PRODUITS DE LA MUQUEUSE RESPIRATOIRE — CRACHATS

Les produits évacués par la bouche après le phénomène physiologique connu sous le nom d 'expectoration s’appellent crachats. Ceux-ci renferment donc des ma-

tières qui peuvent venir de la bouche, des fosses nasales, du pharynx, aussi bien que du larynx, des bronches, etc., parfois même ils pourront renfermer des produits étrangers venus des organes voisins (kystes, abcès de la plèvre, du foie, des reins, etc.) *.

L’examen physique et l’analyse chimique nous font connaître la quantité, la forme, l’aspect, la couleur, la densité, la consistance, l’odeur, la composition chimique des crachats; l’examen microscopique devient indispensable lorsqu’il s’agit de reconnaître leur composition intime, de déceler, par les éléments qu’ils renferment, l’organe qui leur a donné naissance. Parmi les médecins qui ont le mieux résumé l’état actuel de la science sur la séméiologie des crachats considérée au point de vue microscopique, M. F. de Minteguiaga 2 les a divisés d’après leurs caractères physiques extérieurs aussi bien que d’après leur composition anatomique.

Nous étudierons successivement les produits et les éléments anatomiques que l’on peut rencontrer dans les crachats. En suivant cet ordre que nous avons adopté déjà pour le sang et d’autres appareils, nous ne préjugeons rien des déductions séméiologiques que le clinicien pourra tirer de l’examen des produits expectorés. Nous devrons donc indiquer quels sont les produits caractéristiques de certaines formes de crachats, et quelles sont les maladies où ces produits se rencontrent le plus fréquemment.

Les crachats sont plus ou moins liquides, et cette consistance est due à la présence d’une quantité plus

4Voy. Martineau, art. Crachat du Dictionnaire de médecine pratique.

2 Th. de Paris, 1868.

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ou moins considérable de sérosité à peu près limpide. La salive qui forme la plus grande parlie des crachats dits salivaires ne renferme, nous l’avons vu, que quelques rares éléments figurés. Le mucus bronchique peut

être Irès-lluide, spumeux (bronchorrhée) et, dans ce cas, les produits d’expectoration nageront au milieu d’une sérosité limpide ou à peine rendue opalescente par quelques cellules d 'épithélium vibratile et quelques rares leucocytes.

Le mucus qui constitue la plus grande partie des masses expectorées est quelquefois assez fluide et ne se reconnaît, à son aspect strié, qu’après addition d’acide acétique. Souvent il est épais, cohérent, donnant aux crachats une forme caractéristique. Le mucus nasal (voy. p. 242) est gris ou jaunâtre, souvent puriforme très-con-

Fig. 69. — Éléments contenus dans les crachats muqueux (d’après Hérard et Cornil) dans les cas d’inflammation des voies pulmonaires — 1, cellules cylindriques — 2, o, leucocytes— 4, cellules à cils vibrátiles — o, les mêmes devenues sphériques — 7 et 8, cellules en voie de dégénérescence muqueuse, hydropiques, présentant plusieurs cavités centrales — 9, cellules cylindriques à noyaux multiples.

sistant. Il retient un grand nombre de cellules épithéliales polyédriques ou prismatiques, infiltrées de granulations graisseuses. L’acide acétique donne à ce mucus un aspect strié caractéristique et le rend plus apparent. Quelquefois le mucus apparaît sous forme de flocons grisâtres assez transparents; ces flocons soht souvent mélangés à des con-

crétions globulaires, grisâtres, assez consistantes, souvent fétides, ou à des masses d’aspect plus ou moins caséeux provenant du pharynx et des amygdales.

Toutefois, qu’ils soient séreux et ne renferment comme cellules épithéliales que les lamelles pavimenteuses de la bouche (fig. 42), qu’ils aient l’aspect de crachats muqueux , grâce à la présence d’une notable quantité de mucus nasal ou pharyngien, ces crachats ne renfermeront pas les éléments caractéristiques de la sécrétion laryngo-bronchique. L’absence de cellules cylindriques ou globuleuses à cils vibrátiles suffira donc pour indiquer leur provenance.

