VOMISSEMENTS

Le vomissement , évacuation brusque, convulsive, de matières solides ou liquides parvenues naturellement ou accidentellement introduites dans l'estomac et rejetées par la bouche, ne fournit en général, lorsqu’il est considéré isolément, que des données séméiologiques assez peu précises. Ni son abondance, ni sa fréquence.

ni même la nature des matières qui le composent, ne prouvent son origine. Il importe cependant d’examiner avec soin les matières rejetées par le vomissement. Ajouté à d’autres signes, celui-ci, en effet, peut préciser le diagnostic. 11 en est des vomissements comme des crachats, des matières fécales, de l’urine. Alors que, dans une maladie où les inductions diagnostiques abondent, l’étude des produits excrétés peut paraître inutile, il arrive trop fréquemment que cette étude, souvent difficile, souvent délicate, suffirait, si elle était faite consciencieusement pour éclairer le médecin. Dans les vomissements dus à des intoxications, dans ceux que déterminent le cancer de l’estomac, l’alcoolisme, etc., l’examen des produits rejetés par la bouche peut souvent mettre sur la voie du diagnostic.

Les matières vomies peuvent contenir :

Io) Les produits de sécrétion de la muqueuse stomacale, produits qui se mélangent à de la salive, presque toujours sécrétée en abondance.

2°) Des matières alimentaires ayant subi un commencement de digestion ou à peine modifiées sous ’influence des sucs nutritifs.

3°) Des produits accidentellement déversés dans le ventricule stomacal et rejetés par le vomissement (bile* calculs biliaires, etc., matières stercorales plus ou moins liquides).

4e) Du sang et du pus.

5°) Des lambeaux pseudo-membraneux.

6°) Des animaux ou végétaux parasites, des coTps étrangers, des sels métalliques, etc.

I. Les vomissements glaireux, pituiteux (gastralgie, cancer de l’estomac au début, alcoolisme, hystérie, vomissements du début de la grossesse, etc.), sont près-

MUQUEUSE DIGESTIVE

que exclusivement composés de mucus stomacal et de salive. Ce mucus stomacal est filant, alcalin, gris jaunâtre, renfermant quelques flocons pseudo-membraneux ou quelques débris de matières alimentaires. La salive presque pure, sécrétée en quantité d’autant plus abondante qu’il y a en même temps irritation stomacale, est accumulée dans l’estomac après des mouvements répétés de déglutition, puis rejetée au dehors (pyrosis). Les vomissements salivaires proprement dits sont très-pauvres en éléments figurés. Le microscope ne peut y reconnaître que quelques rares leucocytes mélangés à des cellules épithéliales pavimenteuses (provenant de la bouche), et à quelques cellules globuleuses , infiltrées de granulations et présentant un arge noyau périphérique. Ces cellules paraissent provenir des canalicules des glandes salivaires. Le mucus, traité par l’acide acétique, présente assez difficilement l’aspect strié qui le caractérise : cet aspect se reconnaît aisément toutefois dans les masses glaireuses, parfois assez cohérentes quinagent au milieu du liquide vomi. Dans les vomissements pituiteux du début de la grossesse, on trouve un assez grand nombre de cellules épithéliales, parfois accolées les unes aux autres, des feucocytes granuleux * un assez grand nombre de gouttelettes de graisse, enfin des débris alimentaires.

Les vomissements cholériques contiennent, au milieu d’un liquide très-séreux, fluide, à réaction alcaline, trèsrarement coagulable par la chaleur ou les acides, des granules riziformes et quelques flocons de mucus. Les grains riziformes contiennent quelques leucocytes agglutinés par le mucus et un assez petit nombre de cellules épithéliales déformées, granuleuses, infiltrées de graisse. Des cellules analogues, qui paraissent provenir

de l’épit hélium de la muqueuse stomacale altéré comme dans l’intestin et en voie de dégénération granulograisseuse, nagent dans le sérum ambiant, où l’on remarque aussi un grand nombre de granulations, les unes protéiques, les autres graisseuses, et des parasites que nous signalerons plus loin.

