DOULEURS DE L' UTÉRUS

scrites ou étendues , tantôt d'une durée assez longue , tantôt passagères , fixes ou mobiles. Dans un assez grand nombre de cas, elles ne restent pas limitées dans les parois de l'utérus, mais s'irradient vers quelques uns des organes de la cavité abdominale, du côté du bassin, et occasionnent des ténesmes au col de la vessie, de la pesanteur et des douleurs de reins; elles sont augmentées parla pression sur l'abdomen, les mouvements du fœtus, etc. Si, dans le principe, on peut craindre des prodromes d'hémorrhagie oud'avortement , on ne tarde pas à acquérir la certitude que ces douleurs ne sont pas le symptôme d'un état grave ; le pouls reste calme et les autres fonctions n'éprouvent pas de dérangements. Il est très probable que ces douleurs sont dues à la distension de l'utérus, qui ne se prête pas chez toutes les femmes, soit à cause de dispositions primitives ou acquises, avec la même facilité au développement de l'œuf; il en résulte des tiraillements douloureux, qui sont de même nature et qui reconnaissent la même cause que ceux que nous avons signalés dans les téguments et dans les muscles de l'abdomen ; car quoique le développement de l'utérus se fasse en grande partie sous l'influence de causes actives , cet organe n'éprouve pas moins une distension mécanique plus étendue sur certains points que sur d'autres. C'est ainsi que le péritoine du fond , surtout en arrière et dans le voisinage des trompes , subit assez souvent des éraillures qui sont analogues à celles de la peau du ventre.

3° Chez un assez grand nombrede femmes, l'utérus ne jouit pas d'une mobilité parfaite, à la suite d'anciennes inflammations de la portion du péritoine qui le recouvre et qui forme les ligaments larges , il a assez souvent contracté sur quelques points , soit par ses faces, soit par ses prolongements latéraux, des adhérences avec les parties voisines. La fixité anormale de la matrice est peut être moins souvent la cause d'avortement que ne l'a cru madame Boivin , parce que les adhérences sont de nature à se prêter , sans beaucoup de difficultés , à l'évolution de l'utérus ; mais il est presque impossible qu'il n'en résulte pas ordinairement dans les parties tiraillées , des douleurs plus ou moins vives , plus ou moins persistantes. Les adhérences oblitérant partiellement la cavité du péritoine, et qui s'opposent à l'élévation de l'utérus dans l'abdomen , peuvent également occasionner des tiraillements douloureux. On voit en effet très souvent les femmes qui ont été affectées de métro-péritonite à la suite de couches , être tourmentées, aux grossesses suivantes, par des douleurs abdominales et utérines très persistantes.

4° On voit quelquefois survenir, pendant le cours de la gros-

34M TRAITÉ D'OBSTÉTEIQI B.

gesse, tantôt sans causes appréciables, tantôt à la suite d'un refroidissement, chez des femmes bien portantes, ou déjà tourmentées depuis longtemps par des souffrances de l'abdomen continues ou rémittentes, des douleurs vives et étendues avec une tension plus prononcée de la paroi utérine qui est endolorie et très sensible à la pression. Cet état semble se rapprocher beaucoup de l'irritation spasmodique qu'on observe si souvent pendant le travail, et sur laquelle nous aurons à revenir. Mais il paraît plus souvent lié, pendant la grossesse, à un état inflammatoire de l'utérus, car il est ordinairement accompagné de fréquence, de plénitude ou de dureté du pouls , de chaleur à la peau , de soif, d'inappétence , etc. : et l'état de la malade peut devenir grave, si les symptômes persistent en s* accroissant. Néanmoins , on peut avancer que l'inflammation aiguë franche de l'utérus pendant la grossesse est une maladie peu commune, et cela est d'autant plus remarquable, qu'il existe sous ce rapport un contraste frappant entre l'état de grossesse et l'état de couche , où le péritoine, les veines, les lymphatiques et même le tissu propre de l'utérus sont si prédisposés à l'inflammation rapidement portée jusqu'à la suppuration. On doit cependant admettre qu'il existe assez souvent pendant la grossesse 1° un état d'irritation inflammatoire, mal défini quant aux lésions anatomiques , caractérisé par les symptômes que nous venons d'indiquer et n'ayant pas une très grande disposition à revêtir des caractères graves; 2° des inflammations aiguës francités, mais très rares, et qui peuvent se présenter sous les différentes formes qu'elles offrent à la suite de l'accouchement, c'est-à-dire envahir simultanément le péritoine et l'utérus , donner lieu à de la suppuration dans les veines et les lymphatiques , au ramollissement ou à la putrescence du tissu propre. M. Burns, qui a eu plusieurs fois l'occasion d'observer l'inflammation de l'utérus pendant la grossesse , s'exprime ainsi sur ses caractères et sur ses suites : « L'utérus lui-même , à différentes époques de la grossesse, est sujet à devenir douloureux et même à être affecté de spasme. Cet état est marqué par une grande douleur dans la région de l'utérus, sujette à des paroxysmes, mais jamais à une entière disparition ; elle est ensuite suivie d'inflammation , marquée par la fréquence du pouls, la soif, la chaleur de la peau , quelquefois par des maux de cœur, de la constipation et plus ou moins de sensibilité à la région hypogastrique, avec une douleur violente s'irradiantàune ou aux deux aines, quelquefois jusque dans le dos. Dans tous les cas qui sont à ma connaissance l'œuf a été expulsé , et dans quelques uns, la malade a succombé bientôt après. La pratique , même dans le cas évi-

DOULEURS DE i/UTÉRUS. 365

demment spasmodique , consiste à tirer du sang, et, après avoir évacué les intestins , à donner de fortes doses d'opium , soit par la bouche ou par l'anus , et ce remède doit être répété aussi souvent qu'il sera nécessaire. Quand l'inflammation s'est déclarée , il faut pousser plus loin les saignées , faire des formentations chaudes , procurer des selles et administrerdes lavements anodins. Quand l'avortement survient , il faut soutenir les forces et calmer l'irritation par de fortes doses d'opium ; mais la malade se trouve dans un état dangereux. »

M. Imbert cite dans son Traité des maladies des femmes l'observation d'une dame âgée de 26 ans, grande, forte, bien conformée, qui avait eu , deux ans auparavant , une péritonite puerpérale , à la suite de laquelle il lui était resté de légères douleurs dans le ventre , un peu de tuméfaction à l'hypogastre et une irrégularité de la menstruation. Devenue enceinte , les symptômes les plus fâcheux eurent lieu pendant les quatre premiers mois de la grossesse ; c'étaient des douleurs aiguës dans le bas-ventre , une sensibilité extrême de cette partie , puis des accès hystériques caractérisés par des suffocations, la perte de la parole , un serrement spasmodique du gosier. Les saignées générales , les émollients , les bains, parurent modérer l'intensité du mal, et les quatre derniers mois furent plus calmes ; l'accouchement fut long et douloureux , et quelques heures après un frisson violent annonça l'invasion de la péritonite. Elle y succomba le troisième jour au milieu de douleurs atroces et en poussant des cris déchirants. Dugès a observé une femme chez laquelle un abcès se développa dans le voisinage de l'utérus sinon dans ses parois ; l'avortement eut lieu à quatre mois; le dépôt s'ouvrit dans le rectum , et la malade guérit. Les deux femmes observées par Dance , qui eurent jusqu'au moment où la mort survint, c'est-à-dire jusqu'au quatrième mois environ, des vomissements si opiniâtres, ne présentaient du côté de l'utérus que des symptômes assez peu marqués , quoique cet organe fût ramolli et en putrescence dans un espace assez étendu.

Les faits de la nature de ceux que je viens de citer sont assez rares, quoiqu'ils ne soient les seuls, pour qu'on soit autorisée dire que la métro-péritonite oulamétrite, malgré les nombreuses prédispositions apparentes , est une maladie assez rare à toutes les époques de la grossesse.

5° On a décrit en Allemagne , sous le nom de rhumatisme de l'utérus, des douleurs qui paraissent bien plutôt se rapporter, tantôt à l'un, tant à l'autre des états indiqués ci-dessus. Le rhumatisme utérin , dit-on , se montre souvent chez les personnes

prédisposées par leur constitution aux affections rhumatismales.il peut exister avec une affection générale de la même nature ; mais dans le plus grand nombre de cas , l'utérus seul , ou avec ses dépendances et les parties qui l'entourent, en est atteint. Quelquefois il a succédé à la cessation brusque de la douleur fixée d*abord sur un autre point. Son principal symptôme est la douleur : les parois de l'utérus sont endolories partiellement ou sur toute leur étendue. Lorsqu'il est fixé sur le fond , la douleur se fait sentir dans la région sus-ombilicale ; elle est augmentée par la pression, par la contraction des parois abdominales ; si son siège est plus bas, ce sont des tiraillements qui se propagent des reins vers le bassin , vers les cuisses , les parties génitales externes et la région sacrée , le long des ligaments de l'utérus ; lorsque le segment inférieur est affecté, ce sont les mêmes symptômes , mais de plus l'exploration vaginale provoque des douleurs vives. Dans tous les cas, les mouvements du fœtus en provoquent également qui , par leur répétition , fatiguent et agacent la malade. Ces douleurs peuvent se déplacer et passent quelquefois brusquement d'un point de l'organe]à l'autre, ou vont affecter d'autres organes. Elles offrent des exacerbations fréquentes et variables dans leur durée et leur intensité; pendant les rémittences, il reste souvent à peine un vague sentiment de pesanteur. On a encore rapporté à l'extension de l'affection rhumatismale le ténesme recto-vésical qui accompagne les douleurs utérines de toute espèce. Tantôt la réaction esjt peu marquée , tantôt elle est assez vive , surtout pendant la durée du paroxysme ; dans ce cas , il y a quelquefois un léger frisson , le plus souvent de la fièvre. On ne voit doncrien dans les symptômes qui ne puisse se rapporter aux différents états de l'utérus que nous avons cherché à apprécier cidessus.

Il en est de même de son influence sur la grossesse ; lorsque les accès ont persisté pendant quelque temps , ou qu'ils ont été très violents , ils sont assez souvent suivis des contractions utérines et peuvent provoquer l'avortement ou l'accouchement prématuré , dans les cas où il y a de la fièvre ; sinon ils peuvent persister plus ou moins sans interrompre le cours de la grossesse.

D'après ce qui précède , on voit qu'on a rapporté au rhumatisme utérin presque toutes les douleurs qui se développent dans l'utérus et dans les parties voisines , plus particulièrement pendant les quatre derniers mois de la grossesse; car ces douleurs se présentent fréquemment avec des suspensions , des intermittences, des exacerbations, dans des cas où elles sont évidemment le symptôme d'une congestion utérine, d'une distension méca-

nique, de fixité anormale de l'utérus ou de ses annexes , d'adhérences du péritoine , d'irritations spasmodiquesou inflammatoires, et même d'une inflammation franche. On ne peut pas conclure que ces douleurs soient de nature rhumatismale parce qu'on les voit quelquefois survenir à la suite d'un refroidissement. D'un autre côté, on paraît avoir beaucoup exagéré leur coïncidence avec des affections rhumatismales sur d'autres parties du corps. Qu'est-ce d'ailleurs que le rhumatisme des plans musculaires des viscères intérieurs? En y rapportant la plupart des douleurs dont l'utérus peut être le siège pendant la grossesse et l'accouchement, on n'a fait que jeter encore plus de confusion sur un point de pathologie déjà si obscur. On voit assez souvent pendant un travail long et pénible les parois utérines être endolories , sensibles à la pression , aux mouvements , absolument comme les muscles extérieurs à la suite d'exercices fatigants. Parmi les douleurs utérines, ce serait celles-là qui auraient le plus d'analogie avec celles du rhumatisme musculaire ; mais , pendant la grossesse , elles ne sont pas produites par la même cause; d'ailleurs elles ont peu d'importance et fixent à peine l'attention, s'il n'y a pas en même temps un état de spasme.

La plupart des faits sur lesquels on s'est fondé pour établir le rhumatisme utérin appartiennent à différents états, qui souvent n'ont pas même une analogie éloignée avec les affections rhumatismales. Quant à ceux qu'on ne peut pas classer, on n'a pas de raisons suffisantes pour les rapporter au rhumatisme utérin , dont l'existence même peut être révoquée en doute ; car les inductions qu'on a faites pour les en rapprocher sont forcées, ou au moins prématurées. Les douleurs de l'utérus, quelle qu'en soit la cause, lorsqu'elles ont de l'intensité ou delà persistance, et surtout si elles déterminent une réaction fébrile, exigent qu'on recoure aux émissions sanguines, aux adoucissants , aux bains, aux laxatifs; puis aux calmants opiacés, qui ont sur l'utérus une action sédative très marquée,

SECTION II. — Grossesse extra -utérine.

On désigne par le nom de grsssesse extra-utérine celle dans laquelle l'œuf fécondé se développe au sein de l'organisme , en dehors de la cavité utérine. Ce genre de grossesse a excité si vivement l'intérêt et la curiosité des médecins, qu'ils ont presque toujours donné des relations détaillées des cas qui se sont offerts à

36i TRAITE D0BSTBT11QUE.

leur observation ; et quoiqu'elle soit assez rare, considérée d'une manière absolue, les faits qui en constatent les diverses circonstances se sont à la longue beaucoup multipliés , au point qu'on pourrait aujourd'hui en réunir plusieurs centaines. La manière la plus instructive et la plus attrayante de faire l'histoire de la grossesse utérine consisterait à grouper ces faits dans 1 ordre que l'analogie leur assigne : mais la nature de cet ouvrage nous force à ne faire connaître que le résultat de leur analyse.

1. Ils ne donnent que des renseignements peu nombreux et à peu près nuls sur les causes de cette grossesse anormale. Lorsqu'on se ieprésente la progression de l'œuf, de l'ovaire à l'utérus à travers les trompes, canaux étroits, interrompus, et doués à un si faible degré de propriétés contractiles , on ne peut s'empêcher de concevoir quelques doutes sur leur aptitude à conduire d'une manière certaine l'œuf dans la cavité utérine: mais la précision et la sûreté avec lesquelles s'effectue la grossesse utérine, sa fréquence comparée à la rareté de la grossesse extra-utérine , dissipent bientôt toute incertitude à cet égard. On comprend du reste qu une perturbation vive, un saisissement subit , puissent faire cesser l'application temporaire des trompes sur les ovaires . arrêter ou troubler leurs mouvements organiques, faire tomber l'œuf fécondé dans la cavité abdominale, le laisser dans l'alvéole de l'ovaire, ou dansun point de conduite des trompes. C'est cette pensée qu'exprimait Astruc lorsqu'il disait «que les grossesses extrautérines sont plus ordinaires dans les filles, les veuves, et surtout dans les filles et les veuves qui ont passé pour sages, parce que la crainte, la honte , le saisissement dont ces femmes sont affectées dansun embrassement illicite y ont beaucoup de part. » Trois ou quatre faits semblent donner une espèce de sanction à cette manière de voir.

Des violences extérieures exercées sur le ventre peu de temps après la conception . et assez fortes pour déterminer une inflammation du péritoine dans le voisinage des organes génitaux, peuvent arrêter l'œuf dans sa marche, comme dans le cas observé par M. G. Jackson. On peut présumer avec beaucoup de vraisemblance que les changements de rapports, les adhérences anormales, et les diverses altérations organiques des trompes et des ovaires, capables de gêner le jeu de ces organes dans l'acte de la fécondation . sont souvent la cause de la grossesse extra-utérine ; mais il est presque toujours impossible de constater les lésions antérieures, au milieu des changements produits par le développement du kyste extra-utérin.

2. Espèces différentes de grossesses extra-utérines. Relativement

au siège, on a divisé la grossesse extra-utérine en plusieurs espèces, qu'on a désignées par les noms de grossesse ovarique, abdominale , tubaire, interstitielle, utéro-tubaire. M. Dézeiméris, qui adonné l'analvse la plus complète et la plus exacte qui existe des différences de siège qu'ont présentées les grossesses extra-utérines qui ont été observées jusqu'à présent , a admis un plus grand nombre de divisions dont on peut facilement tenir compte en les rattachant d'après leur analogie aux divisions généralement admises.

1° Grossesse ovarique. On désigne ainsi celle qui a son siège dans l'intérieur même de l'ovaire. Son existence a paru naturelle ou contestable suivant les idées qu'on se faisait du mécanisme de la fécondation. Le grand nombre de faits qu'on a publiés comme des grossesses de l'ovaire ne tranchent pas la question aussi facilement qu'on pourrait le croire , tant il est difficile, dans un grand nombre de cas , de s'assurer si le kyste fœtal est réellement dans l'intérieur des enveloppes de l'ovaire ou à la surface. M. Yelpeau rappelle avec raison les difficultés que l'on éprouve à préciser au juste le point de départ de beaucoup de tumeurs abdominales qui viennent des ovaires ou des trompes, à cause des changements qu'elles déterminent en se développant. Prenant des exemples dans l'espèce , il ajoute : « En 1 824 et 1 825 je rencontrai des débris de conception extra-utérine sur quatre sujets: j'enlevai les parties sexuelles avec le plus grand soin , et je crus avoir quatre faits en faveur de la gestation ovarique; je les présentai à la Société philomatique , où quelques membres manifestèrent des doutes sur la possibilité du fait. MM. Blainville et Serres furent nommés pour assister à la dissection que j'en fis le lendemain. Nous acquîmes la certitude que trois de ces tumeurs étaient en dehors de la glande. Nous éprouvâmes plus de difficultés pour la quatrième, qui ne dépassait pas le volume du pouce ; mais enfin, après avoir isolé la trompe, qui était saine, nous reconnûmes que le détritus de conception occupait un sac particulier entre la couche péritonéale ou un reste de membrane séreuse accidentelle, et la membrane propre de l'ovaire qui en était entièrement distincte. » On voit quelle attention il faut apporter dans la dissection des parties. Il n'est pas douteux qu'on doit rester souvent incertain sur le siège précis de la grossesse , et qu'on a dû commettre, dans un grand nombre de cas, l'erreur signalée par M. Yelpeau. Mais , d'un autre côté, les termes de plusieurs observations sont tellement précis, qu'il n'est pas permis de douter que l'œuf ne fût pas contenu dans l'ovaire. Plusieurs de celles rassemblées par M. Dézeiméris ont ce caractère.

La fécondation de l'œuf encore contenu dans l'ovaire, et avant

la rupturo de son alvéole, ne peut point être rejetée à priori. Le passage de fluides de diverse nature à travers des membranes est un phénomène dont l'économie vivante donne trop d'exemples pour qu'on doive regarder comme impossible la pénétration du sperme dans l'ovaire. En admettant que c'est à son influence que sont dus le gonflement et la rupture delà capsule ovarienne , on admet implicitement la fécondation ovarienne. .Mais nous avons vu que cette théorie de la fécondation est fortement ébranlée par des découvertes récentes, qui nous montrent l'accroissement , la maturation des œufs et la déchirure des capsules qui les contiennent comme le résultat d'un travail organique périodique dont l'hémorrhagie menstruelle est la manifestation extérieure. La fécondation par la rencontre du sperme avec l'œuf devenu libre , parla rupture préalable de son alvéole , semble assez bien établie pour qu'on doive chercher à la concilier avec la grossesse ovarique , et à lever la contradiction qui semble exister entre deux faits qui paraissent l'un et l'autre constatés. L'œuf rendu libre et fécondé peut tout aussi bien s'arrêter, être retenu et se développer dans la capsule ovarienue déchirée que dans tout autre point de la longueur du canal des trompes.

L'épanchement de sang qui se fait au moment de la rupture de la capsule et la formation d'un caillot dans son intérieur peuvent dans quelques cas retenir l'œuf et l'empêcher de pénétrer dans l'orifice externe de la trompe. Le travail de cicatrisation refermant l'ouverture destinée à lui livrer passage , il se trouve de nouveau enfermé dans l'ovaire, dont le tissu mou lui permet un développement facile pendant les premiers temps. Quoi qu'il en soit de la difficulté de distinguer, dans la plupart des observations publiées , si la grossesse ovarique a été interne ou externe, réelle ou apparente, on voit, en faisant abstraction de cette distinction, que la grossesse extra-utérine dans laquelle l'œuf conserve des rapports très intimes avec l'ovaire est , relativement aux autres espèces, assez fréquente. M. Petsch en avait rassemblé trente-six cas en 1828, et M. Dézeiméris croyait, en 1 837, pouvoir en ajouter une vingtaine à ce nombre.

2° Grossesse tubaire. Elle a été observée dans tous les points de la longueur des trompes. L'œuf est même quelquefois arrêté dans le pavillon, qui forme avec la partie correspondante de l'ovaire auquel il adhère le kyste extra-utérin. Cette particularité a servi à M. Dézeiméris pour établir une espèce particulière de grossesse extrautérine qui tient à la fois de l'ovarique et de la tubaire, et qu'il a désignée parle nom de grossesse tubo-ovarique. Mais ces adhérences et cette confusion de la trompe avec l'ovaire sont souvent

GROSSESSE EXTRA-UTÉRIXE. 371

consécutives au développement du kyste, quoique la grossesse soit primitivement ovarienne ou franchement tubaire. Lorsque l'œuf fécondé s'arrête dans la trompe, il la dilate ordinairement d'une manière régulière dans toutes ses parties ; mais il arrive quelquefois cependant que la dilatation se fait d'une manière moins uniforme, et qu'un côté seulement se prête à l'accroissement de l'œuf; la partie non dilatée de la trompe , au lieu de correspondre au centre du kyste , se trouve portée sur un point de sa circonférence. Dans quelques cas , le canal de la trompe semble placé tout-à-fait en dehors de la cavité du kyste, et sans communication avec lui, ou même oblitéré dans le point qui lui correspond, comme si l'œuf s'était arrêté et développé dans une crevasse, une lacune de la face interne de la trompe. C'est ainsi qu'on voit des kystes gestateurs développés dans l'épaisseur des ligaments larges. Cette disposition n'est pas exclusive à la grossesse tubaire. Dans la grossesse ovarique , le développement peut aussi se faire aux dépens d'un point des enveloppes de l'ovaire, et s'étendre dans les ligaments larges en écartant leurs feuillets qui concourent à former les parois du kyste, qui se trouve alors dans des conditions de solidité plus considérables et d'une élimination moins grave et plus facile. M. Dézeiméris a désigné cette variété par le nom de grossesse sous-péritonëo-pelvienne ; dénomination qui a peut-être l'inconvénient de ne pas caractériser suffisamment cette disposition ; car les grossesses qui ont leur siège dans l'ovaire , dans un point des trompes, sont en dehors du péritoine , et tout aussi bien sous-péritonéales que la grossesse utérine ellemême : c'est plutôt un terme générique en opposition avec celui de grossesse abdominale ou intra-péritonéale, qui peut être employé pour désigner toutes les espèces qui ont leur siège dans l'ovaire et dans les divers points du trajet des trompes, jusque dans l'épaisseur des parois utérines. Dans d'autres cas, le développement se fait dans un sens opposé au précédent; c'est vers la cavité du péritoine que le kyste s'étend ; et si une rupture brusque n'a pas lieu de bonne heure , il peut arriver qu'il s'éraille lentement , et peut-être aussi qu'il dilate la trompe du côté de son pavillon. Dans les deux cas , une portion de l'œuf se trouve en partie dans la trompe et en partie dans la cavité du péritoine ; ce qui constitue la grossesse tubo-abdominale de M. Dézeiméris. Si je rattache à la grossesse tubaire ces diverses variétés de la grossesse extra-utérine relatives au siège, c'est qu'elles semblent consécutives au développement de l'œuf , et que si on voulait tenir compte d'une manière minutieuse de tous les changements qui résultent de ce développement, on serait conduit à multiplier les espèces jusqu'à la confusion. La

grossesse tubaire est de beaucoup l'espèce la plus fréquente ; on a trouvé qu'elle est aux autres clans le rapport de 9 à 3.

3° Grossesse tuba-utérine. Je désigne ainsi celle dans laquelle l'œuf, arrêté dans la portion de trompe qui traverse la paroi utérine , se forme un kyste aux dépens du tissu de l'utérus ; elle est plus généralement connue sous le nom de grossesse interstitielle à cause d'une particularité sur laquelle nous reviendrons tout-àl'heure. Les pièces décrites par MM. Albers, Mayer, Breschet, etc., sont les plus propres à établir d'une manière exacte cette espèce de grossesse extra-utérine. Lorsque l'œuf se développe ainsi dans les parois de l'utérus , il forme bientôt une tumeur à l'extérieur, au centre de laquelle on voit s'élever la trompe dont la portion utérine concourt, avec le tissu de l'utérus ambiant, à former le kyste fœtal ou matrice extra-utérine. Dans une pièce communiquée par M. P. Dubois à M. Dézeiméris. non seulement la base de la trompe répondait au kyste gestateur, mais elle en faisait partie. Mais cette disposition , loin d'être générale, semble, d'après les faits connus, plutôt une exception, et les tumeurs se sont rencontrées, le plus souvent, en dehors de l'insertion de la trompe, mais toujours à son voisinage , au-devant ou en arrière, au-dessus ou au-dessous. Ce qui est plus digne de remarque encore , c'est que non seulement la portion de la trompe qui leur correspondait était rejetée en dehors du kyste, mais que, dans quelques cas, il a été impossible de trouver de communication entre la cavité du kyste et celle de la trompe, restée libre dans toute son étendue : c'est la variété interstitielle à son plus haut degré, dont le mode de formation semble échapper aux lois connues de la fécondation . Mais je dois ajouter que M. Thompson a assuré avoir retrouvé une communication très étroite entre le kyste et la trompe dans la pièce de M. Breschet, et qu'il dit être arrivé au même résultat après une dissection attentive sur la pièce présentée à l'Académie de médecine, par M. Pinel-Grandchamp. On voit par là que h grossesse interstitielle se rattache à titre de variété à la grossesse tubo-utérine. Quoiqu'il ne soit pas facile d'expliquer pourquoi l'œuf s'échappe en quelque sorte de la cavité de la trompe , on peut supposer qu'il s'arrête dans une lacune de sa surface interne, ou qu'il se porte en se développant vers le point où le tissu de l'utérus présente le moins de résistance , de manière a se former un kyste latéral , qui conserve des traces tantôt évidentes , tantôt obscures de son origine. On peut admettre que, dans quelques cas, l'œuf s'arrête près de la face interne de l'utérus, derrière la muqueuse, et qu'au lieu de s'étendre en dehors, il s'étend vers la cavité utérine , dans laquelle il fait saillie. L'observation

GROSSESSE EXTRA-UTÉRIXE. 373

rra rien appris de bien précis de cette vérité ; mais il est possible que quelques uns des cas rapportés à l'espèce suivante lui appartiennent. La grossesse tubo-utérine ou interstitielle, qui a passé si longtemps inaperçue , ne paraît pas aussi rare qu'on pourrait le croire; car, quoiqu'elle n'ait fixé l'attention que depuis les observations de W. Schmitt (1801) , d'Albers, on en possède déjà beaucoup d'autres. M. Velpeau croit pouvoir porter à vingt-cinq le nombre de celles qui ont été publiées.

4° Grossesse utéro-tubaire. On a élevé contrecette espècedegrossesse plusieurs objections tendant à établir des doutes sur son existence. À la difficulté de concevoir comment l'œuf peut se développer en même temps dans la cavité de l'utérus et de la trompe, et même s'étendre jusque dans la cavité du péritoine par voie de rétrocession , on a cru pouvoir admettre que le petit nombre de faits qui ont servi à l'établir se rapportent, soit à une rupture de i'utérus avec passage d'une partie de l'œuf dans la cavité abdominale, soit à une grossesse interstitielle , terminée par la rupture du kyste dans la cavité utérine. Mais en examinant les faits attentivement, on ne tarde pas à voir que plusieurs échappent à ces explications. Dans l'observation de Patune , si souvent citée , le fœtus à terme était dans la cavité abdominale, le cordon pénétraitdans la trompe droite, à un travers de doigt de distance de l'utérus , et le placenta était inséré vers le fond de l'utérus, qui avait un volume à peine supérieur à celui du poing, et ne présentait aucune trace de déchirure. Dans l'observation de W- Hey, la trompe droite formait la plus grande partie d'un kyste qui renfermait un fœtus du terme de huit mois. Le cordon pénétrait dans l'utérus, et était inséré à un placenta volumineux , des bords duquel partaient les membranes qui, après avoir tapissé le reste de la cavité utérine , allaient former la paroi interne du sac extra-utérin. L'observation de M. Hoffmeister, qui a sous le rapport qui nous occupe la plus grande analogie avec la précédente, est tout aussi concluante. C'est aussi à une grossesse de cette espèce qu'on doit rapporter les observations de Laugier, de M. Mondât et quelques autres. Quant à celles qui ont trait à des femmes qui n'ont point succombé , et chez lesquelles on a constaté la tète du fœtus ou une autre partie dans la cavité utérine et le reste en dehors, il est difficile de décider si on n'avait pas plutôt affaire à une rupture de l'utérus ou à une grossesse interstitielle dont le kyste se serait rompu dans la cavité utérine. M. Dézeiméris, distinguant les cas dans lesquels la trompe concourt avec l'utérus à former le kyste, de ceux où il a envahi en même temps la cavité du péritoine, a faitde ces der-

*7i TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

niera une espèce particulière , qu'il a désignée par le nom de grossesse \Uéro-tubo-abâomànnk. La grossesse utero -tubaire n'est pas réellement plus difficile à concevoir que les autres espèces ; l'œuf, retenu à sa sortie de la trompe par des causes que nous ignorons, peut dans quelques cas trouver moins de résistance à développer le tissu de l'utérus dans la dissection de la trompe, que la cavité utérine elle-même , et offrir un développement en sens inverse de celui qu'on observe habituellement.

•')' (îrossesse abdominale ou intra-péritonéale. Nous avons déjà vu qu'on pouvait considérer comme telle, celle dans laquelle lœuf se développe à la surface externe de l'ovaire, sur le pavillon frangé de la trompe: mais assez souvent l'œuf perd complètement toute espèce de rapports , soit avec l'ovaire, soit avec la trompe, et peut être porté, avant de contracter adhérence, dans les points de la cavité abdominale qui en sont les plus éloignés. On voit, en effet, que dans la grossesse intra-péritonéale l'ovaire , la trompe, et même une portion des ligaments larges sont tantôt plus ou moins confondus ou adhèrent avec une portion du kyste, tantôt complètement libres. L'insertion du placenta donne une idée assez juste des positions que peut prendre l'œuf dans la cavité abdominale. On l'a trouvé inséré sur l'ovaire , le ligament large , les fosses iliaques, au-devant du sacrum, sur le mésentère , sur la face interne de la paroi antérieure de l'abdomen , sur presque tous les viscères de la cavité abdominale , sur le colon transverse , l'estomac. Ce n'est pas ici le lieu de parler de la grossesse intraperitonéale , consécutive à la rupture des kystes ovariques tubaires ou interstitiels ; ces kystessecondaires appartiennent à un des modes determinaisonque nous mentionnonsici, pour indiquerqu'il ne faut pas les confondre avec ceux de la grossesse abdominale primitive. 3. Pliénomènes de la grossesse extra-utérine . Les phénomènes ovologiquessont les mêmes que dans la grossesse normale , et nedonnent lieu qu'à un très petit nombre de considérations spéciales. Le développement du fœtus se fait d'une manière régulière. Dans la plupart des cas, la nutrition ne paraît pas entravée , jusqu'au moment de la rupture du kyste , ou jusqu'au terme de la gestation, chez le petit nombre de femmes qui échappent , jusqu'à cette époque, aux accidents propres à la grossesse extra-utérine. Il paraît que la vie du fœtus peut continuer encore quelque temps après le terme ordinaire de la grossesse , comme l'assurent plusieurs observateurs, et comme semblent l'attester le volume et les dimensions qu'on a assignées au fœtus dans quelques cas.

