I. — SANG NORMAL

Le sang normal, tel qu’on peut l’obtenir par une simple piqûre au niveau de la pulpe du doigt, présente à examiner : Io des éléments figurés, constants et caractéristiques (les globules rouges et les globules blancs); 2° des corpuscules plus ou moins variables en nombre et en dimensions (globules de graisse , globules de pigment...); 5° des éléments qui n’existent pas physiolo-

giquement sous forme figurée, mais qui apparaissent peu de temps après l'extravasation du liquide sanguin (fibrine).

Globules rouges. — Les globules rouges (fig. 8) sont

Fig. 8. — Globules rouges du sang. — a , a, Vus de lace; b, de profil; c, globules empilés comme des pièces de monnaie;cl, globule devenu sphérique sous l'influence de l'eau ; e, globule décoloré par l’eau; /’, globules ratatinés par suite de l’évaporation (Kœlliker).

des disques circulaires, biconcaves, épais de de millimètre et larges de de millimètre (c’est-à-dire qu’il en faut 15 placés à plat et côte à côte pour occuper la longueur de 100 y. et G pour former une pile qui, vue de côté, aura une longueur de 10 y.). Vus par la tranche, ces éléments présentent l’aspect d’un biscuit rétréci à son milieu et renflé à ses deux extrémités, aspect qui résulte de leur forme biconcave (fig. 8; b) ; cet aspect est surtout accentué dans les globules pénétrés d’oxygène, c’est-à-dire dans le sang artériel, tandis que la concavité tend à s’effacer dans les globules du sang veineux, par défaut d’oxygène. — Vus de face, ils représentent des disques d’une couleur jaunâtre plus foncée sur les bords, plus transparents et presque incolores (surtout dans le sang artériel) vers le centre, ce qui résulte de leur forme biconcave (fig. 8; a, a). Leur contour est marqué par

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une ligne nette et distincte qui paraît indiquer l’existence d’une membrane enveloppante très-mince : ils ne contiennent normalement ni noyaux, ni granulations, mais une substance amorphe et colorée comme nous l’avons indiqué.

Ces particularités de forme et de structure s’observent facilement en déterminant dans la préparation de petits courants qui entraînent les éléments, les font rouler et les présentent successivement dans les positions les plus diverses ; on produit ces courants soit en pressant légèrement avec l’aiguille sur le couvre-objet, soit en plaçant sur le bord de celui-ci une goutte de véhicule neutre qui s’infiltre rapidement par capillarité entre les deux verres (porte-objet et couvre-objet).

11 est plus difficile d’apercevoir l’enveloppe des globules rouges. Aussi plusieurs micrographes expérimentés ont-ils cru pouvoir nier cette membrane d’enveloppe (Dujardin, Ranvier). Celle-ci se démontre aisément par l’action de l’acide picrique ou chromique ; elle devient encore plus visible chez les batraciens lorsque, sous l’inlluence de l’hibernation, il se forme dans les globules sanguins soit des vacuoles incolores, soit des fragmentations en rayon de roue de la matière colorante (Rouget).

Ces éléments s’altèrent très-facilement : la moindre évaporation, telle qu’il s’en produit toujours dans le temps qu’exige la disposition d’une goutte de sang entre deux plaques de verre, suffit pour altérer leur forme, les ratatiner, et leur donner un aspect framboisé, crénelé (fig. 8 ; /*) , qui pourrait faire croire à une altération primitive ou à la présence d’un noyau, quand un de ces mamelons artificiels se projette sur le centre du

globule sanguin1. Il faut donc toujours examiner le sang avec addition d’un liquide, mais d’un des liquides que nous avons indiqués comme véhicules neutres, car ces éléments ne sont pas moins sensibles à l’imbibition qu’à l’évaporation : en présence de l’eau pure, on les voit changer de forme, devenir sphériques, en même temps qu’ils se décolorent; leur matière colorante se dissout dans l’eau, qui prend alors une teinte jaunâtre. C’est cet aspect que présentent les globules de sang qui ont séjourné quelque temps dans une cavité séreuse, mélangés à un produit d’exsudation. L’examen microscopique permet donc de distinguer un épanchement hémorrhagique d’un épanchement séreux auquel serait accidentellement venu se mélanger du sang.