Le mucus laryngo-bronchique ajoute aux éléments déjà signalés les cellules qui caractérisent la muqueuse des voies respiratoires. Parfois, en effet, les crachats séreux très-aérés, spumeux, renferment un grand nombre de cellules globuleuses ou cylindriques, à cils vibrátiles; ces cellules contiennent un ou plusieurs noyaux. On les observe en grande abondance dans les crachats séreux qui sont expectorés dans les cas d’hyperémie pulmonaire, d’œdème du poumon, de pleurésie, etc., etc. Plus souvent ces éléments se reconnaissent au milieu des crachats muqueux (bronchite). Ceux-ci, très-visqueux, collants, verdâtres, contiennent de ces cellules dont les cils vibrátiles sont parfois encore animés de mouvements. Quelquefois très-distendues, elles sont presque sphériques; d’autres fois leur membrane d’enveloppe, qui présente un double contour, est intimement unie au noyau volumineux qu elles renferment. Ces cellules seraient dès lors aisément confondues avec des leucocytes, toujours en grand nombre dans ces crachats, si la présence de cils vibrátiles 11e permettait pas de les distinguer.

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D’autrfes lois le mucus laryngo-bronchique retient des leucocytes et des cellules épithéliales accolées les unes aux autres, agglutinées par un mucus gélatiniforme strié. Souvent ces cellules épithéliales pavimenteuses se gonflent, se distendent, deviennent granuleuses et s’infiltrent de molécules graisseuses; parfois on trouve à leur intérieur quelques grains de noir de fumée, aisément reconnaissables par l’emploi de l’acide sulfurique qui les laisse intacts. Ces crachais , dits perlés , contiennent encore quelques leucocytes granuleux et des granulations graisseuses disposées en chapelets (angine et laryngite glanduleuses). Dans Y asthme, on rencontre des masses consistantes, grisâtres, demi-transparentes, où l'examen histologique fait reconnaître des corpuscules pales , polyédriques ou sphériques, légèrement granuleux, différant par leur aspect des globules de pus et des cellules épithéliales, souvent mélangés de granules charbonneux. (Voy. p. 257.)

Enfin les crachats de la pneumonie (voy. p. 255) renferment de larges cellules épithéliales, granuleuses, contenant un très-large noyau, parfois aplaties, le plus souvent gonflées, presque vésiculeuses. Ces cellules proviennent des alvéoles pulmonaires. (Voy. fig. 69.)

Le pus se reconnaît toujours dans les produits expectorés. Rares dans les crachats salivaires (excepté dans les cas de ptyalisme), plus nombreux dans les crachats muqueux , les leucocytes deviennent parfois très-abondanls. Les crachats ont alors l’aspect de masses puriformes, quelquefois consistantes, à bords déchiquetés, isolées les unes des autres ( crachats nummulaires) ; d’autres fois formant des masses épaisses, jaunâtres ou verdâtres, diflluentes, tombant au fond d’un vase rempli d’eau (ce qui les distingue de crachats muqueux).

moins bien liés que les crachats muqueux. Les crachats purulents peuvent aussi être sanieux, grisâtres, privés d’air, analogues aux crachats de la tuberculisation pulmonaire (pneumonie) ; parfois enfin un malade expectore des quantités considérables de pus presque pur provenant d’un abcès qui s’est fait jour dans les bronches. L’examen histologique de ce pus pourra, dans certains cas, indiquer son origine (poumon, plèvres, ganglions bronchiques, foie, rein, etc.). (Voy. p. 88.)

Dans toutes les observations microscopiques, la présence ou l’abondance des leucocytes n’auront jamais une importance aussi considérable que l’existence ou l’absence des éléments anatomiques qui leur sont mêlés. La présence de la fibrine, des fibres élastiques, des cellules épithéliales provenant des alvéoles pulmonaires, devra toujours être recherchée avec soin.

Le sang peut exister dans les crachats salivaires et provenir des gencives, des parois buccales ou du pharynx. Mais qu’il provienne de la bouche, du pharynx ou des voies respiratoires, le sang examiné au microscope ne présentera par lui-même aucune différence importante à noter. 11 est indispensable cependant d’examiner au microscope certains crachats, dont la coloration rougeâtre ou brunâtre pourrait faire penser à l’existence de globules sanguins, alors que certains médicaments (ratanhia, réglisse, kermès, etc.) ont seuls donné aux produits de l'expectoration cette coloration rougeâtre.