Les membranes de l'œuf ne présentent aucune différence. Il en est de même du placenta, qui est souvent plus mince, plus

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étalé , et dont la surface est irrégulière , mais en rapport avec les inégalités des surfaces sur lesquelles il est greffé. Il est beaucoup moins facile de constater l'existence et la disposition d'une membrane caduque , formée par l'organisme maternel. Peu d'observations ont à cet égard toute la précision désirable. On voit cependant, dans un assez grand nombre , qu'il existe à la surface du chorion une troisième membrane ou couche de tissu blanchâtre, celluleux , qui unit le chorion aux tissus ou organes avec lesquels il est en rapport. Cette couche doit être considérée comme identique, par sa composition et ses usages, à la caduque utérine ; mais il ne faut pas la confondre avec les produits pseudo-membraneux, résultats d'une inflammation du péritoine ou du kyste , qui survient à la suite de déchirures et par le seul fait d'un trop long séjour de l'œuf dans la cavité qui le renferme. Dans ces cas , on ne peut plus distinguer la caduque des produits de l'inflammation adhésive avec lesquels elle a la plus grande analogie. En n'étudiant que les cas simples, qui sont accompagnés de détails suffisants , on est conduit à admettre , comme l'analogue de la membrane caduque , la couche celluleuse à feuillet unique dont on retrouve des traces dans toutes les espèces de grossesses extra-utérines. On s'est mépris sur les faits et sur leur interprétation, lorsqu'on a cherché à établir que, dans la grossesse extra-utérine primitive , et particulièrement dans la grossesse extra-utérine abdominale, il n'existait pas de membrane caduque, et que l'œuf n'adhérait aux parties de la mère que par le point qui correspond au placenta. Il est évident que , dans le principe , l'œuf arrêté dans ses voies naturelles, ou tombé dans la cavité abdominale, forme un corps étranger trop petit et trop peu irritant pour déterminer une inflammation et une exsudation plastique autour de lui ; mais le travail organique qui produit autour de l'œuf fécondé une couche de nouvelle formation n'est point identique à celui d'une inflammation adhésive, malgré quelques phénomènes communs qui les rapprochent sous certains rapports. Si, dans la matrice, qui est spécialement organisée pour la conservation et le développement de l'œuf, ce travail est déterminé par la fécondation elle-même et commence avant le dépôt de l'œuf dans son intérieur, il ne s'ensuit pas que celui-ci soit inapte à le provoquer ; mais il le provoque moins sans doute en excitant les parties par sa présence que par l'activité vitale qui s'en empare immédiatement après la fécondation. Ne voit-on pas dans toutes les espèces de grossesses extra-utérines , très peu de temps après la conception , les vaisseaux des parties de la mère qui entourent l'œuf non seulement se congestionner, mais encore prendre un

tel développement que leur rupture peut, dès le premier mois de ces grossesses , produire une hémorrhagie promptement mortelle ? Or, si les parties de la mère qui enveloppent l'œuf s'organisent si promptement en une matrice extra-utérine, on ne doit point s'étonner de voir de bonne heure se former à la surface externe du chorion une exsudation de matière caduque 'qui , comme dans l'utérus, sert à greffer l'œuf sur l'organisme qui doit fournir à son développement: aussi, sous ce rapport, la grossesse extra-utérine ne diffère pas de la grossesse utérine , et il est très probable que, comme dans la caduque utérine, il s'y développe des vaisseaux de nouvelle formation communiquant avec ceux du kyste et représentant les vaisseaux de la caduque et les vaisseaux utéro-placentaires.

Le kyste gestateur n'est pas composé de la même manière dans toutes les espèces de grossesses extra-utérines. Dans la grossesse ovarique, il est formé par le tissu propre de l'ovaire et par ses enveloppes fibreuse et péritonéale ; dans la grossesse tubaire par le tissu musculaire de la trompe et le péritoine qui l'enveloppe; il est encore plus musculaire dans la grossesse tubo-utérine ou interstitielle. Dans la grossesse intra-péritonéale, le kyste, réduit au plus grand état de simplicité possible , est presque exclusivement formé par l'exsudation d'une matière caduque, qui unit les viscères en contact avec l'œuf , et forme à celui-ci une cavité spéciale qui se prête avec facilitéà son développement. A l'exception des grossesses , intra-péritonéale et ovarique , le kyste renferme des éléments qui, comme dans la matrice, s'accroissent et présentent dune manière distincte les caractères du tissu musculaire. Cela est évident dans les grossesses tubu-utérine et tubaire. La transformation musculaire de kyste semble s'étendre quelquefois jusqu'au kyste de la grossesse ovarique. M. Dézeiméris adonné en extrait une observation de Barkausen, de Brème, dans laquelle un kyste formé par l'ovaire, à parois fort épaisses, présentait distinctement du côté par où l'ovaire reçoit son ligament des fibres musculaires. On conçoit donc que, dans un assez grand nombre de cas , le kyste gestateur puisse présenter des phénomènes de contractilité expulsive.

Une disposition anatomique commune à tous ces kystes est le développement considérable des vaisseaux qui se distribuent dans leur épaisseur et dans les parties voisines : ils deviennent presque inévitablement la cause d'hémorrhagies graves, lorsque l'accroissement de l'œuf détermine la rupture du kyste, comme cela arrive si souvent. Les kystes des grossesses extra-utérines représentent en quelque sorte une véritable matrice en état de ges-

tation , fort exposée aux ruptures et manquant de deux conditions essentielles, d'un canal excréteur pour livrer passage au fœtus, car dans les grossesses delà trompe elle-même on trouve le canal oblitéré de chaque côté de la tumeur, et d'une puissance contractile qui n'existe, mais à un degré insuffisant, que dans les grossesses tubaire, tubo-utérine et utéro-tubaire.

L'utérus, quoique vide , éprouve des changements fort remarquables ; il augmente presque constamment de volume ; on le trouve double, triple de son volume ordinaire, et à l'intérieur il est ordinairement tapissé parune véritable membrane caduque. En étudiant la grossisse extra-utérine sous le rapport de ses symptômes et de leur succession ou marche, nousla considérerons d'abord, en faisant abstraction des accidents qui luisont en quelque sorte inhérents et qui y mettent fin , et nous la suivrons jusqu'au terme ordinaire de la gestation , bien qu'elle n'arrive , jusqu'à cette époque , que dans le plus petit nombre des cas.

Le kyste chargé du produit de la conception en se développant envahit la cavité abdominale, comme l'utérus, dans la grossesse ordinaire , dilate ses parois et refoule les viscères mobiles. Souvent la tumeur est située plus en dehors de la ligne médiane que dans la grossesse ordinaire , surtout pendant la première moitié de son existence. Il n'est pas rare de rencontrer deux tumeurs, l'une formée par le kyste, l'autre, près du pubis, formée par l'utérus. Lorsque le kyste est formé par l'ovaire et la trompe, tantôt il reste sur les parties latérales de l'utérus, reposant sur la fosse iliaque correspondante, tantôt il descend plus ou moins profondément dans l'excavation pelvienne, en arrière, vers l'excavation recto-vaginale , ou en avant, entre la vessie et l'utérus , qui est forcé de se renverser en arrière. Cet abaissement du kyste dans le bassin n'est pas toujours le résultat d'un déplacement dû à la mobilité des parties; il dépend quelquefois de l'accroissement de la tumeur qui trouve plus de facilité à se développer dans cette direction , en déplaçant l'utérus ou en le refoulant contre un point des parois du bassin. Quoi qu'il en soit, le kyste de la grossesse extra-utérine est souvent accessible au toucher vaginal ou anal. Tant que la grossesse extra-utérine se développe d'une manière régulière, que le kyste est intact, que le fœtus est vivant, et que le terme de la gestation n'est pas dépassé, l'organisme maternel montre la même tolérance que dans la grossesse ordinaire. La nouvelle matrice distend ,' écarte les parties avec lesquelles elle est en contact , sans déterminer ni travail d'expulsion ou d'élimination , ni travail d'inflammation.

Sous le rapport des phénomènes locaux et généraux et des trou-

378 TUA1TE D'OBSTÉTRIQUK.

blés fonctionnels, la grossesse extra-utérine se rapproche beaucoup de la grossesse ordinaire. Cependant, dans la plupart des observations, on a signalé des douleurs abdominales plus ou moins circonscrites sur quelques points de la partie inférieure de la cavité abdominale. Ces douleurs ont présenté dans quelques cas beaucoup d'intensité; on les a vues apparaître peu de temps après la fécondation, et continuer pendantun temps assez long, ou revenir à des intervalles plus ou moins rapprochés. La grossesse extrautérine ressemble beaucoup aux g-ossesses ordinaires pénibles. La suppression des règles, les changements des mamelles, ont présenté plus fréquemment des exceptions que dans la grossesse ordinaire. Lorsqu'elle n'est pas interrompue dans son cours, on voit ordinairement au terme de neuf mois, quelquefois avant, les phénomènes d'un travail impuissant de l'enfantement , dont nous ferons connaître les particularités ci-après.

i. Diagnostic de la grossesse extra-utérine. On ne peut trouver que dans un petit nombre de phénomènes locaux les éléments propres à faire distinguer la grossesse extra-utérine de la grossesse ordinaire ; car nous voyons , d'une part , que les signes rationnels ne présentent que quelques différences sans valeur séméiologique. Les signes pathognomoniques , tels que les mouvements actifs et passifs, les battements du cœur du fœtus, sont des phénomènes communs aux deux genres de grossesses, qui ne peuvent présenter que des différences inappréciables dans la pratique. Les signes différentiels sont fournis par l'état de l'utérus et la présence d'une tumeur extra-utérine, avec des signes probables ou certains de gestation, suivant l'époque où la conception a eu lieu ; mais cette recherche présente pendant une partie de la grossesse des difficultés très propres à donner le change et à faire méconnaître la grossesse extra-utérine. Nous avons vu que l'utérus pouvait acquérir le volume qu'il y a au troisième . quatrième mois de grossesse , et que le kyste extra-utérin . encore peu volumineux, peut être situé profondément dans la cavité abdominale, éloigné de l'excavation pelvienne ou de la paroi antérieure de l'abdomen. Dans ce cas. il échappera facilement au toucher abdominal , parce que ses parois minces et souples n'offrent pas la résistance de l'utérus dans les mêmes conditions : aussi , pendant les trois ou quatre premiers mois . la grossesse extra-utérine ne peut être constatée que dans quelques cas exceptionnels, ou le jvvste e-t descendu dans l'excavation pelvienne, ou se trouve situe superficiellement dans la fosse iliaque. On voit que dans presque toutes les observations où elle s'est terminée d'une manière fatale pour la iiitTC , pendant les trois ou quatre premiers mois, elle n'a

été reconnue qu'à l'autopsie. C'est ce qui arrive dans un grand nombre de cas, puisque plus de la moitié des grossesses extrautérines se terminent par la mort de la mère, pendant la première moitié delà grossesse. Les grossesses interstitielles observées jusqu'à présent n'ont pas dépasse cette époque ; le plus grand nombre des grossesses tubaires sont dans le même cas. Lorsqu'elle se prolonge jusque dans la seconde moitié de la grossesse , où les différences deviennent très tranchées et faciles à saisir, l'examen de l'utérus ne tarde pas à faire reconnaître qu'il ne correspond plus , pour son volume , à l'époque présumée de la conception ; on le trouve souvent plus ou moins déplacé par une portion de tumeur qui se prolonge dans l'excavation pelvienne. Lorsque le kyste est accessible au doigt, ses parois minces permettent plus facilement que celles de l'utérus de constater qu'il est rempli par du liquide et un corps solide qu'on peut souvent déplacer. Il est même souvent possible de reconnaître la partie qu'on touche, si elle a des caractères tranchés , comme le crâne , les membres , par exemple. La rétroversion de l'utérus à l'état de gestation paraît en avoir imposé plusieurs fois pour une grossesse extrautérine. Dans ce déplacement, le col relevé derrière le pubis et appliqué contre la paroi antérieure du vagin échappe facilement au doigt ; on prend le corps de l'utérus pour un kyste extra-utérin , qui déplace l'utérus ou le refoule au-dessus du détroit supérieur. Mais ces difficultés , bien que réelles, sont cependant de nature à être facilement surmontées par une exploration attentive. Si la tumeur formée par le kyste extra-utérin reste au-dessus du détroit supérieur, en combinant le toucher vaginal et abdominal, on parviendra presque toujours à reconnaître que la tumeur qui développe le ventre et qui donne des signes certains de grossesse n'est point formée par l'utérus, qu'on peut en séparer avec plus ou moins d'exactitude. Dans le cas où la grossesse extra-utérine a été méconnue jusqu'au moment de la rupture du kyste, les phénomènes qui se manifestent alors sont très propres à la faire connaître , ainsi que la nature de l'accident dont le kyste gestateur est le siège.

5. Terminaisons. La grossesse extra-utérine a deux modes généraux différents de se terminer, qui donnent lieu à plusieurs phénomènes immédiats ou consécutifs, qui constituent autant d'espèces particulières de terminaisons fort distinctes. Dans le premier, sous la force d'expansion de l'œuf qui s'accroît incessamment, le kyste se déchire à une certaine époque de la grossesse. Dans le second , soit que le fœtus périsse de bonne heure, soit seulement à une époque qui ne dépasse pas de beaucoup le terme ordinaire de la

380 TRAITÉ D'OBSTBTRIQI E.

gestation, le kyste est resté intact; mais les phénomènes généraux de gestation cessent, et l'œuf devient un corps étranger dont la présence a des conséquences diverses pour l'individu qui le porte.

1 . Rupture du kyste. La rupture du kyste est un accident tellement fréquent dans la grossesse extra-utérine, qu'on peut avancer qu'elle a eu lieu dans les trois quarts des observations qui ont été recueillies. Tûtes les espèces de grossesses extra-utérines n'y sont pas également sujettes. Il faut placer en première ligne la grossesse tubo-utérine ou interstitielle : la rupture a eu lieu dans tous les cas que j'ai pu consulter; elle est très fréquente dans les grossesses tuba ire et ovarique. L'époque où elle survient est très variable. Suivant M. Dézeiméris, qui a analysé un très grand nombre de faits , elle a le plus ordinairement lieu avant la lin du second mois dans la grossesse tubo-utérine ou interstitielle : 5 la fin du quatrième , dans la tubaire : plus tard dans l'ovarique, et dans l'abdominale au neuvième mois. C'est aussi près du terme de la gestation qu'elle a eu lieu , dans les cas de grossesse utérotubaire que nous avons mentionnés.

Les cas dans lesquels elle a lieu beaucoup plus tard doivent le plus souvent être rapportés à un travail d'élimination qui se fait pour expulser le produit de la conception, devenu un corps étranger. Quelle que soit l'espèce de grossesse , le fœtus ne survit pas à la rupture du kyste. La cause de cette rupture est l'accroissement de l'œuf: aussi la voit-on survenir dansl'étatde repos: dans quelques cas, des pressions sur le ventre en ont été la cause occasionnelle. Elle est annoncée par une douleur brusque, par un sentiment de déchirure. Dans la grossesse tubo-utérine , il n'est pas impossible que la rupture se fasse en dehors du péritoine, dans la cavité utérine elle-même. Dans les observations de grossesses interstitielles connues, elle a eu lieu du côté du péritoine: mais on ne peut nier que quelques uns des cas rapportés à la grossesse utéro-tubaire ne soient des exemples de grossesses interstitielles terminées par la rupture du kyste dans la cavité utérine: dans ce cas , les conséquences sont beaucoup moins graves que lorsque la rupture se lait dans la cavité du péritoine. Apres la rupture, l'œuf passe ordinairement dans la cavité péritonéale: quelquefois il reste dans le kyste, dont la déchirure est fort étroite et n'a que quelques lignes d'étendue. L'œuf, en passant de son kyste dans la cavité abdominale, est déchiré ou reste intact: cette dernière circonstance est la plus ordinaire. Dans la grossesse intra-péritoneale la rupture du kyste est moins commune que dans les autres espèces, et consiste dans le déplacement de

l'œuf, qui sort de son kyste primitif en détruisant sur un point les adhérences qui le forment.

Indiquons maintenant les divers phénomènes consécutifs à la rupture du kyste, qui se présentent sous des formes déterminées , et qui peuvent donner lieu à des indications spéciales.

4° Mort avec symptômes oVhémorrhagie interne. C'est la terminaison la plus commune des différentes espèces de grossesses extrautérines: on l'observe surtout dans les grossesses interstitielle, tubaire et ovarique. Tout-à-coup la femme est prise de douleurs très vivesdans l'abdomen, avec sentiment de déchirure, qui sontsouvent remplacées, après un espace de temps assez court, par un calme précurseur d'une mort prochaine. La surface du corps se décolore , le pouls s'affaiblit, des syncopes, des mouvements convulsifs se déclarent , et au bout de quelques heures la malade a cessé d'exister. L'ouverture du corps montre la cavité du péritoine remplie de sang liquide et coagulé , au milieu duquel on trouve l'œuf ou le fœtus et la déchirure du kyste qui a été la source de l'hémorrhagie. Cette terminaison fatale a été observée dès le premier mois de la grossesse , à une époque où Ton pourrait croire à priori que les vaisseaux sont encore peu développés. Dans quelques uns des cas où l'on rencontre des épanchements sanguins mortels, la déchirure est si étroite que l'œuf est resté dans son kyste. On voit que l'absence de fibres musculaires dans le kyste extra-utérin , ou leur insuffisance le met dans des conditions beaucoup moins favorables de rétraction que l'utérus, et qu'il ne peut apporter que de faibles obstacles à l'écoulement du sang.

J2° Mort avec symptômes de péritonite aiguë. Les symptômes primitifs de la rupture sont les mêmes que ceux qui viennent d'être indiqués: mais l'écoulement du sang est plus modéré, et au bout d'un ou plusieurs jours des symptômes de péritonite sur-aiguë se développent . et la mort ne tarde pas à survenir. A l'ouverture du corps on trouve dans la cavité du péritoine , outre le fœtus et du sang altéré, de la sérosité séro-purulente et des traces d'inflammation dans toute l'étendue du péritoine.

3" Formation d'un kyste secondaire. La rupture du kyste primitif avec passage de l'œuf ou du fœtus dans la cavité du péritoine n est pas toujours un accident mortel. Il est même arrivé, dans quelques cas , que ce passage s'est fait d'une manière lente et en quelque sorte latente. On a trouvé des kystes secondaires chez des femmes mortes de maladies étrangères à la grossesse extrautérine , qui n'avaient à aucune époque présenté les symptômes propres à la rupture du kyste. Mais , le plus ordinairement, celles qui échappent à l'hémorrhagie et à la péritonite aiguë présentent

383 TRAITE D'OBSTÉTRIQUK.

les symptômes d'une inflammation modérée , à la suite de laquelle des fausses membranes, des adhérences forment une nouvelle poche qui isole le fœtus et I»1 sang épanché. Les fœtus enkystes dans la cavité du péritoine ne viennent pas toujours de la rupture d'un kvste extra-utérin : celle de la matrice en a fourni plusieurs cas, qui ont été confondus avec la grossesse extra-utérine. Les phénomènes consécutifs relatifs à la mère et au fœtus étant les mêmes que ceux qui surviennent , lorsque la grossesse se prolonge après la mort du fœtus, ou après la prolongation delà grossesse au-delà'de son terme ordinaire, sans qu'ify ait rupture du kyste primitif, ils seront exposés ci-après, afin de ne pas faire un double emploi.

2. Terminaisons sans que la rupture du kyste ait lieu. Dans les différentes espèces de grossesses extra-utérines . le fœtus est exposé aux mêmes causes de mort que dans la grossesse ordinaire , et de plus à toutes celles qui résultent des conditions moins favorables dans lesquelles il se trouve : aussi arrive-t-il que. dans le petit nombre de cas où le kyste reste intact , le fœtus meurt souvent avant d'être arrivé à son état de maturité. Après sa mort, l'œuf cessant de s'accroître, le kyste est beaucoup moins exposé aux ruptures traumatiques. Enfin , dans un certain nombre de cas, la grossesse continue à se développer régulièrement jusqu'au terme ordinaire de la gestation, sans que la rupture du kvste. ou la mort du fœtus viennent y mettre fin. Les recueils scientifiques renferment un grand nombre d'observations où les choses se sont passées ainsi : c'est la grossesse abdominale qui parcourt le plus souvent toutes ses périodes. Les grossesses ovarique et tubaire en offrent également quelques exemples. Nous avons déjà dit que la plupart des grossesses utéro-tubaires étaient arrivées près du terme ordinaire . tandis que les grossesses interstitielles les plus prolongées n'ont pas dépassé le terme de quatre mois.

Dans la grossesse extra-utérine qui arrive à terme, et dans celle où le fœtus succombe comme par avortement à une époque moins avancée, on voit ordinairement, et ce n'est pas le point le moins curieux de l'histoire de cette grossesse, se déclarer des efforts d'expulsion , un travail nécessairement infructueux. Des douleurs intermittentes, avec efforts d'expulsion , semblables à celles du travail ordinaire de l'enfantement, apparaissent: il s'écoule souvent par le vagin des glaires , des mucosités, et même des débris de fausses membranes. Il survient quelquefois un écoulement de sang assez abondant. Le col de l'utérus s'entr'ouvre et produit sur le doigt qui le touche la sensation de contraction. On cite quelques cas dans lesquels la tumeur extra-utérine est descendue plus profondément dans l'excavation du bassin,

pendant ces efforts d'expulsion. Plusieurs observateurs assurent avoir senti le kyste se contracter. Cette contraction se conçoit d'ailleurs dansles grossesses tubaire et interstitielle, dont les kystes sont en grande partie formés par du tissu musculaire ; mais il n'est pas impossible qu'on ait pris pour un effort de contraction du kyste des mouvements de tension et de relâchement, d'abaissement et d'élévation , produits par l'action du diaphragme et des muscles abdominaux. Quant à l'utérus, il a été constaté d'une manière indubitable qu'il se contracte , quoique le produit de la conception soit en dehors de sa cavité. Ce travail infructueux dure ordinairement trois ou quatre jours avant de cesser ; il se reproduit souvent à des intervalles plus ou moins rapprochés, et quelquefois très éloignés. Dans le cas publié par Schmitt, il s'est renouvelé plusieurs fois longtemps après la mort du fœtus , puisque , dans l'intervalle de trois ans que dura la grossesse, les douleurs revinrent huit fois , et se prolongèrent chaque fois pendant plusieurs semaines. Dans quelques cas, on n'a rien observé qui ressemblât au travail de l'enfantement. Le fœtus peut assez souvent arriver vivant jusqu'au terme ordinaire de la gestation , mais il est fort rare qu'il continue de vivre encore longtemps. A la suite du travail dont nous venons de donner les principaux caractères , ou après la mort du fœtus , on voit souvent se manifester les symptômes de la fièvre de lait : les seins se gonflent , et le mamelon laisse échapper une certaine quantité de colostrum. On cite un ou deux cas dans lesquels le lait a continué à couler pendant plusieurs années.

Il nous reste à faire connaître les conséquences de l'impossibilité d'expulser le fœtus par la voie naturelle, soit qu'il reste dans son kyste primitif, soit qu'il se forme autour de lui un kyste secondaire.

4° Mort par épuisement. Lorsque la grossesse extra-utérine se prolonge jusqu'à terme ou au-delà , plusieurs femmes succombent sans présenter de lésions organiques appréciables , à la suite des troubles organiques causés par la gestation et par la présence du fœtus vivant ou mort. On ne trouve ni rupture du kyste , ni hémorrhagie , ni inflammation du péritoine , ni travail d'élimination dans le kyste. Pour expliquer plus clairement ma pensée je ferai connaître les principales circonstances de quelques unes des observations qui s'y rapportent. Une femme de trentesix ans, d'une constitution délicate, enceinte pour la seconde fois et parvenue au terme de sa grossesse , fut transportée à l'hospice de la Maternité le 1er août 4 841 . La grossesse de cette femme avait été très pénible; l'abdomen était depuis les premiers mois le siège d'une vive douleur, qui s'était aggravée à mesure que la

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gestation approchait de son terme; sa faiblesse et sa maigreur étaient extrêmes; la peau était très chaude, le pouls très fréquent, la face profondément altérée, l'abdomen fort développé et très douloureux à la pression ; une diarrhée considérable et des vomissements abondants de matières vertes compliquaient cet état de choses. Enfin cette femme offrait toutes les apparences, tous les symptômes d'une inflammation péritonéale. Elle vécut encore quatorze jours dans cet état. A l'autopsie, on trouva une grossesse abdominale; le fœtus, mort depuis peu. pesait sept livres, et il n'existait pas tle traces d'inflammation péritonéale (P. Dubois). Dans un cas de grossesse tuba ire observée par Lobstein, on retrouve à peu près les mêmes circonstances, et la mort semble devoir être rapportée aux mêmes causes, malgré quelques traces de péritonite chronique. Il s'agit d'une femme encore éloignée de quinze jours du terme de sa grossesse, sujette à la fièvre hectique, qui ressentit les douleurs de l'enfantement étant déjà dans les derniers degrés de l'épuisement : elle y succomba: l'opération césarienne fut faite à l'instant même dans la vue de sauver l'enfant , qui ne survécut pas. Cette terminaison fâcheuse ne survient quelquefois que longtemps après la mort du fœtus et le terme ordinaire de la gestation.

2° Terminaison par l'élimination du produit de la conception. Lorsque le fœtus est mort et que toute espèce de vie est éteinte dans l'œuf, le produit de la conception rentre dans les conditions d'un corps étranger ordinaire, dont l'organisme tend à se garantir, soit en fortifiant encore le kyste qui doit l'envelopper provisoirement ou définitivement , soit en l'éliminant au-dehors par différentes voies. Dans ce dernier mode , dont nous allons exposer les principaux traits, aune époque variable , tantôt très rapprochée, tantôt très éloignée de la mort du fœtus, il survient un travail inflammatoire dans le kyste, qui se propage aux parties voisines; celles-ci ne tardent pas à contracter de nombreuses adhérences, de manière à mettre un kyste primitif dans les mêmes conditions qu'un kyste secondaire. Ce travail continuant, la matière purulente tend à se frayer une voie dans divers sens: et une inflammation ulcérative finit par mettre le kyste en communication avec l'extérieur sur quelques points de l'abdomen, ou avec quelques uns des organes creux qui sont renfermés dans cette cavité, et le fœtus est expulsé à la longue , en partie ou en totalité, par fragments avec les produits de l'inflammation. Le travail d'élimination présente des phénomènes différents , des conditions plus ou moin: favorables, suivant la voie par laquelle il se fait. En tenant compta des observations, on voit que l'élimination peut avoir lieu sur tou

les points de la paroi antérieure de l'abdomen : on l'a observée aux aines, à l'hypogastre, à l'ombilic, etc. Lorsque le kyste s'ouvre ainsi à l'extérieur, il présente cela d'avantageux qu'on peut facilement agrandir l'ouverture et extraire les parties du fœtus à mesure qu'elles se présentent. Le canal intestinal, et en particulier le rectum et le gros intestin sont les voies par lesquelles le produit de la conception se fraie le plus ordinairement un passage; il est ensuite expulsé par les selles. Dans quelques cas rares, il a pénétré dans l'intestin grêle, l'estomac , et des parties de fœtus ont été rendues par le vomissement. Le kyste s'est ouvert assez souvent dans le vagin. Plusieurs fois les débris du fœtus ont passé dans la vessie, qui a pu , dans quelques cas, se débarrasser par l'urètre de quelques os , d'un volume même assez considérable ; mais le plus souvent , ils sont restés dans la vessie et sont devenus l'origine d'incrustations calcaires. Dans un cas rapporté par Morlane, les débris du fœtus sortirent successivement par le rectum et la vessie ; mais deux pierres et cinq portions d'os du crâne , non encore incrustées , furent retirées par la lithotomie avec un succès complet. La circonstance d'une double communication du kyste , qui se trouve signalée dans cette observation , se rencontre dans plusieurs autres. On a vu assez souvent des kystes ouverts à la fois dans l'intestin et sur un point de la paroi abdominale ; enfin le kyste peut s'ouvrir dans la cavité du péritoine et donner bientôt lieu à une péritonite promptement mortelle.

Le travail d'élimination est souvent accompagné d'accidents graves, et met ordinairement un temps fort long à s'accomplir. Il peut survenir une inflammation violente qui s'étend aux parties voisines et qui détermine la mort; mais le plus souvent, elle survient à la suite de la suppuration abondante et prolongée , qui produit l'épuisement et le marasme. Dans un grand nombre de cas , l'organisme résiste , les parties du fœtus sortent les unes après les autres, le kyste se déterge et revient sur lui-même, la plaie finit par se cicatriser, ou se réduit à un ulcère fistuleux sans gravité. Lorsque la perforation du kyste est ainsi le résultat d'une inflammation ulcérative , on n'a pas d'hémorrhagie mortelle à redouter; et s'il survient assez souvent des écoulements de sang, ils sont généralement peu abondants.

L'époque où commence le travail d'élimination est très variable ; c'est tantôt peu de temps après la mort du fœtus, tantôt après plusieurs années seulement.

3° Conservation prolongée ou définitive du produit de la conception à V intérieur. Dans un autre ordre de faits , l'organisme semble s'habituer tout-à-fait à la présence de ce corps étranger , et

le kyste, soit primitif, suit secondaire, qui renferme le fœtus, devient un organe protecteur et isolant définitif. L'effort de l'organisme n'est pas dirigé dans l<i but de produire une élimination , mais de rendre le kyste plus approprié à son usage; il perd en partie ses caractères de kyste testateur ; les vaisseaux qui étaient si développés tendent à revenir à leur type primitif; les parois s'épaississent, deviennent plus résistantes: tantôt sa surface externe reste libre; mais le plus souvent, surtout si le fœtus a un certain volume, il survient un léger travail d'inflammation qui détermine son adhérence à la portion du péritoine avec laquelle il est en contact , et se fortifie en rentrant dans les conditions des kystes secondaires : ceux-ci prennent également avec le temps plus de consistance- et de solidité. Les changements qui surviennent dans l'œuf, consécutivement à la mort du fœtus, rendent compte de l'innocuité d'un pareil corps et de la tolérance de l'organisme à son égard : c'est très improprement qu'on a appliqué le mot de putréfaction à ces changements : la décomposition putride y est complètement étrangère. Si on l'observe dans les cas d'élimination, où elle favorise la dissolution des parties molles et l'isolement des pièces osseuses, elle ne commence qu'après la communication du kyste avec l'extérieur, mais on n'observe rien de semblable lorsque le fœtus reste renfermé dans son kyste. Tantôt les membranes de l'œuf sont détruites, tantôt elles restent intactes, et sont plus ou moins confondues avec la paroi du kyste. L'eau de l'amnios finit par disparaître complètement ; la peau , les muscles et toutes les parties solides conservent longtemps leur aspect. Les parties moins consistantes , comme le cerveau , le foie , se liquéfient. Dans quelques cas, un ramollissement très prononcé s'empare de toutes les parties molles, et plusieurs os deviennent libres. Dans cet état de choses, il se déclare assez souvent un travail d'élimination provoqué par la présence d'un os dont les aspérités et les saillies déterminent l'inllammation et la perforation du kyste. Une certaine portion des parties liquéfiées , ou ramollies du fœtus sont emportées par les voies de l'absorption. Dans le cas où l'âge peu avancé du fœtus permet une dissolution facile de toutes les parties molles, elles peuvent disparaître complètement. Puisqu'il existe quelques cas où l'on n'a trouvé pour toute trace de fœtus que des os, on conçoit qu'aune époque encore plus rapprochée de la conception, l'embryon tout entier puisse disparaître. Mais dans les cas ordinaires, surtout lorsque le fœtus a acquis un certain volume , il n'y a que les parties les plus fluides qui sont éliminées par les voies de labsorption ; les parties solides subissent à la longue diverses transformations: on les a trouvées

converties en une substance analogue au gras de cadavres , infiltrées et incrustées de matières terreuses , crétacées et même osseuses ; et dans plusieurs cas le kyste , en se resserrant , est devenu fibreux , fibro-cartilagineux. C'est dans ces états divers qu'on a trouvé le kyste et les débris du fœtus sur des femmes qui ont porté dans leur sein des produits de conception pendant dix , vingt, trente, quarante, cinquante ans, sans que rien dans leur état en ait fait soupçonner l'existence pendant la vie.

Parmi les femmes qui ont porté pendant un temps plus ou moins long , ou le reste d'une vie ordinaire , des produits d'une grossesse extra-utérine, les unes ont joui d'une santé sinon parfaite , au moins satisfaisante. Les troubles fonctionnels ont cessé , la menstruation s'est rétablie , et quelques unes ont conçu et ont accouché heureusement. Dans un cas , la conception a suivi de près la mort du fœtus extra-utérin, et peut-être ces deux grossesses ont-elles pu exister simultanément pendant quelque temps. Hérissant rapporte l'observation d'une femme qui avait porté pendant vingt-sept mois un fœtus extra-utérin , dont on fit l'extraction par la gastrotomie ; pendant ce temps , elle en avait conçu un autre dont elle était accouchée heureusement. Les autres restent valétudinaires; leur santé ne se rétablit jamais d'une manière complète , et le terme de leur vie est abrégé , soit qu'elles périssent dans le marasme, ou à la suite de complications dont la présence du produit extra-utérin est la cause.

Maintenant que nous avons suivi la grossesse extra-utérine dans toutes ses phases , il nous reste une juste idée de sa gravité. Nous avons vu qu'abandonné aux ressources de la nature , le fœtus est inévitablement voué à la mort, et que la mère succombe, dans la grande majorité des cas , aux accidents propres à cette grossesse.

6. Indications. Les ressources de l'art , envisagées d'une manière générale , se présentent à l'esprit sous deux points de vue opposés, mais également décourageants, soit que, comptant sur les efforts de l'organisme, que nous nous sommes attaché à faire connaître plus haut , on se borne par des palliatifs souvent insuffisants à prévenir les accidents, aies combattre, et à favoriser l'issue des parties du fœtus , lorsque la grossesse marche vers la terminaison par l'élimination du produit de la conception , soit qu'on ait recours à l'instrument tranchant pour frayer une voie au fœtus et débarrasser la mère du danger qui la menace incessamment. Mais , dans ce cas , en sauvant la vie de l'enfant , on mat la mère dans un état excessivement fâcheux, et on la prive des deux chances de salut qui lui restent, l'élimination spontanée etlatrans-

formation du kyste et de son contenu en une tumeur compatible avec un état de santé satisfaisant.

Nous allons déduire des indications précises des divisions mêmes que nous avons établies d'après la marche et la terminaison de la grossesse extra-utérine.

