux d’acide gras, mais encore des corpuscules irréguliers, rhomboédriques, à teinte foncée, à contour net, qui ne sont autre chose que des débris épithéliaux imbibés de sang et colorés en rouge brunâtre, mais que l’on a considérés parfois comme suffisant pour caractériser la gangrène. Enfin, la présence de proto-organismes dans le liquide de certaines pustules a paru devoir aussi les caractériser.

Dans la pustule maligne, Davaine a démontré que la

! Gaz. méd. de Taris, 18GG, p. 1 48.

sérosité extraite d’une pustule ou de la sérosité d’un vésicatoire, renfermait toujours des bactéridies (voy. p. 56 ); toutefois des expérimentateurs non moins consciencieux tels que Signol et tout récemment Vulpian ont reconnu la présence de ces bactéridies dans le sang d’animaux atteints d’affections toutes différentes (voy. p. 58). Des proto-organismes se rencontrent aussi dans la sérosité extraite des phlyctènes gangréneuses, des pustules d’ecthyma, etc. Elles ne sont pas plus caractéristiques que ne l’est, au point de vue de la pathogénie des maladies infectieuses, la présence de bactéries dans le sang. Nous n’insisterons donc pas sur l’examen de ces produits d’exsudation. Nous renverrons aussi aux chapitres qui traitent du sang, du pus, du mucus, des matières fécales, du sperme, des produits évacués par les organes génitaux de la femme, etc., pour l’étude des taches diverses que l’on peut rencontrer à la surface de la peau et qui sont formées par l’accumulation et la dessiccation de ces produits. Nous nous bornerons seulement à faire remarquer qu’à la surface cutanée, ces dépôts sont toujours mélangés à des amas de débris épidermiques ou de sébum.