H. Mélangées en proportions assez faibles aux vomissements que nous tenons de décrire, les matières alimentaires peuvent constituer presque la totalité des matières vomies. Il est souvent difficile de reconnaître, dans ces cas, les éléments figurés qui entrent dans la composition des matières évacuées. Pour y parvenir, il faudra diluer les produits rejetés par le vomissement, puis laisser la masse ainsi étendue d’eau reposer dans un vase; en enlevant, à l’aide d’une pipette, les diverses couches du liquide, on obtiendra une série de préparations qui pourront être facilement étudiées. Les vomissements alimentaires devront cependant êlre examinés, surtout au point de vue des matières alimentaires qu’ils renferment. Parfois, en effet, les matières vomies sont rejetées presque immédiatement après avoir été introduites dans l’estomac, elles seront alors à peu près intactes, et l'on s’en assurera aisément par l’examen microscopique. D’autres fois, la masse pulpeuse, rougeâtre, acide, rejetée par le vomissement, ne contiendra que des fibres désagrégées, ayant presque complètement perdu leur aspect strié, des granulations moléculaires en grand nombre, des masses graisseuses plus ou moins divisées, etc. Il sera nécessaire parfois de rechercher quelles sont les substances qui ont été digérées, quelles sont celles qui sont rendues presque immédiatement sans avoir été attaquées par le suc gastrique. Dans les vomissements qui surviennent dans les

MUQUEUSE DIGESTIVE

premiers temps de la grossesse, dans les vomissmeenls des hystériques, etc., il peut n’exister que de la salive et du mucus gastrique; d’autres fois, certains éléments passant sans provoquer aucun malaise, d’autres sont tout à fait réfractaires à la digestion et peuvent toujours être reconnus dans les vomissements soit à l’œil nu, soit au microscope. Mélangé à ces aliments mal digérés, le mucus stomacal et la salive se reconnaissent moins aisément que da s les vomissements glaireux de la pituite; ou peut toutefois retrouver dans le liquide qui surnage ces déjections quelques cellules d’épithéliums prismatiques plus ou moins déformées, plus ou moins granuleuses. Enfin, souvent ces vomissements sont mélangés de bile.

111. La bile, dont la coloration et la quantité varient essentiellement dans les vomissements dits bilieux , colore en vert, en jaune, quelquefois même en brun plus ou moins foncé les masses glaireuses, muqueuses, évacuées par le vomissement. On reconnaît la bile aux changements de coloration qu’elle présente en présence d’acide azotique ; ses réactions microscopiques sont beaucoup plus délicates et moins précises. (Voy. p. 199.) Les vomissements bilieux renferment souvent des cristaux de taurine (p. 200) qu’il est parfois assez difficile de reconnaître. On les retrouve cependant dans les parties supérieures du liquide qui a servi à diluer les matières vomies. Enfin, un examen à l’œil nu ou à la loupe suffit parfois pour reconnaître des calculs biliaires (p. 227). Les matières biliaires, plus ou moins décomposées ou mélangées de matières alimentaires, peuvent répandre une odeur stercorale qui fait supposer l’existence d’un étranglement interne. Les vomissements stercoraux proprement dits ne ca-

ractérisenl pas celte grave affection. On les observe, en effet, dans certains cas d’hystérie, alors que des matières fécales ont été avalées ; on les constate même dans les cas où un obstacle momentané (compression d’une anse intestinale) s’oppose à l’évacuation par le rectum des matières déjà en partie digérées. Les matières fécales déjà presque solides n’existent que trèsrarement dans ces vomissements. Mais la présence des résidus alimentaires très-altérés, leur odeur caractéristique, parfois la présence de cellules prismatiques agglutinées formant par leur agglomération une masse qui simule une coiffe de villosités intestinales, suffisent pour faire supposer que des matières provenant de l’intestin grêle ou même du gros intestin ont été évacuées par le vomissement.

