DE L'AYORTEMEXT ET DE L'HÉMORRHAGIE UTÉRINE

ou moins considérables. S'ils ne font pas reconnaître d'une manière certaine la perte interne, ils la rendent extrêmement probable. Les douleurs utérines et lombaires sont ordinairement plus prononcées que lorsque le sang s'écoule librement au-dehors. 11 en est de même du sentiment de malaise et de faiblesse. La céphalalgie est très intense. On observe souvent des vertiges presque continuels, de l'anxiété précordiale, et quelquefois des spasmes hystériformes. Si l'épanchement reste stationnaire , ces symptômes diminuent d'une manière sensible au bout de quelques heures. Mais le plus ordinairement l'écoulement , momentanément arrêté, se reproduit, et les symptômes s'exaspèrent; l'hémorrhagie interne se transforme en hémorrhagie externe, et l'utérus distendu , irrité par la présence de caillots plus ou moins volumineux, est pris de contractions qui sont plus ou moins rapprochées, qui dilatent assez promptement le col de l'utérus, et qui amènent après un temps plus ou moins court l'expulsion de l'œuf, de caillots et d'une certaine quantité de sang liquide, qui commence du reste à couler au-dehors avant l'expulsion de l'œuf, dès que le col est sensiblement dilaté.

• La forme la plus fréquente de l'hémorrhagie puerpérale est sans contredit celle dans laquelle le sang s'écoule en grande partie au-dehors, dès le début , à mesure qu'il est versé dans l'utérus : c'est celle dont les auteurs se sont plus particulièrement occupés, et qu'ils ont désignée par le nom d'hémorrhagie utérine externe ou apparente. Dans cette forme, en même temps , ou peu après les symptômes du début, il s'échappe par le vagin du sang liquide en plus ou moins grande abondance: tantôt il coule comme par ondées, à de courts intervalles, tantôt d'une manière continue et sans interruption, goutte à goutte.

Lorsque l'écoulement est peu abondant ou qu'il a été d'une courte durée , il n'est pas rare de voir les douleurs pelviennes diminuer, et lorsque le sang et rejeté par ondées , il se manifeste de nouvelles douleurs utérines; et l'on voit ainsi l'hémorrhagie se continuer avec des alternatives dediminution et d'augmentation. Au moment de la recrudescence , le sang sort fortement coloré , entraînant souvent des caillots. Pendant l'intervalle , tantôt la suspension est complète, tantôt il s'écoule encore un peu de sang, tantôt simplement de la sérosité sanguinolente, et il survient quelquefois plusieurs retours dans l'espace de quelques heures ou à des intervalles plus éloignés, retours qui sont presque toujours marqués par la manifestation des symptômes du début. Les forces de la malade diminuent en raison de l'abondance et de la rapidité de l'écoulement sanguin; iJ existe presque toujours une céphalalgie continue

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et très intense: il survient quelquefois des syncopes. Quand la perte est abondante ou souvent renouvelée, l'expulsion du produit de la conception ne tarde pasàavoir lieu et se fait souvent avec rapidité. Lorsque la grossesse est peu avancée et qu'elle n'a pas dépassé le troisième mois, l'œuf est ordinairement entraîné entier avec des caillots, sans déterminer d'autres symptômes , et quelquefois sans que la femme s'en aperçoive, surtout pendant le premier mois ; souvent la femme ne croit avoir eu qu'une perte à l'occasion de ses règles, ou seulement une menstruation très abondante et très douloureuse. A une époque plus avancée, le travail de lavortement prend des caractères plus tranchés ; les douleurs utérines deviennent plus franchemement expulsives , et se répètent à des intervalles plus ou moins rapprochés, jusqu'à ce que l'utérus soit débarrassé du produit de la conception. Le toucher fait reconnaître que l'utérus est le siège de contractions qui dilatent le col et poussent l'œuf dans son intérieur. Le plus souvent l'expulsion ne s'opère qu'au bout d'un temps assez long, comme deux ou trois jours , et quelquefois même , qu'après huit ou dix jours. Dans ce cas, la perte offre des interruptions plus ou moins longues, et il y a une diminution très prononcée dans les autres symptômes. Lorsque les douleurs expulsives sont fortes et rapprochées , elles diminuent ordinairement ou suspen- • dent en partie la perte ; mais les douleurs lombaires et sacrées sont très vives; elles s'irradient quelquefois dans les cuisses; le pouls devient plus fort et plus fréquent ; les extrémités se réchauffent : il survient des bouffées de chaleur à la face ; la céphalalgie est très vive ; la sensibilité générale est exaltée ; la femme se livre à des impatiences, s'agite, et éprouve quelquefois des spasmes hystériformes. Au moment de l'expulsion , la perte est toujours assez abondante ; elle l'est d'autant plus que la grossesse est plus avancée et que les symptômes se sont succédé avec plus de rapidité. Il n'est pas rare de voir survenir dans ce moment une syncope complète, et il peut y avoir danger imminent , si la quantité de sang antérieurement perdue a été très considérable. L'œuf est assez souvent divisé pendant le travail de son expulsion, et c'est même ce qui arrive le plus ordinairement lorsque la grossesse est parvenue dans le cinquième et le sixième mois. L'eau de l'amnios s'écoule d'abord: et suivant l'état de dilatation du col , le fœtus suit plus ou moins promptement l'écoulement des eaux. Le reste du délivre, surtout le placenta et la caduque, qui forment une masse assez volumineuse , et qui adhèrent d'ailleurs encore par plusieurs points à la face interne de l'utérus, restent plus ou moins de temps encore dans sa cavité. Le travail