1° Lorsque la grossesse extra-utérine a une marche régulière et qu'elle n'est pas compliquée d'accidents sérieux , elle n'exige pas de détermination grave avant le terme ordinaire de la grossesse ou au moins avant que le fœtus soit viable. Si elle est reconnue , ou au moins soupçonnée, car nous avons vu qu'il était fort difficile, pendant les premières périodes, de la distinguer de la giossesse ordinaire , on recommandera d'éviter les mouvements brusques et les efforts qui peuvent déterminer la rupture du kyste. Dans le même but, on tiendra le ventre libre , on ne laissera pas accumuler l'urine dans la vessie. Les douleurs vives que détermine l'ampliation du kyste seront combattues par la saignée , par des fomentations émollientes, parles calmants: car, à chaque instant, on doit craindre de voir survenir la rupture du kyste, qui fait périr avant le cinquième mois près de la moitié des femmes affectées de grossesse extra-utérine. L'événement le plus heureux pour la mère, qui puisse arriver, est la mort du fœtus à une époque encore rapprochée du terme de la conception : l'œuf, cessant de grossir, devient moins souvent une cause de rupture du kyste , et forme un corps étranger d'un volume médiocre dont le séjour définitif dans l'économie, ou l'élimination n'offre plus, en général . les mêmes dangers que lorsqu'il a acquis un développement plus considérable. La pensée de mettre obstacle au développement de l'œuf a dû naturellement se présenter à l'esprit des praticiens ; et , comme l'a fait observer M. Dézeiméris, le fœtus pouvant être considéré comme voué à une mort presque inévitable , il serait rationnel de tout tenter en vue de la conservation de la mère. Si donc il y avait un moyen de faire périr, sans compromettre l'existence de la mère, le produit de la conception , qui menace sans cesse les jours de celle-4:i, ce moyen il faudrait l'employer sans scrupule, et la morale le sanctionnerait comme un bienfait de l'art. Peut-être est-ce là une chose qui n'est pas absolument impossible.

2° Si, pendant la période qui nous occupe, la rupture du kyste survient, comme cela n'arrive que trop souvent, rien ne saurait justifier le conseil d'aller chercher le produit de la conception dans le sein de la mère par une section d'un point de la paroi abdominale. Le fœtus n'étant pas viable, ses intérêts ne doivent pas entrer en ligne de compte. Le danger le plus immédiat

pour la mère est dans l'hémorrhagie; puis, si elle survit, dans l'inflammation du péritoine; et, quoique la présence du fœtus ne soit pasdans ce dernier cas, comme dans le précédent, une chose indifférente , son extraction en ouvrant le péritoine la mettrait dans des conditions beaucoup plus défavorables. On se bornera d'après les symptômes à combattre l'hémorrhagie, parles réfrigérants, la glace sur le ventre, etc. , et l'inflammation par les moyens antiphlogistiques appropriés à l'état de la malade, afin de la limiter le plus possible et de favoriser la formation d'un kyste secondaire autour de l'œuf et du fœtus. Si elle survit, elle rentre dans l'une des catégories dont les indications seront établies ciaprès.

3° Si la grossesse extra-utérine est parvenue d'une manière régulière à une époque où la viabilité du fœtus est pleinement assurée, et s'il donne des signes positifs de vie, on aura à décider si on doit continuer la médecine exportante ou pratiquer la kystotomie. Ce dernier moyen a été plusieurs fois employé, et il est généralement conseillé, malgré quelque opposition. Les fausses applications qu'on a faites de ce précepte et la confusion qui en est résultée rendent nécessaire d'établir une doctrine précise à cet égard. Dans le cas posé ci-dessus , les raisons de pratiquer la section de la paroi abdominale et du kyste semblent pérempt.oires. Non seulement le fœtus est vivant, mais il est viable , et l'époque peu avancée de la grossesse permet d'établir d'une manière certaine qu'il s'agit bien réellement de grossesse extra-utérine. En agissant à temps, on est presque assuré de sauver la vie du fœtus. Si ce dernier point ne semble pas complètement justifié par l'observation , cela dépend de ce que l'on a plusieurs fois opéré dans des circonstances où l'on ne pouvait pas espérer le résultat qu'on cherchait à obtenir. Du côté de la mère, ce moyen extrême est justifié par les dangers prochains ou éloignés dont elle est menacée. Il existe des cas où la nécessité d'opérer est plus urgente et ne permet pas de temporiser, comme on pourrait à la rigueur le faire dans le cas posé plus haut : c'est lorsque des douleurs opiniâtres de travail se manifestent et menacent de faire éclater le kyste dans le péritoine, ou bien lorsque la femme tombe dans cet état d'épuisement qui menace de devenir mortel. En la débarrassant à temps, on peut dans quelques cas prévenir une terminaison funeste. La plupart des motifs qui légitiment l'opération césarieane, lorsque l'extraction du fœtus par la voie naturelle est absolument impossible , sont applicables aux cas de grossesse extra-utérine qui nous occupent. La gravité de ces deux opérations, ou de la même opération dans deux circonstances dif-

férentes semble plus grande encore dans l'état de grossesse extra utérine. Cette inégalité provient de la différence d'organisation des kystes gestateurs. Dans l'opération césarienne, l'hémorrhagie n'est pas ordinairement la cause de la mort :1a contraction de l'utérus ferme les vaisseaux ouverts par la division de son tissu et par le décollement du placenta. Le kyste extra-utérin ne jouissant que d'une contractilité obscure, sa section et le décollement du placenta deviennent la source d'hémorrhagies très abondantes; nous avons vu la rupture du kyste être ordinairement suivie d'une hémorrhagie mortelle, même à une époque très rapprochée de la conception. Le placenta est souvent plus adhérent que dans la grossesse ordinaire , et on est exposé à déchirer le kyste : aussi plusieurs auteurs ont-ils donné le conseil de l'abandonner à l'élimination , si son décollement présente des difficultés, malgré les accidents dont sa décomposition peut être la cause. En présence de ces faits, on doit trouver très rationnel le conseil de Guentz , rappelé par M. Dézeiméris. Il pense que , dans les cas de grossesse tubaire , où la trompe aurait acquis un développement ou une vascularité considérable , et où la portion par laquelle elle tient à l'utérus aurait peu de volume , il vaudrait peut-être mieux en faire l'extirpation que de la laisser dans cet état , surtout si la totalité de l'œuf ne pouvait s'en détacher sans violence; on pourrait en faire autant pour la grossesse ovarique dont le kyste serait resté libre d'adhérence. Dans quelques cas , le kyste présente une particularité avantageuse pour pénétrer dans son intérieur par une incision : c'est lorsqu'il a contracté des adhérences en avant avec la paroi abdominale.

Le lieu de l'incision , qui se rencontre ordinairement sur un point de la portion sous-ombilicale de la paroi de l'abdomen , et quelquefois sur le vasin . est déterminé par le siège du kyste. Lorsqu'il s'agit d'extraire un fœtus vivant, il vaut mieux inciser la paroi abdominale que le vagin. Par cette voie . il faudrait encore appliquer le forceps, ou aller chercher les pieds avec la main. Dans l'un et dans l'autre cas, on s'expose à déterminer des ruptures ; cependant, si la tête était fortement engagée dans l'excavation , c'est par le vagin qu'il faudrait pénétrer dans le kyste.

La kystotomie faite dans les conditions précitées compte déjà de dix à douze succès ; dans deux cas, on a pu sauver la mère et l'enfant.

4° Lorsque la rupture du kyste survient à cette époque avancée de la grossesse, soit sans cause appréciable, soit par les efforts d'un travail infructueux , l'hémorrhagie et l'inflammation sont toujours les accidents les plus immédiatement redoutables, qu'il

faut avant tout s'empresser de combattre, et on ne doit avoir recours à l'opération que lorsque la mort de la mère est imminente et qu'on conserve quelque espérance de sauver le fœtus: car elle ne peut nullement remédier à l'écoulement du sang , et la présence du fœtus dans le péritoine est moins propre à déterminer une inflammation mortelle que l'opération nécessitée pour l'enlever. On ne peut pas même s'autoriser du devoir de sauver l'enfant : car, à moins que l'accident n'arrive en quelque sorte sous les yeux du chirurgien , il succombe peu de temps après la rupture de son kyste. Dans ce cas , à moins qu'il ne donne des signes de vie, il faut se borner à combattre les accidents inflammatoires et à favoriser la formation d'un kyste secondaire qui isole de nouveau le produit de la conception.

5° Si la grossesse extra-utérine est parvenue à cette période indéterminée par sa durée où les phénomènes organiques de la gestation cessent par la mort du fœtus, et où celui-ci, renfermé dans un kyste primitif ou secondaire, rentre dans les conditions d'un corps étranger, plus ou moins volumineux suivant le temps qu'il a vécu, plusieurs cas peuvent se présenter : 1° la santé générale n'est que médiocrement compromise ; les incommodités et les douleurs qui en résultent ne diffèrent pas sensiblement de celles que provoqueraient un corps fibreux , un kyste ordinaire de volume égal ; tant que cet état de choses durera, on doit s'interdire formellement toute opération dans la vue d'extraire le 'fœtus ; 2" sa présence cause des accidents plus ou moins graves; l'amaigrissement, la faiblesse, augmentent, et l'existence est prochainement menacée. Si le kyste est accessible, on devra pratiquer l'opération avant que la malade soit tombée tout-à-fait dans l'épuisement. Les conditions de succès sont moins défavorables que dans les cas où les phénomènes actifs de la gestation persistent. Les kystes secondaires adhèrent de toutes parts aux parties avec lesquelles ils sont en contact ; leur vascularité n'est pas assez grande pour donner lieu à des hémorrhagies graves. Les kystes primitifs finissent fréquemment par contracter des adhérences fort étendues, et rentrent, sous ce rapport, dans les mêmes conditions que les précédents : les changements consécutifs survenus dans leurs parois ne font plus redouter au même degré Thémorrhagie. Toutes les fois qu'ils seront en contact avec le vagin ou avec un point de la paroi abdominale , on peut espérer de pénétrer dans le kyste par des points adhérents et isolés du reste du péritoine. S'il restait quelques craintes, on pourrait employer la méthode qu'on a conseillée pour les abcès ou les kystes de l'abdomen, qui consiste à pratiquer l'opération en deux temps : dans le premier, on incise toutes les

parties jusqu'au péritoine; dans le second, on ouvre le kyste quelques jours après. Le lieu de l'élection est déterminé par le point où la tumeur est le plus rapprochée de l'extérieur. Si le vagin se trouve dans ce cas , on doit préférer cette voie à toute autre , à moins de contre-indications particulières : la matière, les humeurs y trouvent un écoulement plus facile. Dans quelques cas , c'est par le rectum qu'on a été forcé de pénétrer dans le kyste. Si un travail d'élimination s'était manifesté sur un point de l'abdomen par la formation d'un abcès, c'est sur ce point qu'il faudrait inciser, car on serait certain qu'il est adhérent au kyste. Des adhérences du fœtus avec le kyste peuvent rendre difficile et même impossible son extraction immédiate, sanscompromettre le succès de l'opération, qui est complétée par un travail d'élimination. Chez une femme arrivée au vingt-deuxième mois d'une grossesse extra-utérine , M. P. Dubois pratiqua l'incision vaginale, se proposant d'appliquer le forceps sur la tète du fœtus, et de l'extraire en totalité. Les parois du vagin et du kyste étant incisées, il s'aperçut qu'il existait des adhérences intimes entre les parois du kyste et la tète du fœtus, qui le forcèrent de renoncer à l'opération. Elle ne fut pas tentée sans résultat : les lèvres de la plaie ne se réunirent pas; au bout de quelques jours , il survint une fonte putride de toutes les parties molles du fœtus ; les os du squelette, désunis, furent peu à peu extraits à l'aide de longues pinces et d'injections souvent répétées. Deux mois après l'opération, la malade fut complètement guérie.

6° Lorsque la grossesse se termine par l'élimination du corps étranger, c'est un travail souvent difficile et dangereux , qu'il faut aider. On devra, dans beaucoup de cas, débrider l'ouverture, afin de rendre plus facile la sortie ou l'extraction des parties du fœtus. Suivant les cas, on aura à modérer l'intensité de l'inflammation, à favoriser l'écoulement du pus et des matières putrides, à soutenir les forces de la malade par un régime approprié.

Si les débris du fœtus ont passé dans la vessie, on devra décider si on doit les extraire par l'une des méthodes à l'aide desquelles on débarrasse cet organe des corps étrangers qui se forment dans son intérieur. Lorsque le kyste s'est ouvert dans le rectum ou le gros intestin , les parties du fœtus entraînées par les selles sont quelquefois arrêtées à l'anus ; mais il suffit le plus souvent d'en changer la direction , et de tractions modérées pour les attirer au-dehors.

RÉTROVERSION DE L'i'TÉRU*. 393

SSCTÏON 111. — Déplacements de l'utérus pendant la grossesse.

I. Rétroversion de l'utérus. — Elle est le plus commun des déplacements de l'utérus pendant la gestation. Le développement de cet organe , se faisant d "abord avec plus d'activité par son foud et sa face postérieure , y prédispose d'une manière toute particulière. Nous avons déjà dit que, pendant les deux ou trois premiers mois de la grossesse, le col s'abaissait et se portait en avant. Cependant la tendance de l'utérus à se renverser en arrière est déjà très prononcée dans son état de vacuité. Dans ces deux conditions de la vie des femmes, la rétroversion est beaucoup plus fréquente que l'antéversion. La rétroversion, de même que l'autéversion , le prolapsus , est favorisée par une laxité anormale des parties qui unissent l'utérus au bassin, par un premier degré de ce même déplacement antérieur à la grossesse , par une trop grande amplitude du bassin, etc.

La constipation et la réplétion de la vessie , qui sont un des effets constants de ce déplacement , en sont quelquefois la cause. On ne peut cependant pas partager l'opinion de G. Hunter, qui considérait la rétention d'urine comme étant la cause et non l'effet de la rétroversion : car, pendant la période de la grossesse où on l'observe ordinairement, l'excrétion de l'urine éprouve peu de difficulté, si l'utérus conserve sa position ordinaire. D'ailleurs, la distension de la vessie n'a pas l'effet qu'on peut lui supposer à priori. En effet, M. Burns a fait voir qu'en distendant la vessie, le col de l'utérus est porté en haut et en avant, et le fond repoussé en arrière , redressé , et même quelquefois un peu incliné vers le sacrum. Mais si, dans cet état, on cherche à entraîner le fond dans la courbure du sacrum , on rencontre plus de difficulté que dans l'état de vacuité de la vessie , et il reprend sa place primitive avec plus de vitesse, lorsqu'on cesse de le fixer. Cela dépend de ce que l'utérus est uni à la vessie d'une manière assez intime par plus de la moitié de sa face antérieure ; celle-ci , en se distendant, soulève la portion de péritoine qui se réfléchit sur l'utérus , le fixe plus étroitement à sa face postérieure , et l'empêche de basculer en arrière. Je ne crois pas qu'on puisse en conclure qu'il doit toujours être de même : lorsqu'on distend brusquement la vessie sur le cadavre, elle conserve sa forme primitive ; tandis que , si la distension survient à la longue, par l'accumu-

394 TKA1TK d'obstétriquk.

lation de l'urine, elle peut contenir une grande quantité de ce liquide sans être fortement tendue, ses parois s' étant dilatées partiellement, et surtout .en arrière, où elle forme une grande poche qui repousse le fond de l'utérus vers la courbure du sacrum, tandis que le col est retenu à sa place ordinaire. Ajoutez que, dans quelques cas, il peut exister une grande laxité dans le tissu qui unit l'utérus à la vessie : mais il existe des observations qui prouvent que , dans quelques cas exceptionnels au moins, la rétroversion de l'utérus est produite et entretenue par la distension de la vessie, limiter cite un cas dans lequel l'utérus se replaça de lui-même immédiatement après que la vessie fut vidée. Dans un autre, observé par M. Croft , l'utérus remonta tout-à-coup, après qu'on eut évacué l'urine, pendant six jours.

La rétroversion est bien plus souvent produite par l'accumulation des matières fécales dans le rectum. On sait que la constipation est un effet très commun de la grossesse, avant l'époque où le volume de l'utérus peut mettre un obstacle au cours des matières fécales. Lorsque le rectum est rempli dans le point où il se réfléchit dans l'excavation pelvienne en formant une courbure, il peut exercer une pression sur le fond de l'utérus , l'empêcher de s'élever, et le forcer de s'abaisser et de se renverser en arrière. La contraction brusque de la paroi antérieure de l'abdomen , dont l'action s'exerce d'avant en arrière , est fréquemment une cause de rétroversion , qui , dans ce cas , survient brusquement et d'une manière complète , avec des douleurs vives et la sensation d'un déplacement intérieur ; on l'a vue se produire ainsi , dans l'action de se baisser pour lever un fardeau plus ou moins pesant. Les circonstances dans lesquelles cette action peut s'exercer sont très nombreuses et très variées. Elle a été plusieurs fois déterminée par des tumeurs développées dans le voisinage de l'utérus. M. Ingleby a observé un cas de rétroversion causée par une tumeur du fond de l'utérus, qui avait entraîné le corps de cet organe à l'état de gestation jusqu'au fond du bassin.

On observe ordinairement la rétroversion pendant le 3e et le 4e mois de la grossesse : quelquefois pendant le 5e et même le 6e ; les différences d'amplitude du bassin, de volume de l'œuf, et son arrêt de développement par la mort du fœtus, en font d'ailleurs concevoir la possibilité à une époque aussi avancée de la gestation. Suivant la cause qui la produit , elle survient tantôt d'une manière lente et graduelle, tantôt d'une manière brusque, et quelquefois la femme a senti au même instant un mouvement dans l'intérieur du bassin.

Suivant le degré du déplacement et le volume de l'utérus, l'cxa-

RÉTROVERSION DE L'UTÉRUS. 395

men interne montre les particularités suivantes : l'utérus est placé dans une position plus ou moins transversale ; le fond répond à l*un des points de la moitié inférieure de la courbure du sacrum, et à la face antérieure du coccyx, lorsque le déplacement est aussi complet que possible ; sa face postérieure repose sur le périnée , quelquefois sans l'intermédiaire du rectum, dont la partie moyenne est déviée sur les côtés. Dans les cas qui se sont terminés parla mort, on a trouvé le rectum aplati entre le fond de l'utérus et la paroi postérieure du bassin. Le col est alors beaucoup plus élevé que le fond de l'organe , et correspond à la partie la plus élevée de l'arcade, ou à la face postérieure des pubis ; il peut même atteindre la partie inférieure de la paroi abdominale. Lorsque le col .est porté très haut, il presse contre la vessie audessus de l'orifice interne de l'urètre , et divise ce réservoir en deux parties inégales. Le museau de tanche ne donne pas ordinairement une idée exacte de l'élévation du col , qui est fréquemment recourbé en forme de cornue. La partie postérieure du vagin est tellement poussée en avant dans beaucoup de cas, que l'introduction du doigt en devient difficile. Dans un cas cité par Baudelocque , le fond de l'utérus faisait saillie à l'orifice externe du vagin. Il existe entre la rétroversion, dans l'état de vacuité et dans l'état de plénitude , une différence qui fait facilement comprendre leur inégale gravité. Dans la première, l'utérus n'est pas assez long pour occuper toute l'étendue du diamètre antéro-postérieur du bassin , suivant lequel il est placé, et la difficulté apportée dans l'émission de l'urine est moins grande, et même quelquefois nulle; tandis que, dans la seconde , le canal de l'urètre ou la partie inférieure de la vessie est toujours plus ou moins fortement comprimé.

Si l'utérus n'est pas replacé, soit par l'art, si par les progrès de la grossesse , en continuant à se développer, il s'incarcère dans l'excavation pelvienne, et ne peut plus s'échapper par e détroit supérieur, qui est plus étroit. Dans un cas rapporté par Hunter, la malade ayant succombé, l'utérus était tellement enclavé,, qu'il fallut inciser la symphyse pour le replacer; il en a été de même dans un autre cas recueilli par M. Wilmer. L'utérus déplacé peut contracter des adhérences qui le maintiennent dans cette position vicieuse. Lorsqu'il ne peut pas être réduit , soit parce qu'il est incarcéré, soit parce qu'il a contracté des adhérences, le plus souvent des accidents de diverses natures viennent mettre fin à cet état; il peut se faire cependant qu'il conserve .sa même position jusqu'à la fin de la grossesse ; dans ce cas , il est probable que la portion de l'utérus qui correspond à l'entrée du

détroit supérieur se dilate, forme une poche qui s'étend dans la cavité abdominale, et qui permet à l'œuf de se développer régulièrement: il est impossible de s'expliquer autrement les cas auxquels je fais allusion.

Les phénomènes et les troubles fonctionnels que déterminent la rétroversion varient en intensité, suivant le degré du déplacement, la rapidité avec laquelle il s'est produit et le volume de l'utérus. Les femmes qui en sont affectées éprouvent un sentiment de gène à l'hypogastre , des tiraillements ou des douleurs aux aines et à la région lombaire; l'excrétion des urines, des matières fécales, se fait avec plus ou moins de difficultés: l'attitude debout les fatigue , tandis que le décubitus horizontal les soulage d'une manière sensible. Cet état de souffrance survient lentement ou rapidement, suivant que le déplacement s'est fait graduellement, lentement ou brusquement. Ces phénomènes sont d'ailleurs communs à tous les déplacements et à la plupart des affections de la matrice. La gravité de la rétroversion provient de quelques uns de ces phénomènes, qui constituent autant d'accidents particuliers qu'il importe de bien connaître.

1° Le danger le plus immédiat et le plus commun vient de la distension de la vessie. Soit que la maladie ait été méconnue, ou que la femme n'ait pas réclamé les secours de l'art , la vessie se remplit, se distend considérablement. Tantôt la rétention devient promptement complète, tantôt la vessie ne se vide qu'en partie, et l'urine n'est plus rendue qu'en petite quantité, au milieu d'efforts violents. Si on ne remédie pas promptement à cet état, on voit bientôt des symptômes formidables se déclarer: tantôt une fièvre intense accompagnée de fris'sons violents et de vomissements , tantôt une inflammation aiguë de la vessie. Dans quelques cas, elle s'est rompue, et a donné lieu, soit à une péritonite mortelle , soit à des abcès gangreneux. Lorsque la maladie ne devient pas promptement mortelle, parce qu'il s'échappe encore assez d'urine par regorgement, il survient assez souvent de l'amaigrissement: les urines sont mêlées de matière purulente : la fièvre hectique se déclare , et les jours de la malade sont prochainement menacés.

2° La rétention des matières fécales est moins souvent une cause d'accidents graves: cependant, dans quelques cas, on a observé une obstruction complète et tous les symptômes d'un étranglement interne . avec vomissements de matières stercorales.

3° Lorsque la rétroversion est complète, la femme est de temps en temps prise de douleurs comme celles de l'enfantement , accompagnées d'efforts , comme pour expulser l'utérus lui-même. Dans que1. : lies sont aussi fortes que dans le travail ordi-

RÉTROVERSION DE L UTÉRUS. 397

narre. Ces douleurs sont le résultat simple ou combiné des ténesmes causés par le déplacement et la compression de l'utérus, l'accumulation de matières dans le rectum et la distension de la vessie. Lorsqu'elles se répètent fréquemment, on voit quelquefois survenir un renversement du vagin et de l'anus. Nous avons vu par l'observation de Baudelocque , dans laquelle on a noté des efforts d'expulsion, que le fond de l'utérus peut venir faire saillie à la vulve ; mais on aurait difficilement supposé que le vasin pût être rompu et livrer passage à l'utérus : c'est cependant ce qui a eu lieu dans un cas rapporté avec détails par M. Mayor de Lausanne. Une paysanne âgée de trente-deux ans, mère de trois enfants, était grosse d'environ trois mois et demi , lorsqu'elle fut prise, dans la journée du 7 novembre 1836, de douleurs vagues. Ces malaises ne l'empêchèrent pas de sortir, et de se livrer à quelques occupations pénibles de la campagne ; en rentrant chez elle , vers huit heures du soir, elle se coucha , et fut prise peu après de douleurs vives dans le ventre et les reins , qui lui arrachèrent des cris , et que sa belle-mère attribua aux prodromes d'une fausse couche ; à dix heures et demie, le mari voulant donner quelques soins à sa femme , aperçoit une tumeur qui sort des parties génitales et un écoulement de sang. On fit appeler une sage-femme, puis un médecin , qui arrive à trois heures et demie du matin. Après quelques recherches pour s'assurer de la nature de la tumeur, il reconnaît qu'elle est formée par la matrice dans l'état complet de rétroversion , et parvint à la repousser et la replacer dans sa position naturelle. Mais la femme, qui était déjà dans l'état le plus déplorable , expira à quatre heures et demie, peu après la réduction de l'organe. Cette mort, attribuée par la rumeur publique à des tentatives criminelles, devint l'objet d'une instruction médico-légale. L'autopsie , faite avec le plus grand soin , dissipa complètement les soupçons , et révéla les particularités suivantes : en dehors, les parties génitales , légèrement entrouvertes , laissèrent apercevoir, à deux lignes de profondeur, dans la direction de la fourchette, une plaie frangée; en dedans, on trouva dans la paroi péritonéale du bassin, au-devant du sacrum , une plaie transversale qui établissait une communication entre la cavité abdominale et la partie postérieure et inférieure du vagin. Les experts ayant poussé le corps de la matrice dans l'ouverture supérieure , la virent sortir sans efforts par l'ouverture inférieure près de la fourchette , et prendre la position qu'elle avait dans les derniers temps de la vie. L'utérus présentait quelques ecchymoses ; la vessie, très large et flasque, ne contenait pas d'urine; elle s'élevait au-dessus du pubis, et

398 lliAlTK d'obSTSTEIQUI.

paraissait avoir été distendue, mais n'offrait (tailleurs aucune altération.

i° Lorsque la rétroversion de la matrice persiste longtemps sans qu'on puisse obtenir sa réduction, l'utérus peut devenir lui-même le siège de lésions diverses, s'enflammer, s'engorger, *t contracter consécutivement des adhérences qui le fixent dans cette position anormale. Mais je ne m'arrêterai que sur un point moins connu et moins bien établi : je veux dire la sortie du fœtus par une ouverture accidentelle, comme dans la terminaison des grossesses extra-utérines par suppuration et élimination des débris du fœtus. Non que je veuille donner à cette manière de voir la même extension que S. Merriman , qui , n'admettant pas de grossesse extra-utérine abdominale primitive, a considéré comme des cas de rétroversion la plupart des observations de grossesse extra-utérine qui se sont terminées par l'élimination des débris du fœtus, soit dans le vagin , soit dans le rectum. M. Dewes a suffisamment démontré que Merriman s'est mépris sur la nature de plusieurs des observations qu'il cite à i'appui de son opinion ; mais il en est quelques unes qui appartiennent véritablement à la rétroversion. On conçoit, en effet, que le col comprimé derrière le corps du pubis ne puisse dans quelques cas se prêter que très difficilement à la sortie du produit de la conception.

o° L avortement doit être placé au nombre des effets assez communs de la rétroversion. Ce n'est ordinairement qu'après que quelques uns des accidents qui ont été signalés ont pris une certaine intensité qu'on le voit survenir. Dans un assez grand nombre d'observations, on trouve qu'il ne s'est déclaré qu'après que la réduction a été opérée : ce qui semble prouver que les efforts qu'elle exige ont quelquefois leur danger , ou que la sortie de l'œuf peut être momentanément entravée par la situation vicieuse de l'utérus.

Indications. Souvent, la première indication est de remédier sans retard à la rétention d'urine. Dans cette circonstance , le cathétérisme présente quelquefois des difficultés fort grandes à cause du changement de direction du canal de l'urètre et de la compression plus ou moins forte dont il est le siège. On dirigera la sonde plus directement en haut que dans les cas ordinaires, et même quelquefois il faut la diriger d'arrière en avant : non seulement le méat urinaire peut être porté en haut, mais encore êtredirigé en arrière. Si la compression est très forte , on portera un ou deux doigts dans le vagin , à l'aide desquels on cherchera, soit à refouler en arrière , ou à déprimer, soit à soulever, soit à porter à droite ou à gauche l'utérus, avivant que l'un ou l'autre de ces déplacements est

RETROVERSION DE L UTERUS. 399

moins difficile. Si le col est porté très haut, il refoule l'orifice interne delà vessie en avant, vers la partie supérieure du pubis , et on ne peut pénétrer dans la vessie qu'en inclinant fortement le pavillon de la sonde en arrière. Une sonde plate ne présente pas une différence de volume assez grande pour qu'on la recommande de préférence ; une sonde en gomme élastique peut être plus utile , parce qu'on peut lui donner des courbures en rapport avec les obstacles qu'on rencontre. Il n'est peut-être pas de cas de ce genre où le cathétérisme, bien compris et tenté avec la persévérance nécessaire, soit impossible. Il faut avoir soin de ne pas pousser la sonde avec violence : on a déjà plusieurs fois fait des fausses routes; dans un cas, on a poussé l'extrémité de la sonde dans la cavité de l'utérus. Dans la supposition que l'introduction de la sonde et la réduction de l'utérus peuvent être impossibles , on a donné le conseil de faire la ponction de la vessie ou de l'utérus. Ces deux moyens sont praticables : dans des circonstances données, on trouvera des motifs de préférer l'un à l'autre.

Lorsqu'on a remédié à la rétention d'urine , il faut débarrasser le rectum , soit au moyen de lavements , soit , s'ils restent sans effet , en faisant l'extraction , avec le doigt ou avec une curette , des matières fécales durcies; combattre, s'il y a lieu , les accidents inflammatoires et les efforts d'expulsion , par la saignée, par les bains généraux, les injections calmantes, etc. Il faut recommander à la malade de se tenir couchée sur le ventre. La vessie doit être vidée trois ou quatre fois par jour : c'est, au dire de M. Burns , souvent tout ce qu'il est nécessaire de faire. Il ajoute : « En agissant ainsi, on trouve souvent que la matrice reprend sa place dans l'espace de quelque temps, quelquefois au bout de quarante-huit heures , et la rétroversion dure rarement plus d'une semaine , à moins que le déplacement n'ait été très complet. Du reste, le temps précis qu'il faut pour que la matrice remonte sera déterminé, toutes choses égales d'ailleurs, par le degré de la rétroversion et par l'attention qu'on apportera à vider la vessie. Si le fond est très bas, le replacement sera lent: mais jesuis autorisé par l'expérience àdireque, danstoute rétroversionà un degré modéré , lorsque le cas est récent, l'on peut se contenter de vider régulièrement la vessie sans chercher à refouler en haut la matrice , à moins que, d'après sa position, lorsque la rétroversion est partielle, nous ayons raison d espérer qu'en introduisant la main , l'on puisse la replacer avec peu de difficulté et peu de force. Mais si la tumeur que forme l'utérus est très basse , s'il y a tendance à ce que le déplacement augmente , s'il va beaucoup d'irritation provoquée par l'état de la matrice, si elle ne cède pas

à l'emploi du cathéter et des lavements anodins, alors ce qui , dans le dernier cas, était plutôt conseillé que commandé, peut devenir dans ceux-ci plus nécessaire, et il faut chercher à replacer la matrice. »

Pour pratiquer la réduction de la matrice, plusieurs auteurs conseillent de faire placer la femme sur les genoux et sur les coudes pour diminuer la pression que les muscles et les viscères exercent sur l'utérus. M. Moreau a remarqué que dans cette attitude les malades supportent difficilement les douleurs qui résultent de la pression de l'utérus, et il recommande de les placer sur le dos comme pour la réduction d'une hernie. On introduit ensuite deux doigts dans le vagin; on refoule avec force, mais lentement, le corps de l'utérus, soit directement en haut, soit obliquement d'un côté, tandis que le doigt indicateur de l'autre main abaisse le col. Mais cette dernière précaution est peu importante , non seulement parce que son action est très limitée , mais encore parce que les deux mains ainsi rapprochées se gênent dans leur action. En agissant ainsi , on réussit dans les cas où la réduction n'offre pas beaucoup de difficulté. Si on échoue, on pourrait, comme l'a conseillé Baudelocque , se servir d'un pessaire pour agrandir le champ d'action du doigt. Lorsqu'on n'a pas réussi par ces procédés , on conseille de porter deux doigts dans le rectum , en agissant ou non de l'autre main dans le vagin pour abaisser le col. Ce moyen est plus douloureux, mais le doigt peut arriver plus haut sur la face postérieure de l'utérus. Voici comment M. Amussat, qui a réussi dans deux cas difficiles, conseille d'agir. Après avoir placé la femme comme pour l'opération de la taille, il faut introduire un ou deux doigts dans le rectum et repousser doucement le globe utérin en longeant la concavité du sacrum, directement en haut d'abord, puis de droite à gauche et de gauche à droite pour relever toute la surface de l'utérus. Si le doigt ou les deux doigts introduits dans le rectum n'atteignaient pas assez haut, on introduirait le pouce dans le vagin pour soulever le périnée , afin de pénétrer à une plus grande profondeur. Enfin, pour arriver plus haut encore, il reste la ressource de se faire pousser le coude par un aide ou de le soutenir soimême avec la hanche et le corps. Plusieurs médecins assurent avoir pu porter la main tout entière dans le rectum sans causer de très grandes douleurs. Pour le cas difficile, M. Evrat a remplacé avec succès le doigt par une baguette appropriée, longue de huit à dix pouces, garnie à une de ses extrémités d'un tampon de linge qu'on enduit d'un corps gras. La femme étant couchée sur le côté, il l'introduit dans le rectum pour refouler le fond de

RETROVERSION DE L UTERUS. 40 1

l'utérus de bas en haut; tandis qu'avec deux doigts placés dans le vagin , il accroche le col pour le porter en bas et en arrière : ce procédé a réussi plusieurs fois entre les mains de MM. Évrat et Moreau , lorsque la plupart des autres avaient échoué. Parmi les soins qu'exige l'état de la femme après la réduction , il ne faut pas négliger de l'engager à se tenir autant que possible couchée sur le ventre.