IV. Le sang , lorsqu’il existe dans les matières vomies, peut être absolument pur et présenter les caractères qui le font aisément reconnaître (p. 24 et suiv.) (hémorrhagies abondantes). Il est souvent coagulé et, dans ce cas, l’examen à l’œil nu suffit pour le distinguer. D’autres fois, il est noirâtre, d’une coloration qui rappelle le marc de café, la suie délayée dans Team etc. Bien que cette coloration s’observe parfois dans l’hémoptysie, elle est le plus souvent caractéristique de l’hématémèse. L’examen microscopique, en constatant la présence de globules plus ou moins déformés par un contact prolongé avec les liquides de l’estomac (p. 60), en permettant de reconnaître la fibrine dans les lambeaux pseudo-membraneux, éliminés en même temps (p. 51), fera aisément reconnaître le sang ainsi altéré des divers produits de coloration noirâtre. Ce liquide renferme d’ordinaire un grand nombre de granulations amorphes provenant de

MUQUEUSE DIGESTIVE

débris alimentaires aisés à distinguer des globules sanguins, quelque déformés, quelque dissociés qu’ils puissent être. D’ailleurs, quelque altéré qu’ait été le sang, il présente toujours quelques globules sinon intacts, du moins faciles à reconnaître. Dans le cancer de l'estomac, à ces matières hématiqnes noirâtres s’ajoutent souvent des produits pouvant mettre sur la voie du diagnostic. Pour les reconnaître, il faut laisser longtemps séjourner les matières vomies, les délayer dans de l’eau pure, puis décanter et examiner au microscope les flocons qui nagent dans le liquide. Souvent alors il arrivera, dans les cas de cancer, de retrouver au milieu du muco-pus des cellules très-volumineuses, de formes et de dimensions variables : les unes, sphériques, rondes, polygonales ; les autres à raquettes, à extrémités effilées; d’autres fusiformes; toutes renfermant un ou plusieurs noyaux. Ces éléments, déjà signalés (p. 156), peuvent faire supposer l’existence d’une ulcération cancéreuse et permettent de distinguer le cancer stomacal de l’ulcère rond ou de la gastrite chronique avec érosions hémorrhagiformes, qui tous deux peuvent donner naissance à des vomissements noirs.

Le pus, mélangé en abondance à un mucus filant, opaque par places, très-visqueux, peut indiquer l’existence d’un abcès dont le contenu a été avalé. Parfois on rencontre beaucoup de leucocytes dans les vomissements de la gastrite chronique (phlegmoneuse) ; d’autres fois, leur présence indique qu’un abcès provenant d’organes voisins (foie, rein, rate, tissu cellulaire de l’abdomen) s’est ouvert dans l’estomac. Les caractères de ces leucocytes sont ceux que nous avons déjà signalés (p. 84). Dans les vomissements, ils sont

mêlés à des globules de sang, à des fragments alimentaires, quelquefois à des débris d’hydatides.

V. Les lambeaux pseudo-membraneux éliminés par les vomissements seront distingués par les caractères que nous avons signalés en étudiant les fausses membranes que l’on rencontre à la surface de la muqueuse buccale (p. 190). Des plaques de muguet, des fausses membranes diphthéri tiques , des débris d’hydatides seront ainsi aisément reconnus.

VI. Parmi les parasites que l’on rencontre dans les vomissements, il en est un dont l’importance avait été singulièrement exagérée parles observateurs. La sarcine. ( Merismopedia ventriculi Ch. Robin) considérée autrefois comme caractéristique des vomissements qui surviennent dans le cancer stomacal, a été rencontrée depuis dans un assez grand nombre de maladies (gastrite chronique, ulcères, cancer de l’estomac, tuberculose, etc.). On la retrouve non-seulement dans les vomissements, mais encore dans les fecès et même dans certains parenchymes. Cet entophyte de la classe des champignons est composé de plaques quadrangulaires plus ou moins aplaties, sous forme de masses cubiques dont chaque face est partagée en 4 saillies par deux lignes transparentes perpendiculaires l’une à l’autre. Ces cellules renferment un noyau jaunâtre. Elles sont accolées les unes aux autres, de manière à

Fig. 55. — Produits de voinissemen'.s ( d’après L.

Peale) — a , sarcine — b, grains d’amidon — c, vibrioniens — d , sporules diverses — f, gouttes de graisse.

MUQUEUSE DIGESTIVE. 200

constituer des masses composées de 8, 16 ou un plus grand nombre d’éléments.

Outre la sarcine, d’autres parasites végétaux, déjà décrits, tels que Y oïdium du muguet (p. 191), le leptothrix buccalis (p. 186), des sporules de confervoïdes du genre torulay quelques sporules encore mal définies que l’on a signalés dans le choléra (p. 252), se rencontrent dans les vomissements.