Les globules sanguins sont plu$ ou moins déformés suivant qu’ils ont séjourné plus ou moins longtemps en contact avec d’autres produits; quelquefois, gonflés par la sérosité, ils deviennent sphériques, pâlissent, perdent ainsi leur forme et leur coloration (voy. p. 26) ; souvent à côté des globules sanguins, on trouve des cristaux

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d’hématoïdine ou des granulations pigmentaires. (Voy. p. 64.) Ces cristaux et ces granulations existent parfois à l’intérieur de grandes cellules vésiculeuses presque sphériques qui proviennent des bronches ( apoplexie pulmonaire ). Dans la pneumonie , les crachats très-visqueux, très-transparents, de coloration très-variable, sont caractérisés non par la présence du sang, mais par l’existence d’un exsudât fibrineux mélangé à du mucus pulmonaire. Les globules sanguins sont donc intimement mêlés à ce produit d’exsudation pulmonaire caractérisé par son aspect fibrillaire et l’existence des noyaux qui tapissaient les alvéoles pulmonaires. La bile, qui est parfois mélangée à ces crachats pneumoniques, se reconnaît par sa couleur. Enfin dans Y hémoptysie, le sang expectoré en quantités considérables ne présente rien de particulier.

Mélangés aux produits de l’expectoration, les lambeaux pseudo membraneux, les débris alimentaires, les fausses membranes provenant de kystes hydatiques doivent être distingués des fausses membranes diphthériliques. (Voy. p. 152.) Souvent du mucus plus ou moins concret, moulé sur les parois de l’arbre aérien dont il reproduit les divisions, a été pris pour une fausse membrane. L’examen à l’aide de l’acide acétique lèvera tous les doutes. (Voy. p. 170.) Dans la bronchite pseudomembraneuse. i les produits expectorés sont composés de filaments cylindriques de fibrine coagulée. PJus importants encore à reconnaître sont les éléments qui proviennent de l’ulcération du parenchyme pulmonaire. La présence de fibres élastiques dans les crachats est presque caractéristique de la phthisie à forme ulcéreuse. Les fibres élastiques n’existent, en effet, que dans la phthisie, dans la gangrène pulmonaire et dans les in-

farctus hémoptoïques du poumon. On les recherchera surtout dans les crachats nummulaires, qu’il faudra traiter parla soude caustique. Le mucus deviendra transparent et les fibres élastiques apparaîtront, reconnaissables à leur forme ondulée en spirale, à leur double contour, à leur résistance aux réactifs, enfin à leur

coloration sous l’influence du rose d’aniline. (Voy. Introd., p. 19.)

Parfois ces fibres élastiques, au lieu d’être isolées les unes des autres, forment des faisceaux de fibres entre

lesquels on peut apercevoir les éléments qui caractérisent la fonte ulcéreuse du parenchyme pulmonaire. Ce sont des débris de vaisseaux oblitérés, des fragments de tissu nerveux et , surtout,

une grande abondance de

Fig. 70. — Fibres élastiques corpuscules granuleux, les et globules de pus ratatinés , } f , ,

provenant de Texpectora- Ullb aywllt la ÎOrme et les tion d’un phthisique. caractères des globules de

pus, d’autres, plus petits, déformés, granuleux, quelques-uns infiltrés de granulations noirâtres, d’autres enfin presque globulaires renfermant quelquefois des cristaux d’hémato-cristalline.

L’ulcération des cordes vocales, du larynx, des bronches peut faire apparaître dans les crachats des concrétions d’apparence cartilagineuse1. Le microscope y reconnaîtra, au milieu d’un amas de leucocytes les débris des cordes vocales ou des cartilages du larynx et des bronches. Monneret déclare avoir retrouvé deux

1 Voy. Leroy : des Concrétions bronchiques, th. de Pari.c, 18G8.

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ou trois fois dans les produits expectorés les éléments qui caractériseraient le cancer du poumon. Rappelons ici que les crachats, couleur gelée de groseille, ont été donnés comme presque pathognomoniques de cette affection (Stokes).