La réduction est quelquefois impossible, soit à cause d'adhérences, soit à cause de l'état d'incarcération dans lequel se trouve l'utérus. D'ailleurs les efforts de réduction ne doivent pas être très forts , ni trop longtemps prolongés, si l'on ne veut pas s'exposer à provoquer l'avortement. Si la réduction ne peut se faire à l'aide des divers moyens que nous venons d'indiquer, deux cas peuvent se présenter, qui réclament des indications différentes. Dans le premier, on peut , en vidant régulièrement la vessie , en favorisant l'expulsion des matières fécales, éloigner les accidents graves. Tant que la grossesse persistera , il convient alors d'attendre, car elle pourra se terminer, soit par l'avortement, soit par un accouchement prématuré et même à terme. Dans le second , le danger étant plus imminent , soit parce que la vessie ne peut pas être vidée complètement, soit parce que d'autres accidents menacent prochainement les jours de la malade , on est légitimement autorisé à déterminer l'avortement. Toutes les fois qu'il sera possible de procurer l'évacuation du liquide amniotique , en arrivant aux membranes de l'œuf à travers le col, il faudra suivre cette voie ; mais sa position doit souvent rendre ce procédé impossible; c'est à la ponction de l'utérus avec un trois-quarts ou avec le bistouri qu'il faut alors avoir recours. Cette ponction peut être faite, soit par le vagin , soit par le rectum. Dans deux cas où cette opération a été pratiquée avec succès par MM. Jourel et Viricel , le premier pénétra dans l'utérus par la paroi postérieure du vagin , et le second par le rectum. Ce n'est pas une chose indifférente pour le succès de l'opération de pénétrer ou non dans la cavité du péritoine. On évitera ce danger en portant l'extrémité de l'instrument dans l'espace embrassé par l'extrémité supérieure du vagin. La plus grande épaisseur des parties à traverser, la difficulté d'arriver dans la cavité utérine, ne peuvent être comparées au danger de pénétrer en même temps dans la cavité du péritoine. Après l'évacuation du liquide amniotique, on opère la réduction, si elle est possible, parce qu'on doit supposer que l'expulsion du fœtus sera plus facile. Quant à la symphyséotomie, proposée dans les mêmes circonstances par Purcell et Gardien , elle a été justement désapprouvée par t^us les praticiens.

103 TRAITE D'OBSTKTBIQUB.

2. Antéversion dk j.'i n .ni 5. — Ce déplacement, assez commun dans l'état de vacuité, beaucoup moins, cependant, que la rétroversion, devient excessivement rare pendant la grosse Presque tout ce qu'on sait sur ce sujet se borne à deux observations : lune, communiquée par Chopart à Baudelocque, n'est accompagnée d'aucuns détails et se rapporte à une femme enceinte de deux mois. L'autre, plus récente, est rapportée par madame Boivin ; le fond de la matrice s'était incliné en avant plus bas que le col, et la réduction paraissait impossible ; mais la nature en vint à bout, sans difficultés, par les progrès mêmes de l'accroissement de la matrice, qui fut ainsi forcée de s'élever dans l'abdomen. On trouve dans l'augmentation du volume de l'utérus et la disposition de la symphyse du pubis des raisons suffisantes pour expliquer la rareté et le peu de dangers de l'antéversion. Si elle survenait, elle ne réclamerait que quelques uns des moyens les plus simples que nous avons indiqués pour la rétroversion: les efforts de réduction seraient tentés par le vagin , et dirigés d'avant en arrière et de bas en haut.

3. Prolapsus de l'utérus.- — Ce déplacement, qui est très fréquent dans l'état de vacuité de l'utérus, n'est pas rare dans la première moitié de la gestation. Le léger abaissement qu'éprouve assez souvent l'utérus dans les premiers mois de la grossesse doit être considéré comme une prédisposition, mais qui reste ordinairement sans effet, si elle n'est réunie à d'autres, antérieures à la grossesse , ou si une action brusque ne vient pas changer les rapports de l'utérus : aussi la plupart des causes qui ont été signalées comme propres à favoriser et à produire la rétroversion sont applicables au prolapsus. Je ne mentionnerai que la laxité des attaches de la matrice, du vagin , et les déchirures étendues de la commissure postérieure de la vulve. Dans une observation de Wagner, qui se rapporte à un prolapsus qui a duré pendant toute la grossesse , la matrice avait été entraînée par une énorme tumeur du mont de Vénus. Quelques unes des tumeurs de la cavité abdominale, provenant des organes génitaux ou des parties voisines, ont produit un semblable déplacement. Le plus souvent, peut-être, le prolapsus des premiers temps de la grossesse n'est que la continuation d'un prolapsus préexistant, qui n'a point empêché la fécondation de s'effectuer. On a observé plusieurs cas dans lesquels la conception a eu lieu, chez des femmes affectées de prolapsus complets et irréductibles.

Quand le prolapsus utérin ne préexiste pas à la grossesse, tantôt il se développe d'une manière lente et graduelle, tantôt

PROLAPSUS DE l'UTEUIS. 403

d'une manière brusque, à la suite de grands mouvements, d'efforts, etc., avec douleur, et sensation d'un déplacement intérieur. Il peut présenter les trois degrés qu'on a distingués dans le prolapsus ordinaire. Souvent il se borne au premier; l'abaissement dépasse sensiblement les limites que Von considère comme propres à la grossesse ; la matrice descend vers le fond de l'excavation pelvienne, raccourcit le vagin, remplit sa portion la plus élevée , qu'elle dilate , ou bien refoule plus ou moins ses parois vers l'orifice externe; elle conserve encore à peu près sa direction naturelle; le col est seulement porté un peu plus en avant. Dans le deuxième degré, qui est moins commun que le précédent, le museau de tanche vient faire saillie à la vulve: l'utérus remplit le vagin , dont la moitié supérieure est retournée sur elle-même. Dans cette situation , l'utérus a pris la direction du vagin, et présente un premier degré de rétroversion. Dans le troisième, dont l'état de grossesse offre quelques exemples aussi rares qu'extraordinaires, le prolapsus est complet ; l'utérus a franchi la vulve ; il pend entre les cuisses , recouvert par le vagin . qui a entraîné une partie de la vessie et du rectum. Les troubles fonctionnels sont à quelque chose près les mêmes que dans la rétroversion. La femme se plaint de tiraillements douloureux sur divers points du bassin, de pesanteur vers le périnée ; incommodités qui augmentent dans l'attitude debout , diminuent ou disparaissent dans le décubitus: de difficulté dans l'excrétion des urines et des matières fécales. Les progrès de la grossesse , surtout lorsque la femme prend les précautions que réclame son état, ont pour effet ordinaire, dans les deux premiers degrés, la réduction de l'u térus, qui remonte comme dans la grossesse ordinaire, lorsque l'ex* cavation pelvienne devient trop étroite pour le loger. Ainsi la plupart des prolapsus de l'utérus disparaissent dès les quatrième et cinquième mois , un peu plus tôt ou plus tard , suivant le degré d'amplitude du bassin ou le volume de l'œuf. Mais le déplacement peut persister plus longtemps et la réduction devenir impossible. L'état de la vessie demande une grande surveillance. La rétention d'urine, sans être aussi complète et aussi difficile à vaincre que dans la rétroversion , devient la cause d'accidents graves. Dans un cas cité par Kulm , une femme enceinte de quatre mois , et affectée d'un prolapsus au deuxième degré , fut prise d'accidents mortels; l'urètre était fortement comprimé par la matrice distendue , et la vessie contenait vingt livres d'urine. La rétention des matières fécales peut aussi être portée très loin et donner lieu à des accidents graves , si on n'a soin d'entretenir la liberté des selles. Les efforts d'expulsion provoqués parleténesme

il) I TKAITE D'OBSTÉTRIQUE.

vésical et anal, par la présence de l'utérus à la vulve, peuvent déterminer brusquement un prolapsus complet , qui enlève les chances d'une réduction spontanée.

Dans quelques cas, le prolapsus de l'utérus se prolonge bien au-delà de l'époque que nous avons supposée, et reste irréductible, ou survient à une époque où l'on a de la peine à la regarder'comme possible, au terme de la grossesse, par exemple, et pendant le travail de l'accouchement. Il est arrivé plusieurs fois que des prolapsus incomplets et réductibles ayant disparu à trois ou quatre mois, se sont reproduits plus tard . et même seulement pendant le travail. P. Portai fut appelé, le 1 i janvier 1 666, pour donner des soins à une femme chez laquelle il y avait entre les cuisses une tumeur prodigieuse de la grosseur d'un ballon, qui contenait un enfant. Cette tumeur arrondie présentait inférieurement une fente d'où il s'écoulait une humeur muqueuse La malade, enceinte pour la première fois, était sujette depuis longtemps à un relâchement de l'utérus, et avait été soustraite à cette incommodité pendant tout le temps de sa grossesse. Ce ne fut que la veille, à la suite de quelques douleurs, pendant la durée desquelles cette femme se livrait à de grands efforts, que la tumeur apparut. Il procéda graduellement à la dilatation du col, jusqu'à ce qu'il pût faire l'extraction du fœtus, qui était vivant. La délivrance effectuée, Portai réduisit l'utérus. La femme se rétablit très bien , et ne se ressentit pas par la suite de son indisposition , et n'eut pas d'autres enfants. D'autres fois, le prolapsus est incomplet : la matrice reste partie hors du bassin , et partie dans le bassin et la cavité abdominale. Levret assure avoir vu plusieurs femmes chez lesquelles la tète était sertie de la vulve, quoique encore renfermée dans le col de l'utérus. Le prolapsus peut être irréductible , même à une époque peu avancée de la grossesse , et dans quelques cas l'utérus s'est développé à l'extérieur jusqu'à terme, au milieu d'accidents plus ou moins graves, mais qui n'ont été mortels ni pour la mère ni pour le fœtus. Dans d'autres , l'avortement est survenu à des époques variables, à cinq mois, dans l'observation de Pichausel . citée par M. Capuron , et à une époque moins avancée dans la plupart des autres. La femme peut succomber aux divers accidents qui résultent d'un semblable déplacement. Lorsque la matrice est retenue dans le bassin, elle n'y reste pas en totalité: si la grossesse continue . le fond se développe au-dessus du détroit supérieur et s'étend dans la cavité abdominale : au terme de la grossesse , cet état ne diffère pas beaucoup de ce qu'on observe dans plusieurs cas de grossesse ordinaire. où la t£te plonge profondément dans l'excavation

PROLAPSUS DE L UTERUS. iOo

pelvienne , entraînant devant elle le segment formé par le col. Mais il est beaucoup plus rare de voir l'utérus , au lieu de se dilater partiellement du côté de l'abdomen, s'étendre progressivement vers l'extérieur , de manière à rendre le prolapsus de plus en plus complet.

Quelques unes des indications que réclame le prolapsus utérin pendant la grossesse sont les mêmes que celles de la rétroversion : il faut surveiller avec la même attention le cours des urines, débarrasser plusieurs fois la vessie chaque jour. Dans quelques cas, le cathétérisme peut offrir de grandes difficultés: mais en général il est beaucoup plus facile de déplacer un peu l'utérus que dans la rétroversion , pour faire une voie à la sonde. Quelques femmes peuvent continuer à rendre leur urine spontanément en repoussant l'utérus avec les doigts , ou en le soulevant et en le repoussant en arrière par des pressions à l'hypogastre. On aura également soin de ne pas laisser accumuler dans le rectum et les autres parties du gros intestin les matières fécales. Les ténesmes, l'irritation de l'utérus et du conduit valvo-vaginal , seront combattus par des bains, des lotions calmantes et résolutives, et par la saignée , suivant leur intensité. Tant que l'utérus conserve beaucoup de mobilité dans l'excavation du bassin , sa réduction est très facile ; mais, aussitôt qu'il est abandonné à lui-même, il reprend sa situation vicieuse. L'application d'un pessaire ne serait qu'un moyen insuffisant pour maintenir réduite la matrice en état de gestation; ce corps serait d'ailleurs une cause d'incommodités ajoutée à celles du déplacement. Il faut se contenter de prescrire le décubitus dorsal dans une situation horizontale, et de surveiller l'excrétion des urines et des matières fécales. Si la réduction ne se fait pas spontanément par les progrès de la grossesse, on cherchera à l'opérer lorsque l'utérus commencera à perdre un peu de sa mobilité dans le fond de l'excavation et à prendre des rapports exacts avec le détroit supérieur du bassin. Si le col faisait saillie à la vulve, et. à plus forte raison , si l'utérus tout entier était sorti, il faudrait non seulement le réduire, mais encore le maintenir dans l'intérieur du vagin, afin qu'il rentrât dans les conditions des cas précités , c'est-à-dire du prolapsus au premier degré. Lorsque le corps de l'utérus a franchi l'anneau vulvaire, la réduction présente souvent d'assez grandes difficultés : il faut comprimer doucement la tumeur, la refouler lentement de bas en haut, dans la direction du vagin, pour la faire rentrer dans le bassin. Si l'utérus est déjà assez volumineux, on peut essayer de le porter à sa place normale en continuant de le refouler avec deux doigts, qu'on fait agir autant que possible

Ï0% TRAITÉ DOBSTÉTMQUE.

dans la direction de l'axe du détroit supérieur. S'il revient prendre sa place quand on l'abandonne, on doit se borner à l'empêcher de sortir du vagin. Si les pessaires, les éponges, sont inefficaces pour le maintenir à sa place normale, il n'en est pas de même pour le retenir au-dessus de l'anneau valvaire. Si ces moyens étaient difficilement supportés, ou s'ils causaient des contractions utérines, on se contenterait d'un bandage contentif approprié à la forme des parties, et si la réduction ne se fait pas par les progrès de la grossesse, on la tentera de temps en temps, lorsque le volume de l'utérus commencera à faire espérer que son corps peut être retenu par le détroit supérieur.

L'engorgement, la rougeur, l'endurcissement, les ulcérations du vagin ou du col de l'utérus, ne contre-indiquent pas la réduction ; ce sont des effets du déplacement, qui disparaissent plus promptement lorsque ces parties sont soustraites à l'action de l'air : mais il faut , comme le conseille Boyer, avoir soin d'enduire le vagin d'un corps gras , afin de prévenir des adhérences accidentelles. Il peut arriver que le prolapsus ne survienne qu'à une époque de la grossesse où le corps de l'utérus est déjà soutenu par le détroit supérieur, ou que les secours ne soient réclamés que lorsqu'il est déjà incarcéré dans l'excavation pelvienne: alors la réduction peut présenter de grandes difficultés, être même toutà-fait impossible. Dans deux cas de prolapsus observés par Mauriceau , l'un dans le 4e et l'autre dans le 5e mois de la grossesse, la réduction complète fut obtenue. Dans un autre, observé par Giroud , on y est parvenu dix jours seulement avant l'accouchement: tandis qu'au contraire, M. Capuron l'a trouvé déjà complètement irréductible dans un cas. après les deux premiers mois de la conception.

Enfin, que le prolapsus soit complet ou incomplet , lorsque la réduction est impossible , il faut s'attacher à combattre les accidents que détermine une semblable tumeur à mesure qu'elle s'accroît , à la soutenir par un bandage en forme de suspensoir , faire garder à la femme la position horizontale. Ce qui peut lui arriver de plus heureux est un avortement, un accouchement prématuré. Si les jours de la malade étaient prochainement menacés par quelques uns des accidents que nous avons signalés , ou qu'il survînt une fièvre hectique , le praticien se trouverait dans les conditions où il peut légitimement provoquer non seulement l'accouchement prématuré, mais même l'avortement. Si la grossesse marchait jusqu'à son terme sans compromettre la vie de la malade, on se conduirait comme l'ont fait les accoucheurs dont j'ai cité quelques unes des observations. Si la dilatation du col se fai-

MALADIES DE LŒIT. 481

sait incomplètement ou trop lentement, on aurait recours à l'introduction des doigts, de la main, afin d'obtenir graduellement une voie qui permît d'aller chercher le fœtus et de lui livrer passage. Si ce moyen était insuffisant ou trop douloureux, on aurait recours au débridement du col. Lorsque la délivrance est opérée, on réduit l'utérus. Les femmes qui ont été affectées de prolapsus pendant la grossesse , alors même que la réduction ne se serait pas fait attendre longtemps , doivent prendre beaucoup plus de précautions que les autres , éviter les fatigues, les mouvements ; plusieurs doivent garder le repos , soit au lit ou sur une chaise longue. Lorsque le moment de l'accouchement sera venu , elles devront être couchées dès le début , éviter les efforts d'expulsion. Après l'accouchement , on leur fera garder le lit jusqu'à ce que la matrice soit revenue à son état naturel : et, malgré cette précaution . le prolapsus ne revient que trop souvent : car la grossesse ne le guérit le plus souvent que momentanément, et devient elle-même une des causes prédisposantes les plus efficaces de ce déplacement, qu'on observe principalement chez des femmes qui ont fait des enfants.

4. L'utérus est susceptible de se déplacer au-dessus du bord supérieur du bassin en distendant inégalement la paroi abdominale . et en s'inclinant d'une manière exagérée en avant. Dans quelques cas, l'inclinaison vicieuse de l'utérus se rapproche d'une véritable hernie. Quant à celle-ci , dans le petit nombre de cas où elle a été constatée, elle existait avant la conception. Les indications que réclament la hernie de l'utérus et son inclinaison vicieuse se rapportant plus particulièrement au travail de l'enfantement , nous n'en traiterons pas ici. Pendant la grossesse, elles exigent que la tumeur soit soutenue par un bandage du corps approprié, qu'on réduise et qu'on maintienne réduites les portions d'intestin qui peuvent s'échapper par les points où la paroi abdominale est en quelque sorte réduite à n'être presque plus formée que par les téguments.

SECTION IV. —Des maladies de l'œuf.

I. Épaxchemext de sang dahs le placexta. — Ce n'est qu'une forme de l'hémorrhagie utéro-placentaire, mais qui se présente avec des caractères qui méritent de fixer l'attention d'une manière toute particulière. L'étiologie des épanchements de sang dans le placenta, et entre le chorion et la caduque, se confond avec

ios TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

.•clic de l'hémorrhagie utérine pendant la grossesse. Voyez Âvor-

iement.

L'hémorrhagie utéro-placentairc n'a pas toujours pour effet le décollement complet de l'œuf et son expulsion immédiate. Le sang épanché peut être retenu à la surface de l'œuf, s'infiltrer et se creuser des foyers dans le placenta lui-même; mais assez souvent l'épanchement se fait directement dans l'épaisseur de son tissu par la déchirure des vaisseaux utero- placenta ires entrecroisés avec les vaisseaux: ombilicaux, et c'est plus particulièrement aux foyers qui en résultent qu'on doit donner le nom d'apoplexie utéro-placeutaire. Je vais reproduire ici une analyse succincte du mémoire que j'ai publié sur ce sujet. Ces épanchements dans le tissu du placenta présentent , tant sous le rapport de leur siège que de leur forme , des différences assez grandes, qui dépendent particulièrement de l'état de développement du placenta. Jusqu'au troisième mois, non seulement le sang s'épanche dans tout le placenta, mais il peut s'étendre au-delà de ses bords, occuper toute la surface externe du chorion. Il est presque impossible qu'il en soit autrement: dans le principe, les tiges arborescentes du chorion qui se vascularisent pour former le placenta ne sont pas encore réunies, par le tissu cellulaire amorphe, en lobes compactes ; à la circonférence, le placenta n'est pas encore exactement limité, parce que les tiges arborescentes et villeuses des autres points du chorion moins longues ne différant des précédentes qu'en ce qu'elles ne sont pas canaliculées, restent isolées les unes des autres, et constituent , entre la surface externe du chorion et la caduque réfléchie, un espace libre qui communique de toutes parts, sous le point de réflexion de la caduque, avec l'espace occupé par les rudiments du placenta, jusqu'à ce que l'atrophie des villosités choriales ait amené en contact la surface externe du chorion avec la face interne de la caduque réfléchie. Survient-il dans les vaisseaux utéro-placentaires en voie de formation ou d'une existence encore récente, une rupture, le sang qui s'en écoulera baignera bientôt les touffes vasculaires de tout le placenta et les vilosités du chorion , en s'étendant sous le point de réflexion de la caduque sur toute la surface externe du chorion. Ce que je viens de dire n'est point une hypothèse, mais le résumé d'un grand nombre de faits. Depuis ceux que j'ai publies, j'en ai rencontré plusieurs autres présentant cette altération sous toutes ses formes. L'œuf abortif a souvent à l'extérieur une apparence charnue ; sa surface est plus ou moins bleuâtre ou noirâtre ; ses parois forment une coque plus ou moins épaisse, plus ou moins dure. S il est entier, et qu'on l'étudié avec

soin, ou trouve assez souvent à la surface externe du placenta des déchirures étroites qui pénètrent dans des foyers, et qui sont fermées ou non par du sang coagulé; mais fréquemment aussi il n'existe aucune déchirure , quoique le placenta offre profondément des foyers sanguins circonscrits ou des infiltrations diffuses étendues. Si Ton dépouille l'œuf des lames de la caduque, on trouve toute la surface du chorion, y compris les points occupés par le placenta, recouverte par du sang coagulé, et fortement retenu par les ramifications vasculaires du placenta et les villosités du chorion, qui sont emprisonnées dans son épaisseur; le chorion et l'amnios sont intacts , le liquide amniotique un peu coloré en rouge par imbibition. Lorsque l'embryon est très jeune , on le trouve quelquefois complètement dissous, ne laissant souvent pour toute trace de son existence qu'un très petit bout de cordon qui tient au placenta , quelques fragments d'un tissu amorphe très mou, ou bien seulement l'eau de l'amnios un peu plus épaisse, ressemblant par sa consistance à une solution de gomme. Si la consistance de l'embryon est plus grande , on le trouve à l'état normal ou plus ou moins flétri et macéré suivant que l'époque de sa mort est plus ou moins ancienne. Le sang qui recouvre ainsi toute la surface du chorion forme tantôt un coagulum ferme et dur, qui se décolore quelquefois dans quelques unes de ses parties, et ressemble à la couenne du sang de la saignée ; tantôt il est mou, et représente un liquide noir, épais, grumeleux. La quantité de sang épanché est très variable, et la couche qu'il forme peut n'avoir que 2 à 4 millimètres d'épaisseur ou 20 à 30. Dans ce cas , les extrémités des villosités ont perdu leur rapport avec la caduque réfléchie et avec laxaduque utéro-placentaire ; il s'est produit un écartement artificiel de l'interstice, qui , à l'état normal , est très étroit. Cette couche n'a pas toujours la même épaisseur sur tous les points : le sang peut être accumulé en plus grande quantité sur quelques uns, et le plus souvent sur ceux qui répondent au placenta. Les œufs qui ont éprouvé cette altération peuvent se présenter à l'observateur sous un autre aspect : si pendant l'expulsion ils sont dépouillés de la membrane caduque, comme cela arrive fréquemment , ils ont l'aspect d'un caillot de sang; mais, par la dissection et le lavage, on retrouve bientôt dans leur épaisseur les ramifications vasculaires du placenta et les villosités du chorion , qui montrent que le siège de l'épanchement est le même que dans le cas précédent, et qu'on n'a pas affaire à des œufs pourvus de leur caduque et enveloppés dans un caillot de sang. A une époque un peu plus avancée de la grossesse, dans le 3e et le 4 e mois , l'épanchement s'étend beaucoup moins loin sur h

i II) TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

surface du chorion , et tend à rester limité dans le placenta, il sse encore quelquefois ses bords, en présentant dans divers sens des traînées qui s'avancent plus loin. L'épanchement est ainsi limité, parce que l'atrophie des villosités choriales a rapproché le chorion de la caduque réfléchie , qui sont assez solidement unis; l'écartement n'existe plus que vers le bord du placenta dans une étendue variable. Quoiqu'on puisse supposer que ces épanchements se fassent avec une certaine force , ils rompent assez rarement les enveloppes membraneuses qui les limitent. Cependant il n'est pas rare que le feuillet réfléchi de la caduque se déchire, et que le sang pénètre dans sa cavité, et même qu'il arrive entre la face interne de l'utérus et la caduque utérine ; mais il l'est beaucoup plus qu'il se fraie une voie en déchirant le chorion et l'amnios. Cependant M. Gendrin paraît avoir observé quelques cas semblables, et avoir trouvé du sang épanché entre le chorion et l'amnios , et dans la cavité de l'amnios, où il enveloppait de toutes parts l'embryon. Dans les périodes de la vie fœtale que nous venons d'embrasser , il n'est pas douteux que le sang épanché ne provienne de la rupture des vaisseaux utéro-placentaires , même dans les cas où Ton ne peut constater ni décollements ni déchirures à la surface externe du placenta. Cependant, dans quelques cas, ces lésions et même la déchirure de quelques veines utéro-placentaires peuvent être reconnues. Mais il est de toute impossibilité de supposer que le sang soit fourni par les vaisseaux ombilicaux : car nous avous vu que dans quelques cas l'embryon est encore si peu développé qu'il ne tarde pas à tomber en dissolution , et, dans les autres, la quantité du sang épanché dépasse ordinairement de beaucoup son volume. La lésion des vaisseaux ombilicaux, si elle existe quelquefois , n'est que consécutive à celle des vaisseaux utéroplacentaires: alors le sang du fœtus peut venir se mêlera celui qui est fourni par la mère. Une semblable altération, avec l'étendue que nous venons de lui supposer, a pour effet ordinaire l'interruption de la vie fœtale : mais l'expulsion de l'œuf est plus tardive ; le sang épanché n'étant pas en contact avec les parois de l'utérus, ne provoque pas de suite la contraction de cet organe ; assez souvent, lorsqu'il est expulsé, le sang commence déjà à se décolorer et à présenter d'autres changements qui supposent, dans quelques cas, des épanchements d'une date ancienne. Il ne paraît même pas impossible que la gestation continue : c'est du moins ce que semble prouver l'état de quelques placentas d'enfants nés avant terme et même à terme. Ces placentas, remarquables par leur petitesse, leur peu d'épaisseur et leur consistance,

MALADIES DE i/OEUF. iil

sont d'un gris blanc , et infiltrés dans toute leur étendue d'une matière amorphe blanchâtre qui ressemble assez à de la matière tuberculeuse , mais qui n'est autre chose que de la fibrine décolorée et durcie , au milieu de laquelle les vaisseaux du placenta n'ont pris qu'un développement très incomplet. On ne doit pas perdre de vue que le placenta n'a pas été décollé de la surface de l'utérus, ou qu'il ne l'a été que dans une très petite partie de son étendue. Ce qui semble encore confirmer que telle est l'origine de ce tissu étranger à l'œuf, c'est que souvent on trouve en même temps sur la surface externe du chorion, à des distances variables des bords du placenta, des plaques blanches, dures, hémogènes, qui semblent de même nature que le tissu qui infiltre le placenta.

À partir du milieu de la vie intra-utérine , le placenta continue à être assez souvent le siège d'épanchements sanguins ; mais ces épanchements présentent cela de particulier qu'ils cessent de s'étendre au-delà de ses bords entre le chorion et la caduque, qui sont déjà solidement unis. Les épanchements , au lieu d'être diffus et d'occuper en totalité ou en grande partie le placenta, sont plus ou moins exactement circonscrits et limités dans les lobes, où s'est faite la rupture des vaisseaux d'où ils tirent leur origine; mais ils conservent toujours une grande tendance à s'étendre vers la face fœtale du placenta. À cette époque, les lobes sont isolés les uns des autres par le tissu cellulaire , qui unit également les ramifications vasculaires entre elles. Le développement de ces vaisseaux se faisant par une espèce d'efflorescence de leur extrémité , ils forment un tissu plus serré à la surface utérine que vers la surface fœtale ; de là une tendance du sang à s'étendre dans ce sens , déplacement qui est encore favorisé par la position ordinairement déclive de la face fœtale par rapport à la face utérine du placenta.

Les épanchements de sang dans le placenta entièrement développé se présentent sous trois aspects différents. Dans le premier, le sang épanché se creuse une cavité fort irrégulière qui envoie des prolongements dans plusieurs directions; les parties voisines sont infiltrées, teintes en rouge dans une étendue assez considérable. Ces foyers sont ordinairement assez grands et communiquent le plus souvent avec la surface externe du placenta , qui offre ordinairement une déchirure plus ou moins étendue et un décollement dans la partie correspondante; ils sont irréguliers et se rencontrent souvent vers le bord du placenta , dans le voisinage de la veine coronaire , qui offre quelquefois une déchirure qui communique avec le foyer. Lorsqu'ils correspondent au centre du placenta, ils s'étendent ordinairement jusque sur la face ex-

il 2 1KA11E d'obstétrique.

terne du chorion; et s'ils ont des rapports avec le point où les principales branches du cordon traversant le chorion, on voit quelquefois un peu de sang imbiber dans une étendue variable le tissu cellulo-séreux qui entoure la veine et les artères ombilicales à la naissance du cordon. Plusieurs observateurs ont déjà signalé cette circonstance. M. Gendrina publié dans ces derniers temps une observation de ce genre très intéressante. Le cordon, dans l'étendue de 2 ou 3 pouces, à partir du foyer du placenta, était infiltré de sang, sans que ni la veine ni les artères ombili cales présentassent" de déchirure. Ces foyers irréguliers dans le tissu du placenta peuvent être simples ou multiples, de mêmes époques ou d'époques différentes.

Dans la seconde variété , il n'y a pas. à proprement parler, de foyers; le sang est infiltré dans un ou plusieurs lobes du placenta, dont le tissu semble plus raréfié : il est plus abondant sur quelques points, où il forme de petits foyers remplis d'un fluide très noir, qui prend dans quelques cas l'aspect d'une gelée peu consistante.

La troisième variété est la plus remarquable : les foyers sont nettement circonscrits et réguliers, alors même que l'épanchement parait très récent: ils sont ordinairement multiples, et l'aspect du sang qu'ils contiennent annonce des formations successives. On en compte assezsouvent jusqu'à sept ou huit dans le même placenta, et quelquefois une vingtaine : ils forment des cavités peu spacieuses. Les caillots les plus volumineux ne dépassent guère en volume un œuf de pigeon : ils sont à des profondeurs inégales : les uns s'étendent jusqu'à la surface interne du placenta , d'autres se rapprochent de la face utérine , avec laquelle quelques uns communiquent par une ouverture étroite et irrégulière. Le tissu du placenta qui les environne est à l'état normal : le sang ne s'est extravasé qu'à quelques lignes seulement en dehors. C'est par leur circonférence que ces caillots réguliers commencent à se décolorer : de manière qu'à une certaine époque la cavité présente une pellicule blanche, mince, se séparant plus facilement du reste du caillot que du tissu du placenta, et ressemble à un kyste de nouvelle formation. Mais un examen attentif m'a toujours fait reconnaître que c'était la portion la plus superficielle du coagulum restée adhérente au tissu du placenta. Les foyers réguliers peuvent présenter une particularité qui a quelque chose de spécial. Jusqu'à présent nous avons vu que le tissu du placenta qui les entoure est à l'état sain : il n'en est pas toujours ainsi. Dans quelques cas, il a été déjà . à une époque antérieure . le siège d'une infiltration sanguine qui l'a rendu plu-

MALADIES DE LQEUF. 413

dense ; il présente des traces du sang épanché et décoloré , transformé en une matière grisâtre uniformément infiltrée. Il se forme dans ces placentas de tout petits foyers réguliers, renfermant des caillots de sang qui représentent assez exactement des grains de raisin noir. Ces foyers sont souvent très multipliés , et le sang qu'ils renferment présente un très grand nombre de degrés différents de transformation qui indiquent des coagulations récentes et anciennes.

Les diverses espèces de foyers sanguins du placenta que je viens de faire connaître peuvent coïncider avec les lésions qu'on rencontre dans les hémorrhagies utérines ordinaires, soit internes , soit externes, c'est-à-dire avec un décollement partiel ou complet du placenta, et la présence d'un caillot plus ou moins volumineux dans cette cavité artificielle avec des traînées de sang coagulé , qui s'étendent entre la face interne de l'utérus et la caduque utérine jusqu'au col. Mais ces épanchements placentaires sont fréquemment isolés des altérations que je viens d'indiquer, ou ne les produisent que tardivement.

Nousavonsété conduit, pour les foyers qu'on observe dans la première moitié de la grossesse, à placer la source de l'épanchement dans la rupture de quelques vaisseaux utéro-placentaires , et plus particulièrement des veines. Nous pensons qu'il en est habituellement de même à une époque plus avancée de la grossesse : non que les divisions des vaisseaux ombilicaux qui forment le placenta fœtal ne puissent se rompre et former des foyers semblables, mais parce qu'on peut assez souvent observer cette rupture sur les veines utéro-placentaires , tandis qu'on n'a point encore pu la constater d'une manière certaine sur les vaisseaux ombilicaux qui concourent à former le placenta. On acquerra de nouvelles présomptions en faveur de cette manière de voir, si on oppose à la solidité des vaisseaux ombilicaux la fragilité des vaisseaux utéro-placentaires, aux troubles si communs et si variés de la circulation utérine le calme et la régularité de la circulation fœtale. Mais il est très vraisemblable que dans quelques cas où les foyers sont très étendus, des vaisseaux ombilicaux ont été déchirés consécutivement, et qu'ils versent une certaine quantité de sang dans le foyer placentaire.