On y retrouve aussi quelques entozoaires. Bien que la portion supérieure du tube digestif en soit exempte, ceux-ci peuvent accidentellement parvenir dans 1 estomac et être évacués par une simple régurgitation (ascarides) ou mélangés aux produits des vomissements (débris d’hydatides, etc.). Nous étudierons les caractères de ces parasites en parlant des matières fécales (p. 255). Disons seulement ici que toutes les matières des vomissements présentent, au bout de peu de temps, un nombre assez considérable de protozoaires, déjà signalés sous le nom de bactéries. Ces protozoaires ne paraissent pas exister dans le suc gastrique, mais se développer dans les matières en voie de décomposition.

Les corps étrangers que l’on trouve dans les vomissements se reconnaissent presque toujours à l’œil nu. Cependant, dans les cas d’empoisonnement, certains métalloïdes ou métaux toxiques peuvent nécessiter un examen microscopique. Bien que les résultats auxquels nous sommes arrivés, en appliquant la dialyse à l’étude des matières vomies, ne soient pas encore trèsnets, nous croyons devoir indiquer immédiatement la méthode à suivre et les recherches à faire dans les cas où Ton soupçonnera un empoisonnement.

Les matières vomies à la suite d'un empoisonne-

ment nécessitent un examen immédiat. Le clinicien, après avoir reconnu, d’après les symptômes de l’intoxication, quel est le genre de poison auquel il peut avoir affaire, ne devra pas manquer de recueillir les matières évacuées par le vomissement et de les étaler sur une assiette en les délayant sous un léger filet d’eau. On reconnaîtra ainsi, soit à l’œil nu, soit à l’aide d’une loupe, des corps étrangers, parfois des cristaux, qu’il sera nécessaire d’étudier avec soin. Nous allons donc indiquer sommairement de quelle utilité pourra être, dans tous ces cas, l’examen microscopique. Nous nous hâtons cependant de rappeler que les réactifs chimiques et une étude minutieuse, après destruction de la matière organique, sont le plus souvent indispensables pour arriver à la certitude. Toutefois l’examen immédiat, fait à l’aide du microscope, pourra donner quelques indications précieuses et engager le médecin à provoquer une expertise chimique approfondie.

Lorsque, dans les matières évacuées par le vomissement, on aura reconnu des grains blanchâtres durs, peu solubles dans l’eau froide, solubles dans l’eau bouillante, et que l’examen clinique aura fait soupçonner un empoisonnement par Yacide arsénieux , on pourra immédiatement, même sans avoir besoin d’appareils compliqués, se faire une idée des caractères du poison à examiner. On déposera un ou deux de ces cristaux dans un verre de montre que l’on échauffera lentement à l’aide d’une lampe à alcool. Dès lors la sublimation pourra donner naissance à des vapeurs dont l’odeur alliacée mettra sur la voie du diagnostic. Il sera plus sûr encore de recouvrir la capsule ou le verre de montre d'une plaque porte-objet du micro-

MUQUEUSE DIGESTIVE

scope. En examinant celle-ci peu d’instants après, on la verra recouverte de beaux cristaux octaédriques ou tétraédriques transparents. Ces cristaux sont peu solubles dans l’alcool et tout à fait insolubles dans l’éther. On pourra les dissoudre dans l’eau bouillante et constater dès lors que cette solution décolore le permanganate de potasse et se colore en vert par l’addition d’une goutte de sulfate de cuivre ammoniacal. Veut-on plus de précision encore, on pourra mélanger ces cristaux à un peu de carbonate de soude et les placer à l’extrémité d’un tube effilé à la lampe et bouché, mettre plus haut quelques morceaux de charbon et chauffer à la lampe; le charbon étant rouge, on chauffe l’extrémité du tube et l’on obtient un peu plus loin un anneau brillant analogue à celui de l’appareil de Marsh. Le tube élant brisé un peu loin que l’anneau, on chauffe celui-ci et l’on peut, en le déplaçant, recevoir sur le verre porte-objet un anneau d’arsenic non oxydé. Si l’on brise, au contraire, les deux extrémités du tube, on aura sur la plaque porte-objet, le courant d’air qui se produit ayant oxydé l’arsenic, des cristaux octaédriques d’acide arsénieux. Or, dans les deux cas, l’examen microscopique affirmera le diagnostic. Dans fanneau déplacé, le centre seul est composé d’une couche épaisse et assez peu nette de corpuscules à reflets métalliques ; à la périphérie, les cristaux octaédriques se retrouvent et suffisent à eux seuls pour distinguer une tache obtenue à l’aide de l’acide arsénieux d’une tache antimoniale 1.