Les globules rouges sont les corpuscules caractéristiques du sang, et, qui plus est, peuvent servir à distinguer, dans certaines limites, le sang des divers animaux. Les globules du sang du fœtus se distinguent de ceux de l’adulte par l'existence d’un noyau, et ce n’est que vers le quatrième (Robin) ou le cinquième (Kœlliker) mois de la vie embryonnaire qu* ils perdent cet élément : nous verrons plus tard que la présence de ce noyau après la naissance constitue un état le plus souvent pathologique. En même temps les globules du fœtus sont un peu plus volumineux que ceux de l’adulte, ils s’altèrent plus facilement après l’extravasation, et présentent alors parfois des espèces de prolongements sarcodiquds (Robin).

Les globules sanguins des mammifères adultes ressemblent à ceux de l’homme comme forme, mais en diffèrerlt comme dimensions; les plus petits sont ceux du cochon

i Cette altération des globules sanguins, cette forme crénelée n’est donc dué qu’à un effet purement physique, llàtons-nous d’ajouter cependant qu’elle se produit plus rapidement dans le sang pathologique que daris le sang normal (voy. p. 39).

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d’Inde ; ceux de l’homme élant représentés par 7 (comme diamètre), nous trouvons 2 pour ceux du cochon d’Inde,

4 pour la chèvre, 5 pour le mouton, 5 pour le cheval, G pour le lapin, 7 pour le chien, 9 pour l’éléphant; seuls parmi les mammifères, les caméliens (chameau et lama), possèdent des globules elliptiques, mais toujours sans noyaux. Ceux des oiseaux sont elliptiques, en général 2 fois plus gros que ceux de l’homme (représentés par 15), biconvexes et avec un noyau généralement peu visible. Ceux des reptiles et des amphibies sont encore plus elliptiques, plus volumineux (représentés par 20 chez la grenouille), plus bombés, et avec un noyau granuleux très-visible. Enfin, ceux des poissons présentent généralement les mêmes caractères, saut quelques exceptions peu importantes à notre point de vue (cyclostomes) et peuvent atteindre des dimensions surprenantes. On conçoit de quelle importance est la connaissance de ces formes et de ces dimensions pour reconnaître l’origine d’un sang examiné; on doit au premier coup d’œil distinguer avec le microscope le sang d’un mammifère d’avec celui d’un oiseau, d’un amphibie ou d’un poisson ; la comparaison des globules d’un sang humain pris comme type, avec ceux d’un sang quelconque, permettra le plus souvent de reconnaître, par les différences de dimension, si celuici provient de l’homme ou d’un des animaux domestiques qui nous entourent. ( Examens médico-légaux.)

Lorsque les globules rouges du sang se déposent librement dans le sérum, ils se précipitent en se groupant entre eux, de façon à se réunir en petites piles ; on peut observer ce phénomène dans une goutte de sang placée entre deux lames de verre avec une certaine quantité de sérum ; tantôt les piles (formées de

5 à 10 disques) sont régulières (fig. 8 ; c, c), c'est-àdire que les globules rouges se correspondent exactement par toute leur surface plane (ou concave), tantôt elles sont imbriquées, c’est-à-dire que les disques ne se superposent que par une moitié ou un tiers de leur

surtace, comme par exemple une pile de monnaie étalée sur une table.

Les piles voisines se juxtaposent et se croisent de façon à dessiner des réseaux irréguliers et anguleux. Cette disposition en pile se produit toujours dans le sang normal : elle est cependant regardée comme un commencement d’altération cadavérique (Robin), qui consisterait dans l’exsudation, à leur surface, d’une matière visqueuse très-transparente et très-difficile à apercevoir. Ce¿ empilement des globules . se fait d’ailleurs avec plus de facilité dans les cas d’inflammation.

Nous étudierons plus loin (p. 35) les variations de dimensions que subissent les globules sanguins sous l’influence de diverses causes pathologiques.

Disons immédiatement que l’action du froid détermine une augmentation de volume. (Manasséin ; mémoire analysé par E. Lauth. Gaz . mêd. de Strasbourg , 1872.)

Globules blancs. — Les globules blancs (fig. 9) sont des corpuscules sphériques dont le diamètre est de * plus considérable que celui des globules rouges (comme 9 est à 6) : examinés dans un véhicule neutre, ils présentent un aspect granuleux et un contour irrégulier, une coloration d’un blanc d’argent caractéristique. Il est impossible, dans ces conditions, de distinguer aucun autre détail de leur structure; mais la simple adjonction d’eau gonfle ces éléments, rend leur contour lisse, et y fait apparaître un noyau, de forme irrégulière, parfois double ou multiple (fig. 9; d , d ); l’adjonction d’acide acétique rend ces détails encore plus visibles, et parfois fractionne le noyau en plusieurs parties, ou fait apparaître d’emblée deux ou trois noyaux dans un globule (fig. 9 ; c, c). Sous l’influence du gonflement produit par l’eau, on observe des mou-

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vements browniens dans les granulations intérieures des globules blancs : ces mouvements prouvent une altération cadavérique.