Les épanchements sanguins du placenta , dans la dernière moitié de la grossesse surtout , sont dans de certaineslimites compatibles avec la continuation delà gestation et ne provoquent pas d'une manière habituelle la contraction de l'utérus et l'expulsion de l'œuf; et même, lorsque les foyers ne sont pas très nombreux et qu'ils laissent une grande partie du placenta intact, la gesta-*

il 4 TRAITÉ D OBSTETKKjlE.

tion parcourt toutes ses périodes, et rien n'annonce que le développement du fœtus en ait souffert Mais il n'en est plus de même lorsque les foyers sont très multipliés ou que le placenta a été infiltré dans une très grande étendue. L'œuf est tantôt expulsé prématurément avec les symptômes d'une hémorrhagie utérine ordinaire, tantôt il continue à Titre ; mais la nutrition ne se fait que d'une manière incomplète, et le fœtus succombe souvent avant d'arriver à terme, ou un accouchement plus ou moins prématuré se déclare, et l'on voit naître un enfant peu développé, très maigre et très faible.

Les changements consécutifs qui surviennent dans le sang épanché ou infiltré et dans le tissu du placenta sont un des points de l'histoire anatomique des épanchements sanguins de cet organe qui offrant le plus d'intérêt.

Le sang épanché dans le tissu du placenta, lorsque l'œuf n'est pas expulsé, se divise en parties solides et en parties liquides: le sérum s'infiltre au loin et disparaît. La partie solide , réunie en caillots plus ou moins volumineux . se resserre , devient plus dense et diminue un peu de volume plutôt par le fait de sa condensation que par un travail d'élimination. La partie colorante du sang disparaît peu à peu : cette décoloration commence ordinairement par la circonférence , à moins que le caillot n'ait été formé par addition successive, ce qui arrive fréquemment. Le caillot est alors plus dur au centre, où il est déjà quelquefois décoloré, tandis qu'à la circonférence , il a la couleur rouge du sang récemment épanché , et on peut observer plusieurs couches de couleur et densité différentes: il est même souvent facile de le séparer en lames ou couches régulières sans qu'il ait été formé par l'addition d'épanchements successifs. Dans un grand nombre de cas , il est encore facile de reconnaître les caractères du sang durci, quoique l'époque de son épanchement soit assez éloignée ; mais dans plusieurs autres, la tranformation est beaucoup plus profonde. On ne penserait même pas pouvoir rapporter ces masses à du sang épanché, si d'autres, sur le même placenta, à des degrés moins avancés de transformation , ne venaient démontrer l'origine des premières. Parmi les transformations où l'on ne reconnaît plus les caractères de la fibrine , il faut placer ces masses ou plaques de tissu homogène, sans organisation, très ferme, coloré en blanc grisâtre ou jaunâtre qu'on peut comparer , tantôt à du cartilage friable, tantôt à un tissu squirrheux. tantôt à de la matière tuberculeuse en masse ou infiltrée. Quelquefois elles présentent au centre . ou sur quelques autres points , de pel cavités remplie^ d'un sang ramolli, brunâtre, qui leur donne 1 appa-

MALADIES DE l/CEUF. i-'lo

rence de squirrhe ramolli ou de matière encéphaloïde. Dans une autre variété , le sang décoloré forme une masse moins compacte, se séparant par la pression en grumeaux qui s'écrasent facilement sous la pression des doigts. Dans ne cas, la matière ressemble à celle de quelques kystes mélicériques, à du tissu adipeux ramolli, à du stéatome, etc. Il se dépose quelquefois dans ces tissus transformés de la matière crétacée ou terreuse qui ressemble plus ou moins à de la matière osseuse. Les parois des foyers , même les mieux circonscrits , manquent de kystes , produits organisés, comme on en voit autour des épanchements sanguins anciens, dans les autres parties de l'économie. J'ai déjà fait remarquer qu'on ne doit pas considérer comme tels, la couche régulière qu'on ne peut séparer du tissu du placenta , qui l'envahit dans une très petite étendue. Souvent les extrémités des vaisseaux ombilicaux qui pénètrent dans cette couche sont flétries et oblitérées. Lorsque l'infiltration s'est étendue au loin autour des foyers, le tissu du placenta est plus ferme, d'une couleur blanchâtre: les vaisseaux sont affaissés, flétris et en très grande partie oblitérés. On trouve quelquefois ainsi un ou plusieurs lobes complètement atrophiés. Le placenta tout entier partage quelquefois à des degrés différents cet état d'atrophie en conservant encore une vascularité assez prononcée; car l'oblitération des vaisseaux n'est complète que lorsque la matière infiltrée est très abondante; et s'il reste quelques points qui ne soient point envahis ou qui ne le soient qu'à un faible degré, les fonctions du placenta ne sont pas encore complètement abolies ; mais la nutrition du fœtus ne se fait plus que d'une manière très incomplète; et s'il peut arriver jusqu'à terme , il naît dans un état de maigreur et de petitesse fort remarquable : mais le plus ordinairement il succombe avant ce temps.

Nous avons vu qu'il peut arriver que la portion du placenta qui correspond aux foyers placentaires soit décollée ; d'ailleurs le décollement d'une portion du placenta est un fait ordinaire dans les hémorrhagies utérines qui surviennent pendant la grossesse. Nous sommes donc naturellement conduit à rechercher si dans ce cas la portion décollée contracte de nouvelles adhérences quand la grossesse persiste. On a généralement répondu par la négative, mais à tort : il n'y a guère que dans les cas d'insertion du placenta sur le col que la portion décollée reste libre ; dans les autres, le sang épanché et retenu en quantité variable , entre la face interne de l'utérus et une portion de la face externe du placenta , se condense et diminue par l'élimination de la partie séreuse , s'unit solidement d'une part au tissu du placenta , dans lequel il

i 16 TRAITE DOBSTETKlul'E.

pénètre plus ou moins profondément, de l'autre à la face interne de l'utérus, dont la surface unie se prête à une union moins solide : aussi, lorsque le placenta est expulsé, les plaques fibrineuses, diversement transformées, sont toujours entraînées avec lui. Mais je me hâte d'ajouter que ce mode d'adhérence est incompatible avec le rétablissement de la circulation dans cette partie qui est affaissée et dont les vaisseaux sont atrophiés. On peut croire cependant, sans toutefois pouvoir le démontrer, que, lorsque l'épanchement est très peu considérable , le sang peut être résorbé , et qu'il se fait une nouvelle exsudation, une reproduction d'une portion de la caduque utéro-placentaire , dans laquelle peuvent se développer de nouveaux vaisseaux utéro-placentaires , qui rétablissent non seulement l'adhérence , mais encore l'état primitif, de sorte que la circulation dans les vaisseaux ombilicaux correspondants n'est pas suspendue.

Les épanchements sanguins dans le placenta ne sont souvent révélés par aucun symptôme, si l'hémorrhagie reste ainsi limitée. Dans quelques cas, on observe la plupart des symptômes des pertes internes peu abondantes : mais on peut plutôt soupçonner cette lésion qu'affirmer qu'elle existe , à moins que la femme sur laquelle on les observe n'ait déjà présenté plusieurs fois ce genre d'altération : car il n'est pas rare de voir la même femme avorter plusieurs fois de suite, toujours pour la même cause: et si elle finit par accoucher à terme, on trouve encore sur le placenta un certain nombre de foyers sanguins, anciens et récents.

Lorsqu'on soupçonne cette maladie , ou s'il s'agit d'une femme qui y soit prédisposée, on fera l'application du traitement prophylactique des hémorrhagies utérines pendant la grossesse.

2. Dépots purulents sur le placenta et sur la caduque. — On vient de voir dans l'article précédent quelle est l'origine et la nature des prétendus squirrhes tuberculeux, etc., du placenta. On a généralement mis trop de facilité à transporter aux annexes du fœtus les diverses altérations qu'on observe dans nos organes. C'est ainsi qu'on a décrit une inflammation du placenta . qu'on regarde même comme très fréquente et à laquelle on a donné pour symptôme le plus fréquent et le moins équivoque , des douleurs abdominales et lombaires , de la fièvre , phénomènes qui sont communs à l'inflammation et aux congestions utérines. Les causes qu'on lui attribue sont aussi celles de l'inflammation , des congestions utérines et des pertes latentes. Cependant le placenta et les autres parties de l'œuf, aussi bien que le fœtus, sont en quelque sorte en dehors de l'organisme maternel, et les ma-

MALADIES LE LGEUF. 417

ladies qui les affectent ne peuvent réagir que faiblement sur lui. On a donné pour caractère anatomique de l'état aigu de l'inflammation du placenta, l'augmentatiou de volume, la coloration foncée, qui sont quelquefois portées à un très haut degré, en même temps que le tissu de l'organe a perdu en partie sa consistance. On rencontre fréquemmentdesplacentasqui sontdans cet état ; mais il dépend ordinairement de la congestion des vaisseaux ombilicaux . ou d'un état d'bypertropie du placenta, avec mollesse et infiltration de son tissu par une sérosité souvent abondante : et nous ferons voir plus bas, en parlant d'une manière spéciale de l'hypertrophie du placenta, qu'elle n'a rien de commun avec une inflammation. Pour un degré plus avancé, on a indique l'exsudation d'une lymphe plastique et la formation de pus: et pour l'état chronique , les diverses transformations que nous avons vu prendre au sang épanché. Mais lorsqu'on trouve ces dernières altérations à l'état le plus avancé, sans qu'il existe de traces de la série des changements antérieurs , et qu'il n'y a pas eu de symptôme d'hémorrhagie, soit externe, soit interne, l'analogie est en faveur d'épanchements sanguins anciens. D'ailleurs des matières ressemblant à du tissu fibreux se décomposant en lames ou couches, à de la matière grasse ramollie , au stéatome , à des tubercules, à des cartilages, etc. , ne sont pas des produits ordinaires de l'inflammation, à moins qu'on ne la confonde avec d'autres altérations organiques dont elle est pourtant bien distincte. Quant au pus, c'est tout autre chose, et ce n'est véritablement qu'avec cet élément évident d'une inflammation qu'on peut poser et discuter la question de l'inflammation du placenta. Exposons d'abord sommairement les faits. Une femme en proie < dès le commencement de la grossesse à des vomissements sympathiques presque continuels et très opiniâtres, qui amenèrent un amaigrissement considérable , succomba dans le troisième mois de sa grossesse et n'eut de la fièvre que quelques jours avant sa mort. L'utérus ne présenta aucune altération évidente ; mais entre la membrane caduque et l'utérus, ou plutôt dans les cellulosités de celle-ci, on voyait des concrétions pseudo-membraneuses assez résistantes formant une couche d'une à deux lignes d'épaisseur, à laquelle l'utérus adhérait assez faiblement. Entre cette couche et la face interne de l'utérus existait également une couche de pus concret qu'on soulevait sous forme de flocons jaunâtres. Le fœtus paraissait avoir vécu autant que la mère (Dance). MM. Cruveilhieret A. Bérard ont constaté du pus bien caractérisé, déposé à la surface externe du placenta et de la caduque. Dans une de mes observations d'apoplexie utéro-placentaire , il y avait

4 1. S TRAITÉ D0BSTBTJ11QUB.

de la matière purulente déposée à la surface du placenta et infiltrée dans son tissu. M. Bjachet a trouvé au centre de deux placentas des foyers purulents sans communication avec la face utérine ; les femmes qui avaient rendu ces placentas avaient éprouvé à une certaine époque de leur grossesse des symptômes d'inflammation utérine ou d'hémorrhagie latente : des faits semblables ont été observés par Stratfort etd'Outrepont. Ainsi la présence du pus sur la surface externe du placenta et de la caduque et même dans leur épaisseur est un fait certain , bien qu il paraisse assez rare. Ce pus peut provenir de deux sources fort différentes, de la surface interne de l'utérus, ou bien du placenta, ou delà membrane caduque. L'inflammation de l'utérus pendant la grossesse n'a pas été étudiée avec tout le soin qu'elle mérite. Dugés affirme que sa surface interne pendant la grossesse est plus souvent le siège d'exsudations purulentes et de fausses membranes qu'on ne pourrait le croire d'après le silence des auteurs. L'inflammation de 1 utérus, pendant la grossesse, présente déjà quelques uns des caractères que nous exposerons avec détail en traitant de la fièvre puerpérale , savoir : la suppuration des canaux veineux du tissu de l'utérus, l'accumulation du pus dans leur intérieur, et les oblitérations qui s'établissent souvent dans les points enflammés, forment de petits abcès enkystés dans divers points des veines enflammées. Si la sécrétion augmente dans ces foyers et que le pus trouve une barrière qui l'empêche d'être versé dans le torrent de la circulation , il pourra plus facilement s'étendre, s'il correspond à l'insertion du placenta, dans les veines utéro-placentaires, qui, n'étant pas soutenues parle tissu dense de l'utérus , se rompent facilement , et le pus s'épanchera dans le tissu mou et perméable du placenta , dans lequel il se creusera des foyers à des profondeurs variables. Mais les conditions les plus favorables à l'inflammation et à la suppuration des veines utérines dans le point où elles s'abouchent avec les veines utéro-placentaires se trouvent dans leur rupture et le décollement d'une portion de placenta. Cette solution de continuité et la présence du sang épanché sont dans quelques cas une cause suffisante d inflammation et de suppuration qui peuvent laisser les traces que nous avons signalées plus haut. Il ne faut point perdre de vue que le placenta, par sa disposition et sa texture, est favorablement disposé au déplacement du pus, comme de tout autre fluide, par une espèce de migration qui peut le porter vers la face fœtale. D'ailleurs, si la grossesse n'est pas interrompue, l'accroissement du placenta et l'allongement des vaisseaux ombilicaux peuvent rendre profonds de petits foyers, qui dans le principe étaient su-

MALADIES DE L OECF. 419

perfîciels. Les remarques qui précèdent prouvent seulement qu'à la suite de l'inflammation de quelques points de la face interne de l'utérus , ou des veines utérines qui correspondent au placenta , il peut se déposer du pus sur la caduque utérine, à la surface externe du placenta, et même dans leur épaisseur. Mais on ne peut pas démontrer d'une manière directe que telle a été l'origine du pus dans les cas précités: car, si le placenta et la membrane caduque sont susceptibles de s'enflammer et de suppurer, on peut avec autant de raison les considérer comme l'ayant fourni. Mais il est fort douteux que ces organes temporaires , d'une texture si simple, soient doués delà propriété de s'enflammer. Faisant abstraction de toute idée théorique pour n'interroger que les faits, tels que l'observation nous les montre , nous voyons les foyers purulents, alors même qu'ils sont anciens, n'être jamais entourés de kystes de nouvelle formation : le pus est en contact avec le tissu du placenta sans intermédiaire, comme dans les abcès métastatiques les plus récents: nous avons déjà constaté qu'il en était de même dans les foyers sanguins. Cependant les autres organes de l'économie, dans des conditions semblables, offrent sur les parois des foyers purulents et apoplectiques anciens des membranes de nouvelle formation. Mais, bien plus, on ne voit jamais, malgré la persistance' de l'adhérence et de la vitalité, de traces d'inflammation sur le placenta à la suite de lacérations, telles que celles qu'on observe souvent dans les cas de son insertion sur le col ou d'adhérence contre nature, soit à la suite de l'accouchement, soit à la suite d'un avortement. S'il arrive quelquefois dans ces cas qu'il s'écoule de l'utérus un liquide purulent , tous les observateurs l'ont rapporté à sa véritable origine , c'est-à-dire à la face interne de l'utérus ; il suffit d'ailleurs d'examiner les fragments de placenta expulsés pour voir qu'ils ne présentent aucune trace d'inflammation, mais seulement des altérations physiques. On ne peut pas non plus invoquer en faveur d une inflammation du placenta l'oblitération des divisions des vaisseaux ombilicaux qui surviennent dans les points qui ont été décollés ou fortement infiltrés de sang : cette atrophie des vaisseaux se fait par un mécanisme semblable à celui qu'on observe après la naissance dans la portion fœtale des artères et de la veine ombilicale ; elle est un effet de la cessation de la circulation dans ces vaisseaux. C'est donc avec raison que je rapporte à une inflammation de l'utérus la présence du pus dans le placenta et la caduque ; mais ce pus , lorsqu'il existe et que la grossesse continue, peut subir quelques unes des transformations que nous avons indiquées pour le sang épanché.

i 20 TRAITÉ D'oBSTETIWQUE.

L'origine que nous venons d'assigner aux: dépôts purulents du placenta et de la caduque nous conduit à renvoyer, pour les indications, au traitement de l'inflammation de l'utérus pendant la grossesse. page 303, inflammation encore mal étudiée, dont nous venons d'essayer de faire connaître une des formes les moins connues.

3. Hypertrophie du placenta. — Il n'est pas rare de rencontrer sur des œufs abortifs, mais principalement sur le délivre d'enfants putréfiés, expulsés prématurément ou seulement à terme, des placentas ayant le double et même le triple de leur volume ordinaire. Ils ont été mentionnés par plusieurs observateurs, et étudies d'une manière plus particulière par madame Lachapelle. Ils sont frais, et non flétris comme les fœtus auxquels ils tiennent; leur tissu, devenu très spongieux, est abondamment pénétré de fluides séreux rougeâtres, quelquefois tirant sur le brun ; ce fluide entre pour beaucoup dans leur augmentation de volume. La face fœtale est un peu flétrie et macérée, tandis que celle qui correspond à l'utérus a conservé toute sa fraîcheur. Les divisions placentaires des vaisseaux ombilicaux sont flétries , affaissées , et contiennent du sang qui se trouve dans le même état d'altération que celui qui est dans les organes du fœtus. On voit que la vie s'est principalement maintenue dans la portion maternelle du placenta , cependant les extrémités viileuses des vaisseaux ombilicaux paraissent avoir conservé leur fraîcheur, et ne sont pas flétries ; le tissu cellulo-muqueux du placenta paraît seul avoir augmenté : je dois ajouter, cependant, que l'augmentation de volume paraît dépendre en grande partie de l'accumulation des fluides qui le pénètrent. Néanmoins il n'est pas douteux que la vitalité ait persisté et que la nutrition ait été plus active dans la portion du placenta qui est la plus éloignée de sa face fœtale. Il est bien certain que le fœtus peut succomber sans entraîner toujours et immédiatement la cessation des phénomènes de nutrition qui constituent la vie propre de ses annexes. Ce travail de gestation, tout incomplet qu'il est, explique pourquoi la matrice reste souvent assez longtemps a^ant de se contracter pour expulser des fœtus morts, devenus pour elle des corps étrangers. D'ailleurs, ce n'est pas seulement pendant que le fœtus mort est conservé dans l'utérus que le placenta peut continuer à vivre: Ruysch, Morgagni, Franck, etc., ont vu des placentas continuer à végéter longtemps après la sortie de l'enfant : c'est un phénomène qu'il n'est pas rare d'observer à la suite del'avortement. Faut-il admettre avec madame Lachapelle que la mort du fœtus a dû précéder le développement anormal du

placenta et qu'elle en est la cause? Il paraît en être ainsi généralement. Mais il doit rester cependant des doutes pourquelques uns des cas qui se présentent , où l'on trouve des placentas très volumineux appartenant à des fœtus dont la mort ne peut guère remonter au-delà de huit à dix jours. J'ajouterai que rien n'est moins fondé que la prétention de vouloir trouver dans cette hypertrophie les caractères d'une inflammation soit aiguë, soit chronique. Lorsque l'hypertrophie du placenta survient dans les premiers temps de la grossesse , le fœtus peut être dissous , ou même être expulsé seul ; la masse charnue formée par le placenta continuant à s'accroître, et expulsée plus tard, représente une de ces altérations de l'œuf qu'on a désignées sous le nom vague et générique de môles charnues.

4. Atrophie du placenta. — Nous avons déjà fait voir que l'atrophie du placenta est un effet consécutif de son décollement, des épanchements de sang à sa surface et dans son épaisseur, et des transformations qu'il subit. Rien n'est plus commun que de trouver des atrophies partielles d'un ou de plusieurs lobes. Quelquefois l'atrophie est générale , et porte surtout le placenta, lorsqu'à la suite d'hémorrhagies successives, le sang épanché a fini par envahir l'organe dans toute son étendue. Les vaisseaux ombilicaux s'affaissent , reviennent sur eux-mêmes ; un grand nombre s'oblitèrent complètement; le sang qui est dans leur intérieur peut se solidifier et éprouver diverses transformations. Quelques observateurs paraissent y avoir constaté des dépôts crétacés et calcaires. L'atrophie du placenta ne paraît pas être toujours consécutive aux altérations qui ont été signalées dans les articles précédents. On trouve quelques placentas dont les dimensions en épaisseur, en largeur, sont considérablement réduites sans que leur tissu offre rien de particulier. Lorsque cet. état , qui semble primitif et qu'on peut rapporter aux anomalies du placenta , est très prononcé, la nutrition du fœtus en souffre d'une manière très évidente, mais pas au même degré que dans l'atrophie consécutive, lorsqu'elle s'étend à la totalité ou à la plus grande partie du placenta.

5. Kystes vésiculeux ex grappe du placenta et du chorion , môle hydatique ou vésiculaire. — Albinus et Ruysch s'étaient fait une idée exacte de la nature et du siège de cette singulière altération en la rapportant au développement anormal des glandules ou nodosités qu'on observe sur les rudiments vasculaires du placenta et les villosités des autres parties du chorion qui doivent

s'atrophier plus tard. Qu'on se figure une de ces tiges rameuses et arborescentes dont les branches et les rameaux s'allongent et dont les renflements spongieux se dilatent en ampoule, on aura une image exacte de la disposition de ces vésicules en grappe supportées par un pédicule commun. Cette manière de voir si simple et si conforme à la vérité n'avait pas prévalu et était à peu près complètement oubliée. Mais sur des observations nouvelles de M. Velpeau , confirmées par celles de M. Cruveilhier, de madame Boivin , on a abandonné les idées fausses qui avaient été adoptées sur le siège et la nature des hydatides du délivre. Les causes de ce développement anormal sont tout-à-fait inconnues, et les conjectures qu'on a émises à ce sujet ne méritent pas d'être reproduites.

Les villosités du placenta sont le siège le plus ordinaire des hydatides en grappe; mais on les observe sur d'autres parties du chorion. Madame Boivin a observé la transformation hydatique des villosités du chorion sur deux points peu éloignés de la circonférence du placenta. D.-E. Burdach a fait représenter un œuf abortif , dont toute la surface est recouverte d'hydatides. Chaque grappe est constituée par un pédicule très grêle qui s'élève de la surface du chorion en fournissant un plus ou moins grand nombre de petits filets qui portent à leurs extrémités des vésicules transparentes remplies d'un fluide incolore. Les vésicules sont d'inégal volume ; les plus petites peuvent être comparées à un grain de chènevis, et les plus grosses à un œuf de pigeon. Dans quelques cas, le pédicule est simple ou peu divisé, et ne porte qu'une , deux ou trois vésicules.

Le nombre des grappes est ordinairement assez considérable; les délivres qui offrent cette altération ont souvent doublé et triplé de volume ; on en trouve du poids de trois , de quatre , de cinq livres , et même de plus pesants. Les vésicules sont en grand nombre; on en comptesouventjusqu'àplusieurs mille sur la même masse. Le pédicule et les filets qui les supportent sont très solides, quoique grêles, et conservent encore une ressemblance assez grande avec les villosités du chorion. On peut les suivre jusque sur la surface externe de ce dernier. Assez souvent on reconnaît encore la texture ordinaire du placenta; une partie des villosités se sont vascularisées , et les autres se sont transformées en grappes hydatiques : un certain nombre semble partir de l'extrémité des vaisseaux qui se sont consécutivement oblitérés; alors le pédicule paraît plus volumineux. Les ampoules ou vésicules par lesquelles se terminent le pédicule et ses branches ont des parois très minces , transparentes , assez résistantes et d'une

MALADIES DE LUEIF. i'23

apparence séreuse. A part les filets qui les réunissent en grappes , ces vésicules ressemblent beaucoup aux petits kystes séreux des ovaires et des trompes. Madame Boivin assure que Ton voit quelquefois des vaisseaux sanguins ramper sur leurs parois. Le liquide qu'ils renferment est incolore , légèrement visqueux. On pense avec quelque raison qu'il contenait de l'albumine ; cependant Rudolphi prétend qu'il ne se coagule et ne se trouble pas par le feu ou l'alcool , et qu'il estsimplement aqueux. Ce liquide est quelquefois jaunâtre, rougeâtre, trouble et même séro-purulent. D'après ce qui précède, on voit que les kystes vésiculeux en grappe ne présentent aucun caractère d'animalité, et qu'ils ne peuvent pas être considérés comme des vers vésiculaires ou de véritables hydatides.

Les observateurs sont d'accord à reconnaître dans la couche membraneuse épaisse qui les enveloppe la membrane caduque, dont elles sont assez souvent dépouillées dans le travail de leur expulsion. On peut rencontrer quelques vésicules détachées de la grappe dont elles faisaient partie, mais elles ne constituent pas une espèce particulière ; et le type sous lequel se présentent les kystes vésiculeux ou hydatiformes du placenta et du chorion est tellement uniforme, qu'il est impossible de les distinguer en espèces différentes. La division établie par madame Boivin en môle hydatique embryonnée , en môle hydatique creuse et en môle hyelatique en masse est défectueuse, si on l'applique à l'altération elle-même ; mais elle résume très bien les altérations consécutives du fœtus et de ses annexes. En effet, si dans le principe l'altération a été peu considérable, ou si son développement a été tardif, l'œuf avorté contient dans l'amnios un fœtus plus ou moins développé. De semblables produits ont été expulsés à toutes les époques de la grossesse. Mais si l'embryon meurt à une époque peu éloignéejde la conception, il se dissout dans l'eau de l'amnios, et on ne trouve plus qu'une masse plus ou moins volumineuse qui contient dans son centre une petite cavité remplie de liquide. Il arrive même assez souvent que cette cavité centrale n'est plus reconnaissable , soit qu'elle ait diminué par la résorption de la petite quantité de liquide qu'elle contenait, soit qu'elle se soit rompue. Mais il est fort rare qu'on ne retrouve pas quelques uns des caractères de l'œuf, par des traces du placenta, du chorion ou de la caduque. Ce qui reste du placenta est quelquefois hypertrophié.

Les kystes hydatiformes développés dans le placenta ont presque toujours une influence funeste sur le fœtus. Si dans quelques cas son volume fait présumer qu'il a dû continuer de

i i I TRAITÉ D'OBSTÉTRIQI K

vivre encore quelque temps, malgré leur présence, on na pas (1 exemples bien authentiques d'enfant né à terme et vivant dans cette condition. Ceux qu'on pourrait considérer comme tels appartiennent à des grossesses doubles où l'un des œufs seulement était affecté de cette maladie. On conçoit cependant qu'un petit nombre de grappes, surtout si elles ont leur siège en dehors du placenta , ne doivent point interrompre le cours de la grossesse et le développement régulier du fœtus. Les délivres ne sont pas toujours examinés avec assez de soin pour qu'on puisse assurer que cette circonstance ne s'est présentée quelquefois.

L'utérus montre une tolérance assez prononcée pour ces corps étrangers qui se développent dans les annexes du fœtus en y entretenant un mode particulier de vitalité : aussi la durée de la grossesse hydatique est très variable : et quoique le plus ordinairement l'expulsion ait lieu avant le sixième mois, il n'est pas très rare de la voir se prolonger au-delà et même jusqu'à terme. Il existe même quelques observations qui constatent que cette espèce de grossesse a duré plusieurs années.

Si on en excepte les signes fournis par la présence du fœtus, qui ne peuvent, d'après ce qui a été dit , se rencontrer que très rarement , la plupart des phénomènes ressemblent à ceux d'une grossesse ordinaire avec laquelle la môle hydatique est toujours confondue pendant ses premières périodes. A une époque plus avancée, il existe ordinairement une discordance manifeste entre l'époque présumée de la conception et le volume de l'utérus. Elle donne lieu beaucoup plus souvent que la grossesse normale à des pertes de sang plus ou moins abondantes et répétées : ce qui fait varier l'état du col , qui est quelquefois mou et entrouvert: mais il peut être exactement fermé. L'expulsion de quelques fragments de grappes ou de vésicules isolées vient quelquefois éclairer sur la nature du corps qui distend l'utérus. Du reste . si les pertes ne sont pas abondantes ou fréquemment répétées , ces masses n'ont aucune influence fâcheuse sur les femmes qui les portent. Quant aux phénomènes de leur expulsion . aux accidents qui la compliquent quelquefois et au traitement , ils rentrent dans les conditions de l'avortement , et ils seront exposés plus loin.

(i. Mule charme. — Ce n'est pas seulement aux masses hydatiformes du placenta qu'on a donné le nom de môle , mais à presque toutes les altérations primitives et consécutives du placenta et des membranes, qui ont changé d'une manière plus ou moins profonde la conformation de l'œuf. La connaissance très incomplète des maladies du placenta et des changements consécutifs qui

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peuvent survenir dans le produit de la conception , ont dû nécessairement conduire à les réunir sous une désignation vague qui peut aujourd'hui être éliminée de la science ou recevoir une signification positive : c'est ce que je vais essayer de faire en peu de mots. Lorsque le fœtus est mort, il devient pour l'utérus un corps étranger qui ne tarde pas à provoquer, après un temps variable mais ordinairement assez court, des contractions expulsives; mais les exceptions à cette loi sont très nombreuses , et l'on en rencontre de fréquents exemples dans les auteurs. La prolongation de la tolérance de l'utérus n'est que temporaire , et n'a même que rarement une durée équivalente à celle de la grossesse ordinaire. Lorsque la mort de l'embryon survient à une époque très rapprochée de sa formation, il ne tarde pas à se dissoudre ; et lorsque l'œuf est rendu il est souvent impossible de trouver la plus petite trace de son existence. C'est cette espèce de môle qui porte le nom de faux germe. Si la dissolution de l'embryon a réellement lieu comme il vient d'être dit , l'expression de faux germe consacre une erreur. Il est bien vrai que dans quelques uns, le liquide de l'amnios est parfaitement transparent et limpide et qu'on ne trouve plus, comme dans les cas de dissolution récente, de traces de l'existence de l'embryon. On conçoit, en effet, la possibilité du développement de l'œuf dans sa portion membraneuse seulement. Mais admettre , avec quelques accoucheurs, que les œufs clairs peuvent se développer sans conception, c'est accepter une hypothèse tout-à-fait gratuite et invraisemblable et montrer trop de confiance aux protestations de virginité des filles qui ont rendu de semblables produits.

Sous le nom de môle charnue , on peut comprendre tous les produits qui ont quelque rapport avec les précédents et dans lesquels l'œuf a subi dans sa forme et dans sa composition de notables altérations. Nous n'avons pas à revenir sur l'hypertrophie du ' placenta et sur les transformations consécutives à l'apoplexie utéro-placentaire, qui ontiété à tort considérées comme des dégénérescences de cet organe. L'œuf tout entier peut être enveloppé par un plus ou moins grand nombre de couches fibrineuses de date différente. Morlane a vu un œuf composé de sept couches stratifiées, de couleurs différentes et parfaitement reconnaissables. Tantôt on retrouve des traces du chorion et la cavité de l'amnios, quoique le fœtus ait disparu, soit en se dissolvant, soit en s'échappant par une déchirure des membranes ; tantôt on retrouve des fragments de fœtus emprisonnés dans la masse commune. Les môles charnues n'acquièrent pas en général un volume très considérable; cependant plusieurs s'accroissent d'une manière évi»

1HAITÉ D UBSTKTIUOL'E.

dente par une espèce de végétation. Mais leur accroissement se fait le plus souvent par juxtaposition: ces produits altérés sont fréquemment eux-mêmes des causes d'hémorrhagies internes, qui fournissent de nouvelles additions à la masse : mais quelques parties s'accroissent par une véritable nutrition comme dans l'hypertrophie du placenta. L'état de fraîcheur dans lequel sont rendus quelques œufs clairs et la quantité de liquide qu'ils renferment prouvent que l'amnios peut continuer à être le siège d'un travail d'exhalation , et que ces œufs altérés peuvent augmenter par une accumulation progressive de liquide, qui du reste est rarement portée très loin , et jusqu'à hydropisie de la matrice.

Il me reste encore à dire quelques mots de ces fausses membranes qui sont rendues par quelques femmes sans être suivies ou accompagnées d'autres parties du produit de la conception. Ces masses membraneuses , molles , blanchâtres, se rapportent très probablement à ce qu'Hippocrate a appelé les mois charnus des femmes. Chaussier, Burns, Evrat , M. Moreau et beaucoup d'autres praticiens ont observé des cas d'expulsion de ces fausses membranes qui ont la plus grande analogie avec la caduque ou avec des fragments isolés de cette membrane. Ces produits peuvent avoir une autre origine que la grossesse. Cependant je ne pense pas qu on puisse les rapporter à un état inflammatoire de l'utérus, qui est très peu disposé aux inflammations pseudo-membraneuses; d'ailleurs, l'état de santé de ces femmes doit exclure tout-à-fait cette idée. Mais il n'en est pas de même de la menstruation : il est bien vrai que le sang des règles est peu disposé à se coaguler et que dans les cas de rétention par une oblitération du canal vulvo-utérin, le sang retenu est presque toujours complètement à l'état liquide ou demi- liquide. Mais des hémorrhagies accidentelles compliquent assez souvent la menstruation , ou se montrent dans 1 intervalle: alors des caillots peuvent être retenus dans l'utérus et être rendus plus tard. Mais outre leur forme qui représente assez exactement celle de l'utérus, il est ordinairement possible de reconnaître la nature de la masse fibrineuse décolorée, qui diffère assez des fragments de membrane caduque : or, dans les cas rapportés avec assez de détails pour pouvoir établir la distinction . on voit assez clairement que la plupart de ces masses pseudo-membraneuses sont des produits de conception, réduits à leur seule membrane caduque. S'il est vrai que la formation de la membrane caduque précède, autant qu'on l'a dit, la descente de 1 œuf dans 1 utérus . on doit s'attendre à la voir expulsée quelquefois pendant cette période. D'ailleurs . tant que l'œuf est très petit, i\ échappe presque toujours à l'observation, parce qu'il sorf

souvent seul , ou n'entraîne que la caduque réfléchie, et le reste est expulsé un peu plus tard avec un écoulement sanguin qui ressemble aux règles; de là l'expression de mois charnus. Il est très vraisemblable que la caduque qui reste adhérente à l'utérus n'est pas toujours expulsée, et qu'elle est résorbée dans un grand nombre de cas ; la possibilité de sa résorption est prouvée par ce qui se passe dans beaucoup de grossesses extra-utérines où il se forme une caduque utérine qui n'est pas toujours expulsée.