Dans les cas où, n’ayant pu retrouver dans les matières vomies les cristaux ou les poussières blanchâtres caractérisant l’acide arsénieux, on soupçonne cepen-

1 Voy. Helwig, das Mikroskop in der Toxicologie. Mains, 1865.

dant un empoisonnement, par ce toxique, on pourra combiner les résultats fournis par la dialyse avec ceux que donne l’examen microscopique. On introduira les matières vomies dans le dialyseur de Graham (V. Briand et Chaudé, p. 656) *, ou plutôt encore dans une baudruche qu’on laissera plonger dans un verre rempli d’eau distillée. En ajoutant à des matières provenant de déjections, à des crachats, par exemple, une goutte d’une solution à ~ d’acide arsénieux , nous avons retrouvé dans l’eau du dialyseur les cristaux caractéristiques de l’acide arsénieux.

Il est vrai que, dans les matières vomies, les sulfures d’arsenic formés ou bien encore le mélange intime de l’acide arsénieux avec les corp& gras pourront empêcher la dialyse.

Quoi qu’il en soit, l’eau que l’on veut examiner, après y avoir laissé séjourner pendant dix à douze heures les matières contenues dans une baudruche, sera évaporée lentement, puis examinée au microscope. Souvent on reconnaîtra les cristaux octaédriques d’acide arsénieux, llelwig affirme que, dans une solution à on peut encore les retrouver. Entin, lorsque tous ces procédés auront été insuffisants, l’examen direct des matières vomies ou l’étude microscopique des anneaux obtenus à l’aide de l’appareil de Marsh pourront encore mettre sur la voie d’un diagnostic que confirmeront les analyses plus rigoureuses de la chimie toxicologique.

1 Brian cret Chaudé, Manuel complet de médecine légale , etc. 8* édit. J.-B. Baillière, 1869.

a” frs ü fir®

Fig. 56. — Cristaux d’acide arsénieux obtenus par dialyse et évaporation. — Gross. 500 d. —

Le même procédé peut être appliqué à l’étude de lous les poisons cristallisables. Le tartre stibié, qui est soluble dans l’eau, passe assez facilement par dialyse et pourrait être reconnu dans l’eau évaporée. Toutefois, les cristaux tétraédriques , octaédriques ou cubiques, auxquels il donne naissance, sont assez difficiles à reconnaître. Helwig prétend que le procédé par sublimation suffit pour faire distinguer l’antimoine de l’arsenic. Un fragment d’antimoine ne donnerait point, par sublimation, les cristaux octaédriques si aisés à obtenir par la sublimation de l’acide arsénieux. On pourrait même ainsi diagnostiquer sur une tache obtenue à l’aide de l’appareil de Marsh si l’on a eu affaire à de l’antimoine ou à de l’arsenic. Nous avons bien constaté que les fragments de tartre stibiéne se volatisaient point comme ceux de l’acide arsénieux; mais, dans le liquide des crachats ou des vomissements, nous avons très-difficilement retrouvé la présence de l’antimoine.

Quant aux métaux , le plus souvent l’analyse chimique sera préférable à l’examen microscopique ; le mercure lui-même, qui passe assez facilement par dialyse et qui, à l’état de bichlorure, serait aisément reconnu au microscope, peut être plus facilement encore diagnostiqué à l’aide des papiers réactifs imaginés par les chimistes1. L’emploi d’une petite pile de Smithson pourra cependant être utile et déceler le mercure ou le plomb sous forme de gouttelettes métalliques visibles à la loupe. Au lieu de la pile de Smithson, on peut employer une pile ordinaire ou, mieux encore, l’appareil imaginé par Flandin et Danger. (Voy. Briand et Chaude, p. 682.)

Voy. Byasson, Journal de physiologie , 1872.