Des matières grasses , en quantité plus ou moins abondante, des concrétions calcaires ou des cristaux peuvent se rencontrer dans les produits de l’expectoration. Dans les crachats de pneumonie on rencontre parfois des cristaux cubiques de chlorure de sodium. Les cristaux de cholestérine sont rares ; le plus souvent on observe des aiguilles de margarine très-fines, formant des réseaux très-élégants solubles dans l’éther. Ces cristaux sont très-fréquents dans les crachats fétides , ce qui a fait penser que la fétidité des crachats devait être attribuée à la décomposition des matières grasses contenues à l’intérieur des cavernes pulmonaires ou des dilatations bronchiques. D’autres cristaux de leucine, de tyrosine ( solubles dans l’éther et l’alcool, insolubles dans l’acide acétique et la soude), de phosphate et de carbonate de chaux, peuvent se rencontrer dans l'expectoration des phthisiques ou dans les cas de gangrène pulmonaire. Dans Yasthme bronchique, Leyden a signalé des cristaux incolores, brillants, formant une pyramide double, peu réfringents, se brisant facilement, insolubles dans l’eau froide, solubles dans l’eau bouillante, résistant à l’éther, à l’alcool, solubles dans l’acide acétique, l’acide tartrique, l’acide phosphorique. Ces cristaux ont déjà été signalés dans la bronchite par Charcot et Vulpian (Gaz. hehd ., 18U0). Enfin, les granulations de noir de fumée que l'on observe dans l’expectoration des mineurs, des charbonniers, etc. (anthracosis), se distingueront des

corpuscules mélaniques. Dans la mélanose, en effet, les granulations sont arrondies, peu foncées en couleur, toujours emprisonnées dans les cellules épithéliales, tandis que les grains de charbon sont très-foncés en couleur, anguleux, irréguliers.

Nous ne parlerons pas des matières venues du canal alimentaire (libres musculaires, granulations graisseuses, cellules végétales, grains de fécule, etc.), accidentellement mêlées à l’expectoration, non plus que des concrétions formées par le tartre dentaire. (Voy. p. 195).

Il nous reste à signaler les parasites retrouvés dans l’expectoration. Les uns ont déjà été étudiés. Ce sont les vibrions (voy. p. 55) et les algues du genre leptothrix (v. p. 186), que l’on trouve presque toujours dans toutes les espèces de crachats. Il n’en est pas de même de Y oïdium albicans (p. 191), qui s’observe dans les cas de muguet, de Y oïdium pulmonaire (Benett), qui aurait été retrouvé dans plusieurs cavernes pulmonaires, enfin, des entozoaires que l’on a rencontrés parfois dans les voies respiratoires et qui pourraient se retrouver dans l’expectoration. Ces entozoaires seraient, d’après Davaine 1 , un ver observé par Diesing et nommé strongylus longevaginatus. Ce strongyle a les caractères suivants : « Tête tronquée, conique, non ailée, limbe de la bouche pourvu de quatre à six papilles; corps égal, droit, d’un blanc jaunâtre. » Il a été rencontré dans le parenchyme du poumon d’un enfant.

Dans le larynx et la trachée, M. Rainey a reconnu l’existence de larves de vers nématoïdes. Recueillis avec l’épithélium et placés sous le microscope, ils ont des mouvements très-vifs. L’extrémité la plus grosse

1 Traité des entozoaires , p. 20.

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du ver commence ses mouvements avant la plus petite. Bientôt ils cessent, et le ver reste enroulé, ressemblant à une trichine enfermée dans son kyste. Ce nêmatoïde trachéal a un corps long de 0rara,75, large de 0mm,016, obtus en avant , graduellement aminci en arrière. L’œsophage occupe plus du tiers de la longueur du corps, l’intestin est droit; l’anus semble exister un peu en avant de l’extrémité postérieure ; il n’y a point d’organes génitaux internes ou externes.

Enfin, quelques entozoaires venus du dehors peuvent pénétrer accidentellement dans le larynx, la trachée et les bronches (ascarides, hydatides, etc.).

En résumé, l’examen microscopique des crachais pourra indiquer : Io par la nature de l’épithélium que renferment les produits expectorés : quelle est la muqueuse qui leur a donné naissance; 2° par l’abondance et la déformation des globules rouges du sang, leur mélange à des produits fibrineux d’exsudation : une pneumonie fibrineuse ; 5° par l’abondance des globules purulents mélangés à des matières grasses, à des cristaux de cholestérine et de margarine, enfin, à des débris du parenchyme pulmonaire (fibres élastiques) : l’existence d’ulcérations pulmonaires (tuberculose, gangrène pulmonaire, etc.) ; 4° par l’existence de débris de cartilages mêlés à des libres élastiques : l’ulcération de l’épiglotte et des cartilages du larynx ; 5° par la présence de produits pseudo-membraneux de forme caractéristique : une bronchite ou une pneumonie pseudo-membraneuse; 6° par des débris d’échinocoques ou de parasites : l’existence d’une affection parasitaire; 7° enfin, plus rarement, par la présence de cellules de forme et de dimensions anormales : certaines dégénérescences du tissu pulmonaire.