7. Altérations du cordon. — Il nous reste peu de chose à ajouter à ce qui a été dit des anomalies et de quelques dispositions particulières du cordon. Son évasement en entonnoir; son déplacement , lécartement de ses vaisseaux du côté de l'ombilic dans le cas d'exomphale , d'absence d'une partie de la paroi abdominale, n'ont pas d'influence sur l'accomplissement de ses fonctions. Lescirculairesles'plus multipliées paraissent rarement gêner la circulation du sang dans son intérieur. Les nœuds que le fœtus forme assez souvent en passant dans une anse du cordon sont généralement dans le même cas ; cependant on peut craindre que ses mouvements puissent serrer ces nœuds au point de gêner et même d'arrêter le cours du sang: mais il est difficile d'apporter des exemples bien concluants de mort survenue de cette manière. La veine offre quelquefois des dilatations variqueuses considérables, et une rupture peut en être la suite. M. Deneux. recherchant à connaître la cause de la mort d'un enfant qui avait succombé avant la naissance, trouva sur un cordon excessivement long et variqueux une tumeur formant autour des vaisseaux une virole complète de fibrine décolorée , située au-dessous de la gaine membraneuse autour des vaisseaux qui étaient oblitérés dans ce point. On remarque quelquefois un retrait considérable des vaisseaux, mais cet état coïncide presque toujours avec l'atrophie du placenta résultant d'épanchements sanguins. La grosseur et la petitesse très prononcées du cordon dues à la grande quantité ou à l'absence presque complète de la gélatine de Wharton , ne paraissent devoir gêner dans aucun cas la circulation fœto-placentaire. L'enveloppe extérieure du cordon peut participer à l'inflammation del'amnios et contracter des adhérences, soit avec le fœtus, soit avec divers points de la cavité de l'amnios. Mais ces adhérences sont excessivement rares. Parmi les cas que les auteurs rapportent . je me bornerai à citer celui qui a été observé par M. Yeipeau. Un fœtus monstrueux, venu à sept mois, avait le cordon ombilical tellement disposé , qu'au premier coup d'œil il semblait en avoir quatre , deux qui partaient du ventre et les deux autres de la po|«

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trine. Mais c'était tout simplement le cordon naturel replié plusieurs fois , el qui avait contracté par les angles de ses replis des adhérences avec les membranes de l'œuf, ainsi qu'avec la peau du fœtus. La flétrissure et le ramollissement du cordon sont des altérations consécutives a la mort du fœtus.

8. Inflammation dk l'amnios. — Nous avons établi, en parlant des maladies du placenta , que ses altérations et ses diverses dégénérescences, que quelques auteurs ont rapportées à l'inflammation, reconnaissent une autre cause, et que, dans l'état actuel de la science, il n'existe pas un seul fait qui puisse être considéré comme une preuve certaine de l'inflammation du placenta , du tissu qui unit ses vaisseaux et de la caduque. Nous en avons conclu qu'ils offrent une inaptitude sinon absolue, au moins excessivement peu prononcée à ce genre de maladie. Les autres parties de l'œuf ayant une organisation aussi simple et une vitalité aussi obscure, on doit naturellement penser qu'elles partagent jusqu'à un certain point la même propriété: mais nous ne connaissons pas assez la nature de ces tissus temporaires pour accorder à une telle induction une grande valeur. Les faits seuls doivent être invoqués, et ils prouvent que c'est sur la membrane amniosque l'on trouve les premières traces évidentes d'inflammation ; mais ils ne sont pas encore assez nombreux pour permettre de tracer une histoire complète de cette maladie, d'autant mieux que plusieurs n'ont été observés que sous le rapport de l'anatomie pathologique. Dans quelques uns des cas qu'on a considérés comme une inflammation du placenta, on a trouvé du pus déposé sur la portion de l'amnios qui recouvre la face fœtale de cet organe vasculaire. C'est sur ce point que Dance en a rencontré une fois, entre le chorion et l'amnios. Mais les observations suivantes ont plus d'intérêt, parce qu'on a noté les symptômes qui ont été observes pendant la grossesse. La plus remarquable est celle de Mercier, lue à la Société de médecine en 1812. Une femme convalescente d'une fièvre grave, enceinte de cinq mois, travaillant dans les champs, et couverte de sueur, boit une très grande quantité d'eau t froide ; elle ressent sur-le-champ des frissons, et une douleur vive dans la région hypogastrique, et bientôt tous les symptômes d'une inflammation vive de la matrice et du péritoine se manifestent. Un traitement antiphlogistique produit une grande diminution des symptômes, et même, vers le dixième jour, une sorte de convalescence. Le quatorzième jour, les douleurs et les symptômes fébriles existent encore, mais à un degré modère : la matrice s est rapidement développée : elle est volumineuse comme à la fin d'une

grossesse ordinaire. Le quinzième jour, surviennent les douleurs du travail, et le lendemain au soir, un fœtus qui donne à peine quelques signes de vie est expulsé. L'utérus ne s'affaisse pas ; après un repos de trois heures, un nouveau travail se déclare, et fait descendre dans le vagin une vessie flexible et allongée, dont l'ouverture donne lieu à l'issue d'un fœtus vivant et à plus de dix livres d'une eau trouble et blanchâtre dans laquelle nageaient des morceaux d'une substance semblable à du lait caillé. L'amnios, opaque et très épais, était recouvert sur sa face fœtale d'une fausse membrane adhérente , concrète , albumineuse , et de la même nature que la substance qui nageait dans l'eau de l'amnios. , Cette surface ayant été nettoyée parut rosée, et présentait çà et là, soit des traces rouges de diverses formes, soit des veines sanguines flexueuses entortillées. Le chorion était sain et le placenta très rouge. M. Ollivier d'Angers a recueilli une observation qui a quelques rapports avec Ja précédente. Au 4e mois de sa première grossesse , une jeune dame de dix-huit ans éprouva sans cause connue un malaise général qui ne semblait être qu'une i courbature accidentelle, de la constipation, un léger écoulement rougeàtre, des douleurs lombaires, un peu de sensibilité à la ré- ; gion hypogastrique; puis, du quatrième au cinquième jour, une rapide et considérable augmentation du volume du ventre : tels furent les symptômes observés pendant une quinzaine. On les combattit par le repos et lesémollients, et ils cessèrent par ce traitement simple. L'enfant naquit à terme bien conformé et bien portant. Les membranes, dans le tiers environ de leur étendue, étaient considérablement épaissies, blanchâtres, opaques, villeuses à leur surface interne ; toute la portion épaissie était parcourue dans le voisinage du placenta par des vaisseaux très déliés ; à mesure qu'elles s'éloignaient de sa circonférence, ces ramifications capillaires devenaient de moins en moins apparentes; mais il existait encore à une assez grande distance du placenta des rougeurs ponctuées, semblables à celles qu'on observe à la surface des muqueuses. M. Braschet a vu, en I 832, à l'hôpital de la Charité de Lyon, une jeune fille, forte, bien constituée, dont le ventre était si volumineux qu'on pensait généralement qu'elle portait deux enfants; elle accoucha au terme ordinaire d'un enfant vivant. Au moment de la division de l'œuf, on fut frappé de la quantité et de la couleur des eaux; il y en avait au moins quatre litres ; elles étaient blanchâtres et savonneuses. Le placenta n'offrait rien de particulier; mais les parties des membranes diamétralemnt opposées étaient enflammées dans l'étendue de la paume de la main, et présentaient une épaisseur trois ou quatre fois plus grande

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qu'ailleurs, et une rougeur intense qui contrastait avec la blancheur de tout le reste : on y voyait du côté de la face fœtale une foule de petits vaisseaux très déliés; mais ce qui augmentait surtout l'épaisseur, c'étaient des flocons celluleux attachés à la face utérine, et contenant dans leurs cellules une matière rouge consistante, semblable a <lc> caillots de sang fort anciens. Au 3e mois de sa grossesse, cette fille avait reçu dans le bas-ventre un coup de pied , qui ne fut suivi d'aucun résultat fâcheux. Dans les observations de MM. Mercier et Ollivier, on voit des symptômes bien tranchés, mais qui peuvent tout aussi bien être rapportés à une péritonite hvpogastrique ou à une métrite aigué qu'à l'inflammation de l'amnios , et nous ne trouvons qu'un seul signe qui puisse servir au diagnostic de cette maladie si rare, c'est l'augmentation rapide de l'utérus: mais il est très probable qu'elle n'est pas aussi tranchée dans tous les cas.

9. Hydropisie active de l'amnios. — Il existe une variété d'hydropisie de l'amnios qui mérite à juste titre le nom d'activé, et sur laquelle Désormeaux a surtout appelé l'attention. Et quoique l'amnios et les autres parties de l'œuf n'aient pas présenté de trace d'inflammation, on ne peut méconnaître une grande analogie avec les observations qui précèdent. Une jeune dame enceinte de cinq à six mois, dit Désormeaux , est prise subitement dedouleurs intolérables dans l'abdomen, accompagnéesd'une agitation extrême et de beaucoup de fièvre. On emploie un traitement antiphlogistique énergique: au bout de quelques jours les douleurs diminuent : on peut alors palper l'abdomen , et l'on reconnaît à une fluctuation manifeste l'existence d'une hydropisie de la matrice. Environ deux mois après , elle accoucha de deux enfants très faibles, du volume de fœtus de six mois , qui moururent peu d'heures après la naissance. Les deux poches des eaux, à leur rupture, laissèrent écouler chacune cinqàsix pintes d'un liquidequi ne présentait rien de particulier: les membranes, examinées avec soin, n'offrirent ni injection, ni épaississement , ni fausses membranes. La mère se rétablit promptement. Une autre observation de Désormeaux offre encore plus d'intérêt. Une jeune dame, épileptique dès sa naissance, devint enceinte: les accès d'épilepsie furent presque suspendus, et la grossesse n'offrit rien de remarquable , si ce n'est que l'abdomen était plus volumineux qu'il ne semblait devoir l'être. A quatre mois et demi environ , des contractions utérines se manifestèrent sans causes apparentes, et expulsèrent avec une grande quantité d'eau un fœtus mort depuis quelque temps. Une seconde grossesse survint: des signes manifestes de pléthore exigèrent l'emploi réitéré de la saignée : l'avortement eut encore lieu

MALADIES DE LCBBF. 431

avec les mêmes circonstances, mais seulement du Ge au 7e mois. Dans une troisième grossesse , il mit en usage la saignée dès que le plus léger indice de pléthore se fit apercevoir: la grossesse se prolongea jusqu'au commencement du 9e mois; il n'y eut pas d'hydropisie de l'amnios, et cette dame donna le jour à une petite fille bien portante. Une quatrième grossesse, pendant laquelle la saignée ne fut pas ménagée , parvint à son terme naturel , et donna naissance à un enfant vivant. A une cinquième grossesse, l'avis d'un médecin qui n'avait pas été témoin de ce qui s'était passé, et qui redoutait l'usage de la saignée chez une épileptique, voulut attendre des signes évidents de pléthore pour tirer du sang ; une saignée seulement fut pratiquée. La grossesse se développait sans accidents ; mais, vers le 6e mois, la matrice prit rapidement un grand volume. Une saignée fut pratiquée: mais il était probablement trop tard : l'hydropisie prit un accroissement rapide; les contractions utérines se manifestèrent, et l'avorte* ment eut lieu en même temps que l'expulsion d'une grande quantité de liquide , que Désormeaux évalue à quatre ou cinq pintes. Enfin, une sixième grossesse, dans laquelle la saignée fut prodiguée, eut un résultat complètement heureux. Désormeaux fait remarquer avec raison qu'on ne peut pas conclure de ces observations, auxquelles on peut en adjoindre une autre, rapportée par M. Ch. Maunoir, dans les Mélanges de chirurgie étrangère, que l'hydropisie de l'amnios soit toujours active et due à la pléthore sanguine, ou à un état inflammatoire; c'est, au contraire, une des formes les moins communes, mais qui se distingue des autres par sa marche et par plusieurs de ses symptômes. Tout en tenant compte de l'absence de traces visibles d'inflammation sur l'amnios, on ne peut méconnaître qu'un grand nombre de traits communs rapprochent ces deux états, tant sous le rapport des causes que des symptômes et des indications.

4 0. Hvdropisie passive de l'amnios. — Ce que nous allons dire sous ce titre se rapporte plus particulièrement à i'hydropisie chronique, la forme aiguë de cette maladie ayant plus naturellement trouvé sa place à la suite de l'inflammation. Comme la quantité de liquide amniotique, à l'état normal , varie dans des limites assez étendues , sans que la mère et le fœtus en souffrent, on ne saurait dire d'une manière précise à quel point commence l'état morbide, Cela importe peu du reste, cette distinction étant sans intérêt dans les premiers degrés de la maladie , tant que la quantité du liquide ne dépasse pas deux ou trois livres. Mais, à l'état morbide, elle est ordinairement beaucoup plus considérable , et cinq à six

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pintes sont alors un terme moyen qu'on rencontre assez souvent; elle eèt dans quelques cas portée extrêmement loin. Baudelocque mentionne une grossesse simple terminée par un avortement au terme de six mois, où l'utérus laissa échapper treize à quatorze pintes. Dans un autre cas, il évalue la quantité du liquide à trente livres. Il existe d'autres observations où l'on en a noté une quantité plus considérable. Ces évaluations ont sans doute été établies d'une manière approximative , et sont probablement un peu exagérées; mais il n'en reste pas moins démontré que, dans quelques cas, l'utérus peut être distendu par une énorme quantité de liquide amniotique. Les propriétés physiques de l'eau de l'amnios ne paraissent pas altérées. L'époque où commence cette augmentation anormale est fort difficile à constater : elle peut rester un temps plus ou moins long à l'état latent ; on lobserve ordinairement pendant la dernière moitié de la grossesse; i mais son début peut remonter plus loin. Lorsque l'hydropisie de l'amnios est très prononcée, la grossesse arrive rarement à son terme, la distension de l'utérus l'excite à se contracter, et le fœ- \ tus est expulsé prématurément: il est ordinairement chétif, et n'a pas un développement en rapport avec l'époque de la grossesse où I il est parvenu : souvent il est déjà mort depuis quelque temps lors- qu'il est expulsé, et à l'époque de sa mort il se fait, d'après Désormeaux, une augmentation plus rapide de la collection séreuse, I L'hydropisie passive de l'amnios n'a ordinairement aucune influence lâcheuse sur la mère.

Le diagnostic est obscur et difficile tant que la grossesse est peu avancée, ou que l'accumulation du liquide est peu considérable. L'étendue du ballottement, et le développement de l'utérus, comparé à l'époque présumée de la grossesse , servent principalement à l'établir ( voy. Diagnostic de la grossesse). Il existe souvent une douleur sourde du côté de l'utérus et un sentiment de pesanteur dans le bassin.

Les causes de l'hydropisie de l'amnios sont restées fort obscures : on a d'ailleurs recherché avec bien peu d'attention l'état des fonctions et les conditions particulières des femmes enceinte: qui se sont trouvées dans ce cas. L'œuf et le fœtus n'ont pas ét< l'objet d'une attention suffisante. Je me bornerai à rappeler les circonstances dont l'influence est bien constatée. La plupart de.observationsd'hydropisie de l'amnios publiées ont pour objet de.grossesses doubles; cette influence est mise complètement hors de doute. Les femmes d'un tempérament lymphatique très prononcé , celles qui pendant la grossesse éprouvent un dépérissement, un allanguissement des fonctions, celles qui sont sujettes aux infil-

trations séreuses des extrémités inférieures en sont assez souvent affectées. Nous avons dit que le fœtus était ordinairement peu développé, maigre: mais rapportera une maladie du fœtus l'hydropisie , serait le plus souvent prendre l'effet pour la cause. Cependant , il n'est pas moins vrai que , dans quelques cas , les maladies de l'œuf et du fœtus sont la cause de l'accumulation anormale de l'eau de l'amnios. Nous avons vu que l'apoplexie utéroplacentaire ancienne et assez étendue pour nuire au développement du fœtus ou pour déterminer sa mort à la longue, coïncidait souvent avecunegrande quantitédeliquideamniotique. Danslescasde vices de conformation profonds , qui sont encore comptables avec la vie fœtale, l'eau de l'amnios est ordinairement très abondante. Lorsque le fœtus succombe lentement dans le sein de sa mère, on voit quelquefois l'utérus prendre assez rapidement un développement plus considérable. La manière d'agir des causes diverses de l'hydropisie de l'amnios que nous venons de signaler nous paraît s'expliquer assez naturellement : la sécrétion du liquide amniotique se faisant entièrement sous l'influence de la mère , l'amnios représentant jusqu'à un certain point une séreuse tapissant l'utérus, et l'exhalation du liquide amniotique étant liée à la circulation utérine , il doit en résulter que les obstacles à la circulation veineuse qui déterminent une stase habituelle dans les vaisseaux de l'utérus , produisent l'hydropisie de l'amnios , de la même manière qu'un obstacle mécanique au cours du sang produit des épanchements séreux dans les cavités séreuses. Un développement plus considérable de l'utérus , tel que celui qui résulte de la présence de deux fœtus, apporte un ralentissement permanent et très sensible dans la circulation utérine. Cette stase mécanique est très manifeste chez les femmes lymphatiques , affaiblies , prédisposées à l'œdème des extrémités inférieures , chez celles qui sont déjà affectées d'ascite ; il parait en être de même lorsque des altérations du placenta, des maladies du fœtus, diminuent l'activité organique du produit de la conception : les congestions actives, les irritations sub-inflammatoires dont l'utérus est assez souvent le siège sont plus particulièrement liées à l'hydropisie aiguë de l'amnios. Si on en excepte la forme aiguë, dans laquelle , d'après les observations que nous avons citées, le traitement antiphlogistique paraît très efficace, l'art est presque impuissant, soit pour prévenir , soit pour dissiper l'hydropisie passive de l'amnios; car il est presque impossible de changer les conditions qui, chez quelques femmes, semblent présider à son développement. La saignée ne produit qu'un dégorgement momentané de l'utérus ; d'ailleurs l'état général la contre-indique souvent. Un régime tonique et

434 TRAITÉ D OBSTKTRIQCE.

fortifiant, les boissons ferrugineuses conviennent à celles qui sont faibles et languissantes , jusqu'à ce que l'accouchement vienne mettre fin à cette maladie. Nous avons dit que, lorsqu'elle est très prononcée, ce terme ne se fait pas attendre très longtemps. Le petit nombre de cas dans Lesquels on a pratiqué la ponction de l'utérus semble faire croire qu'il n'est pas toujours prudent d'attendre les efforts de la nature , et que la vie de la femme peut être en danger avant ce moment. Si des cas semblables se présentaient, on ne devrait pas, comme on l'a fait plusieurs fois, pratiquer la ponction de l'utérus à travers la paroi abdominale, comme dans l'ascite , ni à travers le vagin; cette opération doit être remplacée par la perforation des membranes à travers le col. On n'a pas en général à se préoccuper du fœtus, qui est presque toujours mort dans ces cas extrêmes ; d'ailleurs , s'il était vivant et qu'il eût atteint l'âge de viabilité, on se trouverait dans les conditions où l'accouchement prématuré artificiel est légitime.

12. Altérations diverses du liquide amniotique. — Il n'est pas ici question des changements qu'il subit après la mort du fœtus. On trouve quelquefois ce liquide trouble , très fétide, sans que la santé du fœtus paraisse en avoir souffert. Nous avons déjà vu que la plupart des substances étrangères qui sont dans le sang de la mère peuvent passer non seulement dansle fœtus, mais encore dans l'eau de l'amnios. Il en est de même des substances volatiles répandues dans l'atmosphère. Dans un cas qui s'est rencontré à la clinique d'accouchement de Strasbourg , un fœtus vivant et à terme fut expulsé avec une grande quantité de liquide amniotique : au même instant il se répandit dans toute la salle une odeur insupportable de tabac en putréfaction : on apprit seulement alors que la femme travaillait dansune manufacture de tabac. L'eau de l'amnios peut contracter des propriétés irritantes. M, Naegelé cite un cas où elle a déterminé une sorte de macération de l'épiderme , qui s'enlevait par le plus léger contact : l'enfant était faible : mais au bout de quinze jours, après la chute de tout l'épiderme Jil jouissait d'une santé parfaite.

SECTION V. — Maladies du fœtus dans l'utérus.

Il existe une grande classe de maladies dont l'origine obscure remonte à la formation et au développement des parties du fœtus : ce sont les monstruosités ou vices de conformation, que nous n'ex-

MALADIES DU FOETUS. 43o

poserons pas ici , parce que nous devons en présenter un tableau en traitant des affections des nouveaux-nés, afin de faire connaître celles de ces monstruosités qui sont compatibles ou non avec la vie extrautérine , et afin d'établir les indications de celles qui réclament immédiatement l'intervention de l'art, pour que les nouvelles fonctions pussent s'établir. Nous nous bornerons à dire , pour ce qui concerne les considérations générales que nous avons à présenter dans cette section, que les vices de conformation profonds, tout en étant compatibles avec la jouissance de la vie intra-utérine , pendant toutes ses phases, exposent cependant davantage le fœtus à succomber dans l'utérus à mesure qu'il approche de sa maturité, et qu'ils sont assez souvent une cause d'avortement et d'accouchement prématuré.

\ . Le fœtus , renfermé dans le sein de sa mère, est déjà exposé à la plupart des maladies qu'on observe après la naissance et dans tout le cours de la vie : mais on se ferait une fausse idée, si on supposait qu'elles sont également fréquentes. Ne rappelant que celles qui ont été observées , nous allons voir que non seulement un grand nombre de maladies particulières, mais des classes tout entières manquent ; toutefois cette absence ne doit pas être considérée comme définitive. Jusqu'à présent, les recherches qui ont eu pour objet les maladies et l'anatomie pathologique du fœtus ne sont pas très nombreuses et n'ont pas été poursuivies avec tout le soin qu'elles méritent. Depuis qu'on y porte plus d'attention, des faits nouveaux assez nombreux ont été mis en évidence ; il est vraisemblable qu'avec le temps le fœtus fournira des exemples de maladies à presque toutes les divisions du cadre nosologique. Mais on tomberait dans une grave erreur si l'on croyait devoir trouver ordinairement sur un fœtus qui a succombé pendant la grossesse la causse matérielle de sa mort dans quelques uns de ses organes; le plus souvent , malgré les recherches les plus minutieuses , on ne trouve rien d'apparent , et la lésion se soustrait à nos moyens d'investigation. Lorsque j'étais à la Maternité , j'ai examiné avec le plus grand soin les organes de tous les fœtus qui ont succombé pendant la grossesse , et ce n'est que sur le plus petit nombre que j'ai pu trouver, soit dans l'état morbide de la mère , soit dans les altérations du délivre ou du fœtus la cause de la mort. Ce qui est une règle générale pour les autres âges , si on excepte les névroses et quelques maladies particulières où l'on ne trouve aucune lésion après la mort , devient presque une exception pour le fœtus. Ainsi les altérations que je vais mentionner sont loin d'être en rapport de fréquence avec la mort du fœtus dans l'utérus. Nous nous bor-

436 TKAITÉ bOBSTÉTlUOlE.

nerons à de simples considérations générales pour tous les points

qui n'offrent rien de spécial.

Les causes de ces maladies restent souvent aussi obscures que celles des vices de conformation. Il n'y a guère que celles qui agissent primitivement sur la mère qui puissent être reconnues. Certaines maladies , dont la mère est actuellement atteinte, peuvent se transmettre au fœtus : telles sont celles qui dépendent d'un principe contagieux évident, d'infection générale. La disposition héréditaire est quelquefois tellement prononcée , que ses effets se montrent déjà sur l'enfant avant qu'il soit arrivé à jouir de la vie extra-utérine.

4" Le fœtus dans l'utérus n'est pas complètement à l'abri des lésions physiques. On connaît plusieurs cas dans lesquels il a été atteint par des instruments vulnérants qui ont intéressé les parois du ventre et la matrice. On a vu quelquefois qu'un choc violent sur l'abdomen, sans solution de continuité, a déterminé la mort du fœtus, des contusions profondes , des ecchymoses, des plaies et même des fractures.

2° On a observé des traces d'inflammation sur les divers organes du fœtus. Les plèvres et le péritoine y paraissent particulièrement prédisposés. Plusieurs observateurs ont signalé la présence de pseudo-membranes , d'adhérences et d'épanchement séro-purulent dans leurs cavités. M. Véron a communiqué à l'Académie de médecine deux observations, l'une de pleurésie et l'autre de péritonite aiguë. Dans un autre cas observé par M. Véron , il existait une inflammation du thymus avec formation de pus dans l'intérieur de cet organe. J'ai rencontré moi-même , en 1 837, deux cas de péritonite, un de pleurésie. M. Ducrest m'a communiqué depuis plusieurs observations de ces maladies.

On a publié un assez grand nombre d'observations d'inflammation du poumon; mais comme ces pneumonies ne s'étendent guère au-delà du premier degré, il est difficile de les distinguer de l'engouement avec lequel elles ont été plus d'une fois confondues. On a observé sur le canal intestinal les diverses formes d'entérite ; on a signalé dans ces derniers temps quelques cas dans lesquels on a trouvé tous les caractères anatomiques de la fièvre typhoïde. M. Charcelay en a publié récemment un exemple très remarquable. La surface de la peau est quelquefois le siège d'inflammation et même d'ulcération : c'est par elles que s'expliquent quelques unes des adhérences qu'on rencontre entre une région du fœtus et la membrane amniotique ou la surface fœtale du placenta. 11 n'est pas extrêmement rare de trouver à la naissance

des rougeurs érythémateuses, des phlyctènes, des pustules, sur quelques points de la surface de la peau.

3° Le fœtus est déjà exposé aux fièvres éruptives. L'existence de la variole avant la naissance est un fait constaté par un grand nombre d'observations. On a vu des enfants naître prématurément ou à terme, vivants ou morts, avec les caractères récents de l'éruption, les mères étant affectées de la même maladie. On a parlé d'enfants qui ont présenté des traces de cicatrices varioliques, d'autres qui ont été affectés de la même maladie sans que la mère en fût atteinte. On peut répéter pour la rougeole et la scarlatine ce qui vient d'être dit pour la variole ; mais ces dernières affections sont moins fréquentes. Il n'est pas certain qu'on n'ait pas pris pour telles, des rougeurs de diverse nature. J'ai vu à la Maternité un enfant né avant terme qui présentait sur presque toute la surface delà peau, d'une manière bien tranchée, les caractères de la rougeole dont la mère était atteinte : il mourut peu d'instants après la naissance.

Les femmes enceintes affectées de syphilis constitutionnelle peuvent la transmettre au fœtus par voie d'infection générale. Cette transmission est un fait tellement vulgaire, qu'il est inutile d'y insister. Les symptômes syphilitiques qu'on observe le plus souvent sur le fœtus sont des pustules plates, qui ont leur siège sur la peau et à l'origine des muqueuses. Il est beaucoup moins ordinaire de rencontrer d'autres symptômes. Il n'est pas très rare de trouver des femmes infectées de la syphilis avorter ou accoucher prématurément de fœtus morts, sur lesquels on ne trouve pas de traces de la maladie, et avoir ensuite des grossesses régulières, si un traitement convenable a été administré dans l'intervalle. Je dois ajouter qu'il s'en faut de beaucoup que l'infection syphilitique de la mère ait pour effet ordinaire l'infection ou la mort du fœtus. Comparativement au grand nombre des femmes enceintes qui offrent des symptômes de maladie vénérienne , le nombre des fœtus qui en sont atteints au terme de la gestation est réellement très petit; mais ils n'en sont pas toujours exempts pour cela ; il n'est pas rare de la voir se déclarer peu de temps après la naissance.

4° On voit quelquefois se transmettre de la mère au fœtus des affections qui n'ont rien de contagieux. Les mouvements convulsifs dont les femmes enceintes sont fréquemment atteintes peuvent se répéter chez le fœtus , et s'il ne succombe pas dans le sein de la mère, on les voit quelquefois se reproduire après la naissance. Les mouvements convulsifs du fœtus peuvent exister isolément, sans être liés avec un état semblable de la mère, qui dans ce cas peut souvent rendre compte de l'agi-

U<s TRAITE D OBSTETRIQUE,

tation désordonnée du fœtus. Cette agitation peut d'ailleurs être reconnue par la vue et par le toucher. Si les mouvements convulsifs sont fréquemment répétés, ils amènent ordinairement la mort du fœtus ou un accouchement prématuré. Lorsqu'ils se terminent par la mort, on ne trouve ordinairement aucune lésion apparente dans les centres nerveux.

5° Les fièvres intermittentes paraissent pouvoir atteindre à la fois la mère et le fœtus. Les faits sur lesquels s'appuie cette assertion sont peu nombreux, mais ils paraissent concluants. Schurig rapporte qu'une femme enceinte pour la troisième fois fut prise dans le second mois de sa grossesse d'une fièvre quarte très rebelle ; dans le dernier mois, avant ou après le paroxysme , elle sentait le fœtus s'agiter, trembloter, se rouler manifestement d'un côté à l'autre. Enfin , après un fort paroxysme , elle accoucha d'une fille qui , à la même heure que sa mère , était prise d'accès de fièvre très forts , qu'elle supporta pendant sept semaines. Hoffmann et Russel ont été témoins de faits semblables.

6° Plusieurs observateurs ont vu des femmes atteintes d'ictère donner le jour à des enfants dont la peau et plusieurs autres organes présentaient la même coloration que celle de la mère. Désormeaux a reçu un enfant à terme, faible et maigre, qui avait la peau d'une couleur jaune- verdàtre, comme celle d'un jaune d'œuf durci. L'eau de l'amnios était fortement teinte de la même couleur, et la communiquait aux linges avec lesquels elle était en contact. Cet enfant reprit au bout de quelque temps sa couleur naturelle et une bonne santé. Lobstein a décrit, sous le nom de cyrronose , une altération pathologique du fœtus dans laquelle les membranes séreuses , encore transparentes , sont teintes d'une belle couleur de jaune doré. Cette coloration s'étend quelquefois à d'autres organes et en particulier aux centres nerveux.

7° C'est la classe des hydropisies qui fournit le plus grand nombre des maladies qui atteignent l'enfant dans le sein de sa mère. L'hydrocéphale, l'hydrorachis , l'hydrothorax, l'ascite, sont des affections assez communes. On trouve déjà quelquefois des kystes séreux dans divers organes. Les causes de ces lésions restent complètement ignorées. On trouve cependant quelquefois dans l'état général de la femme des conditionsqui peuvent , jusqu'à un certain point , en rendre compte. Hoffmann a observé qu'après un été extraordinairement humide dans des pays plats, il naissait beaucoup de codionsatteintsd'hydrocéphale ou d'autres anomalies, et de chevaux aveugles , portant les traces manifestes d'ophthalmies qu'ils avaient éprouvées dans la matrice.

8° On a trouvé assez souvent des tubercules dans les poumons j

MALADIES DU FOETl'S. 439

le mésentère et même dans d'autres organes. Il est beaucoup plus rare de rencontrer des masses qui présentent d'une manière évidente les caractères du squirrhe ou de l'encéphaloïde.

9° On a constaté chez des enfants nouveau-nés des calculs vésicaux qui n'avaient pu se former que pendant la gestation. F. Hoffmann a trouvé sur un enfant qui éprouvait de vives douleurs en urinant et qui mourut trois semaines après sa naissance, un calcul dans la vessie, du volume d'un gros noyau de pèche; la mère était affectée de douleurs néphrétiques et de calculs rénaux.

1 0° Il paraît certain que des entozoaires peuvent se développer pendant la vie fœtale. J. Dolœns parle d'un fœtus mort en naissant, dans les intestins duquel il trouva un peloton de vers qui semblaient appartenir à des ascarides lombricoïdes. C. Schrœter rapporte un fait semblable. Au dire de Bresmer , on aurait rencontré quelquefois des taenias chez le nouveau-né et même chez le fœtus.