L’application de l’électricité aux recherches microcopiques et la construction d’appareils pratiques analogues à ceux de Plœssl, Chevalier, etc.1, pourra permettre de rechercher, au microscope, les divers alcaloïdes dont l’étude est si difficile dans les cas d’empoisonnement. A l’aide d’une pile faible, agissant sur l’appareil de Chevalier, on pourra déterminer au pôle négatif l’agglomération de cristaux de morphine, de strychnine, de digitaline, etc., et reconnaître ceux-ci à l’aide du microscope. Dans un cas d’empoisonnement, on pourra procéder de la manière suivante. Les matières évacuées (vomissements, fécès, etc.) seront étalées sur une feuille de verre et examinées à la loupe; on recherchera ainsi les débris de végétaux, les parcelles minérales ou cristallines, etc., qui pourront mettre sur la voie du diagnostic. Cela fait, on traitera de petites portions des matières évacuées par l’eau, par l’alcool, l’éther, le chloroforme, l’alcool amylique, l’éther acétique, etc. On sait, en effet, que les divers alcaloïdes sont solubles dans quelques-uns seulement de ces réactifs. Chacune des portions ainsi traitées sera filtrée, puis concentrée par évaporation. Une goutte du liquide sera ensuite déposée sur l’objetif du microscope et traitée à l’aide d’un faible courant électrique. Le plus souvent, les alcaloïdes apparaîtront sous forme d’aiguilles ou de cristaux qui pourront, soit par leur forme cristalline , soit par leurs réactions microchimiques, mettre sur la voie du diagnostic. Rappelons seulement que la morphine , soluble dans l’alcool amylique et l’éther acétique, cristallise en prismes transparents incolores, que l’on peut facilement étudier en

1 Voy. Robin : du Microscope , p. 744.

MUQUEUSE DIGESTIVE

Fi

57. — Cristaux de chlorhydrate de morphine obtenus par évaporation sur le porteobjet du microscope.— Gross. 500 d. —

laissant évaporer la solution sur le porte-objet du microscope.

Les sels de morphine seront décomposés par la pile, et l’on pourra dès lors obtenir, avec l’empois d’amidon et l’acide iodique, une coloration bleue qui brunit sous l’influence de l’ammonique. La strychnine, qui est soluble dans l’alcool étendu, l’alcool amylique et le chloroforme, cristallise en octaèdres ou en prismes incolores. Les sels de strychnine sont précipités en blanc par le sulfocyanure de potassium, et donnent naissance à la formation d’aiguilles cristallines. La strychnine isolée se reconnaîtra à l’aide d’acide sulfurique unie à quelques traces d’oxyde puce de plomb. On obtiendra ainsi une belle coloration bleue, puis violette, rouge, et enfin jaune. — Nous ne pouvons insister davantage sur ces recherches; mais nous renvoyons, pour l’étude des formes cristallines des divers alcaloïdes, à l’ouvrage du docteur Helwig, ouvrage que nous avons déjà signalé, et dont les belles planches photographiques pourront servir de guide dans ces recherches toujours délicates.

Ce que nous avons dit des caractères de la muqueuse intestinale, et ce que nous dirons plus loin en étudiant les résidus alimentaires dans les fécès, nous permettra d’être tiès-courts en signalant les résultats que donne l’étude du produit des fistules intestinales (anus contre nature). La recherche de la bile et celle du suc pancréatique ne pourront, en effet,*

être faites qu’au point de vue chimique, et l’on devra se borner, le plus souvent, à examiner les débris alimentaires (v. p. 222). Le chyme , très-fluide dans les premières parties de l’intestin grêle, devient consistant et prend une odeur stercorale dans les dernières parties du jéjunum et surtout dans l’iléon. Le plus souvent il renfermera des cellules végétales et des grains d’amidon intacts ou à peine modifiés, des fibres musculaires désagrégées, ayant perdu pour la plupart leur striation transversale, des globules graisseux en grand nombre, quelquefois même des quantités assez considérables de larges gouttes de graisse, des granulations élémentaires animées de mouvement brownien, etc. L’examen des cellules épithéliales nageant dans le liquide ou extraites en raclant la surface d’une anse intestinale herniée ne pourra que très-difficilement donner une idée du point où s’est faite l’ulcération intestinale.