Nous ne parlerons pas des mouvements sarcodiques, que nous étudierons en nous occupant du pus.

En général, les globules blancs du sang sont multi-

Fig. 9. — Globules blancs du sang. — a, b, c, Globulins et petits glohult s blancs ; d, d, gros globules possédant plusieurs noyaux ; c, c, les mêmes, traités par l’acide acélique. (Kœlliker.)

nucléaires, mais on peut trouver chez le même individu, bien portant du reste, à des intervalles de quelques heures, des mélanges en proportions variables de globules blancs uni ou polynucléaires. Ces différences paraissent tenir à l’intensité des phénomènes de nutrition : les globules blancs les plus jeunes n’auraient qu’un seul noyau, les plus avancés dans leur développement en auraient plusieurs. Ces différences peuvent aussi tenir à la prédominance fonctionnelle de tel groupe d’organes formateurs de globules blancs : ainsi, comme nous le verrons avec plus de détails à propos de la leucémie splénique et lymphatique, lorsque le plus grand apport de globules blancs est dû à la rate, ces éléments sont volumineux avec des noyaux multiples ; lorsque le plus grand apport est dû aux ganglions lymphatiques, les globules blancs sont plus petits, avec un noyau simple et relativement volumineux (Virchow).

Enfin, les globules blancs peuvent se présenter aussi avec des dimensions très-petites, sous la forme de noyaux entourés d’une mince couche de granulations : cette forme est plus rare et d’une signification encore peu précise ( globulins ).

Les globules blancs ne sont nullement caractéristiques du sang ; nous les retrouverons dans presque tous les autres liquides soit normaux, soit pathologiques de l’économie; contentons-nous d’indiquer pour le moment que les globules du pus et les globules blancs du sang sont identiques.

Quantité relative des globules rouges et des globules blancs. — ■ Le nombre des globules rouges et celui des globules blancs contenus dans le sang sont dans une proportion assez constante, qui peut varier dans certaines limites encore physiologiques, et qui présente des variations bien plus accentuées dans certaines maladies.

Voyons pour le moment les rapports numériques de ces deux éléments à l’état physiologique.

11 n’est pas si facile qu’on pourrait le croire a priori de compter comparativement ces deux sortes de globules : il ne faut pas oublier que dans le sang d’une saignée faite déjà depuis quelques instants, les globules rouges et blancs tendent à s’isoler, les premiers se précipitant, les seconds surnageant au contraire : le battage, qui empêche en même temps la coagulation de la fibrine, doit donc être employé dans ce cas. Mais il suffit, pour cet examen, d’une gouttelette de sang extraite par une fine piqûre de la pulpe d’un doigt ; cependant, dans ce cas encore, il faut tenir compte de ce qu’il est nécessaire d’ajouter un véhicule neutre à la préparation pour diluer la masse des globules et en permettre le dénombrement : or, dans ces circón-

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stances, il se produit dans la préparation des courants qui entraînent les globules rouges, tandis que les blancs, plus visqueux, restent au point où a été d’abord déposée la goutte de sang ; on est donc exposé, si on se borne à examiner un seul endroit de la petite nappe étalée sous l’objectif, à tomber sur un point où les globules blancs ou bien seront en excès, ou bien seront très-rares ; il est facile d’éviter cet inconvénient en mélangeant la préparation avec l’aiguille et en procédant au dénombrement en plusieurs points très-divers, de façon à obtenir une moyenne dans laquelle disparaissent à peu près les causes d’erreur.

On compte les globules rouges et blancs sur une plaque divisée en petits carrés de dimensions égales; ou bien, le sang étant très-dilué, on compte tous les éléments qui se trouvent à un moment donné dans le champ du microscope1.

On constatera ainsi que, chez l’adulte à l’état physiologique, on trouve en général seulement 1 globule blanc pour 350 globules rouges. Ce nombre est celui donné par une goutte de sang extraite de la peau ; mais il n’est pas le meme pour tous les départements du système vasculaire : nous n’insisterons pas sur ces variations locales, qui ne trouvent pas d’application clinique, surtout pour ce qui est des veines profondes (on a trouvé que les veines de la rate et du foie renferment un nombre relativement considérable de globules blancs) ; mais il nous faut énumérer les influences physiologiques qui peuvent amener un changement général dans la proportion de ces éléments.