\ 1° Fractures spontanées. Malebranche a écrit qu'on voyait de son temps aux Incurables un jeune homme qui était né fou , dont tout le corps était rompu aux mêmes endroits où l'on rompt les criminels. Il a attribué la cause de cet accident à l'imagination de la mère qui avait assisté à l'exécution d'un criminel condamné à être rompu. N. Hartzocker, W. G. Muys rapportent chacun un fait semblable ; mais comme ils ne les avaient pas observés euxmêmes et qu'ils ne leur étaient arrivés que par une tradition populaire, dont ils portent les caractères, on les a généralement considérés comme erronés. Il est évident qu'ils sont dépourvus de caractères scientifiques suffisants pour attester même le fait principal, savoir : la fracture des membres dans le sein de la mère. Mais , si on fait abstraction de l'explication , on hésitera à les rejeter d'une manière absolue , en lisant le fait suivant : Amand , appelé par son confrère Biget, dans la nuit du 10 octobre 1691 , pour une dame enceinte de quatre à cinq mois , qui faisait une fausse couche d'un enfant mort, furent surpris du triste état dans lequel il leur parut, a Nous trouvâmes, dit Amand, qui rapporte le fait, qu'aux parties moyennes, c'est-à-dire au milieu des avantbras, des cuisses et des jambes, il y avait des impressions entièrement semblables à celles que fait la barre de fer sur les membres d'un patient auquel on fait subir le supplice de la roue; dans ces endroits , les parties de ce fœtus avaient du mouvement comme dans les autres articles naturels des bras, des cuisses et des jambes. Les os étaient distinctement séparés, de même que si on les avait rompus à dessein , et ils n'étaient joints que par la

peau. » Chaussier a vu , en 1803, à l'hospice de la Maternité, un enfant qui vint au monde après un accouchement prompt et facile sans qu'aucune violence eût été exercée sur lui , et qui avait quarante-trois fractures, tant au cràneque sur d'autres parties du squelette. De ces fractures les unes étaient récentes, les autres présentaient un commencement de cal , quelques unes étaient complètement consolidées. Le même observateur a recueilli un fait encore plus extraordinaire. Le fœtus qui en fait le sujet fut expulsé après un travail extrêmement court et facile ; né faible et d'une couleur bleuâtre , il ne tarda pas à succomber: cet enfant fixa surtout l'attention par son extrême brièveté et une mobilité insolite dans la continuité des os. Chaussier constata sur le squelette cent treize fractures, réparties sur les différents os du crâne , de la poitrine et des membres. Les causes de cette singulière lésion du système osseux sont complètement ignorées.

1 ï° Amputation complète ou incomplète des membres. Parmi les observations de vices de conformation par défaut de développement, on a depuis longtemps cité des enfants, nés à des époques variables de la grossesse, privés d'une partie ou d'un segment de membre dont l'extrémité présentait l'aspect d'un moignon au centre duquel existait une cicatrice. Chaussier a observé trois fœtus privés de la main et d'une portion de l'avantbras. Dans l'un de ces cas, on trouva sur la face fœtale du placenta un petit cylindre osseux qu'on reconnut ç^tre une portion du radius. Le moignon, en voie de cicatrisation , était recouvert à son centre de bourgeons charnus. M. Watkinson, appelé en 1824 auprès d'une femme enceinte pour la première fois, et dont la grossesse n'avait rien offert de particulier, reçut un enfant né prématurément, qui succomba vingt minutes après sa naissance. La jambe gauche de cet enfant semblait avoir été amputée à peu de distance au-dessus des malléoles. Il trouva dans le vaain le pied, qui était plus petit que l'autre, mais qui ne présentait d'ailleurs aucune trace de gangrène, et aucune altération de couleur et de consistance; les deux surfaces, celle qui correspondait au pied, aussi bien que celle qui correspondait à la jambe, étaient presque cicatrisées: l'une et l'autre offraient deux petites saillies formées par les extrémités des os. M. Montgomery, dans un travail sur ce sujet, rapporte deux faits à peu près semblables aux précédents: les pieds détachés furent expulsés avant le fœtus : sur l'un la cicatrice était complète, et très avancée sur l'autre. Il existe d'autres faits qui semblent n'être qu'un degré moins avancé de la même maladie, et qui paraissent très propres à mettre sur la voie de la cause de ces réparations des membres. M. Montgomery a vu en 1829. sur un

fœtus de cinq mois, des brides, qui , après avoir entouré séparément la partie moyenne des deux mains imparfaitement développées , se portaient ensuite Tune et l'autre autour des deux jambes , qu'elles avaient étreintes ensemble au-dessus des malléoles ; cette construction était telle, qu'elle avait creusé un sillon comprenant au moins les deux tiers de l'épaisseur des jambes. M. Zagorsky a publié en 1834, dans les Mémoires de V Académie impériale des Sciences de Saint-Pétersbourg, l'observation d'un fœtus de cinq mois qui n'avait point de jambe droite , et dont la cuisse se terminait par un moignon arrondi, cicatrisé , et au centre duquel existait une petite saillie ; de ce point partait un filament délié qui se portait en travers à l'autre jambe, l'entourait à l'instar d'une ligature serrée, au-dessus des malléoles , et y avait produit un sillon profond. Au-dessous de ce filament transversal était suspendu un petit corps ovalaire, qui n'était autre chose que le pied, développé comme sur un fœtus de deux à trois mois. Dans trois cas, on a observé sur les membres de fœtus de trois mois, sous des constrictions du cordon, des dépressions circulaires profondes, qui allaient jusqu'aux os , mais sans ulcération et sans division de la peau. Il existe d'autres faits où Ton voit des sillons profonds autour des membres sans qu'on retrouve le lien constricteur, s'il a existé. La plupart des cas qui se rapportent à cette affection , sont consignés dans le tome 21 du Dictionnaire de médecine. Béclard a publié en 1817, dans le Bulletin de la Faculté, l'observation d'un fœtus qui avait sur la jambe gauche une dépression circulaire pénétrant jusqu'aux os, et paraissant être le résultat d'une ligature serrée autour du membre. M. Montgomery cite un fœtus de huit mois, mort-né, qui présentait sur la jambe gauche , au-dessous des malléoles , un sillon tellement profond que la peau et les os étaient seuls restés intacts , quoique aucun lien n'existât autour du membre. Malgré la liaison que ces faits semblent avoir entre eux , il n'est pas complètement démontré que les dépressions circulaires plus ou moins profondes ne soient que les premiers degrés d'une lésion qui peut! aller jusqu'à séparer le membre en deux. Cependant cette explication , qui a été donnée par M. Montgomery, paraît très plausible , puisque , dans deux cas, on voit sur le siège de la séparation des brides qui semblent avoir été les agents constricteurs. Mais ces brides ne pourraient bien elles-mêmes n'être que les effets consécutifs de la cicatrisation , comme on en voit à la région lombaire dans quelques cas de spina-bifida très étendu ; il est difficile de concevoir que des brides formées par des exsudations membraneuses , et même par des adhérences avec divers points de l'amnios, soient capables de

iiJ ru.UTE DOiSTÎTftiQOB

couper par étranglement les membres de fœtus même très jeunes.

Quant au cordon ombilical . il est certain qu'il produit dans quelques cas, non seulement sur les membres, mais encore sur d'autres parties, des dépressions assez profondes, -ans que la circulation soit interrompue dans son cours, au moins pour un temps, et il est vraisemblable qu'il est l'agent de ces dépressions circulaires, sans division de la peau, bien qu'on ne l'ait pas trouvé au fond du sillon dans quelques uns des cas observés ; et s'il peut produire un sillon, profond sans que la circulation fœto-placentaire soit compromise, on conçoit qu'une compression prolongée puisse aller jusqu'à l'amputation des membres, sans que le fœtus cessede vivre. Quoiqu'on ne puisse pas admettre avec Chaussier que ces séparations d'une partie d'un membre sont le résultat de la gangrène , il n'est pas possible d'affirmer qu'elles soient dans tous les cas le résultat mécanique d'un agent constricteur ; elles peuvent dépendre d'une lésion locale profonde et du resserrement que produit sur la peau un travail de cicatrisation étendue.

2.11 est à peine nécessaire d'ajouter que , quel que soit le genre de lésions dont le fœtus est affecté pendant la vie intra-utérine . elles restent méconnues jusqu'à la naissance ou jusqu'à ce qu'il ait cessé de vivre. Si on en excepte les mouvements convulsifs , tous les troubles fonctionnels que le fœtus malade éprouve dans le sein de sa mère , même à une époque avancée de la grossesse , ne peuvent pas être constatés, ou seulement d'une manière très incomplète. Cependant les mouvements spontanés peuvent donner quelques renseignements sur le bon ou mauvais état de sa santé : souvent, lorsqu'il souffre, ou que sa vie est menacée, tantôt il éprouve une activité insolite et une espèce d'agitation, après laquelle il cesse définitivement de remuer ; tantôt c'est le contraire qu'on observe , les mouvements deviennent plus lents, plus faibles, et ne se font sentir qu'à des intervalles éloignés : ces deux états peuvent se succéder. Mais les nombreuses particularités que nous avons signalées dans les mouvements du fœtus font perdre à ces signes une partie de leur importance. L'accélération, le ralentissement et l'affaiblissement , et les autres troubles de la circulation peuvent être constatés jusqu'à un certain point par l'auscultation , pendant les deux ou trois derniers mois de la grossesse ; mais il se présente des difficultés variées, qui sont souvent surmontables : la vitesse de la circulation variant dans des limites fort étendues, ce n'est que lorsque la vitesse ou le ralentissement sont très considérables qu'ils indiquent qu'il y a trouble de la circulation: la force ou la faiblesse que l'on perçoit est le plus souvent relative au rapprochement et à léloignement de la poitrine du fœtus, circonstances qui

dépendent des situations extrêmement variées qu'il peut prendre dans la cavité de l'utérus. À moins que la cause de la souffrance du fœtus ne dépende de la mère , celle-ci ne présente pas de phénomènes particuliers. Dans le cas contraire , ce n'est qu'après la mort du foetus qu'ils se manifestent. On voit ordinairement les phénomènes sympathiques de la grossesse cesser , et quelque vagues que soient les renseignements qu'on peut en tirer , ce sont presque les seuls qui puissent, pendant la première moitié de la grossesse , faire soupçonner que le fœtus a cessé de vivre. 11 survient assez souvent un peu d'accablement, de la | faiblesse et des urines plus abondantes; il n'est pas rare de voir survenir une légère diarrhée.

Lorsque la grossesse a dépassé le terme de cinq mois , il survient ordinairement une véritable fièvre de lait, mais peu intense, deux ou trois jours après la mort du fœtus. Les mamelles, qui s'étaient d'abord affaissées , se gonflent et sécrètent une petite quantité de lait. Après vingt-quatre ou quarante-huit heures , elles s'affaissent de nouveau , et si la mort du fœtus ne dépend pas d'un état morbide aigu de la mère , la santé de celle-ci n'éprouve pas de changements, quoique le fœtus continue à rester encore quelque temps dans la matrice. Mais nous n'avons pas à revenir ici sur le diagnostic de la grossesse après la mort du fœtus ; il a été établi, page 23 1 , avec tous les détails qu'il exige.

Les conséquences des maladies graves, des altérations profondes, survenues au fœtus pendant la vie intra-utérine sont ordinairement sa mort et son expulsion prématurée; lorsqu'il naît vivant soit avant terme , soit à terme , il succombe presque toujours peu de temps après sa naissance.

Lorsque la vie a cessé dans l'œuf, il devient un corps étranger pour lequel la matrice n'a plus la même tolérance, et qu'elle se prépare à expulser. Mais le travail d'expulsion ne se déclare pas ordinairement d'une manière brusque , immédiatement après la mort du fœtus : même en faisant abstraction des cas qu'on peut considérer comme exceptionnels , il s'écoule un temps variable qui embrasse une période assez courte , mais dont la durée n'a rien de bien fixe. On s'en fera une idée juste par l'exposé suivant, qui est le résumé de ce qui se passe ordinairement. Un certain nombre de fœtus morts dans la matrice ne présentent encore, au moment de leur expulsion , aucune trace sensible d'altérations consécutives à la mort, et on a la preuve que le fœtus a été expulsé très peu de temps après avoir cessé de vivre. Plusieurs présentent ces altérations à leur premier degré ; la mort a' dû devancer l'expulsion de quatre à cinq jours : d'autres, à des

i-ii- TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

degrés très prononce; ; et en s'aidant des renseignements que peu!

donner la femme, on voit que l'expulsion a très souvent lieu de huit à quinze jours après la mort du fœtus: il n'est pas très raie qu'elle n'ait lieu qu'après vingt jours, et même un mois. Lorsque le terme de l'accouchement n'est pas très éloigné et que la femme se porte bien, la tolérance se prolonge souvent jusqu'à cette époque. Les cas dans lesquels l'expulsion n'a lieu qu'après six semaines, deux mois, peuvent déjà être considérés comme rares et exceptionnels; cependant on en a rassemblé un assez grand nombre où la rétention du fœtus mort s'est prolongée pendant un temps beaucoup plus long. Les recueils d'observations contiennent des exemples de fœtus qui n'ont été expulsés que trois, quatre, cinq, six mois après la mort. Quelques uns, après avoir subi les transformations que nous avons indiquées dans la grossesse extra-utérine, ont été gardés indéfiniment, et n'ont été trouvés qu'après la mort de la femme, survenue dans la vieillesse.

Les altérations cadavériques du fœtus dans la matrice varient suivant l'époque de la grossesse où il a cessé de vivre, et suivant que sa rétention a été plus ou moins prolongée. Ces altérations sont très improprement désignées par le mot de putréfaction : car les sels que contient l'eau de l'amnios paraissent suffisants pour garantir les parties du fœtus mort de la décomposition putride et les maintenir dans un état de demi-conservation. Nous avons déjà dit qu'à une époque très rapprochée de la conception , l'embryon tombait facilement en dissolution dans l'eau de l'amnios, qui se trouble et s'épaissit. A une époque plus avancée , et jusqu'au 5e mois à peu près, après avoir éprouve un premier degré de macération et de ramollissement, il se flétrit, se ride , ses tissus se resserrent, se durcissent , principalement à l'extérieur, comme s'il avait été conservé dans une solution saline peu concentrée. L'œuf participe à cette espèce de conservation: l'eau de l'amnios est trouble, et plus ou moins diminuée suivant le temps qui s'est écoulé. Lorsque la mort survient dans les trois derniers mois, la macération est beaucoup plus prononcée , le fœtus semble avoir augmenté de volume, ses tissus se ramollissent et deviennent plus friables, la peau se macule, l'épiderme se soulève et se détache ; les tissus, mous, comme le cerveau et le foie, tombent en déliquium ; les cavités séreuses, ie péritoine, les plèvres, le péricarde, etc.. se remplissent d'un liquide trouble, rougeàtre : le tissu cellulaire est infiltré de sérosité trouble ; les os de la tète sont lâchement unis entre eux, et sont très mobiles les uns sur les autres : leur périoste se détache facilement : le tissu cellulaire qui double le cuir chevelu est infiltré de sérosité épaisse et rougeàtre. Les changements

MALADIES DU FŒTUS. iio

qui surviennent dans l'œuf sont de même nature; le cordon, moins résistant, est rougeâtre, mollasse, infiltré de sérosité. Lorsque le séjour du fœtus est très prolongé , il survient des transformations qui dénaturent complètement les tissus. 11 existe bien certainement dans la plupart des changements qu'éprouvent les divers tissus un commencement de décomposition, mais qui ne ressemble pas à la décomposition putride qui se fait à l'air ; le fœtus et ses annexes n'exhalent qu'une odeur fade. Il n'est cependant pas rare de voir les tissus les plus mous devenir légèrement emphysémateux ; mais ces gaz ne répandent pas une odeur fétide propre aux matières animales en décomposition. Il se développe cependant quelquefois des gaz fétides qui semblent le produit des altérations que le fœtus et ses annexes subissent dans la matrice. Sans parler de quelques cas dont l'authenticité peut être contestée, je me bornerai à citer le suivant . observé à la clinique d'accouchement de Strasbourg et rapporté par M. Deubel. Il s'agit d'une femme syphilitique qui portait un enfant mort depuis quelque temps; au moment de la rupture de la poche des eaux , il se fit une explosion comme celle d'un coup de pistolet , et des gaz infects remplirent tout l'appartement ; les eaux étaient troubles et corrompues, et le fœtus dans un état de putréfaction très avancée. Quelques praticiens , supposant à tort que la présence dans la matrice d'un fœtus mort, quoique renfermé dans l'œuf entier, où il subit les altérations cadavériques que nous venons d'indiquer, était une cause incessante de danger pour la mère, ont donné le conseil de provoquer artificiellement le travail de l'accouchement. Mais ce conseil ne doit pas être suivi , puisque, chez la presque totalité des femmes, le travail doit se déclarer spontanément après un espace de temps assez court , et que leur santé ne semble pas en souffrir d'une manière sensible. Mais cette conduite serait rationnelle dans les cas rares et exceptionnels où l'expulsion se fait attendre d'une manière insolite. En général, la présence d'un fœtus mort dans la matrice, l'œuf étant encore intact, et l'eau de l'amnios non écoulée, ne réclame aucune indication. Celles qui sont relatives aux maladies du fœtus sont au-dessus des ressources de l'art, ou ne peuvent être saisies. Dans les cas où les troubles fonctionnels du fœtus sont appréciables, ou sous la dépendance de l'état de la mère, il se présente plusieurs indications à remplir ; mais elles trouveront plus naturellement leur place en parlant du traitement préservatif de l'avortement. Les indications qui sont relatives à l'expulsion d'un fœtus mort se confondent aussi avec celles qui seront posées pour l'avortement ou pour l'accouchement.

SECTION" VI. — De l'avortement et de l'hémorrhagie utérine pendant les six premiers mois de la grossesse.

I. Le cours de la grossesse est fréquemment interrompu avant son terme. Lorsque l'interruption a lieu dans les six premiers mois, le travail d'expulsion de l'œuf prend le nom à' avortement, le fœtus n'ayant pas encore acquis le développement nécessaire pour vivre hors de l'utérus; et après cette époque celui d'accouchement prématuré. L'expulsion de l'œuf avant terme survient, soit parce que l'embryon ou le fœtus a cessé de vivre ; dans ce cas , elle est inévitable et ne doit point être combattue ; soit parce que l'organisme maternel se refuse ou se montre peu apte à conserver le produit de la conception, quoiqu'il soit plein de vie ; ici, au contraire, on ne doit la considérer comme inévitable qu'à la dernière extrémité et la combattre par des moyens appropriés. La division en avortement et en accouchement prématuré, fondée sur l'époque de la viabilité du fœtus et sur les phénomènes de l'expulsion du produit de la conception a dans de certaines limites quelque chose d'arbitraire , en établissant une distinction tranchée là où des phénomènes se succèdent et se transforment d'une manière graduelle et presque insensible et peut-être jusqu'à un certain point variable. Ainsi, s'il n'est pas absolument impossible qu'un enfant né dans le sixième mois continue à vivre, on n'est pas moins forcé de convenir que la plupart de ceux qui naissent dans le septième périssent encore par défaut de développement. Sous le rapport de l'expulsion , le travail de l'avortement dans le sixième mois ressemble déjà davantage, par le mode d'expulsion du fœtus et de ses annexes et par d'autres circonstances, à un accouchement à terme, qu'à un avortement dans les trois ou quatre premiers mois de la grossesse. Sous le rapport des causes, la distinction n'est nullement fondée , à part l'insertion du placenta sur le col, la présence de deux fœtus dans l'utérus, l'éclampsie, dont les effets ne se font généralement sentir qu'après le sixième mois. En étudiant les causes de l'avortement, on étudie celles de l'accouchement prématuré ; ses phénomènes se rattachent à ceux de l'accouchement à terme , dont il ne diffère souvent que par sa plus grande gravité, suivant la cause qui l'a provoqué : c'est aussi un trait qui lai est commun avec l'avortement. Ainsi, sous le point de vue de la physiologie et de la pratique , l'accouchement prématuré peut être rattaché d'une part à l'étude de l'avortement et de l'autre à l'accouchement à terme et à ses complications : non qu'on puisse l'étudier avec intérêt sous son titre; mais, d'à-

DE L'AVORTEMENT ET DE l'hÉMORRHAGIE UTÉRINE. 447

près le plan de ce livre, il ne peut en être traité d'une manière spéciale sans faire à chaque instant un double emploi, ou donner lieu à des renvois continuels. J'ai, à l'exemple de madame Lachapelle, réuni à l'avortement les hémorrhagies utérines qui surviennent pendant la même période de la grossesse. Cette réunion , justifiée par l'observation , est fondée sur la nature même des phénomènes; car l'hémorrhagie utérine, modérée ou forte, accompagne presque constamment le travail de l'avortement. Tantôt elle en est la cause première , tantôt elle est primitivement étrangère aux contractions utérines ; mais le décollement et l'expulsion de l'œuf sont souvent accompagnés dès le début d'un écoulement qui prend fréquemment par son abondance les caractères d'une hémorrhagie. Il y a entre le travail de l'accouchement et celui de l'avortement cette différence, que, dans le premier, les contractions ne décollent le placenta et la plus grande partie de la caduque qu'après la sortie du fœtus , tandis que , dans le second , ce décollement commence de très bonne heure, soit que l'œuf soit expulsé entier ou divisé. Le travail de l'accouchement à terme n'est sanglant qu'à la fin, tandis que celui de l'avortement l'est pendant la plus grande partie de sa durée. L'inégal développement des vaisseaux qui. de l'utérus, se rendent au placenta, fait que les hémorrhagies de l'avortement sont moins abondantes et moins graves que celles qui surviennent quelquefois pendant le travail et après l'accouchement: mais la difficulté plus grande du décollement complet du placenta rend ordinairement les premières plus opiniâtres que les secondes.

Les phénomènes de l'avortement ne diffèrent pas par leur nature de ceux de l'accouchement à terme ; ils sont dans les deux cas sous la dépendance des contractions utérines , qui ont pour résultat la dilatation du col, le décollement de l'œuf de la surface interne de l'utérus et son expulsion entier ou divisé hors des organes génitaux de la femme ; mais ils présentent cependant dans leur manifestation et leur succession des particularités qui constituent des différences importantes à faire ressortir. Dans l'accouchement à terme , et même dans la plupart des accouchements prématurés , les contractions se succèdent avec une plus grande régularité et avec une plus grande énergie. La portion du col à dilater est beaucoup moins longue et moins dense que dans l'avortement. Dans le premier , la division de l'œuf a presque constamment lieu à une époque déterminée du travail ; l'eau de l'amnios, le fœtus et le délivre sont expulsés séparément et successivement. Dans le second, tantôt l'œuf est expulsé entier, tantôt il est divisé; dans les trois premiers mois.

148 TRAITÉ D'OBSTÉTIIQUS.

il est plus souvent expulsé entier que divisé : c'est le contraire qui arrive après cette époque. Il n'est pas rare cependant devoir des œufs entiers expulsés à cinq et à six mois ; il existe des exemples dune semblable expulsion encore plus tardive. Cependant l'avortement qui survient dans les cinquième et sixième mois se rapproche, sous la plupart de ses rapports, de l'accouchement prématuré et à terme : l'expulsion du fœtus et celle du délivre sont deux phénomènes ordinairement distincts ; tandis que, dans les premiers mois, lors même qu'il y a rupture de l'œuf, écoulement de l'eau de l'amnios et issue de l'embryon , ce dernier n'ayant qu'un volume assez petit , et souvent moindre que le placenta et les membranes , les phénomènes ne sont pas sensiblement modifiés, et l'expulsion de l'œuf vide ou plein est le fait capital. Dans l'avortement, le fœtus n'ayant encore que des rapports de volume très éloignés avec le canal qu'il traverse, n'est point soumis aux mêmes lois mécaniques, et son expulsion n'est point empêchée , quelle que soit la situation qu'il affecte en le traversant.

II. L'avortement est un accident extrêmement fréquent , dont les relevés statistiques faits dans les établissements consacrés aux femmes enceintes sont loin de donner le chiffre réel; car lorsqu'il arrive pendant le premier mois de la grossesse, il ne réclame pas l'admission dans ces maisons : s'il est compliqué d'accidents , le plus souvent les secours sont administrés à domicile. Un relevé du dispensaire de Westminster, nous montre que, sur 515 femmes enceintes, 1 47 ont accouché avant terme. A Hambourg le nombre des fœtus morts avant terme s'est trouvé avec celui des mort-nés en général, : : 1 : 2,54 — 2,96. On retrouve la même incertitude pour la fréquence relative aux diverses époques de la grossesse. Les auteurs sont généralement d'accord à regarder l'avortement comme plus fréquent pendant les trois premiers mois. Cette opinion , qui n'est fondée que sur des souvenirs individuels, paraît assez conforme à l'observation : mais on est tombé dans une grande erreur en supposant que , dans le reste de la grossesse , et surtout dans les trois ou quatre derniers mois, son cours était assez rarement interrompu , comparativement aux premiers mois. Sans partager complètement l'opinion de madame Lachapelle , qui a trouvé, d'après ses observations, que l'avortement est plus fréquent dans le sixième mois que dans le commencement, on ne peut méconnaître qu'à cette époque et aux suivantes, le cours de la grossesse ne soit interrompu dans une proportion qui ne diffère pas de beaucoup de celle des premiers mois ou de la première moitié de la grossesse. J'ai été conduit à émettre cette

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opinion en voyant dans les relevés annuels de l'hospice de la Maternité de Paris le grand nombre d'enfants nés avant terme ou putréfiés. Les conditions d'admission dans cet établissement font qu'on observe rarement et d'une manière tout exceptionnelle l'avortementproprement dit. Les enfants notés, nés avant terme et nés putréfiés se rapportent presque exclusivement aux trois ou quatre derniers mois de la grossesse. On trouve dans les procès-verbaux de la distribution des prix : en 1836, enfants nés avant terme vivants et morts pendant le travail, 138; enfants nés putréfiés avant terme et à terme, 69 : total 207, sur 2,632 naissances; en 1837, enfants nés avant terme vivants et morts pendant le travail, 194; nés putréfiés avant terme et à terme, 63 : total 237, sur 2,754 naissances; en 1838, enfants nés avant terme vivants et morts pendant le travail, 210; enfants nés putréfiés, nés avant terme et à terme, 69 : total 279, sur 2,958 naissances; en 1839, enfants nés avant terme et morts pendant le travail, 209; enfants nés putréfiés, nés avant terme et à terme, 61 : total 270, sur 3,071 naissances. Il n'existe pas de relevés semblables embrassant les premières périodes de la grossesse, qui nous permettent d'établir des comparaisons; mais il reste démontré que l'interruption de la gestation est un accident fréquent dans toutes les périodes de sa durée : ce que nous verrons d'ailleurs être confirmé par l'étude des causes dépendantes de la mère et du fœtus. Il est fort douteux qu'il existe plus d'avortons du sexe féminin que du sexe masculin. Les appréciations à cet égard ne reposent pas sur des tableaux comparatifs, mais sur de simples impressions individuelles qui ne garantissent pas suffisamment contre les chances de l'erreur ou du hasard.

III. Causes. L'étude des causes de l'avortement a une très grande importance : c'est sur leur connaissance que sont basées les nombreuses indications du traitement préservatif. Les causes de l'avortement résident dans le produit de la conception luimême ou dans la mère. Elles doivent être rapportées exclusivement au produit de la conception, lorsqu'il avorte ou meurt sous l'influence d'états morbides, soit de l'œuf, soit du fœtus, indépendants de la mère ou du père. Parmi eelles qui sont inhérentes à la mère , quelquefois même au père , les unes agissent d'une manière lente et obscure , préexistent ordinairement à la conception , et se rattachent, soit à des dispositions générales, originelles ou acquises, soit à des états morbides constitutionnels. Elles ont pour effet de faire avorter le produit de la conception ; et la mort de l'embryon ou du fœtus, qui devient un corps étranger , dont la présence excite la contraçtilité de l'utérus, précède or-

4^0 TRAITE DOBSTETlUglE.

dinairemont le travail d'expulsion. Les autres, également d'ordres divers, tendent à provoquer directement ou indirectement, lentement ou rapidement, la contractilité utérine et l'expulsion de l'œuf vivant et parfaitement sain. Nous allons successivement passer en revue celles qui dépendent de la mère , quelquefois du père, et celles qui dépendent du produit de la conception , en les groupant d'après leur analogie , afin d'éviter ces énumérations fastidieuses qui ont jeté autant de confusion dans les phénomènes del'avortementque d'incertitude dans les indications, et qui se résument à dire que tous les accidents , que toutes les particularités, toutes les maladies, qui peuvent survenir pendant la grossesse, sont des causes d'avortement.

I. Causes dépendantes de la mère. 1° Les états, soit primitifs, soit acquis, de l'appareil génital, qui prédisposent àl'avortement, peuvent être reconnus ou présumés chez un assez grand nombre de femmes. On n'a pas émis une idée complètement hypothétique, en disant que la trop grande rigidité ou résistance des fibres de rateras, qu'un excès de sensibilité ou d'irritabilité de cet organe étaient non seulement une prédisposition . à l'avortement , mais une cause assez commune de cet accident. Mais en remontant ainsi, en quelque sorte par induction à des causes qui ne peuvent pas être appréciées d'une manière certaine, et en les isolant d'autres circonstances qui sont du domaine de l'observation , on leur a donné les caractères d'assertions hypothétiques. Nous devons chercher à établir les conditions dans lesquelles un certain degré d'irritabilité, d'imperfection de l'utérus, coïncidant ordinairement avec des dispositions générales analogues, peut être invoqué comme prédisposant à l'avortement. On a observé que l'âge n'est pas sans influence sur le cours de la grossesse. 11 n'est pas rare de voir des femmes avorter avec d'autant plus de facilité qu'elles approchent davantage de l'âge où cesse ordinairement l'aptitude à la fécondation. Cet âge semble arriver plus tôt pour les femmes qui sont âgées lorsqu'elles se marient, que pour celles qui se sont mariées de bonne heure et qui ont eu des enfants. Les femmes qui se marient très jeunes, lorsque le corps n'a pris qu'incomplètement son développement et que la menstruation n'est pas encore régulièrement établie, commencent souvent par avoir plusieurs fausses couches , avant que la grossesse puisse prendre un cours régulier. Il est très vraisemblable que dans ces deux périodes opposées, l'utérus a déjà en partie perdu, ou n'a pas encore complètement acquis laptitude à se laisser développer régulièrement. On trouve encore un certain nombre de femmes, dans des conditionsd'àge, de constitution et de santé convenables,, qui sont sujettes

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à l'avortement, et chez lesquelles la cause semble être un excès d'irritabilité de l'utérus.

Ces femmes ont plusieurs traits communs qui permettent d'en former un groupe assez tranché. Elles sont très prédisposées à la dysménorrhée , dont elles éprouvent assez souvent quelques accidents, tels que des suspensions et des irrégularités dans le retour des règles, qui sont souvent peu abondantes et douloureuses. Elles sont loin de présenter toujours les attributs du tempérament nerveux; mais il est rare qu'elles n'offrent pas de signes d'une grande excitabilité de l'appareil génital , se traduisant quelquefois par de l'hystéralgie. Chez quelques unes, cette disposition est acquise par l'abus des jouissances vénériennes , ou par les habitudes d'une vie oisive et dissipée. Ce genre de prédisposition offre cela de particulier qu'il diminue souvent après quelques avortements , et finit même quelquefois par disparaître complètement après quelques années de mariage, surtout si les habitudes^de la vie sont réglées et conformes à une bonne éducation. Dans les circonstances précitées , il est très vraisemblable que l'avortement dans la plupart des cas est immédiatement déterminé par la contractilité mise anormalement en activité par la présence de l'œuf. La rupture des vaisseaux est ordinairement consécutive ; mais , dans ces cas, elle peut être primitive et l'effet d'une congestion utérine active.

2° L'avortement survient souvent, et quelquefois d'une manière presque habituelle, chez des femmes qui sont dans des conditions opposées aux précédentes ; l'appareil génital semble manquer d'activité et de ton. Les femmes qui se trouvent dans cette catégorie sont ordinairement pales, d'une constitution faible, sujettes aux leucorrhées, à une menstruation abondante et peu régulière. Dans le commencement même de la grossesse , le col est déjà mou, entr'ouvert et très bas. Cet état de l'utérus existe quelquefois avec une constitution assez forte et nullement affaiblie. Ce genre de prédisposition augmente ordinairement à la suite d'avortements successifs. Toutefois, la faiblesse, soit locale, soit générale , n'agit ordinairement que d'une manière indirecte pour produire l'avortement ; elle se lie fréquemment à un état de congestion ou d'irritabilité de l'utérus : de là des épanchements entre la caduque et la face interne de l'utérus, ou des contractions spasmodiques. L'avortement se produit d'autant plus facilement que les connexions de l'œuf avec l'utérus, et les vaisseaux utéro-^pla- • centaires doivent d'être plus faibles , et partager en quelque sorte l'état d'atonie de l'utérus.

3° Des femmes de constitutions faibles ou viciées par diffé-

i'J2 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

rentes cachexies qui ont plus ou moins altéré les humeurs, sont encore susceptibles de concevoir, mais elles semblent ne pouvoir transmettre au produit de la conception que des matériaux insuffisants ou nuisibles, qui déterminent sa mort après un temps variable; ou les ovules qui se détachent de l'ovaire, déjà viciés, n'ont pas encore complètement perdu la propriété d'être fécondés , mais ils sont déjà inaptes à parcourir toutes les périodes du développement intra-utérin ; ils subissent l'influence fâcheuse de l'hérédité avant de naître. Plusieurs des femmes qui sont sujettes aux avortements répétés se trouvent dans ce cas. Cette influence fâcheuse est quelquefois transmise au produit de la conception par le mâle lui-même , dont la semence conserve encore la propriété de féconder, mais ne peut plus animer l'œuf que d'une manière très précaire : ainsi il n'est pas rare de voir des hommes âgés ou d'une constitution détériorée par la débauche , l'infection syphilitique , procréer des produits qui avortent souvent. M. Guillemot a observé une femme qui eut de nombreux avortements : son mari, d'un âge mûr, présentait tous les caractères de la caducité : devenue veuve, elle se remaria , et eut plusieurs enfants, dont elle accoucha à terme , et cessa de faire des fausses couches. Nous avons fait remarquer que les femmes qui sont très grasses sont souvent stériles; celles qui conçoivent sont, comme le fait observer M. Stolz, plus prédisposées à l'avortement, sans doute parce que la nutrition a pris une direction anormale et que les fluides nutritifs destinés à l'œuf sont insuffisants pour son développement. Une mauvaise alimentation, les privations, peuvent produire un effet semblable. Hoffmann rapporte qu'il y eut beaucoup d'avortements à Leyde. pendant le siège et la famine de cette ville. M. Naegelé a fait la même observation pendant la disette de 1816. Les maladies chroniques, les lésions organiques qui n'ont point encore imprimé une cachexie particulière à la constitution, n'ont pas une influence sensible sur la durée de la grossesse ; mais il n'en est pas de même de la syphilis constitutionnelle, qui peut, quoique dans une proportion assez faible , se transmettre au fœtus et déterminer sa mort. Ajoutons qu'un traitement mercuriel mal administré ou trop prolongé paraît pouvoir produire une intoxication lente du fœtus.