On a constaté que le nombre des globules blancs diminue encore et tend vers son minimum sous l’influence de l’ abstinence , de Yâge avancé du sujet

1 Voy. pour plus de détails : Nalassez ; appareil pour compter les globules rouges du sang. Société de biologie, octobre 1872.

(1 pour 1000) ; il est plus considérable, au contraire, après les repas , après un purgatif, pendant la grossesse, à la suite d’ hémorrhagies , chez les enfants; mais toutes ces circonstances plus ou moins physiologiques ne font varier la quantité des globules blancs que dans des proportions telles qu’ils restent toujours en nombre bien inférieur aux globules rouges. Nous verrons qu’il y a loin de là aux proportions ! toutes nouvelles qui caractérisent certains états pathologiques (leucocytose), et qu’il est peu naturel d’appliquer aux cas présents le nom de leucocytose physiologique.

Outre les globules rouges et blancs, le sang à l’état, physiologique peut encore présenter en suspension des éléments très-variables de dimension et de nombre : ce sont les globules de graisse et les globules de pigment .

Globules de graisse. — Ils viennent en grande partie du chyle, où ils sont versés en grande abondance pendant toute la durée de la digestion. Parfois ils sont en quantité si considérable, que le sérum prend une apparence laiteuse (sang blanc). Ces globules graisseux se reconnaissent aisément à leur forme sphérique, leur coloration légèrement jaunâtre, leur grande réfringence et leur solubilité dans l’éther.

Globules de pigment. — Ces petits corpuscules, comparables à des fragments de globules rouges ou à des globules rouges très-ratatinés, sont très-peu abondants dans le sang normal : ils sont d’un rouge sombre, presque noirâtre, et remarquables par leur résistance aux réactifs; ainsi Peau ajoutée en excès et l’acide acétique, qui dissolvent les globules rouges, laissent ces corpuscules intacts ou ne les dissolvent que longtemps après les autres éléments. On les regarde généralement

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comme des débris, des cadavres de vieux globules rouges, el nous verrons que l’étude du sang pathologique confirme cette manière de voir.

Tels sont les éléments que le microscope peut faire reconnaître dans le sang normal : les autres éléments du liquide sanguin sont à l’état de dissolution; mais il en est un, la fibrine , qui prend la forme solide dès que le sang est sorti des vaisseaux, et qu’il est trèsimportant de savoir reconnaître au microscope soit pour en rechercher les traces sur un linge taché de sang, soit pour la distinguer des autres produits d’exsudation (et particulièrement du mucus).

Fibrine. — La fibrine (fig. 10), examinée au microscope avec un grossissement de 250 d, se présente sous la forme d’un fin lacis de fibrilles entre-croisées et anastomosées, de manière à constituer des réseaux irréguliers ; ces fibrilles sont elles-mêmes irrégulières et comme forme et comme dimensions. Quand les globules rouges ont eu le temps de se précipiter au fond du vase pendant la coagulation de la fibrine, celle-ci est pure et isolée; dans le cas contraire, on trouve les globules irrégulièrement emprisonnés et enserrés dans ses mailles. Lorsqu’on observe une goutte de sang un peu volumineuse, fraîchement extraite par une piqûre et placée sur le porte-objet (sans couvreobjet), on peut constater, en même temps que l’empilement des globules dont nous avons déjà parlé, la coagulation spontanée de la fibrine : elle se produit au bout de 10 à 20 minutes, sous la forme de minces filaments incolores qui traversent le champ du microscope. On peut ainsi constater que ces fibrilles qui naissent en même temps, dès le début de la coagu-

lation, dans tous les points de la goutte de sang, ne sont pas des éléments anatomiques, mais sont dus, comme Robin l’a fait observer1, à l’état strié que présente, lors de son apparition, la fibrine dès qu’elle passe de l’état liquide à l’état solide (fig. 10).

La fibrine peut aussi se présenter sous une forme

Fig. 10. — Fibrine coagulée en fibrilles enserrant un grand nombre de leucocytes.

homogène et comme gélatineuse ; mais elle ne tarde pas à se diviser en fibrilles, que la pression, la dissociation peuvent isoler très-facilement.

La réaction caractéristique de la fibrine s’obtient avec l’acide acétique : cet agent gonfle la fibrine , lui donne un aspect homogène et gélatineux , et finit par la dissoudre complètement. — On distingue ainsi la fibrine du mucus qui, par l’acide acétique, se concrète de plus en plus. — Les alcalis dissolvent complètement la fibrine, mais ils dissolvent aussi la mucine du mucus.