4° Les maladies chroniques de l'utérus et de ses annexes, ses déplacements, les tumeurs du bassin, de l'abdomen et les grandes déformations de ces cavités, etc., sont, pour les femmes qui peuvent concevoir dans ces conditions, des causes fréquentes d'avortement ou d'accouchement prématuré. Nous avons déjà apprécié sous ce rapport l'influence des déplacements de l'utérus à l'état

DE L'AVORTEMENT ET DE l'hÉMORRHAGIE UTERINE. 453

de plénitude, page 398 ; mais je dois faire observer qu'il n'est pas rare de voir des tumeurs assez volumineuses des ovaires et même du corps fibreux de l'utérus, des tumeurs volumineuses de l'abdomen et du bassin, permettre à la grossesse de parcourir régulièrement toutes ses périodes. Il en est quelquefois de même lorsque le col est le siège d'engorgement squirrheux , de cancer ulcéré, etc. Des polypes dans l'intérieur de l'utérus ne produisent pas constamment l'avortement. C'est tantôt dans l'obstacle au développement de l'utérus, tantôt dans les changements de son mode de vitalité, produits par ses différentes affections , que se trouve la cause qui met anormalement en jeu les contractions expultrices , peu de temps après la conception , ou à une époque qui se rapproche du terme de la grossesse, suivant la nature et le siège de l'obstacle ou de l'altération organique.

Les tumeurs volumineuses développées dans le bassin et la cavité abdominale, qu'elles aient des connexions ou non avec les organes génitaux , agissent en mettant obstacle au développement : de l'utérus : les déformations du bassin et du rachis agissent de la même manière ; mais les effets des unes et des autres ne se font sentir qu'à une époque avancée de la grossesse , de sorte qu'elles donnent plus souvent "lieu à l'accouchement prématuré qu'à l'avortement. Il en est de même des affections organiques du col , tandis que celles du corps de l'organe provoquent l'avortement à une époque plus rapprochée de la conception.

Nous avons vu qu'il existe assez souvent, surtout chez les femmes qui ont accouché plusieurs fois, d'anciennes adhérences qui unissent l'utérus ou ses annexes aux parties voisines. Madame Boivin considère ces adhérences comme une des causes les plus fréquentes et les moins connues de l'avortement. Les observations qu'elle rapporte à l'appui ne justifient pas complètement son assertion. On conçoit, du , reste, que l'extensibilité de ces adhérences, et souvent la mobilité des parties ainsiunies à l'utérus , dont le développement est lent et graduel, rendent l'obstacle peu sensible ; mais elles peuvent se présenter, cependant, dans des conditions qui rendent son développement extrêmement difficile. En disant que madame Boivin paraît avoir exagéré l'influence des adhérences de l'utérus , je ne veux nullement nier qu'elles ne sont pas souvent une cause d'avortement.

5° Les congestions actives et passives de l'utérus sont la prédisposition et la cause la plus ordinaire de l'avortement ; elles excitent l'utérusàse contracter anormalement, et déterminent fréquemment desépanchements , des extravasations entre l'utérus et le placenta par la rupture de quelques vaisseaux utéro-placentaires. L'obser-

i <i TKAiTE D OBSTETRIQUE.

vatioa démontre que ce n'est pas par exhalation, mais par la rupture des \;n»t'au\ qui vont de l'utérus au placenta ou à la caduque que bq fait L'extravasation sanguine dans les hémorrhagies utérines qui ont lieu pendant la grossisse. On ne peut guère rapporter à l'hémorrhagie par exhalation que ces écoulements sanguins qui semblant être la continuation de la menstruation , ou ces pertes légères qu'on observe pendant les cinq ou six premières semaines de la grossesse. La pléthore utérine, l'extravasation sanguine, précèdent le travail d'expulsion , et en sont la cause déterminante. En effet, dans un très grand nombre d'avortements, le phénomène primitif et dominant est l'imminence d'une hémorrhagie,ousa manifestation à l'intérieur ou à l'extérieur; si elle est prévenue ou arrêtée à temps, le cours de la grossesse n'est pas interrompu. Les causes de l'hémorrhagie utérine se confondent donc avec celles de l'avortement , quoiqu'elle ne le détermine pas constamment.

Toutes les femmes grosses ne sont pas également prédisposées aux congestions utérines ; celles qui sont sujettes à la pléthore et à l'hémorrhagie utérine , pendant l'état de vacuité , restent également plus prédisposées aux hémorrhagies puerpérales que les autres. Comme prédisposition antérieure à la grossesse , on peut citer la prédominance du système vasculaire, chez des femmes fortes et abondamment réglées, les dispositions originelles et acquises aux congestions utérines. Mais l'état de grossesse en produit encore de nouvelles. L'utérus , pendant la grossesse , est un organe infiniment plus vasculaire qu'avant ; il envoie en outre dans l'épaisseur du placenta et de la caduque des vaisseaux de nouvelle formation, d'une texture molle et facile à déchirer. Ces changements dans l'organisation de l'utérus produisent des modifications dans la circulation du sang très favorables à la production des hémorrhagies utéro-placentaires. La contraction des fibres musculaires, lorsqu'elle est modérée et régulière , débarrasse momentanément l'utérus de la trop grande quantité de sang qui distend ses vaisseaux; mais si cette contraction est trop forte, spasmodique et locale . elle peut changer les rapports de l'œuf avec la face interne de l'utérus et produire dans quelques points un décollement qui entraîne une solution de continuité dans les vaisseaux qui se rendent de la face interne de l'utérus à la caduque utéro-placentaire ou à la caduque utérine. L'hypérémie active dont l'utérus devient le siège, et qui a pour but l'accroissement de cet organe , la formation de la caduque et le développement de l'œuf est une prédisposition aussi évidente que les précédentes. On peut en dire autant de la suppression de la menstruation, dont on aperçoit encore les phénomènes généraux, chez beaucoup de femmes, pendant

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les trois ou quatre premiers mois de la grossesse ; chez quelques unes , il y a même un écoulement sanguin : aussi tous les praticiens ont- ils remarqué que l'hémorrbagie utérine et l'avortement sont très fréquents aux époques correspondantes à la menstruation, surtout chez les femmes qui sont abondamment réglées. Indépendamment de la pléthore utérine , la grossesse produit souvent une pléthore générale qui trouve dans l'organisation des vaisseaux utéro-placentaires plus de facilité à produire une hémorrhagie utérine que toute autre. La gène mécanique qu'éprouve la circulation à une époque plus avancée de la grossesse, par la pression de l'utérus sur plusieurs gros troncs artériels et veineux détermine une stase du sang dans les vaisseaux des membres inférieurs, du bassin et de l'utérus, qui est souvent suivie d'hémorrhagie.

On trouve une prédisposition aux hémorrhagies utérines puerpérales très prononcée chez des femmes qui sont loin de présenter [les caractères d'un tempérament sanguin et les phénomènes de pléthore générale : elles sont pales et décolorées ; le pouls est faible et lent : il y a allanguissement de toutes les fonctions ; elles offrent la plupart des caractères qu'on est convenu de rapporter au tempérament lympathique. Cet état d'atonie des tissus est extrêmement favorable aux congestions locales passives, surtout dans les organes vasculaires , comme l'utérus , dont la circulation repose en partie sur la contractilité de ses fibres.

On observe sur d'autres femmes la même prédisposition presque aussi prononcée. Celles-ci sont également décolorées, mais leur constitution diffère néanmoins beaucoup de celle des précédentes : elles sont maigres , leur système nerveux est très impressionnable ; elles ont souvent, dès le début de la grossesse, de la pesanteur, des douleurs gravatives aux lombes , à l'hypogastre : les phénomènes sympathiques de la grossesse prennent souvent une intensité insolite ; l'utérus est le siège d'une excitation et d'une turgescence sanguine exagérées , qui devient non seulement une cause prédisposante, mais encore la cause déterminante del'hémorrhagie et des contractions expulsives. Les hémorrhagies antérieures qui n'ont pas été assez fortes pour produire l'avortement, quelle qu'en ait été la cause, exposent pendant tout le reste de la grossesse au retour du même accident.

La plupart des prédispositions que nous avons signalées comme profondément liées à l'économie, sont ou ineffaçables ou au moins d'une longue durée : aussi voit-on la plupart de ces femmes avorter fréquemment. La disposition à l'avortement augmente ordinairement en raison du nombre des fausses couches ; on le voit assez

456 TRAITÉ DOBSTÉTRIOl'E.

souvent arriver à la même époque. Quelques femmes ont eu de

nombreuses » Ban* qu'aucune ait pu arriver à terme.

G° Au milieu de prédispositions aussi nombreuses , qui deviennent fréquemment la cause productrice de l'hémorrhagie ou de l'avortement, on ne doit point s'étonner qu'on ait accusé les événements les plus ordinaires de la vie, les accidents les plus légers, et même les sensations désagréables d'être la cause, soit de l'hémorrhagie utérine, soit de l'avortement. On s'en est rapporté aux apparences sans tenir suffisamment compte des prédispositions. On reste dans la vérité en disant que les causes occasionnelles, simplement accidentelles , doivent agir avec une intensité .assez grande pour produire une hémorrhagie et surtout l'avortement, lorsqu'il n'existe pas d'autres prédispositions que celles qui sont inhérentes à la gestation régulière. Lorsqu'elles agissent seules et que leur action n'est pas continue, il arrive assez souvent que l'hémorrhagie et les autres phénomènes de l'avortement cessent spontanément, et tant que l'expulsion de l'œuf n'est pas imminente, on peut espérer, par l'emploi de moyens appropriés, de conserver la grossesse ; au reste, parmi les causes occasionnelles, un assez grand nombre agissent à la manière des causes prédisposantes, et sous ce rapport leur distinction n'est pas toujours tranchée.

On a vu l'hémorrhagie utérine et l'avortement produits par des vêtements, des liens fortement serrés autour du tronc, gênant la circulation abdominale. Madame Boivin cite l'observation d'une femme enceinte de cinq mois , affectée de nombreuses varices aux jambes , qu'elle combattit par l'application d'un bas de peau de chien : quelque temps après elle eut une hémorrhagie utérine qui détermina la fausse couche. Devenue enceinte la même année, elle employa le même moyen, qui fut suivi d'un accident semblable. Cette espèce d'hémorrhagie s'étant renouvelée plusieurs fois, dans le cours de deux ou trois ans , on reconnut enfin la cause de cet accident. Cette femme employait , pour se faire avorter, le moyen qu'on lui avait indiqué pour la soulager de ses varices. On n'a pas à redouter le même accident chez la plupart des femmes grosses affectées de varices: cependant ce fait doit rendre circonspect sur l'emploi des bandages compressifs , surtout chez les femmes prédisposées à l'avortement.

Les auteurs citent une foule d'observations dans lesquelles on voit des hémorrhagies abondantes , l'avortement survenir à la suite de commotions morales vives , comme une grande frayeur, un accès décolère, etc. Les troubles simultanés de l'action nerveuse et de la circulation qui les accompagnent expliquent suffisamment la manière d'agir de ces causes.

DE l'àVORTEMENT ET DE L'HÉMORRHAGIE UTÉRINE. 457

Les ébranlements mécaniques qui résultent de courses en voiture, a cheval, de coups , de chutes, etc., entraînent assez souvent à leur suite une perte utérine et l'avortement. Les violences extérieures peuvent agir directement sur l'utérus; dans quelques circonstances elles ont été assez fortes pour produire sur le fœtus des contusions , des plaies , et même des fractures des membranes: mais ces lésions sont fort rares et ne peuvent guère arriver qu'à une époque avancée de la grossesse. On conçoit qu'un coup violent porté sur le point de l'utérus qui correspond à l'insertion du placenta puisse en décoller une portion, déchirer les vaisseaux utéro-placentaires. malgré l'état de plénitude de l'œuf, qui rend dans ces cas sa séparation de la face interne de l'utérus très difficile. Mais c'est le plus souvent en déterminant de l'irritation , une congestion active de l'utérus , que les violences extérieures qui ont intéressé l'utérus produisent l'hémorrhagie ; l'effet est rarement produit immédiatement après l'action de la cause. Le plus souvent l'utérus ne reçoit que d'une manière indirecte la commotion, et il partage avec le reste du corps l'ébranlement qui détermine l'hémorrhagie utérine, comme on le voit par les chutes sur les pieds, les genoux, etc., le cahotage d'une voiture non suspendue, le trot du cheval, etc., qui agissent en favorisant la stase du sang dans les vaisseaux de l'utérus et en troublant son mode d'action. On voit quelquefois l'hémorrhagie utérine survenir à la suite d'efforts musculaires : une femme se baisse et enlève du sol avec effort un corps lourd, elle éprouve aussitôt un sentiment de déchirure, une douleur vers le bassin, et l'hémorrhagie ne tarde pas à se déclarer. La même chose arrive à une autre en élevant un fardeau sur sa tête. Dans les chutes, l'effort souvent violent qu'on fait pour se retenir semble être la cause de la production de l'hémorrhagie. C'est à peu près de la même manière qu'agissent les efforts violents de vomissements, les secousses d'une toux très forte et -très prolongée. Dans tous ces cas, la distension des vaisseaux veineux de l'utérus peut être portée très loin, car lacirculation utérine partage avec la plus grande facilité tous les troubles qui surviennent dans la circulation de la veine cave.

7° Les maladies aiguës ont souvent pour effet d'interrompre le cours de la grossesse , tantôt en provoquant l'hémorrhagie , tantôt en exaltant directement la sensibilité contractile de l'utérus , d'autres fois en altérant les conditions de nutrition du fœtus , qui n'est expulsé qu'après avoir succombé. Dans l'histoire de plusieurs épidémies de fièvres graves, bilieuses, inflammatoires, gastriques, dysentériques, etc., on a signalé des pertes utérines et des avortements fréquents. Suivant Bartholin ,

£ô8 TKAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

la constitution de l'année 1072 fut froide et humide : la plupart • les Fetttmès de Copenhague avortèrent . ou eurent des accouchements difficiles; plusieurs rendirent leurs enfants morts, d'autres succombèrent elles-mêmes à la fièvre qui prédominait. Stoll et d'autres observateurs ont signalé <le> faits à peu près semblables, dans d'autres constitutions épidémiques. Les médecins qui ont rendu comptedes maladies régnantes, à Paris, pendant les mois de floréal et de prairial, l'anvi, remarquèrentque les accouchements prématurés et même les avortements furent alors plus communs que jamais. Dans l'épidémie de fièvre bilieuse gastrique observée à Lille, en 1 758. par Boucher, on observait des hémorrhagics avec avortement, chez les femmes qui étaient grosses. Dans l'épidémie de choléra qui a régné en 4 832, les femmes enceintes qui en furent atteintes succombèrent, mais l'avortement ou l'acouchement prématuré était loin de se déclarer dans tous les cas , quoique la mort du fœtus précédât ordinairement celle de la mère : la marche rapide de la maladie prévenait souvent le travail d'expulsion.

Les fièvres exanthématiques graves provoquent fréquemment l'avortement : mais la variole mérite une mention particulière. Lorsqu'elle survient pendant le cours de la grossesse, la femme court les plus grands dangers , et succombe presque toujours, et le retour à la santé est une exception rare. Quelquefois le fœtus lui-même est couvert de pustules varioliques. La scarlatine et la rougeole, lorsqu'elles sont très intenses, se comportent souvent comme la variole ; mais la terminaison n'est pas aussi souvent fatale , ni l'interruption de la grossesse aussi constante. Sur quatre rougeoles observées par M. Grisolle, chez des femmes grosses , aucune n'a troublé la marche de la grossesse.

Les phlegmssies des viscères importants interrompent souvent le cours de la grossesse. Dans les faits rassemblés par M. Grisolle , la pneumonie a provoqué l'avortement 9 fois sur 1 2 ; tandis que sur 22 femmes , qui éprouvèrent pendant leur grossesse diverses maladies aiguës fébriles , telles que choléra , entérite, bronchite aisuë intense, pleurésie, érysipèle de la face et du cuir chevelu, 2 seulement avortèrent et moururent bientôt après (choléra et fièvre typhoïde).

8° Des opérations chirurgicales graves ont été pratiquées pendant la grossesse. M. Nicod a fait l'amputation de la jambe sur une femme enceinte de huit mois : le terme de la grossesse ne fut pasavancé, et l'opération eut un plein succès. La taille fut pratiquée sur une femme qu'on ne savait pas enceinte et qui accoucha à terme six mois après sans accidents. Mais d'autres observations prouvent que l'avortement est survenu nprès l'opération de la fistule à

DE L AVORTEMEST ET DE L'HEMORRHAGiE UTÉRINE. 459

l'anus, de la hernie étranglée, et plusieurs fois après la paracentèse. L'avortement et la mort de la femme survinrent après l'extirpation d'une tumeur du sein dans un cas rapporté dans les Bulletins de la Société anatomique.

9° Quelques méthodes de traitement , certains agents thérapeutiques , ont été considérés comme des causes d'avortements. L'effet révulsif des saignées locales autour du bassin, de la saignée du pied, d'applications irritantes sur ces parties, est un fait certain. Ces moyens employés sans ménagement , chez des femmes prédisposées à l'hémorrhagie utérine, peuvent provoquer l'avortement. Les bains de siège très chauds , les fumigations de vapeur, les injections très irritantes, peuvent éveiller l'action cxpultrice de l'utérus. Les vomitifs, les purgatifs drastiques, souvent répétés, paraissent avoir produit dans quelques circonstances des hémorrhagies, des irritations de l'utérus, qui ont déterminé l'avortement. Il ne paraît pas impossible que les narcotiques, les poisons administrés à la mère produisent l'intoxication du fœtus. D'Outrepont cite une femme qui , voulant mettre fin à ses jours, avala 8 onces d'opium. On lui en fit rejeter la plus grande partie, mais elle avorta, et le fœtus , bleuâtre, mourut dans les convulsions, et offrit à l'autopsie les traces d'une congestion encéphalo-rachidienne. Parmi les substances réputées emménagogues, un certain nombre paraît réellement agir sur l'utérusd'une manière spéciale et y exciter une stimulation et une turgescence capables de produire l'avortement. L'ergot du seigle , qui jouit de la singulière propriété de ranimer et de rappeler les contractions utérines pendant le travail , paraît, d'après quelques observations récentes, pouvoir les déterminer, mais avec beaucoup de difficulté , aux autres époques de la grossesse. M. Courhaut rapporte que dans les épidémies d'ergotisme de 1813, 1814, I 81 5 , etc., les femmes grosses qui en furent atteintes avortèrent subitement et avec douleurs.

Je ferai remarquer en terminant que la plupart des causes occasionnelles n'ont d'effet que lorsqu'elles agissent avec une très grande intensité , ou chez des femmes qui sont éminemment prédisposées à l'avortement. Chez quelques unes , la grossesse semble suivre son cours d'une manière invariable ; les nombreux exemples de grossesses non interrompues , malgré les causes les plus violentes, quelquefois malgré des conditions fâcheuses, •sont des exceptions sans doute , mais assez fréquentes pour faire comprendre que dans les conditions ordinaires et lorsque le fœtus ne contient pas de germe de mort, la grossesse suit sa marche avec une activité et une persistance qui la garantissent dans des li-

mites assez étendues , des modificateurs tant externes qu'internes qui sont propres à troubler ou à interrompre son cours.

2. Causes dépendantes du produit de la conception.. Nous avons déjà fait connaître la plupart de celles qui sont appréciables , en traitant dans les sections IV et V des maladies de l'œuf et de celles du fœtus. Nous avons fait observer que le nombre des fœtus qui succombent dans l'utérus, aux différentes époques delà grossesse, sans présenter de lésions appréciables, soit dans leurs propres organes, soit dans leurs annexes temporaires, était comparativement très grand. Cette disproportion se maintient encore, en tenant compte des fœtus qu'on peut présumer être morts sous l'influence de dispositions morbides de la mère ; de manière qu'on doit en conclure que beaucoup de causes de mort, qui peuvent se rencontrer, soit dans l'œuf , soit dans le fœtus, surtout pendant la première période de la grossesse , nous échappent complètement. C'est d'une manière tout-à-fait hypothétique qu'on rapporte à des altérations du produit de la conception quelques dispositions de la vésicule ombilicale et des autres membranes et de l'embryon. Il ne nous reste à faire connaître qu'un petit nombre d'altérations peu communes, qui n'ont pas trouvé place dans les deux sections précédentes. Mauriceau . Stein , etc., attribuent quelques avortementsau peu de résistance que les membranes de l'œuf offriraient dans quelques cas. M. Deubel cite l'observation d'une femme qui était arrivée à son sixième avortement : chaque fois les membranes s'étaient rompues pour la cause la plus légère et sans symptômes précurseurs, trois ou quatre jours avant l'apparition des douleurs utérines. Examinées à la sixième fausse couche , les membranes parurent extrêmement minces, le doigt les traversait avec la plus grande facilité. Malgré les dénégations de quelques auteurs, et quoique les faits qui sont invoqués ne puissent être très exactement appréciés , il semble qu'on doive admettre qu'un cordon très court, ou rendu tel par des circulaires autour du cou , du tronc , tenant en quelque sorte le fœtus suspendu dans l'eau de l'amnios, puisse tirer assez sur le placenta pour le décoller , particulièrement dans des secousses , des mouvements brusques éprouvés par la mère. M. Guillemot a observé un fœtus parvenu à trois mois, qui présentait au cou des traces profondes , déterminées par l'impression du cordon fortement tendu lui-même et en partie déchiré à sa racine. Nous avons vu que les dépressions causées par le cordon pouvaient aller jusqu'à la séparation complète du membre, sans que la circulation fût interrompue ; mais il ne paraît pas en être ainsi dans tous les cas, puisque plusieurs des fœtus qui ont présenté ces sillons sont morts dans l'utérus. Smellie

DE L'AVORTEMENT ET DE L'flÉMORRHAGlE UTÉRINE. 461

et d'autres observateurs ont attribué plusieurs avortements aux nœuds formés parle cordon. Dans deux cas observés par Va n- Swiéten sur la même femme , ils étaient tellement serrés que les vaisseaux ombilicaux étaient oblitérés. Mais les nœuds du cordon ont rarement une influence aussi fâcheuse , et dans la plupart des cas , ils ne paraissent déterminer aucune gêne dans la circulation fœto-placentaire. On a supposé dans ces derniers temps, sans preuve convaincante à l'appui , qu'à une époque avancée de la grossesse, la circulation pouvait être gênée dans le cordon par la pression exercée par la tête , lorsqu'il forme des anses dans la partie la plus déclive de l'œuf. Mais la différence de la pesanteur spécifique de l'eau de l'amnios et du fœtus n'est pas assez grande pour faire admettre qu'il doive résulter une gêne dangereuse dans la circulation , en supposant même que la portion du cordon placée sous la tête reposât sur un plan solide.

Nous avons déjà dit, en traitantMe la grossesse multiple, que la présence de deux ou d'un plus grand nombre de fœtus dans la matrice était une cause d'accouchement prématuré ; mais la distension trop grande et trop rapide de l'utérus peut déterminer avant cette époque l'expulsion des œufs. L'avortement se produit quelquefois d'une autre manière : un des œufs semble étouffer l'autre, et tandis que l'un des fœtus s'accroît d'une manière régulière, l'autre languit, pendant un temps plus ou moins long, et finit par succomber. Lorsqu'on examine le délivre du fœtus qui s'est arrêté dans son développement, on trouve quelquefois le placenta atrophié avec ou sans traces d'épanchement sanguin ancien. Lorsque la mort de l'un des fœtus survient, trois cas peuvent se présenter : 1 ° la grossesse n'est pas interrompue , et le fœtus mort est expulsé avec l'autre seulement au moment de l'accouchement ; 2° ou il est expulsé seul plus ou moins de temps après avoir cessé de vivre; 3° le travail d'expulsion provoqué par le fœtus mort entraîne à sa suite la sortie de l'œuf vivant. On trouve des exemples assez nombreux de ces différentes terminaisons de la grossesse multiple.

IV. Symptômes. Les symptômes de l'avortement se rapportent à l'hémorrhagie utérine, qui est tantôt primitive, tantôt consécutive, et au travail d'expulsion lui-même ; ils sont ordinairement précédés de phénomènes précurseurs qui doivent nous arrêter un instant.

4° Les prodromes ont une grande importance et méritent d'être étudiés avec le même soin que les causes : ils éclairent sur la nature des indications, et fournissent souvent une occasion facile de prévenir l'avortement. Les prodromes de l'avortement manquent

ifci FIAIT! DUliSTETIUgiK.

rarement; mais ils ne sont pas identiques dans tous les cas, et se présentent sous plusieurs formes, que je vais essayer de faire connaître. Dans la forme la plus commune, ils peuvent déjà faire croire à une hémorrhagie latente : ce sont des phénomènes d'hypérémie utérine plus prononcés que dans la pléthore, soit générale, soit utérine , qu'on observe chez tant de femmes , pendant le cours de la grossesse ; il survient une douleur continue, obtuse, dans le bassin , aux lombes , qui augmente par la station et la marche, dans les efforts de défécation et dans l'excrétion de l'urine. 11 n'est pas rare de voir se manifester en même temps des coliques sourdes, de la diarrhée avec ténesme . de fréquentes envies d'uriner, avec douleur au col de la vessie. Si le fœtus est déjà assez développé pour exécuter des mouvements, ils déterminent de la douleur dans les parois de l'utérus; mais, s'ils sont fréquents au commencement, ils ne tardent pas à s'affaiblir et à devenir plus rares. A ces symptômes locaux s'ajoutent de la plénitude et de la force dans le pouls, de la chaleur, quelquefois de petits frissons irréguliers. Dans quelques cas, l'hémorrhagie se déclare ; mais elle est assez légère pour persister un certain temps ou s'arrêter sans déterminer dès le principe les phénomènes essentiels de l'avortement. Dans ce cas, sa manifestation doit être encore considérée comme un prodrome de l'avortement. Lorsque l'avortement se déclare spontanément ou sous la seule influence des causes prédisposantes , c'est aux époques menstruelles que ces prodromes apparaissent le plus souvent : ils sont en général plus prononcés dans les premiers mois qu'aux autres époques. Mais, alors même que l'avortement est provoqué par une violence extérieure, des commotions morales, l'hémorrhagie et les autres phénomènes de l'avortement sont presque toujours précédés de symptômes d'hypérémie plus ou moins intense: ce n'est que dans le plus petit nombre des cas qu'on voit l'écoulement sanguin et les contractions utérines suivre immédiatement l'action de la cause. La durée des prodromes n'est pas en général très prolongée : elle s'étend rarement au-delà de quatre à cinq jours; ordinairement du deuxième au troisième, lorsque l'avortement doit avoir lieu, l'hémorrhagie apparaît. Si la femme estenceinte de plus de deux mois et demi, elle éprouve dans le globe utérin des douleurs aiguës . revenant à des intervalles plus ou moins longs : ce sont les contractions utérines qui commencent. Dans une deuxième forme , les .prodromes se présentent sous un autre aspect : les causes qui tendent à provoquer l'avortement agissent en excitant directement la contractilité de l'utérus. Si l'on voit encore à un certain degré des phénomènes de congestion , ils sont conséc

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et accessoires. Le premier phénomène est un état de spasme de l'utérus ; mais il ne peut guère être perçu par le médecin avant le 3e mois. La femme accuse la sensation de mouvements dans l'utérus, qu'elle rapporte quelquefois aux mouvements de l'enfant ; si l'époque de la grossesse est peu avancée, il est évident qu'elle se trompe sur la nature des mouvements qu'elle éprouve. Plus tard, en portant la main sur le globe utérin, on sent qu'ils dépendent de la contraction de l'utérus , qui se durcit par place , qui est animé comme de mouvements péristaltiques; ces contractions plus ou moins douloureuses sont quelquefois provoquées par les mouvements du fœtus si la grossesse est déjà avancée. Les femmes qui éprouvent ces spasmes ont en même temps un malaise , une excitation générale qui les prive de sommeil et de repos , souvent de la fièvre, de légers frissons , et quelquefois des mouvements spasmodiques des membres. Après quelques jours de durée d'un semblable état, les symptômes de l'avortement se déclarent franchement. Dans une troisième variété, les prodromes de l'avortement sont les maladies aiguës qui surviennent chez les femmes grosses. Dans ces cas , soit que les phénomènes utérins soient peu marqués ou rendus latents par les symptômes de la maladie intercurrente, il arrive souvent que le travail de l'avortement est déjà très avancé, lorsque les symptômes utérins fixent l'attention. Dans une quatrième forme, les prodromes sont souvent difficiles à saisir : ils se rapportent aux cas assez nombreux dans lesquels le placenta ou le fœtus est atteint de maladies propres aux produits de la conception. Le plus souvent ils n'apparaissent que lorsque le fœtus est mort, c'est-à-dire lorsque l'avortement est consommé pour ce qui concerne le produit de la^conception ; on doit considérer dans ces cas les signes de la mort du fœtus comme les prodromes de son expulsion prochaine. Quant aux phénomènes utérins, ils sont généralement obscurs jusqu'au moment où le travail se déclare , et , comme dans l'accouchement ordinaire, les contractions utérines sont les premiers phénomènes sensibles qu'on observe d'une manière tranchée.

2° Parmi les symptômes de l'avortement , Yhëmorrhagie tient en quelque sorte la première place , non seulement par sa fréquente intervention, comme cause et comme phénomène concomitant , mais encore par sa gravité dans beaucoup de cas. L'hémorrhagie considérée comme cause de l'avortement débute ordinairement par une douleur qui se manifeste d'une manière subite dans le globe utérin, aux lombes, à la région sacrée, à l'hypogastre. Cette douleur coïncide avec un sentiment de malaise, de faiblesse générale , de courbature dans les cuisses , de refroidissement aux

extrémités. On ne tarde pas à voir survenir de l'accélération dans le pouls, des bouffées de chaleur, des frissons irréguliers. Si la maladie débute avec intensité, ces symptômes augmentent , la surface de la peau pâlit ; il survient de la faiblesse et de l'accablement , et l'on voit souvent se manifester une disposition à la syncope; en même temps il s'échappe le plus ordinairement du sang par la vulve ; mais dans quelques cas le sang est retenu dans la matrice, et l'hémorrhagie est, comme on l'appelle, interne, latente ou cachée.

Nous allons d'abord compléter tout ce qu'il importe de savoir des symptômes de. cette forme de l'hémorrhagie. Nous avons vu, page 407, en étudiant l'apoplexie utéro-placentaire, que l'hémorrhagie interne était souvent légère , et qu'alors les symptômes étaient fort, obscurs , que les phénomènes énumérés plus haut • manquaient en partie, ou n'existaient qu'à un faible degré, et que dans beaucoup de cas on n'observait que de faibles prodromes de congestion utérine ou d'hémorrhagie. Ces hémorrhagies légères | internes ne déterminent pas ordinairement, immédiatement, soit le travail d'expulsion de l'œuf, soit la mort du fœtus; lorsque l'un ou l'autre de ces accidents survient, c'est le plus souvent à \ la suite de semblables hémorrhagies plusieurs fois répétées. C'est une des raisons qui m'ont conduit à en traiter séparément , sous le j nom d'épanchementssanguinsdansle placenta, quoiqu'ils ne soient réellement qu'une forme particulière de l'hémorrhagie utérine, qui peut se combiner avec les autres formes de l'hémorrhagie puerpérale, interne et externe. Aussi l'hémorrhagie interne, même des premiers mois de la grossesse , peut-elle se présenter avec des symptômes d'une certaine gravité ; tout le placenta peut être décollé , son tissu être entièrement infiltré de sang ou criblé de foyers, et la ; plus grande partie de l'œuf décollé, sans que le sang arrive à l'orifice interne du col, ou au moins sans qu'il s'échappe par ce canal. La quantité de sang qui peut ainsi s'accumuler dans l'utérus, occupé par l'œuf entier, n'est pas en général très considérable: elle est même toujours assez petite , dans les quatre premiers mois de la grossesse ; mais, dès le oe ou 6e mois, elle peut être assez grande, dans quelques cas rares toutefois, pour devenir par ellemême un accident grave, comme nous le verrons en parlant de l'hémorrhagie interne des derniers mois de la grossesse, à laquelle ces cas se rapportent plus particulièrement.

Ainsi circonscrite, l'hémorrhagie interne est d'abord caractérisée par les symptômes que j'ai indiqués comme étant le début des hémorrhagies utérines puerpérales : ils soct plus ou moins intenses suivant que le décollement et l'épanchement sont plus